Нейрохирургия. краткая история развития отечественной неврологии и нейрохирургии
 Скачать 13.31 Mb.
|
|
Рис. 4.6. Проба Барре. Паретичная нога опускается быстрее основе различных тонических реакций, в том числе антигравитационных, осуществляемых в условиях сохранения связи мышц с ЦНС. На тонус мышц влияют спинномозговой (сегментарный) рефлекторный аппарат, афферентная иннервация, ретикулярная формация, а также шейные тонические, в том числе вестибулярные центры, мозжечок, система красного ядра, базальные ядра и др. Мышечный тонус оценивают при ощупывании мышц: при снижении мышечного тонуса мышца дряблая, мягкая, тестообразная, при повышенном тонусе она имеет более плотную консистенцию. Однако определяющим является исследование тонуса мышц путем ритмичных пассивных движений (сгибатели и разгибатели, приводящие и отводящие мышцы, пронаторы и супинаторы), выполняемых при максимальном расслаблении обследуемого. Гипотонией называют снижение тонуса мышц, атонией - его отсутствие. Снижение мышечного тонуса сопровождается появлением симптома Оршанского: при поднимании вверх (у лежащего на спине больного) разогнутой в коленном суставе ноги происходит ее переразгибание в этом суставе. Гипотония и атония мышц возникают при периферическом параличе или парезе (нарушение эфферентного отдела рефлекторной дуги при поражении нерва, корешка, клеток переднего рога спинного мозга), поражении мозжечка, ствола мозга, полосатого тела и задних канатиков спинного мозга. Гипертония мышц - напряжение, ощущаемое исследующим при пассивных движениях. Различают спастическую и пластическую гипертонию. Спастическая гипертония - повышение тонуса сгибателей и пронаторов руки и разгибателей и аддукторов ноги вследствие поражения пирамидного пути. При спастической гипертонии во время повторных движений конечности тонус мышц не изменяется или уменьшается. При спастической гипертонии наблюдается симптом «перочинного ножа» (препятствие пассивному движению в начальной фазе исследования). Пластическая гипертония - равномерное повышение тонуса мышц, сгибателей, разгибателей, пронаторов и супинаторов встречается при поражении паллидонигральной системы. В процессе исследования при пластической гипертонии тонус мышц нарастает, отмечается симптом «зубчатого колеса» (ощущение толчкообразного, прерывистого движения во время исследования тонуса мышц в конечностях). Рефлексы Рефлексом называется реакция на раздражение рецепторов в рефлексогенной зоне: сухожилиях мышц, кожи определенного участка те - ла, слизистой оболочки, зрачка. По характеру рефлексов судят о состоянии различных отделов нервной системы. При исследовании рефлексов определяют их уровень, равномерность, асимметрию; при повышенном уровне отмечают рефлексогенную зону. При описании рефлексов применяют следующие градации: живые рефлексы; гипорефлексия; гиперрефлексия (с расширенной рефлексогенной зоной); арефлексия (отсутствие рефлексов). Выделяют глубокие, или проприоцептивные (сухожильные, надкостничные, суставные), и поверхностные (кожные, со слизистых оболочек) рефлексы. Сухожильные и надкостничные рефлексы (рис. 4.7) вызываются при поколачивании молоточком по сухожилию или надкостнице: ответ проявляется двигательной реакцией соответствующих мышц. Исследовать рефлексы на верхних и нижних конечностях необходимо в положении, благоприятном для рефлекторной реакции (отсутствие напряжения мышц, среднее физиологическое положение). Верхние конечности: рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча (рис. 4.8) вызывается постукиванием молоточка по сухожилию этой мышцы (рука больного должна быть согнута в локтевом суставе под углом около 120°). В ответ сгибается предплечье. Рефлекторная дуга - чувствительные и двигательные волокна мышечно - кожного нервов. Замыкание дуги происходит на уровне сегментов C v -C vi Рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча (рис. 4.9) вызывается ударом молоточка по сухожилию этой мышцы над локтевым отростком (рука больного должна быть согнута в локтевом суставе под углом 90°). В ответ разгибается предплечье. Рефлекторная дуга: лучевой нерв, сегменты C vi -C vii . Лучевой рефлекс (карпорадиальный) (рис. 4.10) вызывается при перкуссии шиловидного отростка лучевой кости (рука больного должна быть согнута в локтевом суставе под углом в 90° и находиться в положении, среднем между пронацией и супинацией). В ответ происходят сгибание и пронация предплечья и сгибание пальцев. Рефлекторная дуга: волокна срединного, лучевого и мышечно - кожного нервов, C v -C viii Нижние конечности: коленный рефлекс (рис. 4.11) вызывается ударом молоточка по сухожилию четырехглавой мышцы. В ответ происходит разгибание голени. Рефлекторная дуга: бедренный нерв, L ii -L iv . При исследовании рефлекса в положении лежа на спине ноги больного должны быть согнуты в коленных суставах под тупым углом (около 120°) и предплечье поддерживаться исследующим в области подколенной ямки; при исследовании рефлекса в положении сидя голени больного должны находиться под углом 120° к бедрам, или, если больной не упирается стопами в пол, свобод - Рис. 4.7. Сухожильный рефлекс (схема). 1 - центральный гамма - путь; 2 - центральный альфа - путь; 3 - спинномозговой (чувствительный) узел; 4 - клетка Реншо; 5 - спинной мозг; 6 - альфамотонейрон спинного мозга; 7 - гамма - мотонейрон спинного мозга; 8 - альфа - эфферентный нерв; 9 - гаммаэфферентный нерв; 10 - первичный афферентный нерв мышечного веретена; 11 - афферентный нерв сухожилия; 12 - мышца; 13 - мышечное веретено; 14 - ядерная сумка; 15 - полюс веретена. Знаком «+» (плюс) обозначен процесс возбуждения, знаком « - » (минус) - торможения Рис. 4.8. Вызывание сгибательно - локтевого рефлекса Рис. 4.9. Вызывание разгибательнолоктевого рефлекса но свисать за край сиденья под углом 90° к бедрам, или одна нога больного перекинута через другую. Если рефлекс вызвать не удается, то применяют метод Ендрашика: рефлекс вызывают в то время, когда больной растягивает в стороны крепко сцепленные кисти. Пяточный (ахиллов) рефлекс (рис. 4.12) вызывается постукиванием по ахиллову сухожилию. В ответ происхо - Рис. 4.10. Вызывание пястно - лучевого рефлекса дит подошвенное сгибание стопы в результате сокращения икроножных мышц. У лежащего на спине больного нога должна быть согнута в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах под углом 90°. Исследующий держит стопу левой рукой, а правой поколачивает по ахиллову сухожилию. В положении больного на животе обе ноги сгибают в коленном и голеностопном суставах под углом 90°. Исследующий держит одной рукой стопу или подошву, а другой производит удар молоточком. Исследование пяточного рефлекса можно производить, поставив больного на колени на кушетку так, чтобы стопы были согнуты под углом 90°. У больного, сидящего на стуле, можно согнуть ногу в коленном и голеностопном суставах и вызвать рефлекс, постукивая по пяточному сухожилию. Рефлекторная дуга: большеберцовый нерв, сегменты S I -S II Суставные рефлексы вызываются при раздражении рецепторов суставов и связок на руках: Майера - оппозиция и сгибание в пястно - фаланговом и разгибание в межфаланговом сочленении I пальца при форсированном сгибании в основной фаланге III и IV пальцев. Рефлекторная дуга: локтевой и срединный нервы, сегменты C VIII -Th I . Лери - сгибание предплечья при форсированном сгибании пальцев и кисти, находящейся в положении супинации. Рефлекторная дуга: локтевой и срединный нервы, сегменты C VI -Th I Кожные рефлексы. Брюшные рефлексы (рис. 4.13) вызываются быстрым штриховым раздражением от периферии к центру в соответствующей кожной зоне в положении больного лежа на спине со слегка согнутыми ногами. Проявляются односторонним сокращением мускулатуры передней брюшной стенки. Верхний (эпигастральный) рефлекс вызывается при раздражении вдоль края реберной дуги. Рефлекторная дуга - сегменты Th VII -Th VIII . Средний (мезогастральный) - при раздражении на уровне пупка. Рефлекторная дуга - сегменты Th IX -Th X . Нижний (гипогастральный) при нанесении раздражения параллельно паховой складке. Рефлекторная дуга - подвздошно - паховый и подвздошно - подчревный нервы, сегменты Th IX -Th X Рис. 4.11. Вызывание коленного рефлекса в положении больного сидя(а) и лежа (6) Рис. 4.12. Вызывание пяточного рефлекса в положении больного на коленях (а) и лежа (6) Рис. 4.13. Вызывание брюшных рефлексов Кремастерный рефлекс вызывается при штриховом раздражении внутренней поверхности бедра. В ответ наблюдается подтягивание кверху яичка вследствие сокращения мышцы, поднимающей яичко. Рефлекторная дуга - бедренно - половой нерв, сегменты L I -L II . Подошвенный рефлекс - подошвенное сгибание стопы и пальцев при штриховом раздражении наружного края подошвы. Рефлекторная дуга - большеберцовый нерв, сегменты L V -S III . Анальный рефлекс - сокращение наружного сфинктера заднего прохода при покалывании или штриховом раздражении кожи вокруг него. Вызывается в положении обследуемого лежа на боку с приведенными к животу ногами. Рефлекторная дуга - половой нерв, сегменты S III - S V Патологические рефлексы появляются при поражении пирамидного пути. В зависимости от характера ответа выделяют разгибательные и сгибательные рефлексы. Разгибательные патологические рефлексы на нижних конечностях. Наибольшее значение имеет рефлекс Бабинского (рис. 4.14) - разгибание I пальца стопы при штриховом раздражении наружного края подошвы. У детей в возрасте до 2 - 2,5 лет является физиологическим рефлексом. Рефлекс Оппенгейма (рис. 4.15) - разгибание I пальца стопы в ответ на проведение пальцами исследователя по гребню большеберцовой кости вниз к голеностопному суставу. Рефлекс Гордона (рис. 4.16) - медленное разгибание I пальца стопы и веерообразное разведение других пальцев при сдавлении икроножных мышц. Рефлекс Шефера (рис. 4.17) - разгибание I пальца стопы при сдавлении ахиллова сухожилия. Сгибательные патологические рефлексы на нижних конечностях. Наиболее часто выявляется рефлекс Россолимо (рис. 4.18) - сгибание пальцев стопы при быстром касательном ударе по подушечкам пальцев. Рефлекс Бехтерева - Менделя (рис. 4.19) - сгибание пальцев стопы при ударе молоточком по ее тыльной поверхности. Рефлекс Жуковского (рис. 4.20) - сги - Рис. 4.14. Вызывание рефлекса Бабинского (а) и его схема (б) бание пальцев стопы при ударе молоточком по ее подошвенной поверхности непосредственно под пальцами. Рефлекс Бехтерева (рис. 4.21) - сгибание пальцев стопы при ударе молоточком по подошвенной поверхности пятки. Следует иметь в виду, что рефлекс Бабинского появляется при остром поражении пирамидной системы, а рефлекс Россолимо - позднее проявление спастического паралича или пареза. Сгибательные патологические рефлексы на верхних конечностях. Рефлекс Тремнера - сгибание пальцев кисти в ответ на быстрые касательные раздражения пальцами исследующего ладонной поверхности концевых фаланг II - IV пальцев больного. Рефлекс Якобсона - Ласка - сочетанное сгибание предплечья и пальцев кисти в ответ на удар молоточком по шиловидному отростку лучевой кости. Рефлекс Жуковского - сгибание пальцев кисти при ударе молоточком по ее ладонной