Нейрохирургия. краткая история развития отечественной неврологии и нейрохирургии
 Скачать 13.31 Mb.
|
|
Рис. 2.7. Поясничное сплетение. 1 - подвздошно - подчревный нерв (Th XII ; L I ); 2 - подвздошная ветвь; 3 - подчревная ветвь; 4 - подвздошнопаховый нерв (L I ); 5 - бедренно - половой нерв (L I , L II ); 6 - бедренная ветвь; 7 - половая ветвь; 8 - латеральный кожный нерв бедра (L II , L III ); 9 - мышечные ветви бедренного нерва к подвздошным мышцам; 10 - бедренный нерв (L II -L IV ); 11 - запирательный нерв (L II - L IV ); 12 - ветвь к крестцовому сплетению; 13 - задние двигательные ветви к межпоперечным мышцам поясницы и квадратной мышце поясницы (обозначены звездочками) Рис. 2.8. Крестцовое сплетение. 1 - ветвь к поясничному сплетению; 2 - пояснично - крестцовый ствол; 3 - верхний ягодичный нерв (L IV , L V , S I ); 4 - нижний ягодичный нерв (L V , S I , S II ); 5 - задний кожный нерв бедра (S I -S III ); 6 - седалищный нерв; 7 - общий малоберцовый нерв (L IV , L V , S I , Sn); 8 - большеберцовый нерв (L IV , L V , S I -S III ); 9 - мышечные ветви к подколенным мышцам; 10 - мышечные ветви к внутренней запирательной и верхней близнецовой мышцам (L V , S I , S II ); 11 - мышечные ветви к квадратной мышце бедра и нижней близнецовой мышце (L IV , L V , S I ); 12 - нижние нервы ягодицы; 13 - ветвь к копчиковому сплетению; 14 - задние двигательные ветви спинномозговых нервов к грушевидной мышце (S I , S II обозначены звездочками) Рис. 2.9. Схема строения ствола мозга (сагиттальный срез). 1 - олива; 2 - мост; 3 - продолговатый мозг; 4 - хориоидальное сплетение; 5 - IV желудочек; 6 - центральный водопровод; 7 - средний мозг; 8 - центральный водопровод; 9 - верхние бугорки; 10 - нижние бугорки; 11 - мозжечок; 12 - миндалина мозжечка; 13 - большое затылочное отверстие; 14 - центральный канал спинного мозга Макроскопически в продолговатом мозге на его вентральной поверхности выделяется передняя срединная щель. Латеральнее от нее четко расположены пирамиды (pyramides), с латеральной стороны ограниченные передними латеральными бороздами. Кнаружи от них располагаются возвышения нижнего оливного ядра. Несколько кзади расположенные задние канатики, разделенные задней срединной бороздой, образуют два отчетливо выраженных возвышения. На этом уровне расположено возвышение, соответствующее расположению ядра тонкого пучка. Клиновидный пучок заканчивается клиновидным ядром (nucl. cuneatus), которое образует небольшое возвышение на дорсальной поверхности продолговатого мозга. Снаружи клиновидный пучок ограничивается задней латеральной бороздой. Из передней боковой борозды выходят корешки подъязычного нерва (n. hypoglossus, XII), из задней боковой борозды выходят каудально волокна языкоглоточного нерва (n. glossopharyngeus, IX), оральнее - блуждающего (n. vagus, X) и добавочного нервов (n. accessorius, XI). Оральнее продолговатый мозг переходит в мост (pons). Граница между ними на базальной поверхности мозга весьма четкая: мостомозжечковые волокна моста образуют мощный пучок, который располагается перпендикулярно длинной оси продолговатого мозга и дорсально образует средние мозжечковые ножки. Пучками мостомозжечковых волокон мост также четко отделяется от среднего мозга, в который он переходит. Дорсально расположенный продолговатый мозг и мост образуют дно Iy желудочка, выстланного эпендимой. Iy желудочек, сужаясь кпереди, переходит в сильвиев водопровод, через который он сообщается с III Рис. 2.10. Расположение ядер черепных нервов в стволе мозга. Ромбовидная ямка. 1 - парасимпатические ядра глазодвигательного нерва; 2 - ядра глазодвигательного нерва; 3 - ядро бокового нерва; 4 - ядро среднемозгового пути тройничного нерва; 5 - двигательное ядро тройничного нерва; 6 - мостовое ядро тройничного нерва; 7 - ядро отводящего нерва; 8 - ядро лицевого нерва; 9 - вестибулярные ядра; 10 - улитковые ядра; 11 - лицевой нерв; 12 - верхнее и нижнее слюноотделительные ядра; 13 - ядро подъязычного нерва; 14 - двойное ядро; 15 - ядро спинномозгового пути тройничного нерва; 16 - ядро одиночного пути; 17 - добавочный нерв; 18 - заднее ядро блуждающего нерва; 19 - ядро добавочного нерва; 20 - задвижка; 21 - задняя срединная борозда; 22 - нежный пучок; 23 - клиновидный пучок; 24 - задняя промежуточная борозда; 25 - нижний угол ромбовидной ямки; 26 - треугольник блуждающего нерва; 27 - треугольник подъязычного нерва; 28 - нижний мозговой парус желудочком; кроме того, IV