Нейрохирургия. краткая история развития отечественной неврологии и нейрохирургии
 Скачать 13.31 Mb.
|
|
Рис. 2.20. Горизонтальный срез большого мозга на уровне мозолистого тела. 1 - колено мозолистого тела; 2 - свод; 3 - наружная капсула; 4 - самая наружная капсула; 5 - ограда; 6 - чечевицеобразное ядро; 7 - III желудочек; 8 - внутренняя капсула; 9 - сосудистое сплетение бокового желудочка; 10 - задняя таламическая лучистость; 11 - шпорная борозда; 12 - продольная щель большого мозга; 13 - валик мозолистого тела; 14 - задний рог бокового желудочка; 15 - латеральные ядра таламуса ; 16 - медиальные ядра таламуса; 17 - передние ядра таламуса; 18 - островок; 19 - внутренняя капсула (передняя ножка); 20 - головка хвостатого ядра; 21 - передний рог бокового желудочка гие системы мозга. Сложностью организации и богатством афферентных и эфферентных связей определяется полифункциональность структур мозга, входящих в стриопаллидарную систему. Все эти структуры играют важную роль в контроле двигательных реакций, реализации условно - рефлекторной деятельности и возникновении сложных форм поведенческих реакций. Ограда (claustrum) представляет собой узкую пластинку серого вещества, которая располагается латеральнее чечевицеобразного ядра и отделена от него наружной капсулой. Миндалевидное тело (corpus amigdaloideum) располагается в передневерхней части парагиппокампальной извилины и в этой зоне соприкасается с древней корой. Миндалевидное тело содержит две группы ядер: одна из них состоит из базального и латерального ядер, другая - из кортикального, медиального, центрального ядер и ядра латерального обонятельного тракта. Эти ядра различаются по гистологическим и цитоархитектоническим особенностям. Миндалевидное тело принимает участие в корригирующем влиянии на деятельность стволовых образований, оно связано с широким диапазоном поведенческих, эмоциональных, половых, эндокринных, обменных реакций. Внутренняя капсула - плотный слой проекционных (афферентных и эфферентных) волокон, связывающих кору большого мозга с нижележащими отделами ЦНС, ограниченный хвостатым ядром и таламусом с одной стороны, и лентикулярным ядром - с другой. На горизонтальном срезе внутренняя капсула выглядит как тупой угол, открытый кнаружи (см. рис. 2.21). Во внутренней капсуле выделяют переднюю и заднюю ножки и соединяющее их колено. В передней ножке проходят эфферентные волокна, исходящие из коры лобной доли и направляющиеся к таламусу (корково - таламический путь) и через мост к мозжечку (корково - мостомозжечковый путь). Через колено и передние 2 / 3 задней ножки идут нисходящие пирамидные волокна от двигательной коры (в колене - к двигательным ядрам черепных нервов, корково - ядерная часть пирамидного тракта; в передних 2 / 3 заднего бедра - к передним рогам спинного мозга, корково - спинномозговая часть пирамидного тракта). В задней трети задней ножки проходят восходящие чувствительные волокна от таламуса к задней центральной извилине (таламокорковый путь), восходящие пути зрительного и слухового анализаторов, направляющиеся соответственно к затылочной и височной долям, а также нисходящие эфферентные волокна, идущие от нижних отделов височной и затылочной долей через мост к мозжечку (затылочно - височно - мостомозжечковый путь). Рис. 2.21. Строение внутренней капсулы. 1 - корково - таламический путь, 2 - корково - мосто - мозжечковый путь, 3 - корково - ядерная часть пирамидного тракта, 4 - корково - спинномозговая часть пирамидного тракта, 5 - таламокорковый путь, 6 - путь зрительного анализатора, 7 - путь слухового анализатора, 8 - затылочно - височно - мостомозжечковый путь Кора большого мозга Полушария большого мозга (рис. 2.22) разделены глубокой бороздой, которая доходит до мозолистого тела - массивного слоя волокон, соединяющих оба полушария. Каждое полушарие имеет три полюса: лобный, затылочный и височный. Макроскопически в каждом полушарии выделяются лобная, теменная, затылочная, височная доли и островок. Поверхность большого мозга образована корой, состоящей из нервных клеток. Под корой большого мозга располагается слой волокон, связывающих кору большого мозга с подкорковыми образованиями и отдельные ее поля между собой. Поверхность полушарий большого мозга изрезана бороздами, разделяющими ее на доли и