конспекты на ЛОР. Конспект лекций. Слуховой анализатор 22. 03. 03
 Скачать 464.91 Kb.
|
|
Негнойные заболевания уха 13.09.03 К ним относятся: острый и хронический катар среднего уха, кохлеарный неврит, отосклероз, болезнь Меньера. Общее между ними – снижение слуха. Катар среднего уха: в основе – дисфункция слуховой трубы. Устье ее открывается на боковой стенке носоглотки. При эндоскопии полости носа его всегда можно увидеть. В результате патологического процесса в полости носа возникает воспалительный отек слизистой оболочки слуховой трубы. Нарушается ее проходимость, ухудшается дренирование полости среднего уха, снижается давление в барабанной полости и атмосферное давление вдавливает барабанную перепонку внутрь. Это ведет к увеличению кровенаполнения слизистой оболочки среднего уха и в следствии этого через капилляры пропотевает жидкая часть крови (экссудат по составу почти равен плазме), возникает экссудативный средний отит. Часто этот процесс связан с аллергическими проявлениями. Клиника: 1. снижение слуха (так как в среднем ухе скапливается жидкость, это приводит к ограничению движений барабанной перепонки, следовательно ухудшается проведение звуков), 2. шум в ухе (так как жидкая часть давит на окна), 3. может быть не много экссудата, а просто сгусток слизи – шум в ухе, чувство тяжести, чувство наполнения в половине головы, головокружение, 4. общее состояние обычно не страдает. Осмотр: бледная или бледно-розовая барабанная перепонка, она втянута. Рукоятка молоточка укороченная. Латеральный отросток выпячен. Резко видны складки барабанной перепонки. Световой конус утончен и приобретает вид полоски, смещается. Часто видно просвечивающий уровень желтоватой или опалесцирующей жидкости. Иногда – симптом после анемизации адреналином – делают пробу Вальсальвы и видно, как через жидкость проходят пузырьки воздуха. Исследование слуха: выявляют нарушение по типу поражения звукопроводящего аппарата (кондуктивная тугоухость). Восходящее направление порогов слуха по воздушной проводимости и неизменное – по костной проводимости. По низким частотам – высокий порог. Разница между костной и воздушной проводимостью называется костно-воздушный интервал (характерен для заболеваний среднего уха). Выявляется басовая тугоухость. Также проводят импедансометрию. При устранении причины наступает выздоровление, слух восстанавливается, барабанная перепонка приобретает нормальный вид. Если затянуть ситуацию, то наступает хронизация процесса (слипчивый или адгезивный отит). При этом заболевании образуются рубцы и спайки в барабанной полости, ограничена подвижность рычагов. Могут быть рубцы вокруг вестибулярный окон, будет страдать проводимость звуков. Лечение: направлено на устранение причин воспаления. 1) Если острый характер заболевания, то нужно уменьшить отек носа, слуховой трубы – проводят сосудосуживающую терапию (капли, ингаляции, используют галазолин). 2) Можно рекомендовать продувание слуховой трубы, но если острая фаза, то эту процедуру делают после стихания острых явлений. Используется продувание по Полищеву: олива вводится в нос, другой носовой ход закрывают. Больной произносит «пароход», происходит напряжение мягкого 10 неба (перекрывается носоглотка) – увеличивается давление и воздух идет в слуховую трубу. Больной отмечает, что барабанная перепонка двигается, наступает улучшение слуха. 3) При неэффективности – проделывают катетеризацию слуховой трубы. После анемизации и местной анестезии вводят металлический катетер в полость носа и катетеризируют устье слуховой трубы. Продувают резиновой грушей полость трубы. Можно ввести гидрокортизон, химотрипсин. Необходимо 5-7 процедур. 4) Гипосенсибилизирующая, аэрозоль-терапия, меатотимпанальное введение лидазы (в области задней стенки слухового прохода делают инъекцию), при правильном проведении которого наступает побледнение верхнего квадранта барабанной перепонки. Также используют антибиотики, ферменты, сосудосуживающие средства. 5) При неэффективности – малые хирургические манипуляции: тимпанопункция (прокол барабанной перепонки, отсос экссудата и введение лекарств), меринготомия (разрез барабанной перепонки с помощью копьевидного ножа (парацентез), в отверстие вводят тонкую трубку для шунта), тимпанотомия (на границе барабанной перепонки и стенки слухового прохода отслаивают кожу разрезом, проходят по направлению к барабанной перепонке, затем вывихивают кожу и проникают в барабанную полость; можно также ввести шунт). Обязателен контроль зрения. Все манипуляции производят в заднем нижнем квадранте, иначе можно попасть в лабиринтное окно (лабиринтит). Отмечается выделение густой слизи или жидкости. При продувании трубы жидкость