Курсовая работа. Курсовая ОЛчей. Курсовая работа тэла при уходе за цвк
 Скачать 71.17 Kb.
|
ПатогенезЭмболизацию вызывают свободно расположенные в просвете вены тромбы, прикреплённые к её стенке лишь в зоне его основания (флотирующие тромбы). Оторвавшийся тромб с током крови через правые отделы сердца попадает в лёгочную артерию, обтурируя её просвет. Последствия этого зависят от размеров, количества эмболов, реакции лёгких и активности тромболитической системы организма. При эмболах небольших размеров симптомы отсутствуют. Крупные эмболы ухудшают перфузию сегментов или даже целых долей лёгкого, что приводит к нарушению газообмена и развитию гипоксии. В ответ на это рефлекторно сужается просвет сосудов малого круга кровообращения, повышается давление в лёгочных артериях. Увеличивается нагрузка на правый желудочек из-за высокого лёгочного сосудистого сопротивления, вызванного обструкцией и вазоконстрикцией. Тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии не сопровождается расстройствами гемодинамики и в 10% случаев развивается инфаркт лёгкого и вторичная инфарктная пневмония. 1.4 Лечение и диагностика тромбоэмболии легочной артерииОсновной целью лечебных мероприятий при ТЭЛА являются нормализация (улучшение) перфузии легких и предотвращение развития тяжелой хронической постэмболической легочной гипертензии.Общие лечебные мероприятия при подозрении на ТЭЛА до и в процессе обследования включают:-соблюдение строгого постельного режима с целью предупреждения рецидива ТЭЛА;-катетеризация центральной вены для проведения инфузионной терапии и измерения ЦВД;-внутривенное болюсное введение 10 000 ЕД гепарина; ингаляция кислорода через носовой катетер;-при развитии кардиогенного шока назначение внутривенной инфузии допамина, реополиглюкина, при присоединении инфаркт-пневмонии - антибиотиков.Клиническая диагностика Обследуя больного с подозрением на ТЭЛА, врач должен решить ряд важных диагностических задач: -необходимо подтвердить наличие этой патологии, так как методы ее лечения агрессивны и не должны применяться без должных оснований; -следует определить локализацию тромбоэмболов, что особенно важно при решении вопроса о хирургическом вмешательстве; -нужно оценить объем эмболического поражения легочного сосудистого русла, а также выраженность гемодинамических расстройств в малом и большом кругах кровообращения; -важно установить источник эмболизации, что необходимо для предотвращения рецидива эмболии. Первичная идентификация легочной эмболии у постели больного невозможна без правильной трактовки клинических проявлений заболевания. Клиническая семиотика ТЭЛА неспецифична, так как многие сходные симптомы могут наблюдаться при целом ряде различных патологических состояний. Выраженность клинических симптомов главным образом определяется объемом эмболического поражения сосудистого русла легких и уровнем гипертензии малого круга кровообращения. Эмболическая обтурация крупных легочных артерий сопровождается клиническими признаками острой сердечно-легочной недостаточности. Широко известный классический синдром массивного поражения сосудистого русла включает в себя внезапный коллапс, появление болей за грудиной, цианоз лица и верхней половины туловища, набухание и пульсация шейных вен. Полный синдром имеет место не более чем у 16% больных. Значительно чаще выявляют 1 характерный признак или 2. В 45% случаев тромбоэмболии легочного ствола или его главных ветвей заболевание начинается с кратковременной потери сознания или обморочного состояния. С такой же частотой фиксируют боль за грудиной или в области сердца. Жалобы на удушье предъявляет половина пациентов. Наиболее характерным симптомом массивной ТЭЛА считают выраженный диффузный цианоз кожи, между тем его можно обнаружить при осмотре менее чем у 1/3 больных. Причиной его появления являются нарушения вентиляционно-перфузионных отношений, приводящие к выраженной гипоксемии, которая может усугубляться патологическим сбросом крови из правого предсердия в левое через открытое овальное окно, начинающее функционировать в условиях остро развившейся гипертензии малого круга кровообращения. Средняя величина индекса Миллера при обнаружении этого симптома достигает 26,8±0,57 балла. У больных с обычной окраской кожи ангиографический индекс значительно ниже - 23,7±0,78 балла (р меньше 0,01). Более постоянное проявление тромбоэмболии легочного ствола и его главных ветвей - бледность кожных покровов, которая наблюдается почти в 60% случаев. Этот симптом является следствием выраженного спазма периферических сосудов в ответ на внезапное снижение сердечного выброса. Аналогичен генез олигурии и ряда неврологических