извилины. Различают первичные борозды, встречающиеся постоянно, глубокие, рано появляющиеся на мозге эмбриона; вторичные, тоже постоянные, но появляющиеся позднее, и третичные, непостоянные борозды. Среди наиболее крупных пер - вичных борозд выделяют: 1) центральную (роландову) борозду (sulcus centralis), которая отделяет лобную долю от теменной; 2) латеральную (сильвиеву) борозду (sulcus lateralis), которая отделяет лобную и теменную доли от височной; 3) теменно - затылочную борозду (sulcus parietooccipitalis), отделяющую теменную долю от затылочной. Первые две борозды располагаются на наружной поверхности полушарий, третья - на медиальной. Рис. 2.22. Полушария большого мозга. А - верхнелатеральная поверхность левого полушария: 1 - центральная борозда; 2 - глазничная часть нижней лобной извилины; I - лобная доля: 3 - прецентральная извилина; 4 - прецентральная борозда; 5 - верхняя лобная извилина; 6 - средняя лобная извилина; 7 - покрышечная часть нижней лобной извилины; 8 - треугольная часть нижней лобной извилины; 9 - латеральная борозда; II - теменная доля: 10 - постцентральная извилина; 11 - постцентральная борозда; 12 - внутритеменная борозда; 13 - надкраевая извилина; 14 - угловая извилина; III - затылочная доля; IV - височная доля: 15 - верхняя височная извилина; 16 - верхняя височная борозда; 17 - средняя височная извилина; 18 - средняя височная борозда; 19 - нижняя височная извилина. Б - медиальная поверхность правого полушария: 1 - парацентральная долька; 2 - предклинье; 3 - теменно - затылочная борозда; 4 - клин; 5 - язычная извилина; 6 - латеральная затылочно - височная извилина; 7 - парагиппокампальная извилина; 8 - крючок; 9 - свод; 10 - мозолистое тело; 11 - верхняя лобная извилина; 12 - поясная извилина. В - нижняя поверхность большого мозга: 1 - продольная щель большого мозга; 2 - глазничные борозды; 3 - обонятельный нерв; 4 - зрительный перекрест; 5 - средняя височная борозда; 6 - крючок; 7 - нижняя височная извилина; 8 - сосцевидное тело; 9 - основание ножки мозга; 10 - латеральная затылочно - височная извилина; 11 - парагиппокампальная извилина; 12 - коллатеральная борозда; 13 - поясная извилина; 14 - язычная извилина; 15 - обонятельная борозда; 16 - прямая извилина Цитоархитектоника коры большого мозга Кора большого мозга разделяется на новую, древнюю, старую и промежуточную, существенно различающиеся по строению. Новая кора (neocortex) занимает около 96% всей поверхности полушарий большого мозга и включает затылочную, нижнюю теменную, верхнюю теменную, постцентральную, прецентральную, лобную, височную, островковую и лимбическую области. Новая кора большого мозга имеет шестислойное строение (рис. 2.23): слой I - молекулярная пластинка (lamina molecularis); слой II - наружная зернистая пластинка (lamina granulans externa); слой III - наружная пирамидная пластинка (lamina pyramidalis externa); слой IV - внутренняя зернистая пластинка (lamina granulans interna); слой V - внутренняя пирамидная пластинка (laminapyramidalis interna); слой VI - мультиформная пластинка (lamina multiformis). Все слои представлены в гомотипической коре. В некоторых полях число слоев уменьшается вследствие исчезновения того или иного слоя или увеличивается в результате разделения слоя на подслои (гетеротипическая кора). Цитоархитектонические особенности различных участков коры большого мозга обусловлены шириной поперечника коры и ее отдельных слоев, величиной клеток, плотностью их расположения в различных слоях, выраженностью горизонтальной и вертикальной исчерченности, разделением отдельных слоев на подслои, другими специфическими признаками строения данного поля и т.д. Эти особенности лежат в основе разделения коры большого мозга на области, подобласти, поля и подполя. Важным критерием для классификации областей и полей коры большого мозга являются закономерности их развития в онто - и филогенезе. Эволюционный подход, который был успешно использован для изуче - Рис. 2.23. Клеточное строение коры большого мозга. 