конспекты на ЛОР. Конспект лекций. Слуховой анализатор 22. 03. 03
 Скачать 464.91 Kb.
|
|
Флегмонозный ларингит – причина: вирусы, бактериальная флора, ожоги, травма, следствие паратонзиллита, абсцесса корня языка, дифтерия. Клиника: характеризуется острым началом, общей слабостью, боли в глотке, гортани, повышенная температура тела, отек и инфильтрация, абсцедирование слизистой оболочки вестибулярного отдела. Осмотр – надгортанник изменяет форму, становится как пельмень. Лечение: антибиотики системного действия, дегидратация, десенсибилизация, глюкокортикоиды. В 95% - хирургическое лечение, с помощью так называемого гортанного ножа Тобальта вскрывают зоны инфильтрации, чтоб уменьшить натяжение слизистой оболочки. Иногда делают трахеостомию. Основное осложнение – распространение воспаления на надхрящницу, хрящ – перихондрит, гнойное воспаление хрящей. Может быть локальный и разлитой. Гной отслаивает надхрящницу, нарушается питание, секвестрация хряща, остаются отдельные фрагменты. К симптомам добавляется другой внешний вид больного: шея раздута, кожа гиперемирована, видна инфильтрация, флюктуация, иногда может быть прорыв гноя – локальная форма флегмоны шеи. Чаще затеки спускаются вдоль трахеи, вдоль пищевода (задний медиастенит). Нужна трахеостомия. Острый ларинготрахеит – заболевание характерно для детей и подростков. Причина – ОРВИ. Термины: подскладочный ларингит или ложный круп, острый ларинготрахеит, обтурирующий/стенозирующий ларинготрахеобронхит. Двойная природа – клиника самой вирусной инфекции и осложнения респираторной вирусной инфекции, которая вызывается вторичной бактериальной флорой. Чаще причиной является грипп (60%), парагрипп (20%), аденовирусная инфекция. Большое значение имеет состояние пациента – экссудативно-катаральный диатез, недоношенность, отягощенный акушерский анамнез. Патогенез: сужение просвета из-за отека и инфильтрации слизистой оболочки, спазм мышц гортани и трахеи. Основной компонент – гиперсекреция желез слизистой оболочки трахеи и бронхов, скопление слизисто-гнойного отделяемого. Прохождение воздуха через суженное пространство вызывает кашель лающего характера. Дисфония, диспноэ – лающий кашель + стенотическое дыхание. Это ургентное заболевание, возникает чаще ночью (царство vagus). Вдох удлинен, пауза между вдохом и выдохом как бы исчезает. Дыхание приобретает пилящий характер – неглубоко вдыхает, нет пауз. При осмотре – слизистая оболочка умеренно гиперемирована, в просвете вязкое слизисто-гнойное отделяемое, могут быть корки. Голосовая щель: в подскладочном отделе набухшие валики ярко-багрового цвета, значительно суживают просвет гортани. Дифференциальный диагноз: дифтерия, инородное тело, стеноз гортани при другой патологии (скарлатина, корь, ветряная оспа), папилломатоз гортани, уремический стеноз, заглоточный абсцесс. При дифтерии – затрагивает дыхание, изменение голоса – афония, кашель, дыхание развивается постепенно, на фоне нарастающего нарушения голоса. Это связано с тем, что стеноз не из-за отека, а из-за фибринозных пленок. Классификация: I. вид острой респираторной вирусной инфекции: 1. грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, респираторно-синцитиальная инфекция, 2. ОРВИ, если не четко указана форма инфекции, II. форма и клинический вариант: первичный, рецидивирующий 1. внезапное начало при отсутствии других симптомов ОРВИ, 2. внезапное начало на фоне ОРВИ, 3. постепенное нарастание симптомов на фоне ОРВИ, III. течение: непрерывное и волнообразное, IV. стадии стеноза: компенсация, неполная компенсация, декомпенсация, терминальная. Пример диагноза: ОРВИ. Первичный острый ларинготрахеит, первый вариант, непрерывное течение. Стеноз гортани в стадии неполной компенсации. Этапы лечения: - лечение острого ларинготрахеита в стадии компенсации и неполной компенсации, - интенсивная терапия больного острым ларинготрахеитом со стенозом гортани в стадии перехода от неполной компенсации к декомпенсации – лечение ингаляциями под тентом, - интенсивная терапия больного острым ларинготрахеитом и стенозом гортани в стадии декомпенсации – продленная интубация трахеи и трахеостомия, - реабилитация детей после продленной интубации и трахеостомии. Используют противовирусные препараты – интерферон, противовирусный гамма-глобулин, при 2 форме – антибиотики с профилактической целью, 3 форма – антибиотики обязательно. 