конспекты на ЛОР. Конспект лекций. Слуховой анализатор 22. 03. 03
 Скачать 464.91 Kb.
|
|
Клиника: 1. гиперемия и валикообразное утолщение краев небных дужек, 2. рубцовые спайки между миндалинами и небными дужками, 3. разрыхленные или рубцово-уплотненные миндалины, 4. казеозно-гнойные пробки или жидкий гной вокруг миндалин, 5. регионарный лимфаденит (околочелюстные и зачелюстные лимфатические узлы). Для диагноза достаточно 2 и больше признака. Две клинические формы (по Солдатову): компенсированная и декомпенсированная. При первой – только местные признаки. При второй – местные признаки + заболевания органов и систем, или частые рецидивы ангин, паратонзиллярные абсцессы, вегето-дистония, эндокардиты, нефриты, поражение суставов. Диагностика: фарингоскопия, посев содержимого лакун, мазки-отпечатки лакун. Будет много патогенной флоры, снижение фагоцитарной активности лейкоцитов, появление дегенеративных форм лейкоцитов, уменьшение их числа. В анализе крови: дисбаланс в иммунном статусе: перераспределение Т- и В- лимфоцитов, субпопуляций, наличие циркулирующих иммунных комплексов. Дифференциальный диагноз: проводят ЭКГ, ФоноКГ, исследование крови, систем гомеостаза, факторов неспецифической реактивности. Заболевания, связанные с хроническим тонзиллитом, называются мегатонзиллярными: системная красная волчанка, узелковый периартериит, склеродермит, псориаз, экзема, заболевания щитовидной железы (тиреотоксикоз). Могут быть тромбоцитопеническая пурпура, геморрагический васкулит. Связь с другими ЛОР-органами: вазомоторные риниты, шум в ушах. Лечение: начинают с санации полости рта и устранения других очагов инфекции (кариес). Консервативная терапия: 1. повышение естественной резистентности: режим дня, рациональное питание, витамины, 2. гипосенсибилизирующая терапия: антигистаминные, глюкокортикоиды, вакцины, малые дозы аллергенов, 3. средства иммунной коррекции: Т-активин, тималин, 4. местное воздействие: промывание лакун миндалин антисептиками, паратонзиллярные инъекции. Полухирургическое лечение: гальванокаустика миндалин, диатермокоагуляция – лакуны соединяют между собой (сейчас не используется). Криовоздействие на миндалины – возникает ярко выраженный рубцовый стеноз лакун, устья рубцуются. УЗ-рассечение лакун – могут быть осложнения в виде перфорации сонной артерии. Хирургическое лечение: тонзиллотомия и тонзиллэктомия. Показаниями являются: частые рецидивы ангин, интоксикация, паратонзяллярный абсцесс (абсолютное показание). Методика: местная анестезия в 3 точки (верхний, средний и нижний полюса ангин, проецирующиеся на дужки). Миндалину берут на зажим, выводят из ниши и распатором вылущивают ее из ниши. После отсепаровки верхнего полюса и тела – остается нижний полюс, там сосуды входят в миндалину. Нужно хорошо отсепаровать, затем миндалина отсекается петлей. Осложнения – кровотечение из ниши миндалин, сосудов нижнего полюса. Может закончиться летально. Нужно подготовить больного к операции – все анализы на гемостаз. Анестезию сначала делать на одной стороне, потом на другой, не вместе, иначе может остановиться сердце. У детей иногда делают под общим наркозом. Осложнения могут быть воспалительного характера (флегмона шеи). После операции – в постель в полусидячем положении. Если возникло кровотечение, то кладут марлевый тампон в нишу миндалин и сшивают края дужек примерно на 1 сутки. Иногда на сосуды накладывают зажим. 22 Профилактика: общегигиенические мероприятия, санация, закаливания, рациональное питание, гигиена в быту, на работе, устранение бактериальной инфекции, санпросветработа, стоматологическая служба. Диспансерное наблюдение – все больные с хроническим тонзиллитом – 1 раз в 3 месяца. Если 3-5 лет нет ангин, то снимают с учета. Если миндалины удаляют, то снимают с учета через 6 месяцев. Гипертрофия небных миндалин – патологическое состояние, чаще у детей, может сочетаться с хроническим воспалением, но чаще возникает у детей с ослабленным иммунитетом, частыми ОРЗ. Три степени увеличения ткани небных миндалин: 1 степень – занимают 1\3 расстояния от срединной линии зева до небной дужки, 2 степень – занимают 2\3 этого расстояния, 3 степень – миндалины соприкасаются друг с другом. Симптомы – нарушение дыхания и глотания. Во сне они могут заваливаться в глотку, раздражать гортань – появляется кашель, остановка дыхания. Нужна операция. Делают тонзиллотомию – петлей или гильотинным ножом отсекают часть миндалин. Это амбулаторная процедура. 