конспекты на ЛОР. Конспект лекций. Слуховой анализатор 22. 03. 03
 Скачать 464.91 Kb.
|
|
Особенности отита при инфекционных заболеваниях 1. Наиболее тяжело – у больных корью и скарлатиной. Часто двусторонний процесс. Гематогенный путь распространения. Патогенез сопровождается некрозом слизистой на больших поверхностях, некрозом слуховых косточек. Были описаны секвестрации лабиринта. 2. При туберкулезе – особенность: при осмотре барабанной перепонки часто видно несколько перфораций. 3. Гриппозный отит – большие деструктивные изменения в среднем ухе, сосцевидном отростке. Скопление геморрагического экссудата. Тяжелое течение. Симптомы: 1) жалобы на боль в среднем ухе, сильные стреляющие боли в области уха и околоушной области (вторичный тригеминит). Иррадиация в зубы, висок, в половину головы. Глотание и жевание усиливают боли. Ночью особенно больно, так как активируется вегетативная нервная система, 2) чувство заложенности уха и снижение слуха, тяжесть в ухе, нарушение звукопроведения. При аудиометрии и в пробе с камертоном – нарушение звукопроведения. При далеко зашедшем воспалении (во внутреннее ухо) – нарушение звуковосприятия. Жидкость давит на лабиринтные окна – кружится голова, 3) общая симптоматика – температура до 39-40, интоксикация, головная боль, изменения в общем анализе крови (лейкоцитоз, сдвиг влево, увеличение СОЭ). Перфорация чаще возникает в нижних квадрантах барабанной перепонки, там имеется пульсация гнойного содержимого. Особенности у детей Вторичное заболевание, связанное с респираторной вирусной инфекцией. Часто ведущим звеном является срыгивание (в грудном возрасте). Слуховая труба прямая, короткая. Желудочное содержимое забрасывается в трубу и возникает отит. Причины: анатомические особенности, незаконченное формирование структур уха, слизистая оболочка рыхлая, студенистая, много кровеносных сосудов (миксоидная ткань), щели в черепе, не сформировавшаяся иммунная система, гипертрофированная лимфоидная ткань. Заболевание начинается остро. Ребенок просыпается от боли, температура поднимается до 40 градусов. При наличии щелей в черепе – контакт слизистой оболочки с мозговыми оболочками – менингизм. Может быть рано рвота, повышение внутричерепного давления, может быть понос, отсутствие аппетита, ребенок не берет грудь. Диагностика сложная: барабанная перепонка лежит под большим углом, явных признаков воспаления нет, она тусклая и толще, чем обычно. Особенности у пожилых Течение заболевания стертое. Связано с тем, что слизистая оболочка функционально скомпрометирована возрастными изменениями: снижено количество ресничного эпителия, замещение фиброзной тканью, дренажная функция ослаблена. Экология ослабляет защитные механизмы. Симптомы: легкая головная боль и выбухание барабанной перепонки. Лечение более затянуто. Лечение ОГСО В первой фазе – домашний постельный режим. Получают больничный лист. Основная задача: уменьшить боль и прервать патологический процесс – закапывание различных капель (борный спирт 3%, у детей – не рекомендуется, он приводит к утолщению барабанной перепонки и усугубляет течение болезни; сапродекс, диоксидин в каплях), закладывание турунд 2-3 раза в деньУ детей – закапывать теплое вазелиновое масло (согревает перепонку и уменьшает боль).Нужно взять мазок из уха перед лечением, результат будет через 4-7 дней, до этого использовать антибиотики широкого спектра (пенициллины). Сульфаниламиды: дети 0,1 г\кг; пенициллины – до 600000 ЕД в сутки. У взрослых: 1 млн 6 раз в день.Также гипотензивную и дегидратирующую терапии – 10% хлорид кальция 10 мл, 10-40% глюкоза 10 мл в\в, уротропин 10 мл в\в.Парамиотальная блокада: в шприц 1 мл 0,25% новокаина + 200000 натрий-пенициллиновой соли. Обработать заушную область спиртом, оттянуть ухо – в зоне перехода уха в сосцевидный отросток в средней трети ложбинки вводят иглу вдоль стенки слухового прохода и вводят лекарство в зоне барабанной перепонки – побеление заднего квадранта перепонки. 1-2 раза в день, очень эффективно.При перфорации – различные антисептики, турунды, закачивание транстимпальным путем.Физиотерапия: УВЧ, дарсонваль, лазер.Контроль лабораторных показателей. Если не купируется воспаление, не уменьшается количество гноя, 6 на рентгене есть деструкция сосцевидного отростка – осложнение антритом и мастоидитом. При пальпации сосцевидного отростка характерна болезненность. При прорыве гноя под кожу – ухо оттопыривается. Нужно оперативное лечение. Иногда гной идет через верхушку отростка, в кивательную мышцу и в средостение (Бетсольдовский мастоидит).