26 Неполная компенсация – в\в 20% глюкозу 20 мл, хлорид кальция из расчета 1 мл на 1 год жизни. Аскорбиновая кислота 5% - 1 мл на 1 год жизни. Эуфиллин 2,4% - 0,2 мл на кг массы тела. Преднизолон 2-3 мг на кг массы тела. Антигистаминные препараты. Отвлекающие процедуры – горячие ножные ванны, горчичники, ингаляции. Неполная компенсация – под тент, кислород, лекарственные препараты. Восстановление кислотно-щелочного равновесия, борьба с отеком тканей и сосудистыми расстройствами. Выделяют 2 этапа интенсивной терапии больных с острым ларинготрахеитом при декомпенсированной форме стеноза: 1 – продленная интубация, 2 – трахеостомия. Хронический ларингит – 9%. Этиопатогенез: острый ларингит, голосовые нагрузки, курение, алкоголь, профессиональные вредности: химическое производство, анестезиологи; аллергические факторы, патология ЖКТ, ССС, хронические заболевания легких. Клиника: осиплость голоса, постоянное першение, кашель, стенозированное дыхание. Основной симптом – дисфония. Осмотр – непрямая и прямая ларингоскопия, микроларингоскопия. Дифференциальный диагноз: опухоль, склерома, туберкулез, сифилис. Выделяют 3 формы хронического ларингита: катаральный, гипертрофический, атрофический. Катаральный – легкая гиперемия, утолщение слизистой оболочки, складки смыкаются неполностью, может быть наложения слизи. Гипертрофический – гиперплазия эпителиального покрова по типу ороговения и без ороговения поверхностных слоев. Может быть пахидермия (гиперплазия поверхностного эпителия, пролиферация, огрубение соединительной ткани), лейкоплакия (плоская сосочковая гиперплазия с увеличением числа слоев), кератоз. Эти состояния считаются предраком. Хронический гипертрофический ларингит может быть диффузным и ограниченным. Осиплость голоса, афония может быть при пахидермии, особенно в межчерпаловидной области, голосовые складки смыкаются не полностью. Диффузное распространение – утолщение слизистой оболочки с обеих сторон, может закрывать голосовые складки. Высоский пел за счет фонирования складок преддверия. Ограниченная форма – локализованность процесса в определенных отделах. Иногда – утолщение голосовых складок, симметрично – на границе передней трети и средней – валики, узелки певцов или узелки крикунов. Гипертрофия – по типу отека Рейнеке-Гайта в области передних 2/3 – студнеобразные полипы, при фонации они колеблются. Атрофический- слизистая оболочка гортани истончена и становится сухой, тусклой, могут быть корки. Жалобы: сухость, першение, ощущение инородного тела, трудно отделяемая мокрота. Голос меняется в течение суток: утром осиплый, потом корки отходят и к вечеру голос улучшается. Лечение: здоровый образ жизни, снижение голосовой нагрузки, лечение сопутствующей патологии. Физиотерапия: ингаляции щелочно-масляными, масляными растворами). Инстилляции с разными лекарствами. Можно использовать ферменты, чтоб лучше отходили корки. При атрофическом варианте – масляные ингаляции. Диспансеризация. Интубация и трахеостомия – интубация используется широко. Под контролем реаниматолога. Используют термопластические трубки. При неэффективности – трахеостомия. Операция ургентного характера. Показания - непроходимость дыхательных путей, аспирация, острая дыхательная недостаточность, особенно при переломе позвонков в шейном отделе, когда нарушается иннервация мышц. Трахеостомия бывает верхней, средней и нижней. Чаще используется верхняя; средняя – реже, так как связана с перевязкой и рассечение перешейка щитовидной железы (массивное кровотечение). Можно рассечь между 2 и 3 кольцами трахеи поперек