2-3 дня после этого соблюдают диету полужидкой пищей, домашний режим. Воспаление глоточной миндалины (аденоид) – три степени увеличения: 1) аденоид прикрывает верхнюю треть сошника, 2) прикрывает 2\3 сошника, 3) прикрывает весь сошник. Нужно различать просто увеличение, гипертрофию и воспаление. Может быть их сочетание. Могут возникать отиты, затрудняться носовое дыхание, бронхиты, пневмонии. Действие на развитие лица – вытянутое, верхняя челюсть удлинена, рот не закрывается, зубы беспорядочные, часто – куриная грудь. Нужна операция – аденотомия. Гортань 20.12.03 Гортань – часть верхних дыхательных путей. Скелетотопия: уровень С 5 -С 6 , у детей С 3 -С 4 , у стариков до С 7 опускается, так как ослабевает мышечный и связочный аппарат. Основу гортани составляют хрящи: 3 непарных (щитовидный, перстневидный, надгортанник) и 3 парных (черпаловидные, рожковидные, клиновидные). У мужчин есть кадык или адамово яблоко. У детей и у женщин нет. В гортани есть 2 парных сустава: перстнещитовидный и перстнечерпаловидный, они укреплены связками (истинные суставы). Также есть и другие связки, более развитые – щитоподъязычная мембрана (подвешивает гортань к подъязычной кости), перстнетрахеальная связка (соединяет гортань с трахеей). Надгортанник укреплен щито- и подъязычно-надгортанной связками, есть и срединная язычно-надгортанная складка – соединяет надгортанник и корень языка, углубления по краям называются валекулы. Перстневидный хрящ – фундамент гортани. На его пластинках – черпаловидные хрящи, имеют два отростка: голосовой и мышечный. Благодаря скольжению и вращению хрящей появляется возможность расширения и сужения голосовой щели. Перстнечерпаловидный сустав имеет суставную сумку, синовиальную оболочку, часто воспаляется (при полиартритах). Перстнещитовидный сустав – происходит сближение и расхождение передних отделов перстневидного и щитовидного хрящей – натяжение и расслабление голосовых связок. Мышцы гортани: внутренние и наружные. Последние поднимают и опускают гортань. К ним относятся: грудино-щитовидная, грудино-подъязычная, щитоподъязычная, лопаточно-подъязычная, шилоподъязычная и двубрюшная мышцы. Внутренние мышцы двигают голосовую щель. По Грачевой выделяют 5 групп мышц: 1. основной суживатель голосовой щели – перстнещитовидная мышца, 2. основной расширитель голосовой щели – задняя перстнечерпаловидная мышца, 3. мышцы-помощники – поперечная черпаловидная, косая черпаловидная, латеральная перстнечерпаловидная мышца, 4. мышцы, управляющие голосовыми складками – голосовая мышца, щиточерпаловидная, перстнещитовидная, 5. мышцы, обеспечивающие подвижность надгортанника – изменяют ширину входа в гортань: черпалонадгортанная, косая черпаловидная, щитонадгортанная мышцы. Полость гортани в разрезе напоминает песочные часы. Верхний отдел называется вестибулярным отделом или преддверие гортани. Нижний отдел называется подскладочный отдел гортани. Средний отдел (голосовой) составляет голосовая щель. Слизистая оболочка – многорядный мерцательный эпителий. Голосовые складки, язычная поверхность надгортанника и межчерпаловидная область покрыты многослойным плоским эпителием. 23 Наиболее узкий отдел – средний этаж. Образован голосовыми складками, между ними голосовая щель. Складки вытянуты в переднезаднем направлении от передней спайки к голосовым отросткам черпаловидных хрящей. В основе – голосовые мышцы. Имеются пучки сухожильных и эластических волокон. Длина голосовых складок у мужчин от 18 до 25 мм, у женщин от 14 до 21 мм. Над голосовыми складками есть ложные складки – между ними и голосовыми складками находятся гортанные желудочки, которые содержат скопление лимфоидной ткани. Они могут быть большими у детей и достигать верхнего края щитовидного хряща. У детей могут служить источником воспаления, а у взрослых часто вовлекаются в опухолевый процесс. Кровоснабжение гортани: верхняя гортанная артерия – ветвь верхней щитовидной артерии; нижняя гортанная артерия – ветвь нижней щитовидной артерии. Имеются соответствующие вены, впадающие во внутреннюю яремную вену. Лимфатическая система: 2 отдела, которые разделены голосовыми складками. Верхний отдел более развит, отток лимфы идет в шейные лимфатические узлы по ходу внутренней яремной вены. Из нижнего отдела – в узлы перед перстнещитовидной связкой и в претрахеальные лимфатические узлы. Иннервация: симпатические нервы – от верхнего шейного и звездчатого