выходит под давлением. Ее удаляют, закапывают адреналин, можно вводить разные препараты (гидрокортизон). Парацентезное окно закрывается обычно через несколько дней. 6) Если неэффективно – в парацентезное окно можно вставить тефлоновый шунт, также можно использовать ультразвуковую деструкцию, лазерную деструкцию. Кохлеарный неврит: нейросенсорный характер тугоухости. Полиэтиологичное заболевание. При исследовании слуха обе кривые проводимости (воздушная и костная) идут вместе, костно- воздушного разрыва нет. Практически по всем частотам необходимо звуку добавлять силу, то есть порог повышен. Частота в 1000 Гц – речевая, и если вылетает звуковое восприятие, то больной сразу теряет разборчивость речи, он переспрашивает. Этиология: превалируют инфекционные заболевания. Пик приходится на весенний период, после перенесенных заболеваний (эпидемия гриппа, менингиты, эпидемический паротит, сифилис). Также заболевания часто возникает на фоне использования антибиотиков с ототоксическим действием (аминогликозиды), противоопухолевых препаратов, салициллатов, хинина, промышленных металлов и соединений (ртуть, свинец, мышьяк, продукты переработки нефти). Также алкоголь и табак могут послужить причиной кохлеарного неврита. У некоторых лекарств избирательное действие: неомицин, мышьяк действуют на кохлеарную часть VIII ЧМН, а стрептомицин, гентамицин – на вестибулярную часть. Сосудистый генез – часто ведущая причина, так как внутреннее ухо кровоснабжается одной артерией (a. аuditiva). Также различные гипертонические кризы, душевные стрессы, спазмы артерии приводят к тугоухости. Есть и профессиональные невриты (производственные шумы, вибрация). Причиной бывают и необычно резкие и сильные звуки (взрыв, выстрел). Патогенез: обычно поражение начинается с улитковой части нерва, так как слуховой анализатор более молодой по филогенезу, чем вестибулярный. Страдает восприятие высоких звуков, что часто бывает с возрастом – пресбиакузия. Токсичность антибиотиков может проявляться и при местном их воздействии. Лечение: направлено на устранение этиологического фактора. Нужно обследовать сосудистый компонент мозга (реовазография, КТ). 1) Назначают средства, которые улучшают и восстанавливают обменные процессы и регенерацию нервной ткани: витамины группы В, кокарбоксилаза, АТФ, алоэ. 2) Сосудистые препараты: кавинтон. 3) Сосудорасширяющие средства: никотиновая кислота, дибазол. 4) Средства, улучшающие микроциркуляцию: трентал, ноотропы. 5) Препараты, улучшающие проводимость нервных импульсов, можно вводить парамеатально или меатотимпанально: прозерин, валин, галантамин. 6) Физиотерапия: эндоуральное введение калия йода, электропунктура, акупунктура, магнитотерапия (местная и общая). Гипербарическая оксигенация – исключительно действующее средство. При хроническом процессе используют карбогеновую смесь (сочетание углекислого газа и кислорода) – это снимает спазм артерии внутреннего уха. Больные нуждаются в срочной госпитализации, особенно при остром начале, иначе больной оглохнет на всю жизнь. Чаще это заболевание двухстороннее, а если одностороннее, то нужно заподозрить невриному VIII ЧМН и обязательно при дифференциальном диагнозе ее исключить. 11 При неэффективности вышеприведенного лечения прибегают к слухопротезированию. Существует и электронно-имплантационное протезирование (вводят золотые электроды). Отосклероз: здоровая кость в области лабиринтной стенки замещается губчатой порозной костью. Чаще очаг локализуется в области окна преддверия, стремя движется хуже, а затем останавливается. Причина неизвестна. Подозревают нарушение водно-электролитного баланса, наследственный характер заболевания, у женщин часто провоцируется родами, беременностью. Страдает 1% всего населения Земного шара. Поражается звукопроводящий аппарат (кондуктивная тугоухость) – анкилоз стремени. Позже вовлекается и внутреннее ухо, появляются симптомы поражения рецепторного аппарата улитки. При тональной аудиометрии – ухудшение высоких частот. Лечение: наиболее эффективно – хирургическое лечение: восстанавливают рычажные системы. Сверлят отверстие в пластине стремени и вставляют тефлоновый штифт – колебания передаются на жидкость внутреннего уха. Нос и околоносовые пазухи 27.09.03 Верхние дыхательные пути (полость носа, гортань, верхние отделы трахеи) – особенности: 1. нос – первичный фильтр, направляет струю воздуха, согревание, увлажнение, очищение воздуха, 2. гортань – наиболее узкое место, образует голос, 3. верхние отделы трахеи – первые три кольца. Наружный нос – имеет форму пирамиды. Образован носовыми костями, хрящами, мышцами. Выделяют корень носа, переносье, боковые скаты носа, крылья носа (оформляют носовые