Курсовая. Курсовая работа Новое в лечении и реабилитации пациентов с наркологической патологией
 Скачать 93.2 Kb.
|
|
Гипносуггестивная аверсивная психотерапия зависимостей. В процессе данной психотерапии формируются навыки преодолевающего либо избегающего поведения по отношению к симптомам. Аверсивное лечение в наркологии направлено на формирование чувства отвращения к органолептическим свойствам ПАВ (алкоголь) и состоянию опьянения, вызванного им. В начале сеанса вызывается гипнотический транс, а затем гипнотерапевт внушает больному различные негативные установки к ПАВ и все, что с ним связано, а также и позитивные установки на трезвую жизнь. Однако, эффективность проводимых мер психологического воздействия определяется в большей степени личностными качествами психотерапевта, его «харизматичностью», нежели уровнем профессионального образования и научной эрудиции. Также гипносуггестивная терапия высокоэффективна в отношении заивисимых с истероидной личностной акцентуацией. Определённую популярность завоевал предложенный М. Эриксоном подход в 1922 году, при котором введение в транс осуществляется с помощью терапевтических метафор и специальных фонетических приёмов, обеспечивающих гипнотическое «присоединение» терапевта к больному и обратную связь. Семейная психотерапия. Роль семьи в становлении клинических проявлений аддиктивных расстройств и в реабилитации зависимых от ПАВ больных признаётся в настоящее время большинством специалистов. Поэтому интерес к семейной психотерапии в последние годы растёт. В настоящее время существует несколько основных направлений семейной психотерапии. Стратегическая семейная психотерапия – направление, при котором психотерапевт стремиться понять, каким образом симптоматическое поведение поддерживает гомеостаз в семейной системе, после чего осуществляет выработку стратегии устранения симптома. Структурная семейная психотерапия – направление, согласно которому, симптом есть отражение дисфункции всей семейной системы, психотерапевт стремиться к изменению всей структуры семейной системы. Коммуникативная семейная психотерапия – направление, при котором психотерапевт фокусируется на процессах коммуникации в семье или супружеской паре. Семейная психотерапия, основанная на опыте – направление, согласно которому, семья в своём развитии должна видоизменяться, способствуя личностному росту каждого члена семьи, и каждый способствует развитию семьи в целом. Личностный рост осуществляется через опыт, приобретаемый в семье. Трансгенерационная семейная психотерапия теоретически базируется на психодинамических концепциях объектных отношений, теории систем и триангуляции. Постулируется, что прошлое активно присутствует в настоящем. Постмодернистские модели семейной психотерапии опираются на теорию конструктивизма Джорджа Келли. Автор акцентирует внимание на шаблонах, которые создаются человеком, как способ истолкования мира и определяют его поведение. Целью такой психотерапии является изменение шаблонов (конструктов) – «рассказанной жизни», то есть описаний, объяснений, оценок больного по поводу пережитых событий. Среди конструктивистских моделей психотерапии наиболее известны психотерапия, сфокусированная на поиске решения и нарративная (повествовательная) терапия. Системно-семейная психотерапия – это направление, сформировавшееся в результате объединения наиболее эффективных подходов. Созависимость. Созависимость — патологическое состояние, характеризующееся глубокой поглощённостью и сильной эмоциональной, социальной или даже физической зависимостью от другого человека, как правило, страдающего каким-либо видом зависимости. Созависимость — зеркальное отражение зависимости объекта созависимости. Чаще всего термин «созависимость» употребляется по отношению к родственникам и близким алкоголиков, наркоманов и других людей с какими-либо зависимостями, но далеко не ограничивается ими. Довольно низкая эффективность терапии больных с химическими зависимостями традиционными методами связана с тем, что после курса лечения они возвращаются в прежнюю среду. Химическая зависимость - семейная болезнь. Наличие созависимости у родственников больного алкоголизмом и наркоманией - это всегда фактор риска нового рецидива болезни. Гарантией успешного лечения больного с синдромом зависимости является лечение созависимости родственников, живущих с зависимым. Для преодоления созависимости применяется программа, включающая в себя: 1) лекции для родственников, самообразование по вопросам зависимости и созависимости; 2) индивидуальная и групповая терапия для созависимых; 3) семейная, супружеская психотерапия и т.