Нейрохирургия. краткая история развития отечественной неврологии и нейрохирургии
 Скачать 13.31 Mb.
|
|
Рис. 2.27. Желудочки мозга. 1 - левый боковой желудочек с лобным, затылочным и височными рогами; 2 - межжелудочковое отверстие; 3 - третий желудочек; 4 - сильвиев водопровод; 5 - четвертый желудочек, боковой карман Таблица 2.1. Сравнительный состав ЦСЖ и периферической крови 2.5. Гемато - ЦСЖ и гематоэнцефалический барьеры В нормальных условиях гематоЦСЖ барьер пропускает все протеины плазмы крови в ЦСЖ. Однако скорость попадания белка в ЦСЖ зависит от размеров его молекулы. Чем больше молекула, тем медленнее проникает белок через гемато - ЦСЖ барьер и тем выше концентрационный градиент между плазмой и ЦСЖ. Гематоэнцефалический барьер - интегративный термин для всех барьерных механизмов, отграничивающих плазму крови от нервных клеток. Морфологически гемато - ЦСЖ барьер образован хориоидальным эпителием (рис. 2.28), а гематоэнцефалический барьер - тесно соединенными эндотелиальными клетками капилляров, покрытыми отростками астроцитов (см. рис. 2.28). Клетки эндотелия капилляров, образующего гематоэнцефалический барьер, не фенестрированы, поэтому везикулярный транспорт через них низкий. Таким образом, поступление ионов и крупных молекул из крови в головной и спинной мозг затруднено из - за двойной преграды - плотных контактов между эндотелиальными клетками капилляров и охранной деятельности астроцитов. В частности астроциты поглощают К + , регулируя концентрацию этих ионов во внеклеточном Рис. 2.28. Строение гематоэнцефалического барьера. (А) 1 - мозговой капилляр с нефенестрированным эндотелием; 2 - плотный контакт; 3 - базальная мембрана; 4 - отростки астроцитов. Гемато - ЦСЖ барьера (Б) 5 - реснички, мембрана эпителиальной клетки; 6 - базальный лабиринт (транспорт веществ); 7 - сплетение капилляров с фенестрированным эндотелием, эритроцит; 8 - плотный контакт пространстве, удаляют из ЦНС различные химические соединения (например, пенициллин). Проницаемость гематоэнцефалического барьера нарушается при патологических состояниях (воспаление, артериальная гипертензия, ишемия и др.), и вещества, никогда не попадающие из крови в здоровый мозг, могут проникать в него. У человека отсутствует иммунотолерантность к ткани головного мозга, которую гематоэнцефалический барьер защищает от иммунного конфликта. Ткань мозга может быть распознана системой защиты как чужеродная при повреждении гематоэнцефалического барьера. Повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера способствует проникновению нейроспецифических белков головного мозга в кровь, что влечет за собой аутоиммунную реакцию. Аутоантитела могут проникать обратно в ткань мозга через нарушенный гематоэнцефалический барьер и дополнительно нарушать жизнедеятельность нервных и глиальных клеток. Было показано, что нарушение гематоэнцефалического барьера является необходимым условием для воспалительного процесса в ЦНС. 2.6. Кровоснабжение центральной нервной системы Кровоснабжение головного мозга Кровоснабжение головного мозга осуществляется парными внутренними сонными (a. carotis interna) и позвоночными (a. vertebralis) артериями (рис. 2.29). Внутренняя сонная артерия берет начало от общей сонной, а позвоночная - от подключичной артерии (рис. 2.30 -2.32). Внутренняя сонная артерия (ВСА) - один из наиболее постоянных по структуре сосудов, варианты ее строения крайне редки. В соответствии с особенностями топографии в составе ВСА выделяют 5 отделов: шейный, каменистый, кавернозный, клиноидный и супраклиноидный (рис. 2.33). Отделы, в свою очередь, подразделяются на сегменты, нумерация которых начинается от развилки ВСА. Рис. 2.29. Основные артерии головы. 1 - грудной отдел аорты; 2 - верхняя и нижняя полые вены; 3 - дуга аорты; 4 - брахиоцефальный ствол; 5 - подключичная артерия; 6 - бифуркация общей сонной артерии; 7 - внутренняя сонная артерия; 8 - наружная сонная артерия; 9 - подбородочная артерия; 10 - артерия нижней губы; 11 - лицевая артерия; 12 - верхнечелюстная артерия; 13 - артерия верхней губы; 14 - угловая артерия; 15 - глазничная артерия; 16 - лобная ветвь поверхностной височной артерии; 17 - мостовые артерии; 18 - основная артерия; 19 - внутренняя сонная артерия; 20 - наружная сонная артерия; 21 - позвоночная артерия; 22 - общая сонная артерия; 23 - подключичная артерия; 24 - легочная артерия Рис. 2.30. Магистральные артерии головного мозга. 1 - дуга аорты; 2 - плечеголовной ствол; 3 - левая подключичная артерия; 4 - правая общая сонная артерия; 5 - позвоночная артерия; 6 - наружная сонная артерия; 7 - внутренняя сонная артерия; 8 - основная артерия; 9 - глазная артерия Шейный отдел ВСА (С с ) начинается от места бифуркации общей сонной артерии (деление на наружную и внутреннюю сонные артерии) и заканчивается местом вхождения ВСА в сонный канал пирамиды височной кости. В составе шейного отдела ВСА отдельные сегменты не выделяются (см. рис. 2.33). Каменистый отдел ВСА проходит в сонном канале пирамиды височной кости до места вхождения ВСА в кавернозный синус, он представлен горизонтальным (С 6a ) и вертикальным (С 6б ) сегментами. Кавернозный отдел ВСА начинается от места вхождения ВСА в кавернозный синус и идет до проксимального дурального кольца. В составе кавернозного отдела ВСА выделяют горизонтальный (С 4 ) и восходящий (С 5 ) сегменты. От кавернозного отдела отходит от 2 до 6 ветвей, наиболее важными из которых