отверстия, которые ведут в преддверие носа и в полость носа). Скелет: лобные отростки верхней челюсти, носовая часть лобной кости. Хрящи: боковой хрящ носа, большой и малый хрящи крыльев носа. Много причин ведут к деформации носа: травмы, различные заболевания (сифилис, туберкулез). При травме - чем раньше делают пластику, тем лучше для больного. Если прошло более 1 суток, то шансы уменьшаются. Деформация наружного носа зависит от характера травмы и направления силы удара. Чаще повреждаются носовые кости. Иногда – часть носовой перегородки. Редко вовлекаются стенки гайморовой пазухи, части лобно-решетчатой зоны, происходит смещение назоорбитальной зоны. Деформация после травмы: 1) отклонение от средней линии спинки носа (сколиоз), 2) горб спинки носа (лордоз), 3) западение спинки носа (седловидный нос), 4) разрушение хрящей верхушки носа (бараний нос), 5) удлинение хрящей верхушки носа. Для пластики берут части реберного хряща или оставшуюся носовую перегородку. Сколиоз – состояние, вызванное ударом. Происходит западение одного ската и выбухание другого. Лордоз – связан с травмами, повреждающими костную спинку носа; остеит, периостит ведут к не явному горбу. Может быть отпечаток национальных черт. Часто – перелом или вывих носовой перегородки. Также: перелом костей носа + гематома перегородки ведут к абсцессу перегородки (если вовремя не заметить гематому) → седловидный нос, в перегородке – дефекты. Если травма решетчатой кости – может быть назальная ликворея (перелом костной пластинки решетки, которая образует дно передней черепной ямки, иногда ломается lamina cribrosa). Жалобы: боли, кровотечение, нарастающее затруднение носового дыхания, при нагноении – субфебрилитет (могут быть температурные свечи до 39 градусов). Лечение: остановка кровотечения, репозиция костных отломков. Также: противоотечная терапия. Репозиция чаще осуществляется с помощью элеватора, можно и шпателем. Иногда используют обычный зажим с резиной на конце. Если перелом давностью больше 1 недели, то репозиция может быть затруднена. Лучше сделать премедикацию и местную анестезию. При правильной репозиции слышится хруст или щелчок на расстоянии. Нужно тщательно сделать переднюю тампонаду носа + наружная фиксация. Передние носовые отверстия (ноздри) веду в преддверие носа (подвижная часть наружного носа). Кожа преддверия носа содержит волосяные фолликулы, сальные железы, также имеется граница перехода кожи в слизистую оболочку. Часто в этом месте возникают фурункулы носа. Преддверие → в полость носа: канал, проходящий через полость черепа в переднезаднем направлении. Это двойной канал, имеется носовая перегородка. Верхняя часть канала – продырявленная пластинка, часть 12 решетчатой кости. У детей первых месяцев жизни эта зона не всегда окостеневшая. Нижняя часть – небный отросток верхней челюсти, горизонтальная пластинка небной кости. У детей размеры дна полости носа меньше взрослых и есть соприкосновение с зачатками зубов. Задняя часть полости носа (хоаны), размером 20х15 мм, у взрослых вертикальный размер больше поперечного, у новорожденных – наоборот. Часто встречаются заращения (атрезии) хоан: частичные и полные (рано распознаются, ребенок плохо сосет грудь). Наружная стенка полости носа: часть верхней челюсти, небные кости, слезная кость, решетчатая кость, медиальная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости, снизу – нижняя носовая раковина. Перегородка имеет костную и хрящевую части. Костная часть – носовой гребень небного отростка верхней челюсти, сошник, перпендикулярная пластинка решетчатой кости. Хрящевая часть – хрящ перегородки носа и медиальная ножка большого хряща крыла носа в переднем отделе. У детей перпендикулярная пластинка решетчатой кости соприкасается с сошником только к 6 годам. В большинстве случаев перегородка к 10 годам уже сформирована. Дальнейшее развитие – за счет зон роста. Перегородка растет неравномерно. Вообще лицевой скелет растет неравномерно. Носовая перегородка испытывает возрастные перетяжения и имеет те или иные искривления у каждого человека. Если ярко выраженная форма – то диагноз «искривление перегородки». Клинически значимо тогда, когда это действует на носовое дыхание. При затруднении дыхания –диагноз «искривление перегородки с нарушением носового дыхания». Чаще всего S-образная форма искривления, также это продолжается и в горизонтальном направлении, не только в вертикальном. Часто сама по себе перегородка не очень искривлена, но есть гребень или шип, который контактирует через весь просвет полости носа с нижней или средней носовой раковиной, перекрывая носовой ход и блокируя отверстия пазух. В таких случаях делают операцию. Так как есть