конспекты на ЛОР. Конспект лекций. Слуховой анализатор 22. 03. 03
 Скачать 464.91 Kb.
|
|
1 ЛОР. Конспект лекций. Слуховой анализатор 22.03.03. Раздражителем для слухового анализатора являются упругие волновые колебания. Скорость звука = 332 м/с. Волна представляет собой синусоиду, в ней различают амплитуду, фазу, период. Закономерности: 1. диапазон восприятия от 16 до 20000 Гц в секунду, за границами находятся инфразвук (меньше 16) и ультразвук (больше 20000). При 4-5 колебаниях в секунду человек получает травму, 2. неравномерная чувствительность к звукам разной частоты. Общение людей находится в диапазоне 1000-3000 Гц. При удалении от этой зоны чувствительность уха падает. Чтобы услышать 200 Гц, нужно силу звука увеличить в 1000 раз. 3. Различение абсолютной высоты звука – абсолютный слух (Моцарт). Человек различает звуки по высоте, громкости и тембру. - по высоте: определяется частотой, измеряется в Гц, - по громкости: отражает интенсивность (измеряется в беллах), используют децибеллы. Самый сильный звук переносимости – 140 дБ. Речь – в диапазоне 30-40 дБ, - по тембру: окраска звука, наслоение друг на друга, шумовой фон. Звук стимулирует отдельные зоны головного мозга (ГМ). Запредельный шум также плох, как и абсолютная тишина, потому что не работают зоны ГМ. При запредельном шуме – шумовая травма, вплоть до гибели. Клетки спирального органа погибают, может быть язва, инфаркт миокарда. Слуховой анализатор делится на периферический отдел, проводящие пути и корковый отдел. Периферический отдел – делится на звукопроводящий (наружное и среднее ухо, периэндолимфатические пространства внутреннего уха, базиллярная пластинка и преддверная мембрана улитки) и звуковоспринимающий (рецепторные клетки в спиральном органе) отделы. Наружное ухо – ушная раковина (воронка, рупор, собирает волны и направляет дальше, это важно для ототопики) и слуховой проход (подводит звуковые волны к барабанной перепонке, несколько усиливает волну). Среднее ухо – барабанная полость, сосцевидный отросток и слуховая труба. Барабанная полость имеет 6 стенок: 1) наружная стенка – барабанная перепонка, 2) медиальная стенка – мыс, или латеральная стенка внутреннего уха. Два образования: овальное окно, закрытое стременем, и круглое окно с фиброзной мембраной, 3) задняя стенка – вход в пещеру сосцевидного отростка, в нижнем отделе – элементы задней стенки слухового прохода, проходит лицевой нерв, 4) передняя стенка – отверстие слуховой трубы, за костной мембраной – внутренняя сонная артерия, 5) нижняя стенка – костная перегородка, за ней – яремная вена, 6) верхняя стенка – костная пластинка, тонкая, разделяет барабанную полость от средней черепной ямки, от височной доли. Могут быть щели (дигисценции), и воспалительный процесс может идти в вещество ГМ, оболочки ГМ. Содержимое барабанной полости – косточки, связки, мышцы, нервы, сосуды. Три косточки соединяются по типу рычага – вплетенная в перепонку рукоятка молоточка, второй конец рычага – стременное сочленение, зафиксированное в овальном окне на медиальной стенке. Уменьшают размах колебаний и усиливают толчки на окно. При этом происходит концентрация звука со значительной поверхности перепонки на малую площадь стремени (1:17). При шумовой травме – разрыв сочленения и глухота. Звуки низкой частоты нуждаются в трансформации, так как высокие могут сами передаваться по кости. Мышцы выполняют аккомодативную и защитную функции. При сокращении мышц барабанная перепонка втягивается и вдавливается окно – увеличивается внутрилабиринтное давление, что препятствует проникновению низких и слабых звуков.Сокращение стременной мышцы – стремя высвобождается из окна и снижает внутрилабиринтное давление, что препятствует передаче высоких звуков и способствует передаче низких и слабых звуков.