являются менингогипофизарный ствол (встречается в 100% случаев), нижняя артерия кавернозного синуса (в 84%) и капсулярные артерии (в 28% случаев), кровоснабжающие переднюю долю гипофиза. Клиноидный отдел ВСА проходит от проксимального до дистального дурального кольца и состоит из одного одноименного сегмента - С 3 Супраклиноидный отдел ВСА подразделяется на 3 сегмента в соответствии с отхождением трех крупных и наиболее значимых ветвей. Офтальмический сегмент (С 2 ) расположен от места выхода из кавернозного синуса (дистальное дуральное кольцо) до устья задней соединительной артерии. Основной ветвью сегмента является глазная артерия (а. ophtalmica), которая отходит от супраклиноидного отдела ВСА в 89% случаев (в 8% отходит ниже, внутрикавернозно, в 3% отсутствует). Помимо глазной артерии, от сегмента С 2 отходит от 1 до 7 мелких перфорирующих артерий, кровоснабжающих воронку гипофиза (верхние гипофи - Рис. 2.31. Артерии наружной и внутренней поверхностей полушарий большого мозга. А - наружная поверхность: 1 - передняя теменная артерия (ветвь средней мозговой артерии); 2 - задняя теменная артерия (ветвь средней мозговой артерии); 3 - артерия угловой извилины (ветвь средней мозговой артерии); 4 - конечная часть задней мозговой артерии; 5 - задняя височная артерия (ветвь средней мозговой артерии); 6 - промежуточная височная артерия (ветвь средней мозговой артерии); 7 - передняя височная артерия (ветвь средней мозговой артерии); 8 - внутренняя сонная артерия; 9 - левая передняя мозговая артерия; 10 - левая средняя мозговая артерия; 11 - конечная ветвь передней мозговой артерии; 12 - латеральная глазнично - лобная ветвь средней мозговой артерии; 13 - лобная ветвь средней мозговой артерии; 14 - артерия прецентральной извилины; 15 - артерия централь ной борозды. Б - внутренняя поверхность: 1 - перикаллезная артерия (ветвь средней мозговой артерии); 2 - парацентральная артерия (ветвь передней мозговой артерии); 3 - предклинная артерия (ветвь передней мозговой артерии); 4 - правая задняя мозговая артерия 5 - теменно - затылочная ветвь задней мозговой артерии; 6 - шпорная ветвь задней мозго вой артерии; 7 - задняя височная ветвь задней мозговой артерии; 8 - передняя височная ветвь мозговой артерии; 9 - задняя соединительная артерия; 10 - внутренняя сонная артерия; 11 - левая передняя мозговая артерия; 12 - возвратная артерия (ветвь передней мозговой артерии); 13 - передняя соединительная артерия; 14 - глазничные ветви перед ней мозговой артерии; 15 - правая передняя мозговая артерия; 16 - ветвь передней мозго вой артерии к полюсу лобной доли; 17 - мозолистокраевая артерия (ветвь передней мозговой артерии); 18 - медиальные лобные ветви передней мозговой артерии Рис. 2.32. Артерии основания мозга. 1 - передняя соединительная артерия; 2 - возвратная артерия (ветвь передней мозговой артерии ); 3 - внутренняя сонная артерия; 4 - передняя мозговая артерия; 5 - средняя мозговая артерия; 6 - переднелатеральные таламостриарные артерии; 7 - передняя ворсинчатая артерия; 8 - задняя соединительная артерия; 9 - задняя мозговая артерия; 10 - верхняя мозжечковая артерия; 11 - основная артерия; 12 - артерия лабиринта; 13 - передняя нижняя мозжечковая артерия; 14 - позвоночная артерия; 15 - передняя спинномозговая артерия; 16 - задняя нижняя мозжечковая артерия; 17 - задняя спинномозговая артерия Рис. 2.33. Отделы и сегменты внутренней сонной артерии. Левая внутренняя сонная артерия: 1 - шейный сегмент; 2 - каменистый сегмент; 3 - кавернозный сегмент; 4 - клиноидный сегмент; 5 - супраклиноидный сегмент; 6 - передняя мозговая артерия; 7 - средняя мозговая артерия; 8 - передняя хориоидальная артерия; 9 - задняя соединительная артерия; 10 - глазная артерия зарные артерии), хиазму, зрительный нерв, премамиллярный отдел III желудочка, зрительный тракт. Коммуникантный сегмент (С 1б ) проходит между устьем задней соединительной и устьем передней ворсинчатой артерий. Основной ветвью этого сегмента является задняя соединительная артерия (ЗСА). В свою очередь, от ЗСА отходит от 4 до 14 перфорирующих артерий, которые направляются вверх, назад и латерально до премамиллярной части дна III желудочка, заднего продырявленного вещества, межножковой ямки, зрительного тракта, а также достигают зрительного бугра, гипоталамуса, субталамуса и внутренней капсулы. В 32% случаев перфорирующие артерии могут отходить от самого коммуникантного сегмента ВСА. Хориоидальный сегмент (С 1а ) начинается от устья передней ворсинчатой артерии и идет до развилки ВСА на переднюю и среднюю мозговые артерии. Основной ветвью сегмента является передняя ворсинчатая артерия (ПВА), от которой отходят перфорирующие артерии, кровоснабжающие зрительную лучистость, бледный шар, средний мозг, таламус, заднюю часть внутренней капсулы. От самого хориоидального сегмента ВСА также отходят от 1 до 9 перфорирующих артерий к переднему продырявленному веществу, зрительному тракту, крючку. Средняя мозговая артерия (СМА) - наиболее крупная ветвь или непосредственное продолжение ВСА (рис. 2.34). Строение СМА практически не имеет вариаций, в ее составе выделяют 4 сегмента - сфеноидальный (М 1 ), инсулярный (М 2 ), оперкулярный (М 3 ) и кортикальный (М 4 ). От сфеноидального сегмента отходят ранние корковые ветви (к височнополюсной, передней височной, орбитофронтальной и префронтальной областям коры большого мозга) и центральные (лентикулостриарные) артерии, внедряющиеся