Лечение оперативное: рассечение мягких тканей по переходной складке, обнажение площадки сосцевидного отростка, в треугольнике Шипо сбиваем кортикальный слой кости, затем удаляем пораженные ткани, открываем антрум – там гной, грануляции, полипы, геморрагии. Иногда обнажается сигмовидный синус, идет воспаление его стенки и тромбоз (внутричерепное осложнение).Затем (1-1,5 недели рана открыта) при купировании воспаления накладывают вторичные отсроченные швы и проводят санацию барабанной перепонки. Хронический отит 31.05.03. Хронический отит переходит из острого отита вследствие реактивности организма и недостаточности диагностики и лечения.Хроническое гнойное воспаление среднего уха – 2 место среди ЛОР-заболеваний, имеет большую социальную значимость, так как у большинства больных снижается слух.Основные симптомы: 1. оторея, 2. стойкая перфорация барабанной перепонки (фундаментальный признак), 3. снижение слуха, 4. иногда – шум в ухе, головокружение, нарушение равновесия, головная боль (явно выражена в височной области, или тяжесть в половине головы). Хронический гнойный средний отит (ХГСО) имеет две основные клинические формы: мезо- и эпитимпанит.Хронический мезотимпанит: более доброкачественная форма ХГСО, медленное, благоприятное течение, преимущественное поражение слизистой оболочки барабанной полости среднего и нижнего этажей. Чаще сочетается с воспалительным процессом в устье Евстахиевой трубы. Нарушение дренажа полости выходит на 2 план. Жалобы: снижение слуха, гноетечение из уха. Перфорация в средней и нижней части барабанной перепонки, она всегда будет иметь промежуточную часть до края перепонка. При эпитимпаните перфорация переходит на стенку. Отделяемое слизистое, слизисто-гнойное, без запаха. Слизистая оболочка барабанной полости утолщается и при обострении гиперемирована (переохлаждение, попадание воды, различные вирусные инфекции). Жалобы на боли в ухе, усиление или появление выделений, повышение температуры, общие проявления. Чаще страдает звукопроведение. Если перфорация напротив круглого окна, то большая потеря слуха.Хронический эпитимпанит: более злокачественное течение, процесс идет в верхнем квадранте барабанной перепонки, захватывает аттик барабанной полости. Характерно поражение стенки слухового прохода. Поражается не только слизистая оболочка, но и косточки, стенки, костное кольцо барабанной перепонки. Отделяемое чаще гнойное, с неприятным запахом, что связано с кариесом костной ткани. Жалобы: гноетечение из уха, снижение слуха, головная боль, головокружение, так как вовлекается лабиринтная стенка барабанной полости. Так как вовлекаются слуховые косточки, то слух понижается в большей степени, чем при мезотимпаните. Тугоухость имеет смешанный характер, так как не только звукопроведение, но и внутреннее ухо страдают, может развиться вялотекущий серозный лабиринтит. При осмотре барабанной перепонки: перфорации, гной, иногда полип, растущий из перфорации. Можно увидеть холестеатому – напоминает комок ваты, которая долго лежала на барабанной перепонке, но это скопление эпидермальных масс, она давит на ткань, слущивает подлежащий эпителий, и вокруг – ферментативный процесс, разрушающий костную ткань. Течение может осложниться образованием фистул лабиринта (это ведет к головокружению). Может быть образование кариеса канала VII черепно-мозгового нерва (будет прозоплегия). Наиболее неприятен лабиринтит (резкое снижение слуха, глухота). Холестеатому иногда нельзя увидеть, но на рентгене будет деструкция. Иногда течение ХГСО осложняется аллергическими реакциями. Если больной не переносит антибиотики, то трудно подобрать лечение. Часто возникают рецидивы, увеличение отореи. Полипы связаны с аллергическим компонентом. В последние годы увеличивается процент ХГСО с грибковой флорой. Всегда нужно делать мазок из уха, на флору и чувствительность к антибиотикам. Но как правило он готов через 5 дней. Осматривая больного с грибковым ХГСО можно увидеть на перепонке наложения грязно-серого, черного цвета, иногда рост мицелия в слуховом проходе.Принципы лечения ХГСО: консервативная и хирургическая тактика. При наличии мезотимпанита – консервативная терапия, направленная на снятие рецидива заболевания, воспаления. Лечению предшествует комплексное обследование: консультация окулиста, невролога, терапевта. При осмотре: осматриваем ухо, делаем микроскопию (иногда). Также исследуется слух больного (аудиометрия), можно делать тимпанометрию. Обязательно – рентгенография височной кости и мазок на флору и чувствительность к антибиотикам.Лечение комплексное: общие и местные мероприятия.