основные направления развития финансирования здравоохранения. Курсовой проект по специальности "Страхование" обязательное медицинское страхование автор Ученица гр. Fa1106G
 Скачать 359.82 Kb.
|
|
Studlancer.net - закажи реферат, курсовую, диплом! ФИНАНСОВО-БАНКОВСКИЙ КОЛЛЕДЖ КАФЕДРА ЭКОНОМИКА И ФИНАНСЫ КУРСОВОЙ ПРОЕКТ По специальности “Страхование” ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ Автор: Ученица гр. FA1106G Дневная форма обучения Рущак Наталья МОСКВА 2012 Содержание Введение 1. Теория обязательного медицинского страхования 1.1 Значение медицинского страхования 1.2 Принципы организации медицинского страхования 2. Организация медицинского страхования 2.1 Добровольное медицинское страхование 2.2 Перспективы сочетания обязательного и добровольного медицинского страхования 3. Практика развитых стран в обязательном медицинском страховании 3.1 Финансирование медицинского страхования Введение медицинский страхование полис финансирование Страховая медицина как одна из форм общегосударственной защиты населения представляет собой определенную организационную систему медицинской помощи, основанную на методе страхования. Финансирование здравоохранения может осуществляться государством, предприятиями, частными лицами. Это чрезвычайно мобильная система товарно-рыночных отношений, где в качестве товара выступает конкретная медицинская услуга, а покупателем является государство, предприятие, гражданин. Медицинское страхование на современном этапе в широком понимании - это новые экономические отношения в условиях рынка. Их суть в создании системы охраны здоровья и социального обеспечения, гарантирующей всем гражданам свободно доступную квалифицированную медицинскую помощь независимо от социального положения и уровня доходов. Медицинское страхование в процессе своего развития стало неотъемлемой частью жизни во многих странах, позволяющее приобрести уверенность человека в завтрашнем дне. Оно используется во многих странах в той или иной форме. Медицинское страхование в условиях рыночных отношении является составной частью здравоохранительной системы, призванной устранять или смягчать влияние непредвиденных обстоятельств, возникающих в жизни человека и негативно отражающихся на его здоровье, путем полного или частичного восстановления трудоспособности. Цель медицинского страхования - гарантирование гражданам при наступлении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных целевых средств страхового фонда, а также финансирование профилактических мероприятий. При этом, если страховая медицина - это институт организационно-экономического и правового обеспечения процесса оказания медицинской помощи населению, то медицинское страхование - это организационно-финансовый механизм обеспечения граждан лечебно-диагностическими и реабилитационными услугами. Цель данной работы - рассмотреть медицинское страхование в РМ, его финансирование и проблемы функционирования . Задачи: 1.)Рассмотреть значение медицинского страхования, принципы его организации в Республике Молдова 2.)Рассмотреть источники и проблемы финансирования медицинского страхования. 3.)Охарактеризовать системы медицинского страхования . 5.)Раскрыть сущность добровольного медицинского страхования, перспективы сочетания его с обязательным. 1. Теория обязательного медицинского страхования 1.1 Значение медицинского страхования Медицинское страхование представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования. В правовом отношении этот вид страхования опирается на закон, определяющий правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения РМ. Закон обеспечивает конституционное право граждан Молдовы на медицинскую помощь. Цель медицинского страхования состоит в том, чтобы гарантировать гражданам Республике Молдова при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. На территории РМ лица, не имеющие гражданства, или иностранные граждане, постоянно проживающие в Республике Молдова, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане РМ. Медицинское страхование на территории РМ осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование осуществляется в силу закона, а добровольное проводится на основе договора, заключенного между страхователем и страховщиком. Каждая из этих форм страхования имеет свои особенности. Изучению деталей обязательного и добровольного страхования посвящена вторая глава данной курсовой работы. Медицинское страхование как предмет специализации страхующей организации мало совместимо с другими областями страховой деятельности. Об этом свидетельствует высокая специфичность предмета страхования – здоровья, необходимость иметь дело с массовым контингентом страхующихся, повседневный характер взаимоотношений с клиентами по поводу наступления страховых случаев, наконец, значительный объем страхового возмещения. Таким образом, распорядителями средств медицинского страхования должны стать прежде всего специализированные страховые организации и действующие автономно территориальные страховые фонды. В странах с развитой рыночной экономикой медицинское страхование является один из важнейших элементов системы поддержания здоровья . Медицинское