Акт о НС, Ф. КонсультантПлюс Форма 2 Форма н1
 Скачать 36.23 Kb.
|
|
Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс Форма № 2 Форма Н-1 УТВЕРЖДАЮ
Печать (при наличии печати)
о несчастном случае на производстве
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
Наименование структурного подразделения Административно-хозяйственный отдел 3. Организация (физическое лицо), направившая(-ее) работника
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: Петров А.И., начальник отдела охраны (фамилия, инициалы, должности и место работы) труда ООО "Верона"; Сидоров И.В., заместитель директора ООО "Верона"; Бубнова А.И., начальник отдела кадров ООО "Верона"; Петухов Г.Р., начальник юридического отдела ООО "Верона"; Грачев А.В., председатель профсоюзного комитета ООО "Верона" 5. Сведения о пострадавшем: 5.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) Иванов Сергей Васильевич
5.7. Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 3 года 5 месяцев (число полных лет и месяцев)
5.8. Семейное положение Мать, Иванова Л.Р., 65 лет (состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на иждивении пострадавшего) 6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда: 6.1. Вводный инструктаж 13 марта 2019 г. (число, месяц, год) 6.2. Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой) по профессии (нужное подчеркнуть)
2022 г. (число, месяц, год) 6.3. Стажировка: не проводилась (указывается период прохождения стажировки; если не проводилась, указывается «не проводилась») 6.4. Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с 6 по 10 декабря 2021 г. (указывается период обучения; если не проводилось, указывается «не проводилось») 6.5. Проверка знаний требований охраны труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: 10 декабря 2021 г., протокол N 3 (число, месяц, год, № протокола) 7. Сведения о проведении медицинских осмотров и освидетельствований (указываются, если по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, требуется проведение соответствующих медицинских осмотров и освидетельствований в случаях, предусмотренных трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права):
(если проведение медицинского осмотра не требуется, указывается «не требуется»)
(если проведение медицинского освидетельствования не требуется, указывается «не требуется»)
(если проведение медицинского осмотра не требуется, указывается «не требуется») 8. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: 8.1. Место происшествия: 123456, г. Энск, ул. Лесная, д. 15, офисное здание ООО "Верона", (краткое описание места происшествия с указанием адреса места происшествия) кабинет N 315, в котором располагается отдел кадров. В кабинете находятся три рабочих стола с установленными персональными компьютерами, а также офисный шкаф (инв. N 374). 8.2. Опасные и (или) вредные производственные факторы: отсутствуют (указываются опасные и (или) вредные производственные факторы со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) 8.3. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю (при наличии): нет (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
оценка условий труда проведена 18 февраля 2020 г. Индивидуальный номер рабочего места 32. Класс условий труда - 2-й (допустимые условия труда) рабочего места, класса (подкласса) условий труда) если специальная оценка условий труда не проводилась, указывается «не проводилась» 8.5. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда рабочих мест
(если специальная оценка условий труда не проводилась, данный пункт не заполняется)
рисков на рабочем месте (вместе с перечнем идентифицированных (выявленных) опасностей), (дата проведения; локальный нормативный акт организации, в котором отражены данные о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте и (или) утв. 3 марта 2022 г. Работник ознакомлен с результатами оценки опасностей (по сведениям на месте (объекте), где произошел несчастный случай; сведения об ознакомлении пострадавшего с результатами оценки профессиональных рисков) листа ознакомления, подшитого к указанному локальному нормативному акту) ; (если оценка профессиональных рисков на рабочем месте не проводилась, указывается «не проводилась») 8.7. Сведения об обеспечении пострадавшего средствами индивидуальной защиты: Работнику 17.05.2022 выданы новые костюм хлопчатобумажный, перчатки защитные, (указываются сведения о выдаче и получении пострадавшим средств индивидуальной защиты) соответствующие по размерам и назначению 9. Обстоятельства несчастного случая: Иванов С.В. пришел по заявке в кабинет N 315 в офисном здании ООО "Верона" для починки дверцы офисного шкафа. При попытке прикрутить правую (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий дверцу к офисному шкафу произошло падение дверцы на Иванова С.В. и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, Попытавшись удержать дверцу шкафа, Иванов С.В. получил сильный удар ею по кисти установленные в ходе расследования) правой руки. Бухгалтер Васильева И.П, которая была в этот момент в кабинете, усадила Иванова С.В. в кресло и помогла ему зафиксировать правую руку, сделав иммобилизующую повязку из шейного платка. После этого она по телефону вызвала в кабинет специалиста по охране труда Игорева Р.М. и руководителя АХО Ломова К.Т. (непосредственного руководителя Иванова С.В.), доложив им о произошедшем. Ломов К.Т., ознакомившись с ситуацией, на личном автомобиле отвез Иванова С.В. в травмпункт для оказания ему медицинской помощи.
осколки и частицы) при работе (обращении) с ними 9.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское
9.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения: нет (нет, да – указывается состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по результатам медицинского освидетельствования с указанием его реквизитов) 9.4. Очевидцы несчастного случая: Васильева И.П., г. Энск, ул. Татарская, д. 20, кв. 56, тел. (492) 467-89-97, buhvasileva@verona.ru (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, телефон, электронный адрес)
причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) 11. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: Отсутствуют (фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих обязанности по соблюдению требований по охране труда и их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в пункте 10 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего в порядке, определенном Трудовым кодексом Российской Федерации, указывается степень его вины в процентах) Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица (наименование, адрес организации, инициалы физического лица) 12. Мероприятия по устранению причин, способствующих наступлению несчастного случая, сроки: В срок до 10.09.2022 будет произведена закупка нового шкафа у другого производителя и (указываются содержание мероприятий и сроки их выполнения) замена всех аналогичных шкафов (в количестве еще 2 штук) в организации на новые. Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая:
Сведения о вручении (направлении) данного Акта о несчастном случае на производстве пострадавшему, законному представителю или иному доверенному лицу Один экземпляр акта о несчастном случае на производстве вручен Иванову С.В. 8 сентября 2022 г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||