д.; 4) после проведенного курса психотерапии созависимые направляются в анонимные группы само- и взаимопомощи, в которые добровольно объединяются родственники лиц, больных алкоголизмом и наркоманией; 5) в России есть опыт создания общественных организацией с аналогичными целями. В психотерапевтических группах созависимых отыгрывается такое понятие, как треугольник Карпмана — это психо-социальная модель взаимодействия между людьми в трансакционном анализе, впервые описанная Стивеном Карпманом. Модель описывает три привычные психологические роли, которые люди часто занимают в ситуациях: персонаж, который играет роль жертвы (victim), персонаж, который оказывает давление, принуждает или преследует жертву — преследователь (persecutor), спасатель (rescuer), который вмешивается, как кажется, из желания помочь ситуации или слабому. Зависимый и созависимые постоянно меняются ролями, образуя порочный круг. Групповая психотерапия учит созависимых выходить из этого треугольника, выявляя выгодные им моменты в данном патологичном поведении, а затем обучает здоровому поведению для достижения тех же целей. Групповая психотерапия. Групповая психотерапия – форма психотерапии, которая предусматривает использование группового метода лечения психологических проблем, другими словами, группа людей встречается в определенном месте и в конкретное время под контролем психотерапевта. В настоящее время предпочтение отдаётся групповой психотерапии за счет более мягкой травматизации в начале терапии, воссоздания в группе прототипов семейных отношений, наличие атмосферы защищённости, возникновения в группе сети трансферных связей, а, следовательно, и возможность более детального анализа социальных связей индивида. В результате осуществляется более нагляднее моделирование зависимостей – межличностных и наркотических. В психотерапевтической группе имеется возможность выявить психологические защиты аддиктивного поведения и отыграть их с ведущим и другими её членами. Больной имеет возможность распознать у себя и других повторяющиеся патологические паттерны, а затем прервать их нескончаемую череду или преобразовать в более зрелые, не требующие использование наркотика или алкоголя. Для каких-то пациентов эффективным будет одновременное прохождение групповой и индивидуальной психодинамической терапии. В настоящее время приняты 10 лечебных факторов, обеспечивающих эффективность групповой психотерапии: сплоченность, внушение надежды, обобщение (пациент понимает, что он не одинок, и что его проблемы не уникальны), альтруизм, предоставление информации (члены группы делятся своим опытом), множественный перенос (в группе человек начинает проявлять те же паттерны поведения, что и в жизни), межличностное обучение, развитие межличностных умений (совершенствование навыков общения, выражения своих мыслей и чувств), имитирующее поведение (по началу члены группы копируют навыки поведения более «продвинутых» участников с постепенной аккумуляцией их опыта), катарсис (обсуждение собственных проблем в группе приводит к вскрытию подавленных потребностей и чувств, что ведёт к очищению, к эмоциональной разрядке). Программа «12 шагов». Программа «12 шагов» была разработана в 30-е годы XX века. Отцом-основателем программы считается бывший биржевой брокер Билл Уилсон, страдавший алкогольной зависимостью. Изначально она применялась для лечения алкоголиков, а спустя два десятка лет — для лечения наркоманов. Миллионы алко- и наркозависимых получили возможность начать здоровую жизнь без веществ именно благодаря программе. Методика признается наиболее эффективной и используется в лучших наркологических клиниках всего мира. Программа состоит из следующих шагов: Первый шаг – признание бессилия перед лицом зависимости и потери самоконтроля. Второй шаг – признание существования «Высшей Силы» и вера в то, что она поможет вернуться к нормальной жизни. Третий шаг – осознанное принятие решения полностью довериться «Высшей Силе» и осознать полную готовность следовать её принципам. Четвёртый шаг – самоанализ, нравственная оценка своих действий. Пятый шаг – признание своих заблуждений и ошибок перед другим человеком. Шестой шаг – принятие готовности к избавлению от зависимости. Седьмой шаг – время изменения привычек и обретения положительного опыта. Зависимый обретает желание действовать самостоятельно и