через переднее продырявленное вещество в головной мозг и кровоснабжающие внутреннюю капсулу, лучистый венец, часть головки и хвост хвостатого ядра (см. рис. 2.33). В инсулярном сегменте СМА делится на вторичные стволы. Известно три варианта деления основного ствола СМА: бифуркация (на 2 ствола, в 78% случаев), трифуркация (на 3 ствола, в 12% случаев), множественное деление (на 4 ствола и более, в 10% случаев). Из основного ствола (сегмент М 2 ) исходят так называемые стволовые артерии (сегмент М 3 ), которые, в свою очередь, подразделяются на конечные корковые артерии (сегмент М 4 ). Наиболее часто выделяют 8 стволовых артерий (от 6 до 14), каждая из которых дает от 1 до 5 корковых артерий (см. рис. 2.33). СМА осуществляет кровоснабжение большей части латеральной поверхности больших полушарий (лобной, височной и теменной до - Рис. 2.34. Кровоснабжение головного мозга средней мозговой артерией (СМА). А - Основные сегменты СМА: 1 - инсулярные артерии; 2 - артерия центральной борозды (Роландова артерия); 3 - внутренняя сонная артерия. Б - Наружная (конвекситальная) поверхность полушария большого мозга; корковые ветви СМА: 4 - средняя мозговая артерия; 5 - глазничные ветви средней мозговой артерии; 6 - лобные ветви средней мозговой артерии; 7 - теменные ветви средней мозговой артерии; 8 - затылочные ветви средней мозговой артерии; 9 - височные ветви средней мозговой артерии. Области мозгового кровоснабжения СМА: I - Орбито - фронтальная. II - Предфронтальная. III - Прецентральная. IV - Центральная. V -VI - Передняя и задняя теменные. VII - Угловая. VIII - Височно - затылочная. IX -XI - Задняя средняя и передняя височные. XII - Височно - полюсная. В - Срез большого мозга через подкорковые узлы; глубокие ветви СМА: 10 - внутренняя сонная артерия; 11 - передняя мозговая артерия (ствол); 12 - средняя мозговая артерия; 13 - стриарные ветви артерии чечевицеобразного ядра и полосатого тела (от средней мозговой артерии) лей, островковой и оперкулярной поверхностей, латеральной части орбитальной поверхности лобной доли, полюса височной доли и латеральной части нижней поверхности височной доли) (рис. 2.35). Кора больших полушарий, кровоснабжаемая ветвями СМА, условно подразделяется на 12 областей: орбитофронтальную, префронтальную, прецентральную, центральную, переднюю и заднюю теменные, угловую, Рис . 2.35. Кровоснабжение полушарий большого мозга (А) и ствола мозга (Б). A . I - фронтальный срез на уровне наиболее выраженных базальных узлов; II - фронтальный срез на уровне ядер таламуса. Красным цветом обозначен бассейн средней мозговой артерии, синим - передней мозговой артерии, зеленым - задней мозговой артерии, желтым - передней ворсинчатой артерии. Б. 1 - задней мозговой артерии; 2 - верхней мозжечковой артерии; 3 - парамедианных артерий (от основной артерии); 4 - задней нижней мозжечковой артерии; 5 - передней спинномозговой артерии и парамедианных артерий (от позвоночной артерии); 6 - передней нижней мозжечковой артерии; 7 - задней спинномозговой артерии височно - затылочную, заднюю, среднюю и переднюю височные и височно - полюсную (рис. 2.34, Б). Передняя мозговая артерия (ПМА) имеет более вариабельное строение, чем СМА и ВСА (рис. 2.36). ПМА отходит от передней поверхности области бифуркации ВСА, направляется в переднемедиальном направлении над зрительными нервами и хиазмой, далее ПМА правой и левой сторон анастомозируют друг с другом посредством передней соединительной артерии, погружаются в переднюю продольную щель головного мозга, огибают клюв и колено мозолистого тела и на медиальной поверхности полушарий дают свои конечные ветви. В составе ПМА выделяют проксимальный отдел, состоящий из одного прекоммуникантного сегмента (А 1 ), и дистальный отдел, состоящий из 4 (А 2 - А 5 ) сегментов. Границей между отделами является передняя соединительная артерия (ПСА). Дистальный отдел ПМА представлен перикаллезной артерией и ее ветвями. Отдел разделен на сегменты: А 2 - инфракаллезный (от ПСА до соединения клюва и колена мозолистого тела), А 3 - прекаллезный (от колена мозолистого тела до перехода перекаллезной артерии в горизонтальную часть), А 4 - супракаллезный (над передней половиной мозолистого тела), А 5 - посткаллезный (над задней половиной тела и валиком мозолистого тела). Рис. 2.36. Кровоснабжение головного мозга передней мозговой артерией (ПМА). А - Зона кровоснабжения ПМА. 1 - задняя соединительная артерия; 2 - внутренняя сонная артерия; 3 - переднемедиальная центральная артерия (ветвь передней мозговой артерии); 4 - средняя мозговая артерия; 5 - передняя мозговая артерия; 6 - ветвь переднемедиальной центральной артерии к перегородочной области; 7 - глазничные ветви передней мозговой артерии; 8 - перикаллезная артерия (ветвь передней мозговой артерии); 9 - лобные ветви передней мозговой артерии; 10 - теменные ветви передней мозговой артерии. Б - Основные сегменты ПМА (показаны синим) ПМА осуществляет кровоснабжение внутренней части базальной поверхности лобной доли, медиальной поверхности лобной и теменной долей, конвекситальной поверхности верхней лобной извилины, верхней части прецентральной, центральной и постцентральной извилин (рис. 2.35 А, Б). Кроме того, глубинные таламостриарные и диэнцефальные ветви проксимального отдела ПМА и перфорирующие ветви дистального отдела ПМА кровоснабжают мозолистое тело, часть гипоталамуса, прозрачную перегородку, медиальную часть передней