расстройств. Величина СИ у больных с резкой бледностью кожных покровов составляет 2,46±0,15 л/(мин х м2), а у лиц с нормальной их окраской - 3,17±0,31 л/(мин х м2) (р меньше 0,05). К патогномоничным симптомам тромбоэмболического поражения сосудистого русла легких относят акцент II тона на легочной артерии, появление которого свидетельствует о развитии гипертензии малого круга кровообращения. Его регистрируют при систолическом давлении в системе легочной циркуляции выше 50 мм рт. ст. На фоне глубокого коллапса и сопутствующей гипертензии большого круга кровообращения аускультативная симптоматика массивной эмболии может нивелироваться. Примерно у 1/4 больных с тромбоэмболией центральной локализации можно обнаружить клинические признаки правожелудочковой недостаточности: увеличение печени, набухание и пульсацию яремных вен. У исходно здоровых лиц эти симптомы появляются при крайне тяжелых нарушениях перфузии легких. В среднем ангиографический индекс составляет у них 27,8±0,33 балла по сравнению с 23,1±0,61 балла у больных без указанных симптомов (р меньше 0,001). Более постоянными признаками распространенной эмболической окклюзии легочных сосудов являются увеличение частоты сердечных сокращений свыше 90 и частоты дыхания более 20 в 1 мин. Величина этих показателей определяется распространенностью эмболического поражения легочно-артериального русла. Выраженная тахикардия и тяжелая одышка указывают на крайне тяжелую степень перфузионных нарушений - ангиографический индекс достигает 28 баллов. При меньшем объеме обструкции причиной их развития служит тяжелая инфарктная пневмония. Одним из своеобразных клинических признаков поражения центральных легочных артерий является парадоксальная эмболия - эмболизация артерий большого круга кровообращения в условиях гемодинамической перегрузки правых отделов сердца и функционирующего овального окна. Симптомы парадоксальной эмболии развиваются через некоторое время после внезапного возникновения признаков сердечно-легочной недостаточности. К атипичным проявлениям массивной легочной эмболии относят формирование гемодинамического феномена Куссмауля - набухание шейных вен и исчезновение артериального пульса во время вдоха. Генез его трактуют следующим образом. При значительном повышении уровня давления в правом предсердии во время вдоха нарушается отток крови из верхней полой вены. Падение системного артериального давления в эту фазу дыхательного цикла связано с растяжением правого желудочка и существенным смещением межжелудочковой перегородки в полость левого желудочка, что приводит к резкому снижению выброса крови в аорту. Целесообразно выделить две клинические формы массивной эмболии: -циркуляторную, при которой доминируют признаки острой недостаточности кровообращения; -респираторную с преобладанием легочно-плеврального синдрома. Острые сердечно-сосудистые расстройства более чем в 2 раза чаще встречаются при эмболическом поражении легочного ствола или обеих главных легочных артерий. Респираторные проявления более характерны для окклюзии одной из них. При преобладании признаков острой недостаточности кровообращения уровень давления в малом круге достигает 60 мм рт. ст., а сердечный выброс снижается (СИ меньше 2,5 л/мин х м2). Различия в клинических проявлениях эмболической окклюзии дистальных ветвей легочных артерий в целом определяются меньшим объемом обструктивного поражения. В подавляющем большинстве наблюдений эта локализация эмболической окклюзии проявляется симптомами инфарктной пневмонии, для формирования которой необходимо несколько часов, а чаще дней. Если у больного внезапно возникают резкая боль в грудной клетке, кашель и др., значит, легочная эмболия произошла минимум 2-3 дня назад. 1.5 Профилактика ТЭЛА Наиболее целесообразна первичная профилактика ТЭЛА, представляющая собой комплекс мер по предотвращению венозного тромбоза в системе НПВ. Профилактические мероприятия должны проводиться у больных с наличием следующих факторов риска развития флеботромбозов ног и ТЭЛА: возраст старше 40 лет; ожирение; выраженные проявления сердечной недостаточности; инфаркт миокарда; инсульт; оперативные вмешательства на органах брюшной полости, малого таза, грудной клетки и на нижних конечностях; ранее перенесенный ТГВ. У больных с факторами риска развития флеботромбоза должен проводиться ежедневный осмотр ног с определением симптомов Хоманса и Мозеса, при необходимости следует выполнять ультразвуковую допплерографию магистральных вен. Неспецифические (физические) меры применимы у всех без исключения стационарных больных. Они заключаются в эластической компрессии нижних конечностей, сокращении продолжительности