Нейрохирургия. краткая история развития отечественной неврологии и нейрохирургии
 Скачать 13.31 Mb.
|
|
ГЛАВА 2. КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ ПО АНАТОМИИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ 2.1. Спинной мозг Спинной мозг (medulla spinalis) расположен в позвоночном канале. На уровне I шейного позвонка и затылочной кости спинной мозг переходит в продолговатый, а книзу тянется до уровня I - II поясничных позвонков (рис. 2.1). По длиннику спинного мозга выделяют шейное и пояснично - крестцовое утолщения. Спинной мозг состоит из 31 - 32 сегментов: 8 шейных (C I - C IV ), 12 грудных (Тh I - Тh XII ), 5 поясничных (L I -L V ), 5 крестцовых (S I -S V ) и 1 - 2 рудиментарных копчиковых (Со I - Со II ). Шейное утолщение соответствует сегментам С V - Тh I и обеспечивает иннервацию верхних конечностей. Пояснично - крестцовое утолщение соответствует сегментам L I -S I-II и иннервирует нижние конечности. Ниже поясничного утолщения спинной мозг истончается, образуя мозговой конус, который заканчивается концевой нитью, доходящей до копчиковых позвонков. Сегментом называется участок спинного мозга, которому принадлежит одна пара спинномозговых корешков (передних и задних). Передний корешок спинного мозга содержит двигательные волокна, задний корешок - чувствительные волокна. Соединяясь в области межпозвонкового узла, они образуют смешанный спинномозговой нерв. Спинной мозг несколько короче позвоночного канала. В связи с этим в верхних отделах спинного мозга его корешки идут горизонтально. Затем, начиная с грудного отдела, они несколько спускаются книзу, прежде чем выйти из соответствующих межпозвоночных отверстий. В нижних отделах корешки идут прямо вниз, формируя конский хвост. На поверхности спинного мозга видны передняя срединная щель, задняя срединная борозда, симметрично расположенные передние и задние латеральные борозды. Между передней срединной щелью и передней латеральной бороздой располагается передний канатик (funiculus anterior), между передней и задней латеральными бороздами - боковой канатик (funiculus lateralis), между задней латеральной бороздой и задней срединной бороздой - задний канатик (funiculus posterior), который в шейной части спинного мозга делится неглубокой промежу - Рис. 2.1. Строение спинного мозга. А - Расположение спинного мозга в спинномозговом канале. C - Шейные спинномозговые нервы (С I - С VII , синие); Th - Грудные спинномозговые нервы (Th I -Th XII , фиолетовые); L - Поясничные спинномозговые нервы (L I -L V , бирюзовые); S - Крестцовые спинномозговые нервы (S I -S V , светло - зеленые); Co - Копчиковые спинномозговые нервы (Со, серые); 1 - тело позвонка; 2 - межпоперечная связка; 3 - эпидуральные вены; 4 - реберно - позвоночный сустав; 5 - паутинная оболочка; 6 - ребро; 7 - зубчатая связка; 8 - вентральный корешок; 9 - спинномозговой нерв; 10 - задняя ветвь (кожа и мышцы спины); 11 - эпидуральное пространство; 12 - мягкая мозговая оболочка; 13 - субарахноидальное пространство; 14 - спинальный ганглий; 15 - корешковый рукав; 16 - межпозвонковое отверстие; 17 - менингеальная ветвь; 18 - задняя продольная связка; 19 - твердая мозговая оболочка; 20 - межпозвоночный диск, фиброзное кольцо; 21 - атлант; 22 - крестец; 23 - копчик. Б - Сегменты спинного мозга и спинномозговые нервы точной бороздой на тонкий пучок (fasciculus gracilis), прилежащий к задней срединной борозде и расположенный кнаружи от него клиновидный пучок (fasciculus cuneatus). Канатики содержат проводящие пути, из передней латеральной борозды выходят передние корешки, в области задней боковой борозды в спинной мозг входят задние корешки. На поперечном срезе (см. рис. 2.2) в спинном мозге выделяются серое вещество, расположенное в центральных отделах спинного мозга, и белое вещество, лежащее на его периферии. Серое вещество на поперечном срезе напоминает по форме бабочку с раскрытыми крыльями или букву «Н». В сером веществе спинного мозга выделяют более массивные, широкие и короткие передние рога и более тонкие, удлиненные задние рога. В грудных отделах выявляется боковой рог, который меньше выражен в поясничном и шейном отделах спинного мозга. Правая и левая половины спинного мозга симметричны и соединены спайками из серого и белого вещества. Кпереди от центрального канала находится передняя серая спайка (comissura grisea anterior), далее