Слуховая труба: при действии атмосферного давления на барабанную перепонку, она вдавливается, если давление снижается, то выпячивается. Для выравнивания давления нужна Евстахиева труба (слуховая).От окна преддверия колебания передаются к жидким средам внутреннего уха и потом к перепончатым образованиям. Барабанная перепонка играет защитную роль экрана в отношении окна улитки. Лабиринт заполнен жидкостью, как и ликвор, но другой состав – эндолимфа (в перепончатом канале) и перилимфа (в пространстве между перепончатым каналом и лабиринтом). Три отдела внутреннего уха: 1. улитка (передний отдел), 2. преддверие (средний), 3. полукружные каналы (задний). 2 Длина канала улитки 30 мм, диаметр полукружных каналов – 1,5 мм. Перепончатый лабиринт состоит из улиткового протока, двух мешочков преддверия, полукружных каналов. Улитковый проток представляет собой спиральный канал, ограниченный преддверной мембраной и базилярной пластинкой. Между ними – лестница преддверия и барабанная лестница, заполненные перилимфой. Лестница преддверия соединяется с перилимфатическим пространством преддверия, а барабанная лестница – с субарахноидальным пространством за счет эндолимфатического протока.Наружная стенка улиткового протока – сосудистая полоска, вырабатывает эндолимфу. В улитковом протоке на базиллярной пластинке расположены рецепторы слухового анализатора – спиральный орган. Он состоит из опорных клеток и чувствительных (внутренних и наружных). Волосковые клетки контактируют с нервными волокнами, которые являются периферическим отростком спирального узла улитки. Импульс идет по нервам безмякотных волокон в улитку, затем по улитковому корешку, объединяясь с преддверным нервом, идет в мостомозжечковый угол (треугольник) и в продолговатый мозг – здесь оканчивается 1 нейрон, в вентральных и дорсальных ядрах. Потом волокна слухового анализатора частично перекрещиваются в мосту. Часть идет по своей стороне ствола. В составе латеральной петли импульс идет до оливы – здесь оканчивается 2 нейрон. Волокна 3 нейрона идут к нижним холмикам крыши среднего мозга (первичный слуховой анализатор) и к медиальным коленчатым телам. Волокна последнего 4 нейрона проходят через внутреннюю капсулу, лучистый венец и оканчиваются в слуховой области коры – поперечные височные извилины. Нервные волокна, передающие высокие звуки, оканчиваются в задних отделах, низкие звуки – в передних отделах верхней височной извилины (извилины Гешля). Костная проводимость – имеет место восприятия звуков, когда источник (камертон) соприкасается с плотными структурами тела головы. Инерционный и компрессионный типы передачи. Инерционный – при действии низких звуков череп колеблется как единое тело – возникает перемещение стремени. Компрессионный – высокие звуки передаются, отдельные сегменты черепа колеблются, возникает периодическое сдавление капсулы лабиринта и давление перилимфы на лабиринтные окна. При первом типе – функционируют оба окна. При втором – должно быть отличие в подвижности барабанной перепонки и основания стремени. При действии звуков на кость – часто сочетаются эти два типа, так как звуки редко бывают чистыми. Преобладание одного из них определяется высотой и силой звука. Хорошая костная проводимость указывает на сохранность улитки. Плохая – не всегда свидетельствует о поражении улитки. Для заболеваний звукопроводящего аппарата характерно лучшее восприятие звука при проведении их через кость, чем через воздух. Уровень костной проводимости – показатель степени сохранности рычажной системы среднего уха. Теории слуха: Бекеш (Венгрия), Флетчер, Уивер, Гельмгольц. Методы исследования: 1) с помощью живой речи. Норма восприятия шепота – 6 м, 2) с помощью камертонов, выявление пораженного участка звукопроводящего или звуковоспринимающего аппарата, 3) с помощью аудиометра, 4) с помощью безусловных и условных рефлексов на звук. Вестибулярный анализатор 05.04.03. Вестибулярный анализатор формирует стереогнозис – чувство