Местное лечение: туалет барабанной полости: отсос, зонды с ватой, удаление содержимого. Борный спирт, диоксидин, фурацилин. Если густое отделяемое, то ферментные препараты (химотрипсин, лизоцим). Если грануляции – ляпис 10-20%. Для санации барабанной полости можно использовать растворы альбуцида, также антибиотики в небольших концентрациях, так как они проходят через мембрану круглого окна и всасываются 7 во внутреннем ухе, могут повредить волоски улитки.При мезотимпаните, если есть нарушение дренажной функции трубы – делают транстимпанальное введение лекарств (эмульсия гидрокортизона) – пипеткой закапывают раствор в барабанную полость, затем надавливают на козелок и жидкость идет в слуховую трубу, больной чувствует лекарство во рту. Снимаем воспаление трубы, повышается дренаж, снижаются застойные явления в барабанной полости, также уменьшается отек слизистой и аллергический компонент.Распространенные капли – «Сафрадекс» и ушные капли «Гаразон». В состав входят антибиотики, глюкокортикоиды. Они эффективны на амбулаторном этапе лечения. В ряде случаев используют распыление лекарства в ухе (сульфаниламиды, антибиотики) с помощью распылителя. Иногда вводят турунды, смоченные в лекарстве, свечи для слухового прохода. Эффективно – промывание барабанной полости с помощью канюли Гартмана, вводят в аттик ее. Эффективна блокада с использованием антибиотиков. Можно вводить антибиотики парамеатально. Следующий этап лечения – попытка уменьшить или ликвидировать перфорацию барабанной перепонки. Используют туширование краев перфорации растворами 30% нитрата серебра и трихлоруксусной кислотой. Они удаются, если перфорация небольшая и если ликвидирован воспалительный процесс. Иногда закрывается перфорация различными материалами, чаще биологическими – фрагмент роговицы, фасции, венозные лоскуты, куриный амнион. Материал создает опорность для ткани барабанной перепонки, для рубцевания. Широко используют физиотерапию: УВЧ, тубусный кварц эндоурально. Если рубцы – электрофорез с калий йодидом. Также для снятия воспаления рекомендуется лазер (красный). По окончании лечения – жесткие инструкции: любые переохлаждения, любые вирусные инфекции будут приводить к обострению, также купание. Следующий этап – хирургический. Две основные цели: 1. удаление из височной кости патологических очагов, профилактика внутричерепных осложнений, 2. попытка восстановления или стабилизации слуха. Удаление очага из височной кости: общеполостная радикальная операция на среднем ухе. Создается единая полость: антрум + барабанная полость. Внизу так называемая шпора, там проходит канал лицевого нерва. Также каналы внутреннего уха: полукружные, поэтому может быть истечение перилимфы в рану. Рядом сигмовидный синус. 1 – антротомия, 2 – удаление фрагментов задней стенки наружного слухового прохода и латеральной стенки аттика, 3 – удаление патологического содержимого, 4 – пластика слухового прохода. Можно выполнять под микроскопом. Показания: 1. кариес костных структур среднего уха, 2. холестеатома, 3. хронический мастоидит, 4. парез лицевого нерва, 5. лабиринтит, 6. отогенные внутричерепные осложнения. Основное направление при операциях по поводу ХГСО – восстановление слуха. Тимпанопластика: основные задачи: – образование мембраны, закрывающей барабанную полость и проводящую звуковую волну, свободно колеблющуюся, – обеспечение передачи звуковых колебаний на стремя, – достижение хорошей подвижности лабиринтных окон, – создание содержащей воздух полости между сохраненной или вновь созданной барабанной перепонкой и медиальной стенкой барабанной полости и слуховым проходом. Тимпальная мембрана создается из кожи слухового прохода, от трупа, из роговицы, стенки вены, фасции височной кости. Различают три варианта тимпанопластических операций: 1) Создание тимпальной полости – делают при максимальной сохранности слуховых косточек. Трансплантат укладывают на наковальне молоточковый сустав. 2) Создание малой тимпальной полости – лоскут кладут на головку стремени. 3) Трансплантатом прикрывают барабанное отверстие слуховой трубы и окно улитки – создается разница давления на окна. 8 Внутричерепные отогенные осложнения Крыша барабанной полости – тонкая, там могут быть дигисценции. Формы осложнений: отогенный менингит, менингоэнцефалит, отогенные абсцессы головного мозга и сепсис.Отогенный менингит: клиника разлитого гнойного менингита. Особенность – этиология и патогенез. Менингит на 1 месте среди осложнений. На 2 – абсцессы головного мозга и мозжечка, на 3 – синус-тромбоз, на 4 – сепсис.