желудочек имеет 3 отверстия, благодаря которым цереброспинальная жидкость может сообщаться с субарахноидальным пространством: два симметричных отверстия сбоку (отверстия Люшки), в области латеральных карманов, и одно несимметричное отверстие, находящееся в задней части крыши (отверстие Мажанди). Боковые стенки IV желудочка образуются соответственно нижними, средними и верхними мозжечковыми ножками, крыша - нижним и верхним мозговыми парусами. Дорсальнее располагается мозжечок, прикрывающий IV желудочек. Изнутри к нижнему мозговому парусу прилежит сосудистая основа IV желудочка. Дно IV желудочка имеет форму ромба (ромбовидная ямка). Верхние стороны ромба ограничены верхними ножками мозжечка, нижние - нижними ножками. Верхний и нижний углы ромба соединяются продольной срединной бороздой. Из боковых углов ромбовидной ямки к середине идут парные мозговые полоски, разделяющие ее на верхний и нижний треугольники. Условно можно считать, что верхний треугольник соответствует мосту, нижний - продолговатому мозгу. В области ромбовидной ямки находятся ядра V - XII черепных нервов. В ромбовидной ямке от каудального отдела продолговатого мозга тянется крупное ядро подъязычного нерва (XII), осуществляющее двигательную иннервацию языка. Оно располагается несколько латеральнее средней линии и представлено колонкой крупных многоугольных нервных клеток. Латеральнее от него также почти на всем протяжении продолговатого мозга тянется заднее ядро блуждающего нерва (X). Заднее ядро блуждающего нерва состоит из клеток средней величины, веретенообразной или угловатой формы, а также мелких многоугольных клеток. Латеральнее заднего ядра блуждающего нерва располагается ядро одиночного пути (nucl. tractus solitarii), которое тянется от нижнего отдела продолговатого мозга до нижнего отдела моста. В этом ядре заканчиваются афферентные волокна блуждающего и языкоглоточного нервов. В нижнем отделе продолговатого мозга латеральные части его покрышки заняты тонким (nucl. gracilis) и клиновидным (nucl. cuneatus) ядрами, в которых заканчиваются волокна тонкого и клиновидного пучков, идущие из спинного мозга. В наружной части клиновидного пучка на уровне нижнего отдела продолговатого мозга начинает формироваться добавочное клиновидное ядро (nucl. cuneatus accessorius). Волокна от добавочного клиновидного ядра, оливомозжечкового пучка и других более мелких систем начинают формировать нижние мозжечковые ножки. Вентральнее от ядер тонкого и клиновидного пучков располагается ядро спинномозгового пути тройничного нерва (nucl. tractus spinalis n. trigemini), которое тянется через каудальный отдел моста и весь продолговатый мозг. Это ядро окружает постепенно истончающийся пучок волокон (корешок тройничного нерва), который достаточно развит в каудальном отделе моста и верхнем отделе продолговатого мозга и постепенно исчезает в каудальном отделе продолговатого мозга. В клетках ядра спинномозгового пути тройничного нерва осуществляется рецепция болевых ощущений и температуры лица. Средний отдел продолговатого мозга (рис. 2.11) на всех уровнях занимают хорошо выраженные ядра ретикулярной формации. На уровне продолговатого мозга они представлены центральным ретикулярным ядром, которое может быть разделено на вентральное и дорсальное. Характерным образованием для продолговатого мозга является нижнее оливное ядро (nucl. olivaris caudalis), которое осуществляет важную роль в координации движений и имеет тесные связи с мозжечком. К нижнему оливному ядру прилежат заднее и медиальное добавочные оливные ядра (nucl. olivaris accessorius posterior et nucl. olivaris accessorius medialis). Они окружены слоем волокон - капсулой нижней оливы, основную часть которой составляют таламооливные и руброоливные волокна, образующие центральный пучок покрышки. Рис. 2.11. Поперечный срез продолговатого мозга (А). Схема (Б). 