сенсорное, осмысленное, формирующееся из трех компонентов: 1. лабиринтные сигналы дают чувство гравитации и чувство углового ускорения, 2. мышечно-суставное чувство, 3. зрительный и слуховой анализатор. Вестибулярный анализатор – высокочувствительный, имеет обширные анатомо-физиологические связи (проявление – нистагм). Всем анализаторам свойственно чувство адаптации, кроме вестибулярного, он находится в состоянии постоянного раздражения (земное притяжение). Полукружные каналы отвечают за координацию, а преддверие – за чувство статики. Выделяют периферический отдел, проводниковую часть и корковое представительство. Периферический отдел находится в пирамиде височной кости, в костном лабиринте: передний отдел (улитка), центральный отдел (преддверие) и задний отдел (полукружные каналы) – их три: передний, задний, латеральный, длиной 12-18 мм, в перпендикулярных плоскостях. Имеют костные вместилища – внутри находятся перепончатые каналы.В преддверии находится 2 ямки: передняя (сферическая) и задняя (эллиптическая). Между костью и перепонками – перилимфа. Внутри перепончатых каналов – эндолимфа. Сферический мешочек соединен с улитковым протоком. 5 отверстий – с каналами. Выходит на задней поверхности височной кости – эндолимфатический мешок.Каждый полукружный проток образует ампулу – там есть выступ (гребешок), где находится рецепторный орган преддверного корешка восьмой пары черепно-мозговых нервов.В гребешке – клетки с длинными волосками, поддерживающиеся опорными клетками. Опутаны студневидной субстанцией, напоминает кисточку, которая колеблется в зависимости от движений эндолимфы. 3 Рецепторный аппарат называется ампулярным. В мешочках есть макулы – тоже скопление нейроэпителиальных клеток, чувствительных и опорных. Также отходят волоски, переплетаются и образуют петли, окутанные желеобразным веществом, которое содержит кристаллы Са – статоконии (отолитовая мембрана). В эллиптическом мешочке клетки лежат на дне, а в сферическом – на медиальной стенке и отчасти передней. Ампулярный аппарат и отолитовый аппарат образуют вестибулярный аппарат.К чувствительным клеткам этого аппарата подходят волокна нервного узла, локализованного в глубине внутреннего слухового прохода. Аксоны образуют вестибулярную часть VIII пары ЧМН, идут в мостомозжечковый угол и к вестибулярным ядрам. Четыре ядра: медиальное (Швальбе), латеральное (Дейтерса), верхнее (Бехтерева) и нижнее (Роллера). Между ними существуют комиссуральные волокна. Если у больного в коме есть ротаторный нистагм, то это плохой прогноз, так как ущемлено нижнее ядро Роллера, часто умирают. Корковое представительство: не определено. Возможность образования условного рефлекса на вращение доказывает, что есть в коре ядро. Может быть в переднем отделе височной доли головного мозга. Многофокальная локализация. Центр стереогнозиса – теменно-височная область (поля 39-40).Изучали: Меньер, Броун-Секар. Лабиринт оказывает тонизирующее действие на все мышцы. При нарушении – нет равновесия, ритмичные подергивания глазных яблок, головы. Нистагм состоит из быстрого и медленного компонентов. Адекватный раздражитель – угловое ускорение. Происходит сдвиг эндолимфы, смещаются купола, раздражаются ампулярные клетки. Законы, характеризующие деятельность ампулярного рецептора: 1. движение эндолимфы в горизонтальном полукружном канале от ножки к ампуле вызывает нистагм в сторону раздражаемого уха; от ампулы к ножке – в противоположную сторону, 2. к ампуле движение эндолимфы является более сильным раздражением, чем от ампулы, 3. для вертикальных каналов эти законы обратны. «Железные» законы Воячека: 1. плоскость нистагма – он всегда происходит в плоскости вращения. Чтоб получить нистагм от горизонтального канала, его нужно поместить в плоскость вращения, фронтальный канал – голову вперед наклонить на 90 градусов, сагиттальный – голову наклонить к плечу, 