комиссуры, столбы свода, передненижнюю часть полосатого тела, головку хвостатого ядра. Вертебрально - базилярная система осуществляет кровоснабжение структур задней черепной ямки, а также задних отделов полушарий большого мозга (рис. 2.37). Позвоночная артерия (ПА) состоит из 4 сегментов. Предпозвоночный сегмент (V 1 ) начинается от устья ПА и идет до места ее вхождения в костный канал поперечных отростков шейных позвонков. В 90% случаев ПА входит в костный канал на уровне VI шейного позвонка. Поперечный сегмент (V 2 ) проходит от места входа в костный канал до места выхода из поперечного отростка II шейного позвонка. От поперечного сегмента отходят спинальные ветви, участвующие в кровоснабжении шейного отдела спинного мозга, его корешков и ганглиев. Кроме того, ветви ПА участвуют в кровоснабжении оболочечных структур спинного мозга, тел позвонков и мягких тканей шеи. Атлантоаксиальный сегмент (V 3 ) идет от места выхода ПА из канала поперечных отростков шейных позвонков до входа в полость черепа через большое затылочное отверстие. Интракраниальный сегмент (V 4 ) выходит из большого затылочного отверстия, проходит под корешками добавочного и подъязычного нервов и следует вверх в переднемедиальном направлении к понтомедуллярной борозде, где сливается с ПА противоположной стороны, образуя основную артерию (а. basilaris). Наиболее важными ветвями ПА являются задняя нижняя мозжечковая артерия (ЗНМА), передняя спинномозговая артерия и перфорирующие артерии. Задняя нижняя мозжечковая артерия в 50% случаев отходит от проксимальной трети интракраниальной части ПА, в 30% - от средней трети и в 15% случаев - от дистальной трети ПА. Известны редкие наблюдения отхождения ЗНМА от основной артерии. ЗНМА обеспечивает кровоснабжение большей части нижней поверхности полушария мозжечка. Рис. 2.37. Артерии вертебрально - базилярной системы А - Основные сегменты позвоночной артерии (V1 -V4): 1 - подключичная артерия; 2 - общая сонная артерия; 3 - наружная сонная артерия; 4 - основная артерия; 5 - задняя мозговая артерия; 6 - затылочная артерия. Б - Кровоснабжение ствола мозга и мозжечка: 7 - основная артерия, мостовые ветви; 8 - внутренняя сонная артерия; 9 - задняя соединительная артерия; 10 - средняя мозговая артерия; 11 - передняя мозговая артерия; 12 - скорлупа; 13 - внутренняя капсула; 14 - хвостатое ядро; 15 - таламус; 16 - задняя мозговая артерия; 17 - верхняя мозжечковая артерия; 18 - лабиринтная артерия. В - Поперечный срез моста; кровоснабжение: 19 - основная артерия; 20 - медиальные ветви; 21 - медиолатеральные ветви; 22 - латеральные ветви Передняя спинномозговая артерия (ПСМА) отходит двумя стволами (по одному от каждой ПА), которые сливаются на передней поверхности продолговатого мозга в области перекреста пирамид в единый ствол. Далее ПСМА направляется в каудальном направлении к спинному мозгу. ПСМА участвует в кровоснабжении продолговатого мозга (перфорантные ветви), а также отдает горизонтально идущие соединительные ветви к задним спинномозговым артериям, образуя на поверхности спинного мозга анастомотические артериальные кольца (см. рис. 2.37). Перфорирующие артерии ПА представляют собой латеральные медуллярные ветви, участвующие в кровоснабжении заднелатеральных отделов продолговатого мозга. Основная артерия (ОА) проходит в понтомедуллярной борозде по передней поверхности моста от места слияния обеих позвоночных артерий до межножковой ямки, где происходит деление ОА на две задние мозговые артерии. Наиболее важными ветвями ОА являются передняя нижняя мозжечковая артерия, верхняя мозжечковая артерия и перфорирующие артерии. Передняя нижняя мозжечковая артерия (ПНМА) отходит в 52% случаев от проксимальной трети ОА, в 46% - от средней трети и в 2% - от дистальной трети ОА. ПНМА кровоснабжает часть мозжечка, мост, лабиринт внутреннего уха. Верхняя мозжечковая артерия (ВМА) обычно отходит от верхушки ОА, осуществляет кровоснабжение верхней (тенториальной) поверхности червя и полушарий мозжечка, участвует в кровоснабжении среднего мозга (перфорирующие ветви). Перфорирующие артерии ствола и ретрооливарные артерии отходят от магистральных артерий вертебрально - базилярной системы и играют основную роль в кровоснабжении ствола мозга. Выделяют перфорирующие артерии трех уровней: парамедианные, короткие и длинные огибающие артерии. Парамедианные артерии кровоснабжают переднецентральные отделы ствола мозга: к продолговатому мозгу подходят ветви от передней спинномозговой артерии и позвоночных артерий, а к мосту и среднему мозгу - от ствола ОА. Передняя часть ствола кровоснабжается короткими огибающими артериями, заднелатеральная часть - длинными огибающими артериями. Короткие и длинные огибающие артерии к продолговатому мозгу отходят от ЗНМА, к мосту - от ОА, к среднему мозгу - от ВМА. От позвоночных, основной, передней и задней нижних мозжечковых артерий отходят ретрооливарные ветви, кровоснабжающие продолговатый мозг кзади от нижних олив. Задняя мозговая артерия (ЗМА) образуется в результате разделения основной артерии (а. cerebri posterior) (рис. 2.38). Начальный отдел ЗМА располагается в межножковой цистерне, у наружного края которой ЗМА соединяется с задней соединительной артерией (ЗСА). Далее ЗМА огибает средний мозг, следуя через ножковую и обходную цистерны к четверохолмной цистерне, и осуществляет кровоснабжение базальной поверхности височной и затылочной долей, медиальной поверхности затылочной доли, конвекситальной поверхности нижней височной из - Рис. 2.38. Зона кровоснабжения головного мозга задней мозговой артерией. 