узлов симпатического ствола. Парасимпатические нервы – n.vagus. От верхнего узла идет верхний гортанный нерв, делится на 2 ветки: внутреннюю (иннервирует слизистую оболочку полости гортани) и наружную (иннервирует перстнещитовидную мышцу). Остальные мышцы иннервирует нижний гортанный нерв – дистальная часть возвратного нерва, который отходит от блуждающего нерва на уровне дуги аорты слева, а справа – на уровне подключичной артерии. Огибает эти образования и поднимается вверх. В гортани различают 3 рефлексогенных зоны: 1) гортанная поверхность надгортанника и края черпалонадгортанных складок, 2) передняя поверхность черпаловидных хрящей и пространство между из голосовыми отростками, 3) нижний этаж гортани (внутренняя поверхность перстневидного хряща). Первая и вторая зоны обеспечивают дыхательную и защитную функции гортани. Третья зона – фонацию. Функции гортани: голосообразование, дыхательная, речевая, защитная. При приеме пищи надгортанник закрывает гортань и пищевой комок проскальзывает в пищевод – защитная функция. Дыхательная функция: проведение воздуха по дыхательным путям, регуляция акта дыхания. Гортань является клапаном/вентилем, работа которого регулирует объем воздушной смеси. При спокойном дыхании щель расширяется при вдохе и сужается при выдохе. При глубоком вдохе щель сильно расширена, при задержке воздуха – максимально сжата. Дыхательный центр находится в продолговатом мозге, связан с ядрами блуждающего нерва, который обеспечивает чувствительную и двигательную иннервацию гортани. Воздух, раздражая рецепторы, вызывает обратную импульсацию, таким образом осуществляется взаимообмен нервных импульсов и взаимовлияние. Человеком осознанно не воспринимается, хотя он может осмысленно задерживать и форсировать дыхание. Важный защитный механизм – рефлекторный кашель, то есть звучный толчкообразный выдох, который позволяет эвакуировать из гортани разные инородные тела (твердые частицы, газ). Рефлекторная дуга оканчивается в кашлевом центре, который находится рядом с дыхательным центром. Фонаторная/голосовая функция: связана с дыхательной и речевой функциями. Голос образуется во время выдоха при смыкании голосовой щели. Участвую диафрагма, легкие, бронхи, вообще дыхательные пути, в том числе и надставная трубка – нос, околоносовые пазухи, глотка. При выдохе голосовые складки колеблются, меняется их длина и форма. Колебания – в поперечном направлении, в переднезаднем направлении и в вертикальном. Наиболее значимы колебания в поперечном направлении. Звук еще не имеет индивидуальной окраски. Тембр, высота голоса – их привносят резонаторы (воздухоносные полости). Голосообразование и болезни голоса изучается фонеатрией. Задачи фонеатра – лечение и диспансеризация лиц, у которых голос является рабочим инструментом – певцы, актеры, лекторы, преподаватели, учителя). Певческий голос – более широкий диапазон (2 октавы и больше) по сравнению с разговорным (не больше 1 октавы, то есть 4-6 тонов). Различают грудной звук (регистр) и фальцет. В образовании звука важная роль принадлежит поперечному колебанию голосовых складок – при грудном регистре. При фальцетном регистре голосовые складки расслаблены и колеблются только края, щель не полностью закрыта. Высота зависит от частоты колебаний, зависит от длины, ширины, упругости, натяжения. Сила голоса зависит от величины воздушного давления в голосовой полости. Тембр голоса появляется благодаря сопутствующим основному тону призвукам (обертоны), возникающим в голосовой щели при колебании голосовых складок, но в основном – при прохождении звука через полость носа и околоносовые пазухи. Выделяют резонаторы постоянного типа – твердое небо; подвижные резонаторы – изменяют тембр голоса в процессе речи или пения, выражения эмоций. Тембр – врожденное качество. При тренировке можно улучшить или изменить его. Классические певческие голоса различаются по высоте: 24 Мужские Женские Бас Контральто Баритон Меццасопрано Тенор Сопрано В них еще выделяют подвиды. Определенно значение имеет длина и ширина голосовых складок. При басе – длина 24-25 мм, ширина 3-4 мм, при сопрано длина 14-19 мм, ширина 1,5-2 мм. Размеры видят при непрямой ларингоскопии. Бас – самый низкий мужской голос, от фа большой октавы до фа первой октавы. Выделяют низкий, или центральный бас и высокий, или певучий бас. Низкий бас – густой, мощный (партия Колчака из оперы «Князь Игорь»). Высокий бас – более подвижный, яркий