Курсовая. Курсовая работа Новое в лечении и реабилитации пациентов с наркологической патологией
 Скачать 93.2 Kb.
|
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Тверской государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра психиатрии, наркологии и медицинской психологии Курсовая работа: «Новое в лечении и реабилитации пациентов с наркологической патологией» Выполнила: Мякушина Анна Вячеславована, ординатор кафедры «Психиатрии, наркологии и медицинской психологии» Куратор: ассистент кафедры, к.м.н. Кочегуров Вадим Вадимович ОГЛАВЛЕНИЕ 1.1. Введение……………………………………………………………………………………..3 1.2. Общие подходы к терапии наркологических заболеваний………………………………6 1.2.1. Основные принципы терапии наркологических заболеваний………………………..6 1.2.2. Мишени и уровни терапевтического воздействия……………………………………...7 1.2.3. Этапы лечения наркопатологии………………………………………………….……....8 1.3. Медикаментозные методы лечения наркопатологии………………………….………...10 1.3.1. Психотропные лекарственные средства………………………………………………..10 1.3.2. Специфически лекарственные средства………………………………………………..12 1.3.3. Лекарственные средства из других групп……………………………………………...12 1.3.4. Роль ксенона в наркологии……………………………………………………………...13 1.4. Немедикаментозные методы лечения накопатологии…………………………………..15 1.4.1. Низкоинтенсивная лазерная терапия (НИЛТ)…………………………………………15 1.4.2. Психотерапия…………………………………………………………………………….16 1.4.2.1. Когнитивно-поведенческая психотерапия…………………………………………...16 1.4.2.2. Психодинамичесая психотерапия…………………………………………………….17 1.4.2.3. Гипносуггестивная аверсивная психотерапия зависимостей………………………18 1.4.2.4. Семейная психотерапия……………………………………………………………….18 1.4.2.5. Созависимость………………………………………………………………………….19 1.4.2.6. Групповая психотерапия………………………………………………………………20 1.4.2.7. Программа «12 шагов»………………………………………………………………...21 1.5. Медицинская реабилитация в наркологии…………………………………………………………..…………………………..23 1.5.1. Цели и задачи медицинской реабилитации…………………………………………….23 1.5.2. Реабилитационный потенциал и уровни реабилитационного потенциала…………..24 1.5.3. Этапы медицинской реабилитации……………………………………………………..30 1.6. Социальная реабилитация в наркологии………………………………………………………………………………………39 1.6.1. Направления социальной реабилитации……………………………………………….39 1.6.2. Организация и правовое регулирование социальной реабилитации…………………40 1.6.3. Актуальные проблемы в организации социальной реабилитации наркозависимых………………………………………………………………………………...41 1.7. Заключение………………………………………………………………………………....44 1.8. Список использованной литературы……………………………………………………..45 ВВЕДЕНИЕ Немедицинское употребление наркотиков является серьезной проблемой для современной России. Проблема лечения от наркомании актуальна в нашей стране уже более тридцати лет. За эти годы появился не один эффективный метод лечения наркомании. На сегодняшний день ни один из современных методов лечения наркомании не обладает достаточной эффективностью, чтобы можно было говорить об его универсальности. Наркозависимость во многом психологическая проблема, и именно поэтому подходы к лечению, практикующие только коррекцию физического состояния, дают невысокие результаты. Всемирная Организация Здравоохранения рассматривает наркоманию как заболевание, поражающее человека на всех уровнях – физическом, духовном, психологическом и социальном. Исходя из этой модели болезни, наиболее эффективные современные методы лечения наркомании представляют собой комплексные программы, в которые включены самые разные способы воздействия на зависимого. В России имеется разветвленная сеть наркологических учреждений, в последние годы значительные средства выделяются на создание реабилитационных центров для наркозависимых лиц. Тем не менее, несмотря на признание российскими властями важности лечения наркозависимости, исследования, проведенные Хьюман Райтс Вотч в России, в том числе детальные – в Казани, Калининграде и Пензе, показывают, что подавляющее большинство наркозависимых лиц в России не имеют доступа к лечебным методикам с подтвержденной эффективностью. Некоторые политические решения, касающиеся оказания медицинской помощи больным наркоманиями, идут вразрез с обязательствами российского правительства по обеспечению, с учетом имеющихся возможностей, услуг здравоохранения, которые отвечали бы критериям наличия, доступности и адекватности. В то время как возможности дезинтоксикационного лечения имеются на большей части территории страны, реабилитация во многих регионах остается недоступной. Реабилитационные программы на основе методик с подтвержденной эффективностью предлагаются в некоторых частных наркологических центрах, однако стоимость