постельного режима, максимально ранней активизации пациентов. У лиц, вынужденных длительное время пребывать в постели, целесообразно использование простейших тренажеров, имитирующих ходьбу, лечебной гимнастики, а также прерывистой пневмокомпрессии нижних конечностей. Подобной профилактикой должны заниматься врачи всех специальностей. Фармакологический подход к предотвращению венозного тромбоза подразумевает применение антикоагулянтов в тех ситуациях, когда развитие тромбоэмболических осложнений наиболее вероятно. С этой целью оптимально использование низкомолекулярных гепа-ринов. Наш опыт показывает, что профилактическое применение эноксапарина натрия в дозе 40 мг 1 раз в сутки у больных с высоким риском послеоперационного венозного тромбоза в 2 раза эффективнее нефракционированного гепарина. Глава 2. Практическая часть 2.1 Роль медицинской сестры при тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), причиной которой в большинстве случаев является тромбофлебит глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и таза, - опасное и часто встречающееся осложнение. Проблема ТЭЛА особенно актуальна в стационарах хирургического профиля. Госпитализация, изменение привычного образа жизни, режима питания, психоэмоциональный стресс усиливают нарушения свертываемости крови. Вероятность венозного тромбоза возрастает при хирургических вмешательствах. Этому способствуют замедление тока крови в результате ограничения подвижности пациента, интраоперационное сдавление вен с повреждением сосудистой стенки, повышенная коагуляция крови, вызванная хирургической агрессией, условия проведения операции под наркозом с применением миорелак-сантов. Чаще ТГВ развивается после массивных и продолжительных хирургических вмешательств. Предупредить развитие тромбоэмболических осложнений и летальных исходов можно путем рациональной и грамотной профилактики. Адекватные профилактические мероприятия способствуют снижению частоты послеоперационных тромбоэмболических осложнений в 3-4 раза, в результате чего частота летальных исходов, связанных с ТЭЛА, уменьшается в 8 раз. В связи с этим разработан и утвержден Приказом Министерства здравоохранения РФ № 233 от 09.06.2003 Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных ин-вазивных вмешательствах» (ОСТ 91500.11.0007 - 2003). Протокол предназначен для лечебно-диагностических учреждений хирургического профиля. В нем установлена градация факторов риска тромбоэмболии у стационарных больных, выделены факторы риска, обусловленные операцией и состоянием больного. Факторы риска, обусловленные операцией, - расширенные операции на органах грудной и брюшной полостей и забрюшинного пространства, ортопедические и травматологические операции на крупных суставах и костях, ампутация бедра, эндоваскулярные вмешательства и планируемая продолжительность операции более 2 ч. Факторы риска, обусловленные состоянием больного, многообразны. Это висцеральные злокачественные новообразования, ТГВ или тромбоэмболия в анамнезе, варикозное расширение вен, длительная иммобилизация, гнойная инфекция, тромбофилии, сахарный диабет, прием эстрогенов, период менее 6 нед после родов, иммобилизация больного в течение более 4 дней до операции, возраст старше 45 лет, сердечная и легочная недостаточность II стадии и выше. К группе высокого риска относят больных, имеющих 1 из перечисленных признаков или любое их сочетание, к группе низкого риска - лиц с неосложненными вмешательствами продолжительностью до 45 мин (аппендэктомия, грыжесечение, роды, аборт, трансуретральная аденомэктомия) без отягощенного анамнеза. Профилактические мероприятия подразделяют на неспецифические (немедикаментозные) и специфические (медикаментозные). Согласно Протоколу, профилактика тромбоэмболии предусматривает применение: 1. Неспецифических методов: • максимальная и возможно более ранняя активизация больных, перенесших хирургическое вмешательство; • обеспечение максимально возможной активности мышц нижних конечностей пациентов, длительно соблюдающих постельный режим; • местные процедуры, увеличивающие кровоток через глубокие вены нижних конечностей (эластическая компрессия нижних конечностей, перемежающаяся пневмокомпрессия). 