передняя белая спайка (comissura alba anterior); кзади от центрального канала последовательно располагаются задняя серая спайка (comissura grisea posterior) и задняя белая спайка (comissura alba posterior). В передних рогах спинного мозга находятся крупные двигательные нейроны, аксоны которых идут в передние корешки и иннервируют поперечнополосатую мускулатуру шеи, туловища и конечностей. Первичные чувствительные клетки располагаются в спинномозговых (межпозвоночных) узлах, представляющих собой утолщения задних корешков. Такая нервная клетка имеет один отросток, который, отходя от нее, делится на две ветви. Одна из них идет на периферию, где получает раздражение от рецеп - Рис. 2.2. Поперечный срез спинного мозга (схема). 1 - передняя срединная щель; 2 - задний рог: а - верхушка; б - головка; в - шейка; 3 - студенистое вещество; 4 - задний канатик; 5 - задняя срединная борозда; 6 - тонкий пучок; 7 - клиновидный пучок; 8 - задняя срединная перегородка; 9 - боковой канатик; 10 - центральный канал; 11 - передний рог; 12 - передний канатик торов кожи, мышц, сухожилий или внутренних органов, а по другой ветви эти импульсы передаются в спинной мозг. В зависимости от вида раздражения и проводящего пути, по которому оно передается, афферентные волокна, входящие в спинной мозг через задний корешок, могут оканчиваться на клетках задних рогов либо непосредственно проходят в белое вещество спинного мозга. Таким образом, клетки передних рогов осуществляют двигательные функции, клетки задних рогов - чувствительные, в боковых рогах локализуются сегментарные вегетативные клетки. На уровне сегментов С VIII -L III в боковых рогах располагаются клетки симпатической нервной системы, на уровне сегментов S II -S IV локализован спинальный парасимпатический центр, обеспечивающий регуляцию функции тазовых органов. Белое вещество спинного мозга состоит из волокон восходящих и нисходящих проводящих путей (рис. 2.3), осуществляющих взаимосвязь как различных уровней спинного мозга между собой, так и всех вышележащих отделов ЦНС со спинным мозгом. В передних канатиках спинного мозга расположены проводящие пути, участвующие в осуществлении двигательных функций: 1) передний корково - спинномозговой (пирамидный) путь Рис. 2.3. Поперечный срез спинного мозга на уровне верхнегрудного отдела. Проводящие пути (схема). 1 - задняя срединная перегородка; 2 - тонкий пучок; 3 - клиновидный пучок; 4 - задний рог; 5 - задний спинно - мозжечковый путь; 6 - центральный канал; 7 - боковой рог; 8 - латеральный спинно - таламический путь; 9 - передний спинно - мозжечковый путь; 10 - передний спинно - таламический путь; 11 - передний рог; 12 - передняя срединная щель; 13 - оливоспинномозговой путь; 14 - передний корково - спинномозговой (пирамидный) путь; 15 - передний ретикулярно - спинномозговой путь; 16 - преддверно - спинномозговой путь; 17 - бульборетикулярно - спинномозговой путь; 18 - передняя белая спайка; 19 - серая спайка; 20 - красноядерно - спинномозговой путь; 21 - латеральный корково - спинномозговой (пирамидный) путь; 22 - задняя белая спайка; 23 - грудной столб (столб Кларка) (неперекрещенный), идущий в основном от двигательной области коры большого мозга и заканчивающийся на клетках передних рогов; 2) преддверно - спинномозговой (вестибулоспинальный) путь, идущий от латерального вестибулярного ядра той же стороны и заканчивающийся на клетках передних рогов; 3) покрышечно - спинномозговой путь, начинающийся в верхних холмиках четверохолмия противоположной стороны и заканчивающийся на клетках передних рогов; 4) передний ретикулярно - спинномозговой путь, идущий от клеток ретикулярной формации мозгового ствола той же стороны и заканчивающийся на клетках переднего рога. Кроме того, вблизи от серого вещества проходят волокна, осуществляющие связь различных сегментов спинного мозга между собой. В боковых канатиках спинного мозга располагаются как двигательные, так и чувствительные пути. К двигательным путям относятся: 1) латеральный корково - спинномозговой (пирамидный) путь (перекрещенный), идущий от двигательной области коры большого мозга и заканчивающийся на клетках передних рогов противоположной стороны; 2) руброспинальный путь, идущий от красного ядра и заканчивающийся на клетках передних рогов противоположной стороны; 3) ретикулярно - спинномозговые пути, идущие преимущественно от гигантоклеточного