патологическая импульсация в полости носа (из-за контакта), то возникает хронический отек слизистой в одной половине, а потом и в другой половине полости носа. Если перекрывается средний носовой ход + отверстия пазух, то возникает клиника синусита, гайморита, гемисинусита. В таких случаях при сочетании клиники и шипа делают операцию, направленную на устранение шипа + операцию на околоносовых пазухах. Ринобронхиальный рефлекс (синобронхиальный) – рефлекс не ограничен полостью носа, это → к обструктивному бронхиту. Часто встречается. Боковая стенка полости носа – наиболее сложная. Здесь находятся анатомические зоны, которые имеют значительное клиническое значение. Стыкуются решетчатая кость, верхняя челюсть, нижняя носовая раковина. Образуются носовые ходы: 1) Нижний носовой ход – между нижней носовой раковиной и нижней стенкой полости носа. В передней трети имеет отверстие слезно-носового канала. В большинстве случаев этот канал может воспаляться, причиной чему служит воспаление в полости носа. Нужна операция: ЛОР + офтальмологи. Накладывается дакриоцисториностомия. Также в нижнем носовом ходу делают пункцию верхнечелюстной пазухи иглой Куликовского, так как здесь наиболее тонкая часть пазухи. 2) Средний носовой ход – под средней носовой раковиной. Наиболее сложное строение. В среднем отделе – так называемая решетчатая воронка, или полулунная щель, или косой полуканал. Имеет вид узкой щели по диагонали. Передняя стенка канала – крючковидный отросток. Задняя стенка канала – решетчатый пузырек, его выбухание может указывать на хронический этмоидит. Верхняя часть решетчатой воронки в 30% случаев переходит в естественное отверстие лобной пазухи; в 30% - слепо заканчивается, а отверстие лобной пазухи расположено рядом в куполе среднего носового хода. Сзади в ходе, или в нижних отделах воронки, расположено естественное отверстие верхнечелюстной пазухи. Здесь нет костной стенки, только дупликатура слизистой. Также открываются передние и средние пазухи решетчатой кости. 3) Верхний носовой ход – сюда открываются задние пазухи решетчатой кости. Около заднего конца верхней и средней носовой раковины находится этмоидосфеноидальный карман – сюда открывается отверстие клиновидной пазухи. Над верхней носовой раковиной, купол, пространство, являющееся обонятельной щелью. Узкое пространство, образующее верхний этаж полости носа. Выстлано респираторным и обонятельным эпителием. Первичная рецепция обонятельного анализатора тоже здесь. В полости носа – многорядный цилиндрический эпителий. Слизистая оболочка полости носа выстлана мерцательным эпителием. Реснички постоянно колеблются. Между ними – бокаловидные клетки, слизеобразующие железы. Под эпителием – субэндотелиальная мембрана, под ней – эластическо-коллагеновые волокна. Сосудистая сеть – варикозно расширенные венозные сплетения, быстро набухают. Нервы делятся на обонятельные, чувствительные (первая и вторая ветви тройничного нерва) и вегетативные (ganglion pterygopalatinum). К последнему присоединяются симпатические корешки из каротидного сплетения и парасимпатические из лицевого нерва. Проходит через крылонебный канал. 13 Сосудистая сеть – двойное кровоснабжение: система наружной сонной артерии (НСА) и задние отделы кровоснабжаются из системы внутренней сонной артерии (ВСА). От НСА отделяется a. maxillaris и a. sphenopalatinum. ВСА дает a. ethmoidalis ant. et post., которые проходят через полость орбиты, входят в полость носа в зоне решетчатой кости. Чаще носовые кровотечения – из передненижнего отдела перегородки, там на поверхности сосуды – зона Киссельбаха. Кровотечение из a. sphenopalatinum – очень тяжело остановить, так как сосуд не видно. Нужно различать носовое кровотечение и кровотечение из легких, пищевода. При нарушенной анатомии полости носа часто не видно источник кровотечения. Лечение кровотечений: консервативная терапия (гемостатическая). Местно: каустика сосудов (диатермокоагуляция), можно сделать криодеструкцию (жидкий азот). Если не видно источник – делают переднюю тампонаду смоченным в синтомициновой эмульсии тампоном, или в вазелине. Если несколько дней держать – то добавляют антибиотик на тампон. При неэффективности – делают заднюю тампонаду. Сама по себе она не эффективна, нужно ее дополнять передней. Если не помогает – делают перевязку НСА. Может быть без эффекта, при кровотечении из системы ВСА. Тогда делают перевязку или клипирование передней или задней этмоидальной артерии: в области угла глаза делают разрез, идут вдоль медиальной стенки глазницы, находят сосуды и перевязывают или клипируют, потом пережигают сосуд. Если не помогает - делают эмболизацию a. sphenopalatinum под контролем лучевых методов. |