1 - ядро подъязычного нерва; 2 - заднее ядро блуждающего нерва; 3 - ядро одиночного пути; 4 - добавочное клиновидное ядро; 5 - нижняя мозжечковая ножка; 6 - ядро (нижнее) спинномозгового пути тройничного нерва; 7 - центральное ретикулярное ядро продолговатого мозга (вентральное и дорсальное подъядра); 8 - нижнее оливное ядро; 9 - пирамидный пучок; 10 - медиальная петля Кнаружи от нижних оливных ядер в латеральных отделах продолговатого мозга располагаются волокна руброспинального, переднего спинно - мозжечкового, латерального спинноталамического и оливоспинномозгового путей. Между оливными ядрами, дорсальнее пирамид, находятся волокна медиальной петли (lemniscus medialis), которая образована перекрещивающимися волокнами от ядер клиновидного и тонкого пучков. Эти волокна идут через ядра ретикулярной формации и называются внутренними дугообразными волокнами (fibrae arcuatae internae). Над перекрестом внутренних дугообразных волокон, кпереди от ядра подъязычного нерва, лежит медиальный продольный пучок (fasciculus longitudinalis medialis), осуществляющий взаимосвязь многих ядер ствола мозга между собой. В латеральном отделе центрального ретикулярного ядра, на границе между его дорсальным и вентральным подъядрами, располагаются крупные клетки двойного ядра (nucl. ambiguus). Вентральные отделы продолговатого мозга заняты пирамидами, по переднему и медиальному краям которых лежат дугообразные ядра. Около задней латеральной борозды, дорсолатеральнее от нижнего оливного ядра, проходят передний спинно - мозжечковый путь, латеральный спинно - таламический и красноядерно - спинномозговой пути. Задний спинно - мозжечковый путь на этом уровне полностью перешел в нижние мозжечковые ножки. Дорсальнее пирамид между швом и нижним оливным ядром отчетливо видна медиальная петля, кзади от которой находятся медиальный продольный пучок и задний продольный пучок. Снаружи к нижней ножке мозжечка и волокнам слухового нерва прилежит заднее улитковое ядро. Кпереди от входа этого нерва в мозг располагается переднее улитковое ядро. Мост мозга Мост мозга (pons cerebri) является продолжением продолговатого мозга в оральном направлении. Наиболее характерной структурой моста являются его ядра, волокна трапециевидного тела и мостомозжечковые волокна, которые занимают его основание. Скопления волокон моста, поднимающихся в мозжечок, образуют среднюю мозжечковую ножку. По гистологическому строению мост делится на переднюю (базальную) и заднюю часть, или покрышку (tegmentum). Передняя часть моста состоит из идущих в продольном направлении пучков пирамидных волокон и волокон других нисходящих путей, разделенных ядрами моста и поперечными волокнами. В отличие от продолговатого мозга волокна пирамидного пути в мосту представлены некомпактными образованиями, так как идущие поперечно волокна моста разделяют пирамидный путь на отдельные пучки волокон. Из основания моста между продолговатым мозгом и мостом выходит отводящий нерв (nucl. n. abducens, VI), который находится вблизи от средней линии. Латеральнее выходит лицевой нерв (n. facialis, VII), еще латеральнее - преддверно - улитковый нерв (n. vestibulocochlearis, VIII). В боковых отделах моста, в средних его частях, выходит тройничный нерв (n. trigeminus, V) . Покрышка моста, так же как и продолговатый мозг, содержит ядра черепных нервов, релейные ядра, ядра ретикулярной формации, а также ядра, осуществляющие взаимосвязь образований различного уровня мозгового ствола. В области перехода от продолговатого мозга к мосту и в нижнем отделе моста располагаются вестибулярные (nucl. vestibularis, VIII) и улитковые ядра (nucl. cochlearis, VIII), которые занимают самые латеральные отделы на поперечном срезе. В вентролатеральных отделах покрышки каудально находится крупное ядро лицевого нерва. В среднем отделе моста, непосредственно у дна IV желудочка, расположено ядро отводящего нерва (nucl. n. abducens, VI) (рис. 2.12). В среднем и верхнем отделах моста вентролатерально, несколько оральнее окончания ядра лицевого нерва, лежат двигательное и чувствительное ядра тройничного нерва. Рис. 2.12. Поперечный срез моста мозга (А). Схема (Б). 1 - ядра и волокна моста; 2 - медиальная петля; 3 - медиальное вестибулярное ядро; 4 - дорсальное кохлеарное ядро; 5 - средняя мозжечковая ножка; 6 - ядро лицевого нерва; 7 - верхнее оливное ядро Средний отдел моста занят ядрами ретикулярной формации, которые в продольном направлении могут быть разделены на оральное и каудальные, а каждое из них в поперечном направлении - на медиальную и латеральную части. Медиальные отделы ретикулярных ядер моста содержат более крупные клетки. Медиальная петля меняет свое расположение: она сдвигается вентральнее, а затем вентролатеральнее. В среднем и верхнем отделах моста к медиальной петле примыкают волокна латеральной петли. На границе медиальной и латеральной петель идет латеральный спинно - таламический путь. Кзади от латеральной петли лежит передний спинно - мозжечковый путь, кнутри от него - красноядерно - спинномозговой путь. В дорсальных отделах