2. Специфических методов: • введение препаратов, снижающих риск тромбо-тических осложнений (прямые антикоагулянты -гепарин, низкомолекулярные гепарины). Пациенты группы высокого риска нуждаются в проведении как неспецифической, так специфической профилактики. В группе низкого риска предусмотрены только неспецифические методы. Таким образом, неспецифическая профилактика требуется всем больным, нуждающимся в профилактике ТЭЛА, независимо от категории риска. В реализации неспецифических методов должен активно участвовать сестринский персонал, что отмечено в ОСТе. Больные, поступившие в стационар, как правило, не имеют представления о способах предотвращения осложнения и поэтому нуждаются в обучении самоуходу, которое возлагается на сестринский персонал. Все пациенты, включенные в протокол, имеют общую потенциальную проблему: риск ТЭЛА. Ситуацию усугубляют проблемы, которые больной не может решить самостоятельно: • дефицит знаний о потенциальной возможности осложнения; • отсутствие навыков применения методов профилактики. Для решения названных проблем в план сестринского ухода включают мероприятия, предусмотренные протоколом.Конечная цель сестринского ухода - отсутствие в послеоперационном периоде клинических признаков венозных тромбозов и ТЭЛА. Обучение пациента адекватному поведению в послеоперационном периоде - важнейшая задача медсестры. Известно, что хорошо информированные пациенты, активно участвующие в процессе выздоровления, значительно быстрее справляются с болезнью. Начинать обучение целесообразно еще до операции, так как в раннем послеоперационном периоде больные находятся под воздействием сильнодействующих лекарственных средств. Перед началом беседы с пациентом оцените его способность самостоятельно выполнять требования Протокола. Если больной имеет признаки нарушения мыслительных процессов, ограничения подвижности в тазобедренных, коленных, голеностопных суставах, ослаблен, истощен, привлекайте к обучению родственников, которые будут рядом с пациентом в послеоперационном периоде. При первой встрече представьтесь пациенту, создайте спокойную, комфортную обстановку, убедитесь, что он настроен на беседу и готов к сотрудничеству. Объясните, что Вы дадите рекомендации, как вести себя в первые часы и дни после операции. Это необходимо для предупреждения возможного осложнения, которое нередко представляет опасность для жизни. Некоторые рекомендации нужно будет выполнять самостоятельно, несмотря на то, что это потребует определенных усилий. Больной должен знать, что эластичные бинты, которые наложат ему перед хирургическим вмешательством, в послеоперационном периоде снимать нельзя. Его ноги будут постоянно забинтованы вплоть до выписки. Если появятся неприятные ощущения или боль в ногах, нужно сообщить об этом палатной медсестре. Обсудите с пациентом вопросы самоконтроля его состояния. Предупредите: если в послеоперационном периоде он почувствует затруднение дыхания, сердцебиение, отметит покашливание, кровохарканье, нужно без промедления поставить в известность медицинский персонал. Когда больной уже доставлен в палату, он должен периодически произвольно сокращать и расслаблять мышцы бедер и голеней, сгибать и разгибать стопы, производить ими круговые вращательные движения. По мере улучшения самочувствия упражнения постепенно усложняются. Если нет противопоказаний, связанных с характером хирургического вмешательства, надо начать сгибание и разгибание ног в коленных суставах, поднимать выпрямленную ногу вверх под углом 30°. Такие движения рекомендуйте выполнять в среднем темпе, повторяя их каждый час по 20-30 раз. Попросите пациента выполнить эти упражнения в Вашем присутствии и несколько раз повторить их самостоятельно для закрепления навыка. Таким образом, Вы предоставите больному информацию всеми возможными путями: через слух, зрение, осязание. В процессе обучения разъясните больному, что эти несложные упражнения активизируют кровообращение в ногах, препятствуют застою крови, уменьшают вероятность образования сгустков крови (тромбов), которые могут закрыть просвет сосуда или, оторвавшись, попасть в полость сердца, легкие и создать ситуацию, угрожающую жизни. Всем больным, включенным в Протокол, независимо от категории риска, показано наложение эластичных бинтов на нижние конечности. Перед составлением плана сестринских вмешательств уточните у врача, потребуется ли больному эластическая компрессия нижних конечностей после выписки из стационара. Если это предусмотрено, обучите пациента технологии бинтования. В день хирургического вмешательства нижние конечности бинтуют эластичными бинтами не менее чем за 1,0-1,5 ч до операции, соблюдая определенные правила: • бинтование выполняют утром, до подъема пациента с постели; перед этим рекомендуют приподнять на 10-15 мин конечности под углом 45°; • повязку накладывают при тыльном сгибании стопы; это предупреждает образование в области лодыжек складок бинта, которые могут повредить кожу при движении в суставе; План сестринского ухода в целях профилактики ТЭЛА при хирургических вмешательствах (цель - отсутствие клинических признаков ТЭЛА)* |