преодолевать зависимость, он открывается к новой жизни, ощущает готовность принять ее новые правила. Восьмой шаг – составление списка людей, которым зависимый нанес вред и составление плана действий по искуплению своей вины. Девятый шаг – искупление вины перед близкими. Десятый шаг – резиденту предстоит получить необходимые навыки самоконтроля, научиться избегать срывов, анализировать свои действия. Также человек должен научиться строить и поддерживать прочные социальные связи. Одиннадцатый шаг – этот этап знаменует поиск способностей и талантов человека. Внутренний мир участника программы находится только в процессе становления, но он развивается. Ложные привязанности исчезают, навыки самоанализа укрепляются, наступает умиротворение. Двенадцатый шаг – желание поделиться своими знаниями и помочь другим. Часто зависимые, успешно закончившие программу, начинают сами вести эту методику «12 шагов», психотерапевтические группы зависимых, участвовать в различной профилактике наркотической и алкогольной зависимости среди населения, продолжать проходить собственную психотерапию неопределённое количество лет. Данная деятельность для таких пациентов является пожизненной реабилитацией, то есть 3-им этапом лечения. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В НАРКОЛОГИИ Медицинская реабилитация (МР) осуществляется в медицинских организациях любой формы собственности, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по медицинской реабилитации. Медицинская реабилитация регулируется Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 9 ноября 2011 года № 323-ФЗ, данными клиническими рекомендациями, нормативными документами медицинской организации, предоставляющей реабилитационные услуги, и осуществляется в соответствии с реабилитационной программой медицинской организации и индивидуальной программой реабилитации пациента (см. ниже). Реабилитация пациента с зависимостью от ПАВ - совокупность медицинских (лечебных), психологических, социальных, образовательных и трудовых мер, направленных на восстановление физического и психического состояния больного, коррекцию, восстановление или формирование его социально приемлемых поведенческих, личностных и социальных качеств, способности приспособления к окружающей среде, полноценного функционирования в обществе без употребления ПАВ. Прием (осмотр, консультация) врача психиатра-нарколога повторный - осуществляется в течение всего периода наблюдения (особенно при МР в амбулаторных условиях) с периодичностью не реже двух раз в неделю на адаптационном этапе, 1 раза в неделю - на интеграционном этапе, 1 раза в месяц - на стабилизационном этапе (в среднем - не менее 12 - 14 раз в первые 3 месяца реабилитации и 6 - 8 раз в последующие каждые 3 месяца). В ходе осмотров оценивают динамику состояния пациента. Ежемесячно оцениваются результаты выполнения реабилитационной программы. Обязательной составляющей приема (осмотра, консультирования) является психотерапия (психокоррекция). Она проводится на всех этапах МР и направлена на устранение личностных и поведенческих расстройств, закрепления достигнутых результатов лечения и мотивацию больных на участие в реабилитационных программах. Выбор и продолжительность методов и техник психотерапии определяется особенностями клиники синдрома зависимости от ПАВ, личностного и социального статуса пациента. Применяется хотя бы один из перечисленных методов индивидуальной или групповой психотерапии: когнитивная, бихевиоральная (поведенческая), психодинамическая, гуманистическая, системная, а также обязательно - семейная психотерапия. Цели и задачи медицинской реабилитации. Цель медицинской реабилитации – восстановление (формирование) нормативного личностного и социального статуса пациента на основе раскрытия и развития его интеллектуального, нравственного, эмоционального, творческого потенциала. Задачи медицинской реабилитации: 1. формирование у пациента осознанной и устойчивой мотивации (установки) на отказ от ПАВ и участие в ЛРП; 2. проведение лечебных мероприятий, направленных на купирование психических расстройств и расстройств поведения вследствие употребления ПАВ и на предупреждение рецидивов заболевания; 3. терапия имеющихся соматических и неврологических расстройств и заболеваний; 4. коррекция структуры личности пациента и обеспечение условий для позитивного личностного развития; 5. повышение уровня социального функционирования пациента (с подключением ресурсов семьи, общества); 6. достижение