такой реабилитации нередко запретительно высока. Тем не менее, число пациентов, включенных в стационарные реабилитационные программы в 2019 г. составило 30199 (в 2018 г. – 31668), что составляет 5,4% от числа пациентов, госпитализированных в связи с психическими расстройствами и расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ (ПАВ) (в 2018 г. – 5,7%). Успешно завершили стационарную реабилитацию 85,9% от общего числа включенных в стационарную реабилитационную программу (в 2018 г. – 85,5%). Средняя длительность стационарной реабилитации для пациентов, успешно ее закончивших, составила 40 койко-дней (в 2018 г. – 39 койко-дней). После прохождения стационарной реабилитационной программы направлено для прохождения амбулаторного ее этапа 15617 пациентов, или 60% от числа успешно завершивших стационарный этап реабилитации (в 2018 г. – 58%). Наряду со структурным и кадровым обеднением наркологической службы в последние годы наблюдается выраженная тенденция снижения обращаемости за амбулаторной наркологической помощью. Так, продолжалось снижение амбулаторной обращаемости пациентов с алкогольными психозами, алкоголизмом, пагубным употреблением алкоголя, опиоидной наркоманией, а также пациентов, употребляющих наркотики инъекционным способом. Вместе с тем увеличились показатели обращаемости пациентов с формами зависимостей, вызванными употреблением каннабиноидов, психостимуляторов, а также других наркотиков (включая так называемые «новые» наркотики) и сочетаний наркотиков разных групп. Первичная заболеваемость снижается практически во всех выделяемых диагностических группах, за исключением формы зависимости, связанной с употреблением других наркотиков и их сочетаний (включая так называемые «новые» наркотики). Снижение общей заболеваемости наркологическими расстройствами повлекло за собой сокращение контингентов пациентов, состоящих под диспансерным наблюдением. В 2019 г. продолжилось сокращение числа больных, состоящих под диспансерным наблюдением: по сравнению с 2018 г. диспансерный контингент в целом сократился на 6,3%, число пациентов с синдромом зависимости – на 6,5%, число пациентов с пагубным употреблением ПАВ – на 5,7%. Анализ показателей госпитальной обращаемости пациентов наркологического профиля выявил в 2019 г. наметившийся рост госпитализаций пациентов в большинстве анализируемых диагностических групп, причем отмечалось увеличение показателей как общей, так и первичной госпитализации. Особенно настораживает рост острой патологии: алкогольных психозов, а также психозов, связанных с употреблением наркотиков и ненаркотических ПАВ. Увеличение числа госпитализаций на фоне снижения амбулаторной обращаемости указывает на рост латентности (скрытости) наркологической патологии в населении и свидетельствует об определенных проблемах в организации наркологической помощи населению. Если пациенты по каким-либо причинам не могут получить помощь амбулаторно, они вынуждены получать ее в стационаре, но уже в более тяжелом состоянии. В течение последних 2 лет наблюдалось уменьшение потока пациентов с синдромом зависимости, направляемых судом для лечения и реабилитации в наркологические учреждения. Доля таких пациентов среди состоящих под диспансерным наблюдением остается незначительной и в 2019 г. составила менее 1%. Наркологические учреждения осуществляют огромную работу в области профилактики употребления наркотиков среди детей и молодежи. В 2019 г. увеличился охват учащихся медицинскими осмотрами студентов профессиональных образовательных организаций и образовательных организаций высшего образования. Уровень выявления наркотиков и других психотропных веществ, несмотря на его некоторое увеличение, остается низким. Максимальный уровень распространенности незаконного употребления наркотических средств и психотропных веществ, как и в 2018 г., наблюдался у студентов профессиональных образовательных учреждений – 0,18 на 100 учащихся, прошедших ПМО. И в 2018 г., и в 2019 г., наиболее часто среди обучающихся образовательных учреждений 49 выявлялись случаи употребления каннабиноидов и седативно-снотворных средств. Некоторое снижение показателей ремиссии в 2019 г. может быть связано как с сокращением сроков наблюдения пациентов, проходящих лечение при добровольном обращении, так и с увеличением числа больных, которые не посещают врача психиатра-нарколога, но при этом остаются под диспансерным наблюдением (приказ Минздрава России от 30.07.2019 г. №573н). Вместе с тем уровень ремиссий остается высоким: почти 1/4 пациентов, состоящих под диспансерным наблюдением с диагнозом синдром зависимости, находятся в состоянии ремиссии 1 год и более. Уровень показателей выздоровления варьировал в, зависимости от диагноза, при этом общий показатель выздоровления по сравнению с предшествующим годом практически не изменился (6,2 в 2018 г. и 6,3 в 2019 г.). Таким образом, показатели эффективности и качества деятельности наркологической службы свидетельствуют о системных проблемах в организации наркологической помощи населению. ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ НАРКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Основные принципы терапии наркологических заболеваний. 1) Добровольность. Главное и первое условие построения успешного терапевтического процесса – осознанное согласие больного алкоголизмом или наркоманией на лечение. Только при соблюдении этого первого и самого важного принципа, принципа добровольности лечения начинается сотрудничество и достигается взаимопонимание врача и пациента. Однако принцип добровольности нельзя понимать буквально. Пациент с болезнью зависимости отличается от любого другого тем, что желание лечиться у него преходящее: то оно есть, то его нет. Например, в состоянии опьянения оно появляется, когда прошла острота состояния, исчезло и желание лечиться и т.д. И тогда именно от профессионализма врача зависит выработка у больного установки на продолжение лечения. 2) Максимальная индивидуализация лечения. В основе этого принципа лежит вопрос о квалификации врача. При первом обращении пациента за медицинской помощью врачу необходимо определить, в каких условия лучше лечить больного – амбулаторных, стационарных или полустационарных. Качество и результаты лечения будут полностью зависеть от правильного, дифференцированного определения клинических особенностей заболевания у конкретного больного (имеется в виду стадия заболевания, тяжесть процесса, темп и степень прогредиентности, соматические и социальные последствия и пр.). Немаловажным является также вопрос о конституционально-личностных особенностях пациента, а также анализ микросоциальных условий и окружения этого больного. Совокупность всех этих факторов составляет индивидуальный профиль больного. Из этих составляющих складывается индивидуальная программа лечения. Индивидуальная терапевтическая программа включает в себя также формы, методы и средства лечения. 3) Комплексный подход к лечению. Естественно, наркологические заболевания включают в себя одни и те же признаки. Но у каждого больного удельный вес этих признаков различен. У одних больных преобладает биологическая предрасположенность, другие больные приобретают заболевание больше под влиянием социально-психологических факторов. Но независимо от преобладания тех или иных факторов на всем протяжении заболевания, терапевтическое воздействие должно быть комплексным, интегрированным, включать в себя медикаментозное, психотерапевтическое и социальное воздействие. Комплексность лечения заключается именно в том, чтобы правильно определить удельный вес в терапевтической программе той или иной составляющей. Существует категория больных, для которых на первом этапе лечения психофармакологическое воздействие минимально, основную же часть занимает психотерапия и реализация социальной программы. Для другой категории больных медикаментозная часть является определяющей, занимает главное и наибольшее место, а уже на этот основной стержень нанизывается психотерапевтическая и социальная части комплексной медикаментозной программы. 4) Отказ от психоактивных веществ (ПАВ). Именно на этом этапе начинается активное включение больного в психотерапевтический процесс. Первым шагом является достижение понимания больным необходимости лечения. Второй шаг – достаточно сложный и длительный – обсуждение вопроса о добровольном отказе от употребления ПАВ. Процесс вхождения больного в лечение может быть связан со «срывами», рецидивами, однако в данном случае лишь спокойное, адекватное, но настойчивое отношение врача в плане продолжения дальнейшего лечения может привести к определенному успеху. Мишени и уровни терапевтического воздействия. Схематически можно разделить и отдельно рассмотреть две группы нарушений. Первая группа – мишени, связанные с формированием зависимости от ПАВ (патологическое влечение). В настоящее время основные биологические механизмы развития химической зависимости уже установлены. В процессе злоупотребления ПАВ развивается перестройка нейромедиаторных и других регуляторных систем и метаболических процессов в организме, участвующих в формировании стержневого расстройства химической зависимости – синдрома патологического влечения к ПАВ. Существует также генетическая (биологическая) предрасположенность к развитию наркологических заболеваний. Патогенетический