1 - заднелатеральные центральные артерии (таламические и задние ворсинчатые ветви к сосудистым сплетениям боковых и III желудочков, таламусу); 2 - задняя мозговая артерия; 2а - задняя соединительная артерия; 3 - передняя ворсинчатая артерия; 4 - внутренняя сонная артерия; 5 - средняя мозговая артерия; 6 - передняя мозговая артерия; 7 - височные ветви задней мозговой артерии; 8 - теменно - затылочная ветвь задней мозговой артерии; 9 - затылочные ветви задней мозговой артерии; 10 - задняя мозговая артерия; 11 - прободающие ветви задней соединительной артерии к передней части промежуточного мозга; 12 - верхняя мозжечковая артерия; 13 - базилярная артерия; 14 - заднемедиальные центральные артерии к покрышке среднего мозга; 15 - средний мозг; 16 - ветвь к крыше среднего мозга с разветвлениями к латеральной части среднего мозга; 17 - промежуточный мозг; 18 - подушка таламуса; 19 - коленчатые тела; 20 - сосудистое сплетение вилины и затылочной доли. Перфорирующие и вентрикулярные ветви ЗМА участвуют в кровоснабжении задней части таламуса, подкорковых узлов, гипоталамуса, субталамуса, коленчатых тел, покрышки среднего мозга (включая красные ядра, черную субстанцию, ядра глазодвигательных и блоковых нервов, ретикулярную формацию среднего мозга, ростромедиальный отдел дна IV желудочка), пластинки четверохолмия. Система сосудистых анастомозов Важной особенностью кровоснабжения головного мозга является эффективная система анастомозов. На основании мозга, над турецким седлом (sella turcica), вокруг участка, ограниченного зрительным перекрестом (chiasma opticus), серым буг - Рис. 2.39. Сосуды основания мозга (схема). 1 - мозговая часть внутренней сонной артерии; 2 - средняя мозговая артерия; 3 - передняя мозговая артерия; 4 - передняя соединительная артерия; 5 - задняя соединительная артерия; 6 - задняя мозговая артерия; 7 - основная артерия; 8 - верхняя мозжечковая артерия; 9 - передняя нижняя мозжечковая артерия; 10 - задняя нижняя мозжечковая артерия; 11 - позвоночная артерия ром (tuber cinereum) и сосцевидными телами (corpus mamillaris), образуется артериальный круг большого мозга (виллизиев круг) (рис. 2.39). Его создают следующие артерии: основная, задняя соединительная, внутренняя сонная (средняя мозговая), передняя мозговая и передняя соединительная. Таким образом, виллизиев круг связывает каротидную (две внутренние сонные, средние мозговые и передние мозговые артерии) и вертебральнобазилярную артериальные системы, действуя как мощный мозговой анастомоз при стенозе или закупорке одной из магистральных артерий, кровоснабжающих мозг. Основная артерия, две позвоночные артерии, стволики передней спинномозговой артерии, отходящие от каждой позвоночной артерии, и главный ствол передней спинномозговой артерии создают кольцо Захарченко, обеспечивающее стабильность кровотока в стволе мозга (см. рис. 2.32). Особое значение имеют анастомозы между ветвями внутренней сонной артерии и наружной сонной артерии. Глазная артерия (ветвь внутренней сонной артерии) анас - томозирует через орбиту с угловой и глазничной артериями (ветви лицевой артерии - основной магистрали из системы наружной сонной артерии; см. рис. 2.29). Другими анастомозами между системами внутренней и наружной сонных артерий являются ветви, питающие оболочки головного мозга. Наличие многочисленных анастомозов способно обеспечить стабильность мозгового кровотока в условиях стеноза или даже полной окклюзии одного из крупных экстракраниальных артериальных стволов. Рис. 2.40. Вены лица и твердой мозговой оболочки. 1 - верхний сагиттальный синус; 2 - нижний сагиттальный синус; 3 - большая мозговая вена; 4 - поперечный синус; 5 - прямой синус; 6 - верхний и нижний каменистые синусы; 7 - внутренняя яремная вена; 8 - позадичелюстная вена; 9 - крыловидное венозное сплетение; 10 - лицевая вена; 11 - нижняя глазничная вена; 12 - верхняя глазничная вена; 13 - межпещеристые синусы; 14 - пещеристый синус; 15 - теменной выпускник; 16 - серп большого мозга; 17 - верхние мозговые вены Венозная система головного мозга Венозная кровь от коры большого мозга и прилежащего белого вещества направляется по венам к верхнелатеральной, медиальной и нижней поверхностям полушарий, где формируется венозная анастомозная сеть. Кровь оттекает по поверхностным мозговым венам в венозные синусы твердой мозговой оболочки (рис. 2.40): верхние поверхностные вены впадают в верхний сагиттальный синус, нижние - в поперечный и другие синусы. Из глубинных отделов полушарий большого мозга, включая подкорковые ядра, таламус, гипоталамус, сосудистые сплетения желудочков и ряда поверхностных образований основания мозга, венозный отток происходит в систему глубоких мозговых вен. Из глубоких вен кровь поступает в большую мозговую вену (vv. cerebri magna Galeni), которая впадает в прямой венозный синус. Из венозных синусов кровь оттекает по внутренним яремным и позвоночным венам, а затем по плечеголовным венам и впадает в верхнюю полую вену. Кроме того, отток крови осуществляется с участием диплоических вен черепа, эмиссарных вен (выпускников, соединяющих синусы с наружными венами черепа), а также мелких вен, выходящих из черепа вместе с черепными нервами. Разветвленная венозная сеть головного мозга обеспечивает оптимальные условия для оттока крови