или продольно. Клиника: общие и локальные симптомы. Жалобы: головная боль (лобно-височная область, пазуха + височная область, корень носа+боли в глазных яблоках, у детей устают глаза). При острых процессах – гиперемия конъюнктивы. Если хронический характер – изменения со стороны глаза (неврит зрительного нерва) при этмоидите. При сфеноидите – более выраженная симптоматика со стороны глаз, головная боль локализуется в шее и затылке. Также – заложенность полости носа с больной стороны, выделения из носа, при хроническом воспалении – полипоз. Местные симптомы – локальная болезненность при пальпации стенок пазух. При риноскопии – гнойная дорожка в области естественного отверстия. При гайморите – припухлость щеки. При фронтите – отечность верхнего века, гиперемия конъюнктивы. Поколачивание передней стенки лобной пазухи – сравнивают болевые ощущения с больной и здоровой стороны. Нужно проводить риноскопию и рентгенографию. Два вида укладок: носолобная и носоподбородочная (рот открыт). Также можно сделать боковую рентгенографию. 27 Диафаноскопия – просвечивание пазух. Широко используется кварцевый и другие виды световодов. Нет лучевой нагрузки в отличие от рентгена. Компьютерная томография: помогает визуализировать изменения костных стенок, наличие дополнительных теней, объемов в просвете пазухи (остеома). Ядерно-магнитный резонанс: в отличие от КТ – хорошо визуализируются мягкие ткани и СО. Пункция пазух: Гайморова пазуха: после местной анестезии и анемизации. Лобная пазуха – можно использовать иглу для костномозговой пункции, или для переливания крови. Пунктируют передненижнюю стенку пазухи в области медиального угла глаза. Пазухи решетчатой кости – местная анестезия основания переднего конца средней носовой раковины, вводят иглу, проходят через все решетки, ощущается похрустывание. Клиновидная пазуха – вставляют носовое зеркало в полость носа. После местной анестезии и анемизации – отодвигают среднюю носовую раковину латерально (редрессация), чем достигается расширение носового хода, под контролем зрения или наощупь – иглу ведут в направлении по линии, соединяющей передненижнюю носовую ость и середину нижнего края средней носовой раковины. Угол к горизонтали = 45. Линия Цукеркандля. Лечение: консервативное, противовоспалительное, дегидратирующее, десенсибилизируюшее, физиолечение. При хроническом течении – консервативное, пункции. Если через 3-4 процедуры нет динамики, то планируется оперативное лечение. Хирургическое лечение. Наружный доступ, операция Калвела-Люка: после местной анестезии разрезают от 2 до 6 зуба по переходной складки, обнажают стенки гайморовой пазухи в области fossa canina, сбивается кортикальный слой, проходят в пазуху. Все лишнее удаляется, потом накладывают соустье с полостью носа, с нижним носовым ходом. Эндоназальный метод – делают дефект в нижнем носовом ходу. Лобная пазуха – наружный доступ: разрез по брови с переходом на корень носа, открывают пазуху, все лишнее удаляют и делают соустье с носом. Эндоназальный метод – сложный. Решетчатая кость: разрез ткани в области медиального угла орбиты и отслаивают ткани, обнажают медиальную стенку орбиты, вскрывают пазуху. Энжоназальный метод более сложный, но также используется, и на лобной пазухе. Клиновидная пазуха – под контролем зрения, вводят инструменты и вскрывают, опасность повреждения глаза. 28 РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Среди всех заболеваний щитовидной железы рак представляет наиболее трудную проблему в диагностике и лечении, так как клиническое своеобразие злокачественных опухолей обусловлено тем, что в одних случаях их формы отличаются замедленным ростом, длительностью течения и мало выраженной общей симптоматикой, в других — развиваются быстро. По данным Всемирной организации здравоохранения, за последние 20 лет заболеваемость раком щитовидной железы значительно выше, чем заболеваемость другими формами рака, за исключением злокачественных опухолей