ядра ретикулярной формации противоположной стороны и заканчивающиеся на клетках передних рогов; 4) оливоспинномозговой путь, соединяющий нижние оливы с двигательным нейроном переднего рога. К афферентным, восходящим проводникам бокового канатика относятся: 1) задний (дорсальный, неперекрещенный) спинно - мозжечковый путь, идущий от клеток заднего рога и заканчивающийся в коре мозжечка; 2) передний (перекрещенный) спинно - мозжечковый путь, идущий от клеток задних рогов и заканчивающийся в черве мозжечка; 3) латеральный спинно - таламический путь, идущий от клеток задних рогов и заканчивающийся в таламусе. Кроме того, в боковом канатике проходят спинно - покрышечный, спиноретикулярный, спинооливный пути. В задних канатиках спинного мозга располагаются афферентные тонкий и клиновидный пучки. Волокна, входящие в них, начинаются в межпозвонковых узлах и заканчиваются соответственно в ядрах тонкого и клиновидного пучков, располагающихся в нижнем отделе продолговатого мозга. Таким образом, на уровне спинного мозга замыкаются рефлекторные дуги: возбуждение, приходящее по волокнам задних корешков, подвергается анализу и передается на клетки переднего рога для реализации ответа. Рефлекс может осуществляться при наличии трех звеньев: • афферентной части, в которую входят рецепторы и проводящие пути, передающие раздражение в нервные центры; • центральной части рефлекторной дуги, где формируется реакция; • эффекторной части, реализующей реакцию через скелетную мускулатуру, гладкие мышцы и железы. Спинной мозг, таким образом, является одним из первых этапов, на котором осуществляются анализ и синтез раздражений как из внутренних органов, так и от рецепторов кожных покровов, мускулатуры, слизистых оболочек. Наряду с этим спинной мозг передает приходящие афферентные импульсы в вышележащие отделы. Сегментарный вегетативный аппарат спинного мозга участвует в реализации вегетативно - трофических влияний, симпатической иннервации мышц глаза, регуляции деятельности тазовых органов (мочеиспускания и дефекации). Периферические нервы спинного мозга Корешки спинного мозга имеют сегментарное распределение и разделяются на задние (несущие чувствительные волокна) и передние (несущие двигательные волокна). Вблизи от спинного мозга по ходу заднего корешка расположен чувствительный межпозвонковый узел (спинномозговой, или спинальный), в котором находятся первые чувствительные нейроны всех систем поверхностной и глубокой чувствительности. За спинномозговым узлом на уровне каждого сегмента передний и задний корешки сливаются в общий ствол, образуя смешанный спинномозговой нерв (рис. 2.4). Спинномозговые нервы по выходе из межпозвоночного отверстия делятся на ветви: переднюю (иннервирует кожу и мышцы конечностей и передней поверхности туловища), заднюю (иннервирует заднюю поверхность туловища), оболочечную (иннервирует оболочки спинного мозга) и соединительную, направляющуюся к симпатическим узлам (см. рис. 2.4). Передние ветви нескольких соседних сегментов верхнешейного уровня, шейного и пояснично - крестцового утолщений спинного мозга объединяются в сплетения, из которых образуются периферические нервы. Таким обра - Рис. 2.4. Спинномозговой нерв. 1 - задний рог; 2 - задний канатик; 3 - задняя срединная борозда; 4 - задний корешок; 5 - спинномозговой узел; 6 - ствол спинномозгового нерва; 7 - внутренняя ветвь задней ветви; 8 - наружная ветвь задней ветви; 9 - задняя ветвь; 10 - передняя ветвь; 11 - белые соединительные ветви; 12 - оболочечная ветвь; 13 - серые соединительные ветви; 14 - узел симпатического ствола; 15 - передняя срединная щель; 16 - передний рог; 17 - передний канатик; 18 - передний корешок; 19 - передняя серая спайка; 20 - центральный канал; 21 - боковой канатик; 22 - постганглионарные волокна. Синим цветом обозначены чувствительные волокна, красным - двигательные, зеленым - белые соединительные ветви, фиолетовым - серые соединительные ветви зом, периферические нервы чаще являются смешанными, так как в их составе находятся двигательные, чувствительные и вегетативные волокна. Шейное сплетение (рис. 2.5) образуется из передних ветвей спинномозговых нервов четырех верхних шейных сегментов. Его периферические нервы иннервируют кожу и глубокие мышцы шеи, частично грудинно - ключично - сосцевидную и трапециевидную мышцы, а также диафрагму (сегменты С III - С V , диафрагмальный