центральный участок диапазона (партия Сусанина из оперы «Жизнь за царя»; певец Шаляпин). Баритон – среднее положение. Делится на драматический и лирический. Драматический имеет наиболее звучные низкие тоны (Тито Руф). Лирический – более мягкий тембр, верхние ноты звучнее низких (партия Онегина из оперы «Евгений Онегин», партия Роберта в «Иоланте»; певец Пономаренко). Тенор – самый высокий мужской голос. Бывает драматический и лирический. Драматический – горячий, яркий тембр, сильный звук (партия Германа в «Пиковой даме», Садко в опере «Садко»; певцы Энрико Корузо, Атлантов). Лирический – более мягкий, легкая подвижность, на верхних нотах использует фальцет (партия Ленского в опере «Евгений Онегин»; певцы Собинов, Ляпишев, Козловский). Контральто – самый низкий из женских голосов. На нижних нотах напоминает мужской голос (Абухова). Меццасопрано – промежуточное положение. Мягкие, глубокие низкие ноты (партия Кармен из оперы «Кармен»; певицы Максакова, Архипова, Богачева). Сопрано – самый высокий из женских голосов. Делится на драматическое, лирическое и колоратурное. Драматическое – мощный звук на всем диапазоне (Милашкина). Лирическое – более мягкий, но по силе уступает (Нежданова, Руденко). Колоратурное – более подвижный голос, со свободными верхними нотами (Б. Руденко). Детский певческий голос – низкий (альт) и высокий (дискант). До 7 лет – фальцет. К 13 годам – грудной регистр. В 14-16 лет – ломка голоса. Кастрация сохраняет детский певческий голос. Ларингит, ларинготрахеит 27.12.03 Воспалительные заболевания гортани делятся на острые и хронические. Острый ларингит – катаральное воспаление слизистой оболочки, подслизистого слоя и внутренних мышц. Основная причина – ОРВИ, поражение эпителия. Бактериальная флора (сапрофитная) присоединяется на последующих этапах, если защитные силы организма не справляются с вирусной инфекцией. Экзогенные факторы – температурные, перенапряжение голоса, пыль, газ. Клиника: внезапное начало, температура редко повышается (37,0-37,2). Жалобы на сухость и жжение в гортани, сухой кашель, болезненность при глотании, голос сиплый (хриплый), теряет звучность. Сухой кашель постепенно переходит в кашель с отделением мокроты (слизистой, затем слизисто-гнойной). При ларингоскопии: полыхающая слизистая гортани, голосовые складки сливаются с окружающим фоном, видны мелкоточечные кровоизлияния. Иногда вместо голоса – шипение. Вовлекаются и внутренние мышцы – фонаторная функция страдает под действием вирусов и воспаления. Лечение: амбулаторное. Иногда – освобождают от работы (учителя, преподаватели). Физиотерапия: щелочно-масляные ингаляции, с фурацилином, электрофорез хлорида кальция с димедролом, с калием йодидом, фонофорез используют реже. Инстилляции (вливания в гортань) смеси: масло (облепиховое, шиповника), раствор антибиотика (стрептомицин), адреналин, гидрокортизон. Если нет улучшения – назначают антибиотики, в начале – биопарокс (местно), затем системные препараты – рулид. Для уменьшения кашля – средства, подавляющие кашлевой рефлекс, разжижающие мокроту. Сроки лечения – 5- 10 дней. Гортанная ангина – так как в гортани есть скопления лимфоидной ткани, особенно у детей в желудочках, то они часто подвергаются воспалению. Больные отмечают, что болезнь «спускается» из носа, глотки. Клиника: затруднение дыхания, общее состояние нарушено, температура до 39,0 и больше, возникает сильная боль при глотании, осиплость голоса. Диспноэ сначала незначительное, потом нарастает. При осмотре – увеличение регионарных лимфатических узлов (подчелюстных, под кивательной мышцей), пальпация гортани – пастозность, болезненность. Осмотр гортани – гиперемия, инфильтрация вестибулярного отдела, слизистой оболочки надгортанника, черпало-надгортанных складок, иногда слизистая оболочка выбухает в просвет гортани. У некоторых – спонтанный прорыв гноя через слизистую оболочку в просвет гортани. Создается препятствие для прохождения воздуха. При нарастании стеноза – нужна трахеостомия. 25 Лечение: антибиотики системного действия в\в. Десенсибилизирующая, дегидратационная терапия (40% глюкоза, хлорид кальция). Можно сделать «внутривенную трахеостомию» - вводят глюкокортикоиды: 60-90 мг преднизолона (только на стадии инфильтрации и отека, при гное уже не помогает). Заболевание обычно заканчивается к 6-8 дню. Прогноз хуже при диффузном гнойном воспалении подслизистого слоя, мышц, тогда развивается флегмонозный ларингит. |