легкого. Увеличение произошло за счет роста заболевания лиц главным образом молодого и среднего возраста. Рак щитовидной железы чаще всего бывает в возрасте 40— 60 лет. Различают первичный рак щитовидной железы, проявляющийся в ранее неизмененной щитовидной железе, и вторичный рак щитовидной железы, возникающий на почве узлового зоба. Многолетние наблюдения показали, что наиболее часто встречается рак щитовидной железы, возникающий вследствие злокачественного перерождения узлового эутиреоидного зоба (А. И. Гнатышак, 1962; Р. М. Пропп, 1966; В. Г. Астапенко, 1968; Р. Н. Акимова, 1972; Н. Г. Цариковская, А. С. Бреславский, 1973; А. П. Колесов с соавт., 1975; В. А. Крижановский с соавт., 1975; Е. П. Демидчик, 1975 и др.). Больные с узловым зобом должны находиться под наблюдением врача. Если давно существующий зоб вдруг начинает расти, если узел или узлы в нем становятся плотными на ощупь, если больной жалуется на затруднение при глотании, то всегда возникает подозрение на его злокачественное перерождение. Узловой зоб является потенциально предраковым состоянием, а поэтому все узловые формы зоба подлежат оперативному лечению. Выраженным канцерогенным фактором обладает рентгеновское облучение области шеи по поводу различных заболеваний в детском возрасте. А. С. Бреславский, Н. Г. Цариковская (1972) при электронно-микроскопическом изучении тиреоидных клеток в процессе канцерогенеза установили, что первым видимым симптомом превращения нормальной клетки в опухолевую является изменение мембран эндоплазматического ретикулума, границы которого содержат значительное количество РНК. Кроме того, сущность процесса малигнизации тиреоидных клеток сводится к количественным изменениям содержания как ядерной ДНК, так и ядрыш-ковой РНК. Потенциальную возможность злокачественной трансформации тиреоидных клеток представляет нарушение баланса нуклеиновых кислот, а также изменение характера биосинтеза По клиническому течению заболевания рак щитовидной железы подразделяют на четыре стадии: I стадия — опухоль небольших размеров, занимает часть одной доли щитовидной железы, не поражая ее целиком. Метастазов нет; II стадия — опухоль захватывает половину железы, подвижность железы сохранена. Опухоль тех же размеров, но с односторонними метастазами в шейные лимфатические узлы; III стадия — опухоль захватывает больше половины или всю железу, подвижность железы сохранена. Опухоль тех же размеров, но с двусторонними метастазами в шейные лимфатические узлы; IV стадия — опухоль прорастает окружающие органы и ткани (трахею, пищевод и др.), неподвижна. Опухоль любых размеров, но с отдаленными метастазами. Клиническими признаками злокачественного превращения узлового зоба в рак щитовидной железы являются прогрессивный рост его, уплотнение, ограничение подвижности, нарушение функции смежных органов. Иногда истинное соотношение между предшествующим зобом и злокачественной опухолью трудно установить, так как в некоторых случаях клинически трактуемый доброкачественный зоб представляет собой медленно растущую злокачественную аденому щитовидной железы. В клиническом течении рака щитовидной железы можно выделить две формы: новообразования с коротким анамнезом и быстрым развитием патологического процесса (от месяца до года). Чаще всего это первичные злокачественные новообразования щитовидной железы; новообразования с длительным анамнезом, когда зоб существует в течение ряда лет и опухоль растет медленно. Для рака щитовидной железы характерны следующие ранние клинические симптомы: 1) быстрое увеличение предшествующего зоба с резким уплотнением его консистенции; 2) быстрое увеличение ранее нормальной щитовидной железы (первичная опухоль); 3) уплотнение и бугристость (если опухоль развивается на почве зоба, то уплотнение появляется в одном из изолированных узлов, а затем захватывает всю железу); 4) малоподвижность ранее существующего зоба, при дальнейшем развитии процесса опухоль щитовидной железы становится неподвижной. |