2. направление нистагма определяют по быстрому компоненту. Медленный компонент направлен в сторону движения эндолимфы. Нистагм всегда противоположен направлению сдвига эндолимфы. Адекватное раздражение отолитового аппарата – прямолинейное ускорение: начало и конец прямолинейного движения, ускорение и замедление, центробежная сила, земное притяжение. Раздражение макулы происходит тогда, когда статоконии сдвигаются со своих позиций. Раздражение отолитовых рецепторов: давление кристаллов Са на чувствительный эпителий. Порог возбудимости измеряется ускорением, умноженным на время действия. Для полукружных каналов = 0,12-2,0 градуса/секунду в квадрате. Для отолитовых = 0,001-0,03 силы притяжения. Вестибулярный аппарат имеет вторичные рефлекторные связи с другими структурами центральной нервной системы: 1) вестибулярно-спинальный тракт – нисходящий путь от латерального и медиального ядер к клеткам передних рогов спинного мозга. Импульсы для регуляции тонуса мышц, сохранения позы, 2) вестибулярно-церебеллярный тракт – содержит афферентные волокна к мозжечку от клеток верхнего и медиального ядер, и эфферентные волокна от крыши мозжечка к латеральному и нижнему ядрам, 3) вестибулярно-лонгитудинальный тракт – связь с ядрами глазодвигательного нерва. Начинается от трех ядер (кроме латерального), через задний продольный пучок – дуга вестибулярного нистагма, в котором участвует этот тракт, 4) связь вестибулярного аппарата с вегетативной нервной системой – вестибулярно-ретикулярный тракт – начинается в медиальном ядре, оканчивается в блуждающем нерве, 5) вестибулярно-кортикальный тракт – формирует сознательное ощущение, связанное с раздражением анализатора. Формирует рефлексы. Три группы рефлексов: 1. вестибулярно-соматические – осуществляются благодаря вестибулярно-спинальному тракту, вестибулярно-мозжечковому тракту и вестибулярно-лонгитудинальному – рефлексы на мышцы шеи, туловища, конечностей и глаз. В основном тонические рефлексы (поза Ромберга), 2. вестибулярно-вегетативные рефлексы – осуществляются через вестибулярно-ретикулярный тракт, действует на все гладкие мышцы и сосуды головного мозга, сердца, дыхание, ЖКТ. Осуществляется через парасимпатическую нервную систему. Проявляется в падении АД. Симпатическое вестибулярное раздражение выражается незначительно, если в раздражение вовлекается диэнцефалон. Появляется тахикардия, гипергидроз, 4 3. вестибулярно-сенсорные рефлексы – в виде осознанного ощущения положения тела в пространстве, головокружение, нарушение пространственного чувства, вращение. Безусловный рефлекс. Посредством вестибулярно-кортикального тракта. Импульс поддерживает тоническое равновесие в покое. В зависимости от тока эндолимфы, при движении тела – перераспределение тонуса во время движения. Если вращение человека вертикально, то эндолимфа будет перемещаться по инерции, будет гипертонус мышц и человек отклоняется всем телом. Изменяется тонус глазодвигательных мышц – в сторону гипертонуса всех мышц тела. Чередование движений. Медленный компонент нистагма – деятельность рецепторов и ядер в стволе мозга. Быстрый компонент – деятельность кортикальных и субкортикальных ядер мозга.Вестибулярно-вегетативные рефлексы разные, вовлекает почти все органы, возникают яркие проявления – тошнота, рвота, снижение АД, замедление деятельности сердца. В норме – осознание положения тела в пространстве с закрытыми глазами. Патология – головокружение, нарушение пространственного чувства.