покрышки у средней линии располагаются волокнистые системы, осуществляющие взаимосвязь образований мозгового ствола. К этим системам относятся медиальный продольный пучок, задний продольный пучок, круглый пучок и др. Среди образований моста следует отметить верхнее оливное ядро, а также переднее и заднее ядра трапециевидного тела, имеющего отношение к восприятию слуха. Оральнее, в верхних и дорсолатеральных отделах моста, находятся верхние мозжечковые ножки, которые образуют боковую стенку IV желудочка. На этих же уровнях расположены верхние вестибулярные ядра и появляются клетки двигательного ядра тройничного нерва. Через мост проходит ряд проводящих путей, которые связывают вышележащие отделы головного мозга со спинным мозгом. Наиболее крупным из них является пирамидный путь, который идет в вентральных отделах моста. Через мост проходят также красноядерно - спинномозговой путь, берущий начало в среднем мозге, и покрышечно - спинномозговой путь, начинающийся в покрышке среднего мозга. В мосту мозга берут начало нисходящие преддверно - спинномозговой путь, идущий из вестибулярных ядер, ретикулярно - спинномозговой путь, берущий начало главным образом в гигантоклеточном ядре и парагигантоклеточных дорсальном и вентральном ядрах ретикулярной формации, а также ряд других систем волокон. Волокна большинства как нисходящих, так и восходящих проводящих путей, идущих через мост мозга, отдают на этом уровне коллатерали, оканчивающиеся на клетках ретикулярной формации. Средний мозг Средний мозг (mesensephalon) является продолжением моста. На базальной поверхности головного мозга средний мозг четко отделяется от моста благодаря поперечным волокнам. С дорсальной поверхности средний мозг отграничивается от моста мозга по уровню перехода IV желудочка в водопровод и расположению нижних холмиков покрышки. На уровне перехода IV желудочка в водопровод верхнюю часть IV желудочка формирует верхний мозговой парус, где образуют перекрест волокна блокового нерва и переднего спинно - мозжечкового пути. В латеральных отделах в средний мозг входят верхние мозжечковые ножки, которые, постепенно погружаясь в него, образуют перекрест у средней линии. Дорсальная часть среднего мозга, расположенная кзади от водопровода, представлена крышей (tectum mesencephali) с ядрами нижних и верхних холмиков. Строение ядер нижних холмиков простое: они состоят из относительно гомогенной массы нервных клеток среднего размера, участвуют в реализации функции слуха и сложных рефлексов на звуковые раздражения. Ядра верхних холмиков организованы более сложно и имеют слоистое строение, принимая участие в осуществлении безусловных рефлексов на зрительные раздражения. Кроме того, эти ядра координируют движения туловища, мимические реакции, движения глазных яблок, головы и т.д. Данные рефлекторные реакции осуществляются благодаря покрышечно - спинномозговому и покрышечно - бульбарному путям. Вентральнее верхних и нижних холмиков крыши находится водопровод среднего мозга, окруженный центральным серым веществом (околоводопроводное серое вещество). В нижнем отделе покрышки среднего мозга на уровне нижних холмиков четверохолмия располагается ядро блокового нерва (nucl. n. trochlearis, IV), состоящее из немногочисленных крупных многоугольных клеток. На уровне среднего и верхнего отделов покрышки локализуется комплекс ядер глазодвигательного нерва, в который входят главное ядро глазодвигательного нерва, крупноклеточное, сходное по морфологии с ядрами блокового и отводящего нервов, мелкоклеточное непарное центральное ядро и наружное мелкоклеточное добавочное ядро. Ядра глазодвигательного нерва располагаются в покрышке среднего мозга у средней линии, вентрально от водопровода, на уровне верхних холмиков крыши среднего мозга. Важными образованиями среднего мозга являются парные красные ядра и черное вещество (рис. 2.13). Красное ядро (nucl. ruber) располагается вентролатеральнее центрального серого вещества среднего мозга. В красном ядре оканчиваются волокна от зубчатых ядер мозжечка и стриопаллидарной системы, начинаются волокна красноядерноспинномозгового, красноядерно - оливного путей, а также волокна, идущие в кору большого мозга. Вентральнее от красного ядра располагается черное вещество (subst. nigra), которое как бы отделяет покрышку среднего мозга от его основания. Основание ножки мозга состоит из волокон, которые связывают кору большого мозга и другие образования конечного мозга с нижележа - |