реальной социальной занятости: учеба, работа. Реабилитационный потенциал и уровни реабилитационного потенциала. Реабилитационный потенциал - многофакторная клиническая, психологическая и социальная диагностика, а также прогностическая оценка способностей и возможностей наркологических больных на продолжительные ремиссии и ресоциализацию, возвращение в семью и к общественно полезной деятельности. Базируется на объективных данных о наследственности, преморбиде, соматическом состоянии, виде, тяжести и последствиях наркологического заболевания, особенностях личностного (духовного) развития и социальном статусе больных. Уровни реабилитационного потенциала - потенциальная возможность пациента с синдромом зависимости от ПАВ к отказу от употребления ПАВ, возвращению в семью, к общественно полезной деятельности, что может расцениваться как выздоровление, определяется многообразными клиническими и внеклиническими факторами, к которым относятся особенности наследственности, физического и психического развития в преморбидном периоде, социального статуса, а также форма и тяжесть синдрома зависимости от ПАВ, медицинские и социальные последствия употребления ПАВ, индивидуальные когнитивные, эмоциональные, мотивационные, коммуникативные, морально-этические особенности, направление личностного и социального развития, ценностная ориентация пациента. Совокупность этих клинических и внеклинических факторов составляет реабилитационный потенциал пациента, под которым понимают интегральную характеристику всех последовательных этапов формирования синдрома зависимости от ПАВ. В зависимости от степени выраженности основных составляющих реабилитационного потенциала пациенты с синдромом зависимости от ПАВ разделяют на три группы: с высоким, средним и низким уровнем реабилитационного потенциала (УРП). Шкала критериев для оценки УРП и правила ее использования приведены в Приложении №4). Высокий УРП характеризуется совокупностью следующих общих признаков: • низким удельным весом наследственной отягощенности наркологическими и психическими заболеваниями, преимущественно нормативным психическим и физическим развитием, • хорошими или удовлетворительными условиями воспитания; • начальной (первой) стадией зависимости по МКБ-10; • отсутствием передозировок психоактивных веществ и суицидальных тенденций; • относительно позднее начало употребления ПАВ • наличием спонтанных ремиссий; • низкой интенсивностью симптомов алкогольного или наркотического абстинентного синдрома (нивелируются в течение 2-3 дней); постабстинентные расстройства не выражены или слабо выражены; • достаточной устойчивостью нормализованных семейных отношений, вовлечением в учебу или работу, приобретенной или приобретаемой профессией, относительным разнообразием социокультуральных интересов (искусство, спорт, бизнес и пр.), отсутствием вовлеченности в криминальные или полукриминальные структуры; • появлением первых признаков социальной дезадаптации; • легкими морально-этическими нарушениями (частичное снижение нормативной ценностной ориентации, чувства ответственности, долга и стыда, появились лживость, грубость, позерство, непостоянство, черствость, признаки эгоцентризма, эпизоды воровства и пр.); • легкими интеллектуально-мнестическими нарушениями (некоторое ухудшение памяти, концентрации внимания, умственной работоспособности, быстрая психическая истощаемость, сниженная или фрагментарная критика к заболеванию, чаще всего повышенная самооценка, мотивы на лечение преимущественно связаны с позитивными личностными и социальными планами и пр.); • легкими эмоциональными нарушениями (эмоциональная лабильность, напряженность, повышенная раздражительность, скандальность, появление тревоги и дистимий, утрата тонких эмоций и пр.); • легкой деградацией личности, при которой отсутствуют стойкие изменения личности больных (интеллектуально-мнестическое снижение и грубые аффективные нарушения фактически отсутствуют, морально-этические отклонения носят транзиторный характер); • желание избавиться от пристрастия к ПАВ, в связи с чем мотивация на участие в реабилитационном процессе носит добровольный характер с преобладанием мотивов роста, т.е. преобладает желание учиться, получить хорошее образование, продвигаться по служебной лестнице, быть успешным, соблюдать морально-этические принципы общества и т.