подход предполагает, что все виды ПАВ оказывают единый центральный и важнейший эффект в виде стимуляции ДА нейромедиации в системе подкрепления или награды (reward system), результатом которого является развитие патологического влечения и формирование заболевания – зависимости от ПАВ, а периферические или первичные механизмы действия ПАВ различны. Очевидно, что важнейшими генетическими системами для исследования болезней зависимости от ПАВ являются системы генов, контролирующих ДА нейромедиаторную систему. Однако часто фармакогенетические исследования болезней зависимости от разных видов ПАВ и эффективности их терапии фокусируются на нейрохимических системах, вовлеченных в первичный механизм действия конкретного вида ПАВ. На клиническом уровне патологическое влечение к алкоголю и наркотикам проявляется различными аффективными, поведенческими, вегетативными и идеаторными расстройствами. Биологическая база и клинический уровень очень тесно связаны между собой. Целенаправленное изучение феномена патологического влечения к ПАВ позволило предположить общность основных нейрохимических механизмов влечения и, например, депрессивных нарушений, что позволяет на данном этапе выработать основные принципы патогенетически обоснованной терапии. Именно, исходя из этих данных, выбирается дифференцированное лечение. Воздействие на социальном уровне складывается из правильного и понимающего взаимодействия с социальным окружением больного. Как правило, проявления болезни, такие как «тяга» к ПАВ, расстройства настроения, нарушения поведения отражаются на близких людях больного, на семейных взаимоотношениях в первую очередь. При лечении такого контингента больных необходимо обязательно взаимодействовать и с теми, кто его окружает. Вторая группа – это мишени, связанные с токсическими эффектами злоупотребления ПАВ. На биологическом уровне – это соматоневрологические последствия злоупотребления ПАВ. На клиническом уровне – это токсические эффекты, которые проявляются симптоматикой психоорганического синдрома. Они начинаются со специфических характерологических изменений, затем присоединяются интеллектуально-мнестические нарушения, которые при дальнейшем прогрессировании заболевания могут приводить к выраженной деменции. На социальном уровне, как следствие токсических эффектов, нарушаются адаптивные способности человека, развивается стойкая социальная дезадаптация. Этапы лечения наркопатологии. Если коротко остановиться на типах лечения наркологических заболеваний, то можно выделить три таковых: 1 – с биологически ориентированным воздействием; 2 – с психотерапевтически ориентированным воздействием; 3 – с социально ориентированным воздействием. Первый этап – интенсивная терапия острых состояний. Этот тап предусматривает дезинтоксикацию, лечение абстинентного синдрома, предупреждение различных осложнений, вызванных систематическим употреблением ПАВ. Терапия медикаментозная: широко используются психотропные препараты, инфузионная терапия полиионными растворами, витамины, гепатопротекторы, антидоты, и другие. Второй этап можно определить как этап противорецидивной терапии. Длительность каждого этапа определяется индивидуально и зависит от многих психо-социальных факторов. Задача этого этапа заключается в дезактуализации патологического влечения, ресоциализации, восстановлении здоровых интересов и т.д. В наркологии второй этап имеет особое значение. Связано это с тем, что при наркологических заболеваниях более всего нарушается социальная адаптация больного и его взаимоотношения с окружающей средой. По мере уменьшения интенсивности психофармакотерапии увеличивается роль психотерапевтических, физиотерапевтических, других средств немедикаментозной поведенческой коррекции. Конечно же, основная роль принадлежит психосоциальным воздействиям, групповой, семейной психотерапии на фоне поддерживающего биологического лечения. Осуществляется этап, как правило, в условиях амбулаторного отделения, в дневных стационарах или профилакториях. Третий этап – собственно реабилитация. Задача этого этапа – восстановление больного в его доболезненных отношениях с окружающей действительностью. Он включает рациональное трудоустройство, вовлечение в активную социальную жизнь. На этом этапе максимально усиливается компонент психосоциальной реабилитации. Проводиться может как в специальных организациях по типу психотерапевтических сообществ, антиалкогольных или антинаркотических клубов, в том числе и семейных, групп самопомощи и пр., так и при помощи социальных программ, направленных на поддержание наркологических больных. МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ НАРКОПАТОЛОГИИ |