из замкнутой черепной полости. Венозное давление в полости черепа практически равно внутричерепному. Это объясняет повышение внутричерепного давления при венозном застое, а также затруднение венозного оттока при внутричерепной гипертензии. Кровоснабжение спинного мозга В спинном мозге выделяют три перекрывающих друг друга сосудистых бассейна: верхний (шейно - грудной); срединный (грудной); нижний (пояснично - грудной). Васкуляризация самых верхних сегментов шейной части спинного мозга (C I -C III ) осуществляется передней и двумя задними спинномозговыми артериями, отходящими от позвоночной артерии внутри черепа. На всем остальном протяжении кровоснабжение спинного мозга (рис. 2.41) обеспечивают сегментарные корешковоспинномозговые артерии, вливающиеся в продольно идущие спинномозговые артерии. Каждая корешково - спинномозговая артерия питает несколько сегментов. Кровоснабжение средних, нижнешейных и верхнегрудных сегментов спинного мозга осуществляется через корешковоспинномозговые артерии, отходящие от ветвей позвоночной артерии и шейных артерий (система подключичной артерии), а ниже - от ветвей межреберных и поясничных артерий, являющихся ветвями аорты. От межреберной артерии (аналогично от позвоночных, шейных и поясничных артерий) отходит короткая дорсальная артериальная ветвь. Пройдя через межпозвоночное отверстие, она делится на переднюю и заднюю корешково - спинномозговые артерии, идущие вместе с нервными корешками. Кровь из передних корешково - спинномозговых артерий поступает в переднюю спинномозговую артерию, а из задних - в задние спинномозговые артерии. Передних корешково - спинномозговых артерий меньше, чем задних. В шейной части чаще всего обнаруживают 3 передние корешковоспинномозговые артерии, в верхнем и среднегрудном отделах спинного мозга - 2- 3, а в нижнегрудном, поясничном и крестцовом отделах спинного мозга - 1- 3, причем наиболее крупная из них (диаметром до 2 мм) - артерия поясничного утолщения (Адамкевича), входящая в позвоночный канал с одним из корешков от Th V до L V . От передней спинномозговой артерии под прямым углом отходят центральные, или бороздчатые, артерии, входящие в спинной мозг вблизи передней спайки и снабжающие кровью 4 / 5 поперечника спинного мозга. Ветви, отходящие от задних спинномозговых артерий, входят в задние рога, питают их, а также задние канатики и небольшую часть боковых. Таким образом, кровоснабжение белого вещества спинного мозга осуществляется мелкими веточками, отходящими перпендикулярно от сегментарного артериального кольца. Серое вещество кровоснабжается преимущественно передней спинномозговой артерией, ветви которой фор - Рис. 2.41. Схема кровоснабжения спинного мозга. А - Артерии спинного мозга: 1 - задняя спинномозговая артерия; 2 - передняя спинномозговая артерия; 3 - корешковая артерия; 4 - водораздел; 5 - позвоночная артерия; 6 - восходящая шейная артерия; 7 - водораздел; 8 - дуга аорты; 9 - грудная межреберная артерия; 10 - аорта; 11 - водораздел; 12 - артерия Адамкевича; 13 - поясничная артерия. Б - Вены спинного мозга: 14 - позвоночная вена; 15 - глубокая шейная вена; 16 - спинномозговая вена; 17 - корешковая вена; 18 - нижняя яремная вена; 19 - подключичная вена; 20 - правая брахиоцефальная вена; 21 - левая брахиоцефальная вена; 22 - добавочная полунепарная вена; 23 - непарная вена; 24 - полунепарная вена В - Поперечный распил позвоночника и срез спинного мозга; кровоснабжение: 25 - ветвь спинномозгового нерва; 26 - передний корешок; 27 - эпидуральное пространство; 28 - сосудистая корона; 29 - передние спинномозговые артерия и вена; 30 - задние спинномозговые артерии; 31 - задняя спинномозговая вена; 32 - передняя корешковая вена; 33 - заднее наружное позвоночное венозное сплетение; 34 - мягкая мозговая оболочка; 35 - спинномозговой нерв; 36 - спинномозговой ганглий мируют мелкую сосудистую сеть, анастомозирующую с радиальными сосудами белого вещества. Наиболее разветвленная сеть сосудов располагается вокруг центрального спинального канала и в области анастомозов. Венозная кровь по интрамедуллярным сосудам собирается в более крупные коллекторы, которые на поверхности спинного мозга образуют несколько продольных спинномозговых вен. Из перимедуллярной венозной сети кровь оттекает по передним и задним корешковым венам, которые прободают твердую мозговую оболочку и впадают во внутреннее позвоночное венозное сплетение или в межпозвоночные вены. Далее кровь проходит в наружное венозное сплетение позвоночника, которое соединяется с системой верхней и нижней полых вен. 2.7. Внутричерепные объемные взаимоотношения и их нарушения Мозг заключен в полость черепа, объем которой не изменяется. Ткань мозга составляет 80% содержимого черепа; примерно 10% - цереброспинальная жидкость и приблизительно такой же объем занимает кровь. Благодаря сложным механизмам, определяющим взаимоотношения объемных компонентов, внутричерепное давление достаточно стабильно. В норме оно равно 150 - 180 мл вод.