1 - I слой; 2 - II слой; 3 - III слой; 4 - IV слой; 5 - V слой; 6 - VI слой ния цитоархитектоники коры больших полушарий, позволил создать современную классификацию полей коры большого мозга (рис. 2.24). Затылочная область связана с функцией зрения, имеет высокую плотность клеток, просветленный слой V, нечеткое разделение слоев II и III. В нижней теменной области большая ширина коры, высокая плотность клеток, выражены слои II и IV, радиальная исчерченность проходит через все слои. Эта область связана с наиболее сложными ассоциативными, интегративными и аналитическими функциями. Верхняя теменная область также участвует в сложных интегративных и ассоциативных функциях, у нее горизонтальная исчерченность, средняя ширина коры, крупные клетки в слоях III и V, хорошо различимы слои II и IV. Постцентральная область связана с чувствительностью, восприятие раздражений с различных участков тела организовано соматотопически. Эта область имеет небольшую ширину коры, выраженные слои II и IV, множество клеток во всех слоях, светлый слой V. Рис. 2.24. Карта цитоархитектонических полей коры большого мозга человека (Институт мозга). А - наружная поверхность. Б - внутренняя. В - передняя. Г - задняя. Цифрами обозначены поля В прецентральной области слабо выражен слой II, слой IV отсутствует, в V слое очень крупные пирамидные клетки, ширина коры сравнительно большая. Эта область определяет произвольные движения; регуляция функций определенных мышц также организована соматотопически. Лобная область связана с ассоциативными и интегративными функциями, играет важную роль в высшей нервной деятельности. В этой области широкая кора, выражены слои II и IV, широкие слои III и V разделены на подслои. Височная область связана со слуховым анализатором. Она разделяется на 4 подобласти, каждая из которых имеет особенности архитектоники. Островковая область обеспечивает функции речи, частично связана с анализом обонятельных и вкусовых ощущений. В этой области сравнительно большая ширина коры, широкий слой IV, выраженная горизонтальная исчерченность. Лимбическая кора связана с вегетативными функциями, регуляцией эмоций. Ее цитоархитектоническая характеристика представляется весьма сложной, типичных признаков всех ее полей нет. Древняя кора (paleocortex) включает обонятельный бугорок, диагональную область, прозрачную перегородку, периамигдалярную и препириформную области. Четкой границы с подлежащими подкорковыми образованиями нет. Старая кора (archicortex) включает аммонов рог, зубчатую фасцию, основание аммонова рога (subiculum) и taenia tecta. Старая кора в отличие от древней коры четко отделена от подкорковых образований. Как старая, так и древняя кора не имеет шестислойного строения. Она представлена трехслойными или однослойными структурами. Между древней, старой корой и окружающими их формациями располагаются промежуточные зоны - перипалеокортикальные формации. 2.3. Оболочки головного и спинного мозга Выделяют твердую (dura mater), паутинную (arachnoidea) и мягкую, или сосудистую (pia mater), мозговые оболочки (рис. 2.25). Твердая мозговая оболочка окружает мозг снаружи. Она образует ряд отростков, вдающихся между отдельными частями мозга: большой серповидный отросток (между полушариями большого мозга), малый серповидный отросток (между полушариями мозжечка), намет мозжечка (между затылочными долями и мозжечком) и диафрагму турецкого седла (см. рис. 2.24). Рис. 2.25. Оболочки головного мозга. А - Строение оболочек и подоболочечных пространств: 1 - пахионовы тельца; 2 - апоневротический шлем; 3 - диплоэ; 4 - церебральные артерии; 5 - твердая мозговая оболочка; 6 - эпидуральное пространство; 7 - паутинная оболочка; 8 - мягкая мозговая оболочка; 9 - пространство Вирхова - Робина; 10 - субарахноидальное пространство; 11 - верхний сагиттальный синус; 12 - субдуральное пространство. Б - Внутричерепные полости (синусы): Б1 - вид сбоку, 1 - верхний сагиттальный синус; 2 - серп большого мозга; 3 - нижний сагиттальный синус; 4 - прямой синус; 5 - края намета мозжечка; 6 - намет мозжечка; 7 - субтенториальное пространство; 8 - диафрагма турецкрго седла; 9 - воронка; 10 - внутренний слуховой проход; Б2 - вид сзади, 1 - верхний сагиттальный синус; 2 - серп большого мозга; 3 - супратенторальное пространство; 4 - прямой синус; 5 - серп большого мозга; 6 - намет мозжечка; 7 - субтенториальное пространство; 8 - сигмовидный синус В дупликатурах твердой мозговой оболочки располагаются венозные синусы, куда собирается венозная кровь. Синусы не имеют клапанов, поэтому возможен обратный ток крови. К наиболее крупным венозным