Этиология: различная бактериальная флора. Основное значение имеет снижение реактивности организма. Пути проникновения инфекции: контактный (разрушается костная стенка пирамиды), по сосудам (венозным, лимфатическим), через верхнюю стенку барабанной полости, лабиринтный (воспаление идет из лабиринта в череп), гематогенный (редкий путь), лимфогенный, через дигисценции (врожденные щели в височной кости).Механизм возникновения осложнений: этапы: 1. образование экстра(эпи)дурального абсцесса, если рядом с синусом - перисинуозного, 2. субдуральный абсцесс, 3. в субарахноидальном пространстве – гнойный менингит, 4. заключительный этап – гнойное расплавление вещества мозга. Отогенный гнойный разлитой менингит: воспаление мягкой и паутинной оболочек. Гиперемия, отечность, инфильтрация сосудов, гнойный экссудат. Клиника: интенсивная головная боль (повышение внутричерепного давления, растяжение твердой мозговой оболочки, раздражение тройничного нерва), вынужденное положение (поза легавой собаки), неукротимая рвота (раздражение ядер блуждающего нерва), температура до 39-40 градусов, свечи на температурной кривой, увеличение пульса. Менингеальные знаки: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского. Нет очаговых симптомов. При осмотре: изменения глазного дна, может быть поражение отводящего нерва. В общем анализе крови: нейтрофильный лейкоцитоз (25), повышение СОЭ. В спинномозговой жидкости: повышение давление при люмбальной пункции, цитоз (200-300), повышение белка. Дифференциальный диагноз: 1. может быть туберкулезный менингит (чаще серозное воспаление, в анализе ликвора преобладают лимфоциты, при отстаивании – фибриновая пленка), 2. эпидемический менингит (чаще гнойное воспаление, бурное начало, есть менингококки), 3. вирусный менингит (цитоз 200-300, глюкоза в норме, есть симптомы вирусного заболевания, герпетическая инфекция), 4. серозный менингит. Отогенные абсцессы головного мозга и мозжечка: контактный путь, чаще из-за лабиринтита. Стадии: 1. начальная - 2 недели: головная боль, вялость, повышение температуры, тошнота, рвота, 2. латентная - от 2 до 6 недель, симптоматика падает, 3. явная - 2 недели, 4 группы симптомов: - воспаления – нет аппетита, обложен язык, истощение, неприятный запах, изменения в общем анализе крови, - общемозговые – повышение внутричерепного давления, головная боль, брадикардия, изменения глазного дна – застой, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, - симптомы нарушения деятельности проводниковых систем подкорковых ядер – гемипараличи, гемипарезы на противоположной стороне тела, - очаговые симптомы – левая височная доля (изменения речи, амнестическая и сенсорная афазия), правая височная доля (скудная симптоматика у правшей, больной падает влево, головокружение). При абсцессе мозжечка – атаксия, расстройство координации (пальценосовая и пяточно-коленная пробы). Характерно: адиадохокинез. Нистагм – крупноразмашистый. При люмбальной пункции – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. Спинномозговая жидкость выделяется струей. Цитоз 100-200 в 1 мкл. Диагностика – неврологическое обследование, электроэнцефалография, эхоэнцефалоскопия, компьютерная томография. Отогенный сепсис: чаще в результате воспаления сигмовидного синуса. Тромбофлебит переходит на стенку (контактный путь). Может быть и без тромбоза синуса. Клиника: 2 формы отогенного сепсиса: 9 1. ранний (связанный с септической реакцией в первые дни), 2. поздний (при хроническом или остром отите – тромбофлебит сигмовидного синуса). Симптомы: общие и очаговые. Общие симптомы: гектическая температура (до 41), сильные ознобы и лизис, тахикардия, бледность кожи, землистый цвет, может быть желтушность (гемолиз эритроцитов). В общем анализе крови: лейкоциты до 18, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. Очаговые симптомы: симптом Гризенгера – отечность и болезненность тканей по заднему краю сосцевидного отростка при пальпации. Если повреждена внутренняя яремная вена – симптом Уайтинга: болезненность по переднему краю грудиноключичнососцевидной мышцы. Лечение: хирургическое вмешательство. Чаще – радикальная антротомия. Если есть тромбоз сигмовидного синуса – нужно его удалить (тромбоз). Если есть абсцесс головного мозга – 3 способа: 1. закрытый способ – пункция абсцесса, отсос, внутривенно антисептики, 2. открытый способ – вскрытие абсцесса и дренирование его по игле, 3. удаление абсцесса с капсулой. Консервативное ведение: антибиотикотерапия (лучше по выявленной чувствительности), дегидратационная и дезинтоксикационная терапия (внутривенно различные препараты). Контроль всех показателей. Нужно контролировать возможность проникновения гнойных метастазов в другие органы (функция печени, почек). При своевременном лечении - хороший прогноз. |