ст. (по данным измерения давления люмбальной цереброспинальной жидкости в положении лежа, которое косвенно отражает уровень внутричерепного давления). Многие заболевания мозга сопровождаются формированием дополнительных объемов. Это опухоли, кровоизлияния (гематомы), абсцессы, паразитарные кисты (эхинококк) и пр. Кроме того, при различных заболеваниях может увеличиваться объем самого мозга, прежде всего вследствие отека. В других случаях может значительно возрастать объем цереброспинальной жидкости вследствие увеличения ее продукции, нарушения всасывания или оттока из вентрикулярной системы при окклюзии ее разных отделов, обусловленной опухолью, сгустком крови, поствоспалительными спайками. Появление дополнительного объема в полости черепа влияет на объемные взаимоотношения между мозгом, кровью, цереброспинальной жидкостью может привести к повышению внутричерепного давления. Такое повышение наступает не сразу, поскольку включаются компенсаторные механизмы, способные до определенного момента сохранять давление в полости черепа неизменным. В первую очередь происходит вытеснение венозной крови из синусов. До определенного момента это не приводит к повышению венозного давления и не сказывается на мозговом кровотоке. Затем уменьшается содержание цереброспинальной жидкости в полости черепа: она начинает вытесняться из желудочков и субарахноидального пространства. Субарахноидальные щели по ходу извилин мозга запустевают, желудочки сдавливаются, становятся щелевидными. Наконец, происходит уменьшение объема самого мозга, сначала в результате уменьшения содержания межклеточной жидкости, а затем из - за атрофии мозговой ткани. В связи с упомянутыми компенсаторными механизмами даже при больших объемных процессах может не наблюдаться признаков повышения внутричерепного давления. Это обычно бывает при медленно развивающихся доброкачественных опухолях, которые могут достигать очень больших размеров, вызывая лишь минимальные клинические симптомы. Напротив, быстро развивающиеся объемные процессы (спонтанные кровоизлияния в мозг, травматические гематомы) и при меньших размерах могут приводить к резкому повышению внутричерепного давления. Следует отметить, что у младенцев, у которых череп продолжает увеличиваться, возможности компенсации несравненно больше, чем у взрослых. Вследствие этого многие объемные процессы у детей, особенно опухоли, часто достигают гигантских размеров без признаков внутричерепной гипертензии. Когда механизмы компенсации внутричерепных объемных взаимоотношений исчерпаны, начинает повышаться внутричерепное давление: повышаются вентрикулярное давление цереброспинальной жидкости, давление интерстициальной жидкости и люмбальное цереброспинальное давление. В результате повышения давления в полости черепа возникают затруднения венозного оттока. Кровь начинает скапливаться в венах и синусах мозга, что, в свою очередь, приводит к еще большей внутричерепной гипертензии. Формируется порочный круг. Если активно не вмешаться в этот процесс, то он становится необратимым и больной умирает. При высоком внутричерепном давлении нарушается кровообращение в мозге. Как известно, мозговой кровоток остается стабильным при существенных колебаниях артериального давления в связи с включением механизмов саморегуляции. Эти механизмы важны также для поддержания мозгового кровообращения в нормальных пределах и при повышении внутричерепного давления до определенного уровня. Кровоток в мозге, обеспечивающий его нормальный метаболизм, определяется перфузионным давлением, т.е. градиентом между средним артериальным и венозным давлением. Естественно, что при повышении венозного давления при внутричерепных объемных процессах перфузионное давление начинает снижаться. До определенного предела это не сказывается на кровоснабжении мозговой ткани в результате включения механизмов саморегуляции и расширения сосудов. Однако если перфузионное давление снижается до критических цифр (ниже 50 мм рт.ст.), эти механизмы уже не в состоянии обеспечить достаточное кровоснабжение мозга - возникают ишемия и отек. Если внутричерепное давление достигает цифр, равных его давлению в артериях или превышающих его, кровоток в мозге полностью прекращается. Влияние повышенного внутричерепного давления на кровообращение в мозге проявляется в первую очередь затруднением венозного оттока из полости черепа, что сопровождается рядом клинических симптомов. Распирающая головная боль прогрессивно нарастает, особенно усиливается в горизонтальном положении и может сопровождаться многократной рвотой. Эти симптомы могут сочетаться с заторможенностью, снижением умственной работоспособности, прогрессирующим нарушением высших психических функций. На стадии выраженной внутричерепной гипертензии, когда развивается слепота вследствие атрофии зрительных нервов, головная боль может уменьшаться или даже полностью прекращаться. Часто выявляются застойные явления на глазном дне. Венозная система зрительного нерва и глаза связаны с венозным кровообращением головного мозга, поскольку отток по глазничной вене осуществляется через расположенный в черепе пещеристый (кавернозный) синус. Застойные явления на глазном дне могут сопровождаться кровоизлияниями в сетчатку, при длительной внутричерепной гипертензии может развиваться так называемая вторичная атрофия зрительного нерва, проявляющаяся побледнением его диска, запустеванием сосудов. При формировании застойных явлений на глазном дне больные жалуются на затуманивание зрения, нечеткость видения («пелена перед глазами»). Развитие вторичной атрофии зрительного нерва сопровождается стойким снижением зрения, которое без своевременной медицинской помощи неуклонно прогрессирует до полной слепоты. Длительное и стойкое повышение внутричерепного давления вызывает изменения в структуре черепа. К таким изменениям относятся порозность и укорочение спинки турецкого