нерв). Плечевое сплетение (рис. 2.6) образуется из передних ветвей спинномозговых нервов шейных сегментов С V - С VIII и грудных Th I -Th II . Его периферические нервы осуществляют двигательную и чувствительную иннервацию плечевого пояса и верхних конечностей. Рис. 2.5. Шейное сплетение. Стволы спинномозговых нервов (корни сплетения) в сегментах C I - C V ; X - блуждающий нерв; XI - добавочный нерв; XII - подъязычный нерв: 1 - подбородочноподъязычная мышца; 2 - щитоподъязычная мышца; 3 - грудинно - подъязычная мышца; 4 - грудинно - щитовидная мышца; 5 - лопаточно - подъязычная мышца; 6 - верхний шейный узел симпатического ствола; 7 - верхний корешок шейной петли; 8 - шейная петля; 9 - нижний корешок шейной петли; 10 - диафрагмальный нерв; 11 - ветвь к плечевому сплетению; 12 - медиальные надключичные нервы; 13 - промежуточные надключичные нервы; 14 - латеральные (задние) надключичные нервы; 15 - трапециевидная мышца; 16 - поперечный нерв шеи; 17 - грудинноключично - сосцевидная мышца; 18 - малый затылочный нерв; 19 - большой ушной нерв; 20 - оболочечные веточки подъязычного нерва; 21 - задние двигательные ветви к мышцам спины. Синим цветом обозначены чувствительные волокна, красным - двигательные, зеленым - симпатические, желтым - черепные нервы Рис. 2.6. Плечевое сплетение. I - верхний ствол; II - средний ствол; III - нижний ствол; IV - латеральный пучок; V - задний пучок; VI - медиальный пучок; надключичная часть: 1 - ветвь к диафрагмальной мышце; 2 - дорсальный нерв лопатки (C V ); 3 - подключичный нерв (C V , C VI ); 4 - надлопаточный нерв (C IV -C VI ); 5 - длинный грудной нерв (C V -C VII ); подключичная часть: 6 - мышечно - кожный нерв (C IV -C VI ); 7 - срединный нерв (C V - C VIII , Th I ); 8 - латеральный грудной нерв (C V -C VII ); 9 - подмышечный нерв (C V , C VI ); 10 - лучевой нерв (C V -C VIII , Th I ); 11 - медиальный грудной нерв (C VIII -Th II ); 12 - грудоспинной нерв (C VI -C VIII ); 13 - подлопаточный нерв (C V , C VI ); 14 - локтевой нерв (C VIII , Th I ); 15 - медиальный кожный нерв предплечья (C VIII , Th I ); 16 - медиальный кожный нерв плеча (Th I ); 17 - межреберно - плечевые нервы; 18 - межреберный нерв (II); 19 - межреберный нерв (I); 20 - задние двигательные ветви спинномозговых нервов к передней, средней и задней лестничным мышцам и длинным мышцам шеи. Красным цветом обозначены задние, розовым - передние разветвления трех стволов Передние ветви грудных нервов не формируют сплетения, а образуют обособленные нервы, иннервирующие кожу передней поверхности туловища, межреберные мышцы, мышцы, поднимающие ребра, и мышцы живота. Поясничное сплетение (рис. 2.7) образуется передними ветвями спинномозговых нервов Тh XII -L IV - сегментов, крестцовое сплетение L IV -S III - сегментов (рис. 2.8). Их периферические нервы осуществляют двигательную и чувствительную иннервацию мускулатуры тазового пояса, нижних конечностей, органов таза. Последний крестцовый и копчиковые спинномозговые нервы (S v - Со I-II ) дают начало нескольким тонким нервам, иннервирующим кожные покровы верхушки копчика. 2.2. Головной мозг Ствол головного мозга Ствол мозга продолжает спинной мозг вверх, в полость черепа, и состоит из продолговатого мозга, моста и среднего мозга (снизу вверх). На сагиттальном срезе в стволе мозга можно выделить основание, покрышку и крышу (рис. 2.9). В основании проходят главным образом нисходящие эфферентные пути. В покрышке расположены ядра черепных нервов, чувствительные (афферентные) пути, ретикулярная формация. Крышей среднего мозга служит пластинка четверохолмия, в определенной степени - мозжечок, онтогенетически связанный со структурами моста. Ядра III и IV черепных нервов располагаются на уровне верхних и нижних бугорков среднего мозга соответственно, ядра V - VIII черепных нервов - на уровне моста, ядра IX -XII - на уровне продолговатого мозга (каудальная группа). Ядра черепных нервов являются аналогами сегментарных структур спинного мозга: двигательные соответствуют передним рогам спинного мозга, чувствительные - задним рогам, вегетативные - боковым рогам (рис. 2.10). Продолговатый мозг Продолговатый мозг (medulla oblongata) является продолжением спинного мозга. Спинной мозг переходит в продолговатый мозг постепенно, без четкой границы. Условной границей перехода спинного мозга в продолговатый является перекрест пирамид (decussatio pyramidum). |