узк спец осмотр. Терапевта, эндокринолога, онколога, психоневролога, уролога, психофизиолога, психиатра, отоларинголога, офтальмолога, невропатолога, кардиолога, гинеколога, хирурга
 Скачать 93.22 Kb.
|
|
Лимфатические узлы слева:
Селезенка: не увеличена, увеличена на _____ см. Дополнительные данные: ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз: Предварительный: __________________________________________________________ Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________ Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят). Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________ Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________ Назначения: ________________________ Обследования: ______________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в лечении, хроническая интоксикация ОХВ. Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Врач ____________________ Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835 (наименование лечебного учреждения) (наименование объекта) Листок-вкладыш в амбулаторную карту ОСМОТР ПЕДИАТРА Вид обследования: [Заболевание детей, диспансеризация детей] ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1. Единый идентификационный номер (ЕИН): │ │2. Ф.И.О. │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Дата ___________ Жалобы: нет, боли в животе, боли в ногах, боли в суставах, боль в сердце, головные боли, головокружение, жажда, жжение, зябкость, мурашки, обмороки, онемение рук и ног, перемежающаяся хромота, похудание, прибавка в весе, слабость, снижение остроты зрения, судороги в конечностях, сухость во рту ___________________________________________________________________________ Анамнез: __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое. Положение тела ребенка: активное, пассивное, вынужденное. Телосложение: нормальное, астеничное, гинерстеничное, с преобладанием верхней половины туловища. Состояние питания: удовлетворительное, пониженное, повышенное. КОЖА, ПОДКОЖНЫЙ СЛОЙ (ПЖС) И ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА (ПК): Цвет: бледно-розовый, бледный, бронзовый, восковидный, желтушный, зеленоватый, землисто-серый, кофе с молоком, лимонно-желтый, обычный, оранжевый, синюшный, смуглый, телесный, шафрановый _______________________; Температура кожи: нормальная, повышенная, пониженная; Сыпь: нет, __________________________________________ Слизистые оболочки: дужек зева (чистые, розовые, бледные, гиперемированные), задней стенки глотки (чистые, розовые, бледные, гиперемированные), полости рта (чистые, розовые, бледные, гиперемированные); Толщина ПЖС: нормальная, избыточная, недостаточная _______________________, ___________________________________________________________________________ МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА: Объем активных движений: сохранен нормальный, снижен _____________________; Тонус: гипотония (тотальная, региональная, __________________), гипертонус, ригидность, контрактуры ______________; ___________________________________________________________________________ КОСТНАЯ СИСТЕМА: Форма головы: округлая, квадратная, "олимпийский" лоб, ягодицеобразные черты, седловидная деформация головы, башенная, уплощение и скошенность затылка _________________________________ Деформация грудной клетки и шеи: нет, есть - воронкообразная гр. кл. 1 ст., воронкообразная гр. кл. 2 ст., воронкообразная гр. кл. 3 ст., плоская, килевидная ________________________________________________________________ Нарушение осанки: нет, есть. Искривление позвоночника: нет, есть - кифоз, лордоз, сколиоз, отдел _______, ст. ______ Стопы: нормальные, плоско-вальгусная деформация, варусная деформация; Деформация стоп и нижних конечностей: нет, врожденная косолапость, врожденное плоскостопие, поперечно-распластанная стопа и отклонение 1-го пальца; Суставы: не изменены, изменены ___________________________________________________________________________ ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ: Носовое дыхание: свободное, затруднено из-за (серозного отделяемого, слизистого отделяемого, слизисто-гнойного отделяемого _______); ЧД: ______; При перкуссии: легочный звук над обоими легкими, слева (над поверхностью легкого, над проекцией верхней доли, над проекцией нижней доли) - коробочный звук, укорочение, тимпанит, укороченный тимпанит; справа (над поверхностью легкого, над проекцией верхней доли, над проекцией нижней доли) - коробочный звук, укорочение, тимпанит, укороченный тимпанит; При аускультации дыхание: над обоими легкими, справа (над проекцией верхней доли, над проекцией средней доли, над проекцией нижней доли) - везикулярное, пуэрильное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое, слева (над проекцией верхней доли, над проекцией нижней доли) - везикулярное, пуэрильное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое; Хрипы: нет, рассеянные над поверхностью обоих легких - сухие (дискантовые, высокие, низкие, свистящие, музыкальные), влажные (мелкопузырчатые, среднепузырчатые, крупнопузырчатые), справа (над проекцией верхней доли, над проекцией средней доли, над проекцией нижней доли) - сухие (дискантовые, высокие, низкие, свистящие, музыкальные), влажные (мелкопузырчатые, среднепузырчатые, крупнопузырчатые), слева (над проекцией верхней доли, над проекцией средней доли, над проекцией нижней доли) - сухие (дискантовые, высокие, низкие, свистящие, музыкальные), влажные (мелкопузырчатые, среднепузырчатые, крупнопузырчатые); Крепитация: над поверхностью обоих легких - crepitacio indux, crepitacio redux; справа (над проекцией верхней доли, над проекцией средней доли, над проекцией нижней доли) - crepitacio indux, crepitacio redux; слева (над проекцией верхней доли, над проекцией средней доли, над проекцией нижней доли) - crepitacio indux, crepitacio redux. ___________________________________________________________________________ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: Частота пульса: _______ уд. в мин.; АД _____________ мм рт. ст.; При аускультации тоны сердца: приглушенные, звучные, ритмичные, ослабление 1-го тона над верхушкой, усиление 1-го тона над верхушкой (хлопающий), акцент 2-го тона ___________, ритм галопа; Шумы сердца: не выслушиваются, выслушиваются над верхушкой, основанием, во 2-м межреберье слева, во 2-м межреберье справа, в точке Боткина __________, относительно систолы (систолический, диастолический, |