синусам относятся следующие (см. рис. 2.24). Верхний сагиттальный синус (sinus sagittalis superior) находится в верхнем крае большого серповидного отростка. Нижний сагиттальный синус (sinus sagittalis inferior) расположен вдоль нижнего края большого серповидного отростка твердой мозговой оболочки и вливается в прямой синус (sinus rectus). Прямой синус лежит в дупликатуре намета мозжечка, направляется спереди назад и вниз, соединяется с верхним сагиттальным синусом и вливается в поперечный синус. Поперечный синус (sinus transversus) - парный и самый крупный из всех синусов, расположен по заднему краю мозжечкового намета. У пирамид височной кости синус делает изгиб и идет дальше под названием сигмовидного синуса, который вливается во внутреннюю яремную вену. Между мягкой мозговой оболочкой и паутинной оболочкой расположено субарахноидальное пространство, представляющее собой щелевидную полость, заполненную цереброспинальной жидкостью и содержащее кровеносные сосуды и многочисленные трабекулы. Ограничивающие пространство оболочки и содержащиеся в нем структуры выстланы плоскими клетками арахноидэндотелия (см. рис. 2.25). 2.4. Цереброспинальная жидкость и ликвороциркуляция ЦСЖ представляет собой ультрафильтрат плазмы крови, вырабатываемый сосудистыми сплетениями желудочков, в основном боковых (рис. 2.26). Мозг окружен ЦСЖ, которая заполняет вентрикулярную систему, цистерны, располагающиеся на основании мозга и по ходу крупных сосудов, и субарахноидальное пространство (рис. 2.27). Ее отток из вентрикулярной системы осуществляется через отверстия, соединяющие боковые желудочки с III желудочком (отверстие Монро), далее по водопроводу мозга из IV желудочка ЦСЖ поступает через срединную апертуру (отверстие Мажанди) в затылочную цистерну и через латеральную апертуру (отверстие Люшка) в боковых выворотах ГУ желудочка в цистерны моста. Резорбция ЦСЖ происходит на поверхности мозга вблизи сагиттального синуса через арахноидальные (пахионовы) грануляции. Ежедневно вырабатывается 500 - 750 мл ЦСЖ и такое же количество ее всасывается, в связи с чем общее количество жидкости, находящейся в черепе, остается практически неизменным (100 - 150 мл). При такой скорости обновление ЦСЖ происходит приблизительно 4 раза в сутки. Общий объем ЦСЖ в желудочках мозга - примерно 35 мл, а подпаутинное пространство содержит около 100 мл. Рис. 2.26. Пути ликвороциркуляции. 1 - корешок спинномозгового нерва; 2 - арахноидальная ворсинка; 3 - эпидуральные вены; 4 - окружающая цистерна; 5 - межножковая цистерна; 6 - хиазмальная цистерна; 7 - арахноидальные ворсины; 8 - хориодальное сплетение; 9 - мозжечковомедуллярная цистерна У человека в положении лежа давление ЦСЖ в спинномозговом субарахноидальном пространстве достигает 120 - 180 мм Н 2 О. Скорость образования ЦСЖ относительно независима от давления в желудочках и в субарахноидальном пространстве, а также от системного артериального давления. Однако скорость обратного всасывания ЦСЖ прямо связана с давлением ЦСЖ. Внеклеточная жидкость в ЦНС сообщается с ЦСЖ. Состав ЦСЖ влияет на состав внеклеточной среды вокруг нейронов головного и спинного мозга, но несколько отличается от него. Сравнительный анализ состава ЦСЖ и периферической крови показывает, что содержание ионов К+, глюкозы и белков в ЦСЖ ниже, чем в крови, а содержание Na+, а С1 - выше. Благодаря этому обеспечивается изотоничность ЦСЖ и крови, хотя в ЦСЖ относительно мало белков (табл. 2.1). В ЦСЖ эритроциты отсутствуют, количество лейкоцитов не превышает 5 в мм 3 Тонко сбалансированный механизм продукции и резорбции ЦСЖ может нарушаться при различных заболеваниях нервной системы: воспалении мозговых оболочек, субарахноидальных кровоизлияниях, черепно - мозговой травме, опухолях. Нарушение циркуляции ЦСЖ приводит к повышенному давлению ликвора и гидроцефалии (водянке головного мозга) - избыточному накоплению жидкости в полостях мозга. Желудочки мозга расширяются, а при длительной гидроцефалии нервная ткань подвергается дегенерации. При затруднении оттока ликвора в пределах системы желудочков или на выходе из IV желудочка развивается так называемая закрытая (окклюзионная) гидроцефалия, при затруднении в субарахноидальном пространстве или на уровне арахноидальных ворсинок - открытая (сообщающаяся) гидроцефалия. |