поверхности. Запястно - пальцевой рефлекс Бехтерева - сгибание пальцев руки при постукивании молоточком по тылу кисти. Патологические защитные рефлексы, или рефлексы спинального автоматизма, на верхних и нижних конечностях - непроизвольное укорочение или удлинение парализованной конечности при уколе, щипке, охлаждении эфиром или проприоцептивном раздражении по способу Бехтере - ва - Мари - Фуа, когда исследующий производит резкое активное сгибание пальцев стопы. Защитные рефлексы чаще сгибательные (непроизвольное сгибание ноги в голеностопном, коленном и тазобедренном суставах). Разгибательный защитный рефлекс проявляется непроизвольным разгибани - Рис. 4.15. Вызывание рефлекса Оппенгейма Рис. 4.16. Вызывание рефлекса Гордона Рис. 4.17. Вызывание рефлекса Шефера Рис. 4.18. Вызывание рефлекса Россолимо Рис. 4.19. Вызывание рефлекса Бехте - рева - Менделя Рис. 4.20. Вызывание рефлекса Жуковского Рис. 4.21. Вызывание пяточного рефлекса Бехтерева ем ноги в тазобедренном, коленном суставах и подошвенным сгибанием стопы. Перекрестные защитные рефлексы - сгибание раздражаемой ноги и разгибание другой обычно отмечаются при сочетанном поражении пирамидного и экстрапирамидного путей, главным образом на уровне спинного мозга. При описании защитных рефлексов отмечают форму рефлекторного ответа, рефлексогенную зону, т.е. область вызывания рефлекса и интенсивность раздражителя. Шейные тонические рефлексы возникают в ответ на раздражение, связанное с изменением положения головы по отношению к туловищу. Рефлекс Магнуса - Клейна - усиление при повороте головы экстензорного тонуса в мышцах руки и ноги, в сторону которых голова обращена подбородком, флексорного тонуса в мышцах противоположных конечностей; сгибание головы вызывает усиление флексорного, а разгибание головы - экстензорного тонуса в мышцах конечностей. Рефлекс Гордона - задержка голени в положении разгибания при вызывании коленного рефлекса. Феномен стопы (Вестфаля) - «застывание» стопы при ее пассивном тыльном сгибании. Феномен голени Фуа - Тевенара (рис. 4.22) - неполное разгибание голени в коленном суставе у больного, лежащего на животе, после того как голень некоторое время удерживали в положении крайнего сгибания; проявление экстрапирамидной ригидности. Хватательный рефлекс Янишевского на верхних конечностях - непроизвольное захватывание предметов, соприкасающихся с ладонью; на нижних конечностях - усиленное сгибание пальцев и стопы при движении или другом раздражении подошвы. Дистантный хватательный рефлекс - попытка захватить предмет, показываемый на расстоянии; наблюдается при поражении лобной доли. Резкое повышение сухожильных рефлексов проявляются клонусами - серией быстрых ритмичных сокращений мышцы или группы мышц в ответ на их растяжение (рис. 4.23). Клонус стопы вызывают у больного, лежащего на спине. Исследующий сгибает ногу больного в тазобедренном и коленном суставах, удерживает ее одной рукой, а дру - Рис. 4.22. Исследование постурального рефлекса (феномен голени) Рис. 4.23. Вызывание клонусов надколенной чашечки (а) и стопы (б) гой захватывает стопу и после максимального подошвенного сгибания толчкообразно производит тыльное сгибание стопы. В ответ возникают ритмичные клонические движения стопы в течение времени растяжения пяточного сухожилия. Клонус надколенника вызывают у больного, лежащего на спине с выпрямленными ногами: I и II пальцами захватывают верхушку надколенника, подтягивают его кверху, затем резко сдвигают в дистальном направлении и удерживают в таком положении; в ответ появляются ритмические сокращения и расслабления четырехглавой мышцы бедра и подергивание надколенника. Синкинезия - рефлекторное содружественное движение конечности (или другой