седла, углубление его дна, изменение структуры передних наклоненных отростков. Значительные изменения происходят во внутренней пластинке черепа: она неравно - мерно истончается, извилины мозга как бы отпечатываются на ней. При рентгенологическом исследовании выявляется типичная картина изменений костей свода черепа: отпечатки на его внутренней поверхности похожи на пальцевые вдавления. Одновременно отмечается значительное расширение диплоических каналов, обусловленное повышением венозного давления. При ангиографическом исследовании можно выявить замедление мозгового кровотока с поздним заполнением вен и синусов. Если в норме контрастное вещество исчезает из вен мозга через 6 с после его поступления во внутреннюю сонную артерию, то при выраженной внутричерепной гипертензии время продвижения контрастного вещества по сосудистому руслу может увеличиваться в 1,5- 2 раза. Дислокация и вклинение головного мозга При анализе патогенеза поражений головного мозга, и в первую очередь тех, которые приводят к увеличению его объема, необходимо учитывать, что интракраниальное пространство разделено наметом мозжечка на две части: большую, располагающуюся супратенториально, и меньшую - субтенториальную часть. В свою очередь, оба полушария большого мозга, занимающие супратенториальное пространство, разделяются серпом большого мозга (серповидным отростком). Наиболее значимые для поддержания жизненно важных функций структуры ствола мозга располагаются в отверстиях: средний мозг - в тенториальном и продолговатый - в затылочном. Головной мозг обладает определенной подвижностью, и при увеличении объема одной из его частей (вследствие опухоли, гематомы, увеличения объема желудочков и пр.) возникают силы, смещающие мозг. Равномерному смещению головного мозга препятствуют структуры твердой мозговой оболочки - серповидный отросток и намет мозжечка. Наибольшее смещение, естественно, претерпевают структуры мозга, не фиксируемые ими, что создает условия для компрессии мозгового вещества (вклинение). Различают аксиальную дислокацию (в переднезаднем направлении) и латеральное смещение. Аксиальная дислокация возникает при расположении объемного процесса в передних отделах мозга вблизи средней линии. Средний мозг и прилежащие к нему диэнцефальные структуры смещаются в каудальном направлении и могут ущемиться в тенториальном отверстии. В щель между краем тенториальной вырезки и стволом мозга вклинивается медиальный отдел височной доли (парагиппокампальная извилина и крючок). Патологические процессы в задней черепной ямке (например, опухоли мозжечка) могут вызывать смещение в направлении тенториального или затылочного отверстия. В первом случае в тенториальное отверстие смещаются верхние отделы червя мозжечка, что может привести к сдавлению среднего мозга. При каудальной дислокации миндалины мозжечка опускаются вниз, в большое затылочное отверстие, и сдавливают продолговатый мозг. При латеральной дислокации поясная извилина смещается под серповидный отросток. Вклинение головного мозга приводит к очень опасным, часто смертельным осложнениям. При вклинении начинают сдавливаться в первую очередь вены, что приводит к увеличению объема и ущемлению вклинившихся структур. На этом фоне нередко возникают точечные или ламинарные кровоизлияния в стволе мозге. В наиболее тяжелых случаях при тенториальном вклинении могут сдавливаться артерии с развитием ишемического инфаркта затылочной доли и мозгового ствола. Ущемление мозга в тенториальном или большом затылочном отверстии приводит к нарушению ликвороциркуляции. Вклинение в тенториальное отверстие вызывает сдавление водопровода мозга. Вклинение в затылочное отверстие нарушает отток цереброспинальной жидкости из IV желудочка. Развиваются окклюзионная гидроцефалия, быстрое увеличение объема желудочков, что усиливает явления дислокации, замыкая порочный круг. Клинически вклинение головного мозга в тенториальное отверстие проявляется тем, что на фоне усиления головной боли, нарастания оглушенности и сонливости появляются симптомы поражения четверохолмия - ограничение взора вверх, парез конвергенции, асимметрия зрачков, ослабление их реакции на свет; может наблюдаться вертикальный нистагм. К этим симптомам присоединяются признаки децеребрации, экстензорные тонические судороги, нарушение дыхания. Одним из начальных проявлений латерального смещения становится дисфункция одноименного глазодвигательного нерва (расширение зрачка, ограничение подвижности глазного яблока, опущение века). Вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие и сдавление продолговатого мозга вызывают резкую головную боль с иррадиацией в затылок, ригидность затылочных мышц, вынужденное положение головы. Возможны затруднения глотания, икота. Далее присоединяются нарушения ритма и глубины дыхания, брадикардия, угнетение сознания. КТ и МРТ позволяют выявлять дислокацию мозга и его ущемление в большом затылочном и тенториальном отверстиях, острую окклюзионную гидроцефалию вследствие блокады путей оттока цереброспинальной жидкости. Распознавание признаков вклинения в ранних стадиях имеет жизненно важное значение и требует срочных нейрохирургических мер (дренирование желудочков, удаление гематомы или опухоли, пункция абсцесса и пр.). В поздних стадиях вклинения поражение ствола мозга становится необратимым. Устранение причин, вызвавших дислокацию мозга, уже не может существенно повлиять на состояние больного. |