д. Средний УРП характеризуется совокупностью следующих общих признаков: • средним удельным весом наследственной отягощенности наркологическими и психическими заболеваниями по прямой (отец, мать) или восходящей линии родителей (бабушка, дедушка); • воспитанием в неполной семье, средним или плохим материальным положением, часто неровными или деструктивными отношениями между членами семьи; • относительно часто встречающейся задержкой физического или психического развития, девиантностью поведения, нарушениями сексуальной сферы, легкой внушаемостью; • средней (второй) стадией зависимости по МКБ-10; • короткими (до 3 мес.) и среднекороткими (до 6 мес.) терапевтическими ремиссиями; • редкими случаями спонтанных ремиссий, которые если и наблюдаются, то они, как правило, короткие и неустойчивые; • алкогольный и наркотический (героиновый) абстинентный синдром и постабстинентные расстройства имеют интенсивную и стойкую клиническую выраженность (продолжается до 7-10 дней, постабстинентные расстройства – до 1,5 - 2 месяцев); • к родителям и близким, склонность к злобности и жестокости, дистимии и депрессии в постабстинентном периоде и в ремиссии и пр.); • средней степени деградацией личности – интеллектуально-мнестические и морально-этические изменения средней тяжести (эгоцентризм, лживость, лицемерие, вороватость, безответственность, цинизм, неуступчивость, агрессивность и пр.). Вместе с тем, больные стремятся произвести хорошее впечатление на тех людей, которые их мало знают, тщательно скрывают злоупотребление наркотиками/алкоголем. • конфликтными отношениями с родителями, супругом (женой, мужем), детьми и другими родственниками; • трудно корригируемым поведением, проявляющимся в агрессивности, повышенной раздражительности, неуступчивости, порой замкнутостью, мотивационной неустойчивостью; • однообразным или низким кругом социальных интересов; • утратой профессиональных навыков и «умений», безразлично-пассивным отношением к труду; • частичной социальной дезадаптацией и социофобией; • средней выраженности морально-этическими нарушениями (значительные нарушения нормативной ценностной ориентации, лживость, бесстыдство, грубость, неопрятность, нарушения коммуникабельности, сексуальная распущенность, рентность, эгоцентризм, воровство, хулиганство, криминогенность, снижение материнского/отцовского инстинкта, асоциальность или антисоциальность и пр.); • средней выраженности интеллектуально-мнестическими нарушениями (явные расстройства памяти, концентрации внимания, умственной работоспособности, замедление ассоциативного процесса, снижение познавательных функций высокого уровня, (абстрагирование, планирование, гибкость познания, проницательность и др.) и круга интересов, поверхностность суждений, критика к заболеванию формальная или почти отсутствует, нереальная самооценка (завышенная или сниженная), мотивы на лечение преимущественно прагматические и пр.); • средней выраженности аффективными нарушениями (несдержанность, эмоциональная холодность). Низкий УРП характеризуется совокупностью следующих общих признаков: • высоким удельным весом наследственной отягощенности наркологическими или психическими заболеваниями по линии родителей (мать, отец) или ближайших родственников (бабушка, дедушка, дядя, тетя, брат, сестра); • воспитанием в неполных семьях среднего или низкого материального положения с неровными или конфликтными отношениями в семье; • злоупотреблением алкоголем (пьянством) одного или обоих родителей, гиперопекой родителей (или разведенной матерью); • задержкой или патологией физического и, особенно, психического развития; инфантилизмом, невротическим развитием, психопатией, девиантным (порой делинквентным) поведением в анамнезе (примерно, в двух третях случаев); • как правило, посредственной успеваемостью в школе (особенно в средних и старших классах); • крайне ограниченным и неустойчивым кругом социальных интересов; • конечной (третья) стадией зависимости по МКБ-10; • отсутствием спонтанных ремиссий; • отсутствием собственной супружеской семьи; • крайне конфликтными или конфликтными семейными отношениями с преобладанием интерперсональной неприязни или агрессивности; • чаще средним образованием, редко - незаконченным среднетехническим или высшим; • снижением социально положительных установок на труд и учебу (как правило, больные не работают и не учатся, отношение к работе или учебе в основном безразлично-пассивное или негативное, у большинства больных профессиональные навыки и умение учиться частично, или полностью утрачены); • почти тотальной социальной дезадаптацией и социофобией; • грубыми морально-этическими нарушениями (грубые, порой необратимые нарушения нормативной ценностной ориентации, безответственность, лживость, бесстыдство, грубость, неопрятность, криминогенность, эгоцентризм, враждебность, агрессивность, тунеядство, снижение материнского/отцовского инстинкта и пр.); • выраженными интеллектуально-мнестическими нарушениями (стойкие расстройства памяти, концентрации внимания, умственной работоспособности, ассоциативного процесса, грубое снижение познавательных функций высокого уровня и круга интересов, в ряде случаев психоорганический синдром, преимущественно сниженная самооценка, отсутствие критики к заболеванию, мотивы на лечение прагматические (физиологические) и пр.); • выраженными аффективными нарушениями (недержание аффектов, эмоциональное отупение, жестокость, дистимии, депрессии, дисфории и пр.); • выраженной деградацией личности - выраженное морально-этическое и интеллектуально-мнестическое снижение: ложь, безответственность, антисоциальность, гомосексуальные и садомазохистские тенденции, неумение пользоваться своим опытом, стремление возложить вину за своё заболевание на окружающих; • торпидность мышления, ослаблены способности к обобщению, к концентрации внимания, преобладает быстрая умственная утомляемость, бестолковость, снижение всех видов памяти; круг интересов преимущественно сосредоточен на наркотиках или пьянстве; • почти тотальной социальной дезадаптацией и социофобией; • грубыми морально-этическими нарушениями (грубые, порой необратимые нарушения нормативной ценностной ориентации, безответственность, лживость, бесстыдство, грубость, неопрятность, криминогенность, эгоцентризм, враждебность, агрессивность, тунеядство, снижение материнского/отцовского инстинкта и пр.); • выраженными интеллектуально-мнестическими нарушениями (стойкие расстройства памяти, концентрации внимания, умственной работоспособности, ассоциативного процесса, грубое снижение познавательных функций высокого уровня и круга интересов, в ряде случаев психоорганический синдром, преимущественно сниженная самооценка, отсутствие критики к заболеванию, мотивы на лечение прагматические (физиологические) и пр.); • выраженными аффективными нарушениями (недержание аффектов, эмоциональное отупение, жестокость, дистимии, депрессии, дисфории и пр.); • выраженной деградацией личности - выраженное морально-этическое и интеллектуально-мнестическое снижение: ложь, безответственность, антисоциальность, гомосексуальные и садомазохистские тенденции, неумение пользоваться своим опытом, стремление возложить вину за своё заболевание на окружающих; • торпидность мышления, ослаблены способности к обобщению, к концентрации внимания, преобладает быстрая умственная утомляемость, бестолковость, снижение всех видов памяти; круг интересов преимущественно сосредоточен на наркотиках или пьянстве. • гепатиты, заболевания, передающиеся половым путем, туберкулез или ВИЧ-инфекции, • эмоциональные расстройства (депрессии, дистимии, тревога и др.), астенический (неврастенический) синдром, поведенческие нарушения; • снижение либидо и потенции, сексуальные связи редкие или отсутствуют; • критика к своему поведению и асоциальным поступкам снижена или отсутствует при условии полного признания своего заболевания; • отсутствие веры в возможность выздоровления и нормализацию социального положения, поэтому мотивация на участие в реабилитационном процессе в основном проявляется не добровольным осознанным согласием, а основана на прагматических мотивах: избежать преследования, наказания, получить "поддержку", выгоду и прочее. УРП оценивается с помощью Шкалы оценки УРП, которая была разработана в ФГБУ «ННЦ наркологии» Минздрава России в 2003 году (Дудко Т.Н. и др., 2003). Шкала содержит четыре блока вопросов: первый блок вопросов касается преморбидного периода, второй блок – клинических особенностей наркологического заболевания, третий блок – особенностей социального статуса пациента и социальных последствий потребления ПАВ, четвёртый блок – личностных изменений, приобретённых в процессе наркологического заболевания. Ответ на каждый вопрос выражается в баллах от +5 до –3. В зависимости от суммарной цифровой оценки выделяют высокий (83 балла (±6), средний (62 балла (±10)) и низкий (45 баллов (±10) УРП. Психологические особенности при определении УРП оцениваются с помощью применения специализированного кейс-пакета психодиагностических методик определения синдромального комплекса психологических нарушений (Дудко Т.Н., Зенцова Н.И., 2014). |