Обследование: 1. определяют направление нистагма, 2. отмечают плоскость нистагма, 3. отмечают силу нистагма (1, 2, 3 степени), 4. амплитуда нистагма (мелко-, средне-, крупноразмашистый), 5. частота (сколько движений за единицу времени). Последовательность: спонтанный нистагм – определяют калорический нистагм – вращательный нистагм – наличие нистагма прессорного (нажим на козелок уха). Также 4-х шаговые качели, электронистагмография. Острый гнойный средний отит 17.05.03. Частота острого гнойного среднего отита (ОГСО) – 30% от числа всех заболеваний уха. Перенесенный ОГСО может осложнятся спайками и рубцами в среднем ухе, что ведет к хронизации процесса. Также снижение слуха до 50%. Может осложниться различными внутричерепными катастрофами: отогенный менингит, менингоэнцефалит, абсцесс. ОГСО – заболевание среднего уха, воспалительным процессом поражается воздухоносные полости уха. Характеризуется бурным течением, выраженная общая симптоматика, образование гнойного экссудата в полости среднего уха. У детей – течение острее. Этиология: связана с различной микрофлорой. Чаще – кокки (стрепто-, зеленящий, гемолитический, слизистый). При других заболеваниях может быть клиника ОГСО: туберкулез, дифтерия, спирохеты полости рта. Вирусная инфекция имеет более стремительный характер. Патогенез: учитывается реактивность организма и уха. При иммунных сдвигах, аллергии – может быть затянутое течение, переходящее в первично-хроническую форму. Скарлатина и корь часто становятся первично-хроническими.Основные пути проникновения инфекции: транстубарный, ринотубарный. Воспаление в полости носа, пазух, хирургические операции в полости носа, глотки – провоцирующие факторы. Редко через барабанную перепонку (травма). Очень редко гематогенный путь (при гриппозной инфекции), из полости черепа. Три вида сосцевидного отростка: 1. диплоический, 2. склеротический, 3. пневматический. Есть и смешанная форма. Внедрение инфекции туда ведет к воспалению слизистой антрума и ячейки, возникают осложнения: антрит и мастоидит. Пневматизация сосцевидного отростка развивается не сразу после рождения. У ребенка только антрум, а окружающие ячейки появляются вплоть до юношеского возраста и хорошо выражены к 25 годам. Бывают угловые, верхушечные, перисигмоидные клетки. Паталогоанатомические изменения: при попадании возбудителя возникает мукоидное набухание, мелкоклеточная инфильтрация, артериальная гиперемия, появляется экссудат (серозный или геморрагический переходит в гнойный позже).Например, вирусная инфекция: в полости носа мерцательный эпителий и бокаловидные клетки. Реснички способствуют передвижению слизи к хоанам, носоглотке. Есть цикличность: один участок колеблется, а второй отдыхает. При внедрении вируса он входит в цилиндрические клетки и размножается. Клетка лопается и происходит распределение вируса, возникает паралич слизистой оболочки, нет движения у ресничек. Происходит большой залповый выброс слизи. Дочерние вирусы размножаются дальше. Этот процесс идет и в ухо, так как нет границы между слизистыми. Образуется десквамация, обнажается подэпителиальный слой, сосуды его расширяются, возникают микротромбы, пропотевает плазма – экссудат. Флора становится патогенной. Появляется гной. Слуховая труба через некоторое время блокируется, не дренирует ухо. Слизистая утолщается (в 20-30 раз). Начинается процесс экссудации в среднем ухе – можно увидеть уровень жидкости за барабанной перепонкой, сначала прозрачную, потом гнойную. Сосуды всасывают кислород и его становится еще меньше, падает давление, 5 атмосферное давление давит на барабанную перепонку, жидкость тоже – возникает болевой синдром. Перепонка вгибается внутрь, световой конус перемещается (может и исчезнуть), барабанная перепонка мутнеет, теряет жемчужный блеск. Потом из-за продолжающейся экссудации барабанная перепонка начинает выгибаться наружу, может возникнуть перфорация и гноетечение из уха, боль резко уменьшается. Это перфоративная стадия. Тут уже включается защитная система организма. Если лечить, то воспаление ликвидируется и перфорация закрывается. Если эпителий и слизистая срастаются, то нет тенденции к закрытию отверстия, возникает стойкая перфорация, хронический характер заболевания (рубцовая деформация, хронический гнойный средний отит). |