части тела), сопутствующее произвольному движению другой конечности (части тела). Существуют физиологические и патологические синкинезии. Патологические синкинезии делят на глобальные, имитационные и координаторные. Глобальная (спастическая) - синкинезия тонуса сгибателей парализованной руки и разгибателей ноги при попытке движения парализованными конечностями, при активных движениях здоровыми конечностями, напряжении мускулатуры туловища и шеи, при кашле или чиханье. Имитационнаясинкинезия - непроизвольное повторение парализованными конечностями произвольных движений здоровых конечностей другой стороны тела.Координаторная синкинезия - выполнение паретичными конечностями дополнительных движений в процессе сложного целенаправленного двигательного акта (например, сгибание в лучезапястном и локтевом суставах при попытке сжать в кулак пальцы). Контрактуры Стойкое тоническое напряжение мышц, вызывающее ограничение движений в суставе, называется контрактурой. Различают сгибательные, разгибательные, пронаторные контрактуры; по локализации - контрактуры кисти, стопы; моно - , пара -, три - и квадриплегические; по способу проявления - стойкие и непостоянные в виде тонических спазмов; по сроку возникновения после развития патологического процесса - ранние и поздние; по связи с болью - защитно - рефлекторные, анталгические; в зависимости от поражения различных отделов нервной системы - пирамидные (гемиплегические), экстрапирамидные, спинальные (параплегические). Поздняя гемиплегическая контрактура (поза Вернике - Манна) - приведение плеча к туловищу, сгибание предплечья, сгибание и пронация кисти, разгибание бедра, голени и подошвенное сгибание стопы; при ходьбе нога описывает полукруг (рис. 4.24). Горметония характеризуется периодическими тоническими спазмами преимущественно в сгибателях верхних и разгибателях нижних конечностей, характеризуется зависимостью от интеро - и экстероцептивных раздражений. Одновременно имеются выраженные защитные рефлексы. Семиотика двигательных расстройств Выделяют два основных синдрома поражения пирамидного тракта - обусловленного вовлечением в патологический процесс центральных или периферических двигательных нейронов. Поражение центральных мотонейронов на любом уровне корково - спинномозгового пути обусловливает центральный (спастический) паралич, а поражение периферического мотонейрона вызывает периферический (вялый) паралич. Периферический паралич (парез) возникает при поражении периферических мотонейронов на любом уровне (тело нейрона в переднем роге спинного мозга или двигательное ядро черепного нерва в стволе мозга, передний корешок спинного мозга или двигательный корешок черепного нерва, сплетение и периферический нерв). Повреждение может захватывать передние рога, передние корешки, периферические нервы. В пораженных мышцах отсутствует как произвольная, так и рефлекторная активность. Мышцы не только парализованы, но и гипотоничны (мышечная гипоили атония). Наблюдается угнетение сухожильных и периостальных рефлексов (арефлексия или гипорефлексия) вследствие прерывания моносинаптической дуги рефлекса на растяжение. Через несколько недель развивается атрофия, а также реакция перерождения парализованных мышц. Это свидетельствует о том, что клетки передних рогов оказывают на мышечные волокна трофическое влияние, которое является основой для нормальной функции мышц. Наряду с общими чертами периферических парезов существуют особенности клинической картины, позволяющие точно определить, где локализуется патологический процесс: в передних рогах, корешках, сплетениях или в периферических нервах. При поражении переднего рога страдают мышцы, иннервируемые из этого сегмента. Нередко в атрофирующихся |