страхование, или, точнее, страхование медицинских расходов, наряду с пенсионным, представляет важную составляющую социальной инфраструктуры любой развитой страны. Этот вид страхования лидирует, как по числу застрахованных, так и в денежном измерении . Таким образом, медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Медицинское страхование на территории РМ осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование осуществляется в силу закона, а добровольное проводится на основе договора, заключенного между страхователем и страховщиком. Обязательное медицинское страхование является гарантированной государством автономной системой финансовой защиты населения в области охраны здоровья путем формирования на основе принципов солидарности за счет страховых взносов целевых денежных фондов, предназначенных для покрытия затрат на лечение состояний, обусловленных наступлением страховых событий (заболевания или увечья). Система обязательного медицинского страхования обеспечивает всем гражданам Республики Молдова равные возможности в получении своевременной и качественной медицинской помощи. Объем медицинской помощи, предоставляемой по обязательному медицинскому страхованию, предусматривается Единой программой обязательного медицинского страхования (далее -Единой программой), которая разрабатывается Министерством здравоохранения и утверждается Правительством. Единая программа содержит Перечень заболеваний и состояний, требующих медицинской помощи, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Права и обязанности субъектов обязательного медицинского страхования Страхователь: Страхователь вправе получить от страховщика информацию о выполнении последним своих законных обязанностей в отношении застрахованных лиц. Страхователь, включая публичных нотариусов, судебных исполнителей и адвокатов, обязан: в случае предприятий, учреждений, организаций и физических лиц, исключая зарегистрированные органом государственной регистрации, публичных нотариусов, судебных исполнителей и адвокатов – зарегистрироваться в качестве плательщика взносов обязательного медицинского страхования в территориальном агентстве Национальной компании медицинского страхования в течение одного месяца со дня получения свидетельства о регистрации, лицензии нотариуса, судебного исполнителя или адвоката; вносить страховые взносы в размере, порядке и сроки, установленные законодательством; не препятствовать осуществлению мер по выявлению и изучению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье подлежащего страхованию (застрахованного) контингента и в пределах своей компетенции принимать меры по их устранению. представлять страховщику непосредственно или в случае, если страхователем является Правительство, через уполномоченные учреждения, указанные в части (9) статьи 4, списки поименного учета застрахованных лиц согласно утвержденному страховщиком образцу; письменно сообщать страховщику о любом найме на работу, об отставке, увольнении и/или о других изменениях в своих списках поименного учета застрахованных лиц до 7-го числа месяца, следующего за месяцем, в котором произошли изменения; Застрахованное лицо 1) Застрахованное лицо имеет право на: a) выбор первичного поставщика медицинских услуг и семейного врача; b) получение медицинской помощи на территории всей страны; c) получение медицинских услуг в объеме и качества, предусмотренных Единой программой, независимо от размера внесенных страховых взносов; d) предъявление иска страхователю, страховщику, поставщику медицинских услуг, в том числе в целях материального возмещения причиненного по их вине ущерба. 2) Застрахованное лицо обязано: a) сохранять страховой полис обязательного медицинского страхования и предъявлять его при обращении к поставщику медицинских услуг; b) оплачивать непосредственно поставщику медицинских услуг при получении медицинской помощи ту часть медицинских услуг, которая была предоставлена сверх объема, предусмотренного Единой программой. с) зарегистрироваться у семейного врача. Национальная компания медицинского страхования 1) Национальная компания медицинского страхования является государственной, независимой (в том числе финансово), неприбыльной организацией и создается Правительством. 2) Национальная компания медицинского страхования вправе: a) Исключен b) участвовать в аккредитации поставщиков медицинских услуг; c) принимать участие в разработке предложений по установлению тарифов на медицинские услуги в рамках обязательного медицинского страхования; d) предъявлять в судебном порядке иск поставщику медицинских услуг или медицинскому работнику на материальное возмещение ущерба, причиненного здоровью застрахованного лица по их вине; e) управлять установленными настоящим законом фондами и дополнительно создавать другие фонды, имеющие отношение к медицине и здоровью; е) брать из бюджетов/предоставлять бюджетам, управляемым через Единый казначейский счет, на договорной основе займы для приобретения государственных ценных бумаг или на условиях, сходных с инвестициями в государственные ценные бумаги, с погашением их в том же бюджетном году; f) проверять соблюдение работодателями законодательства при включении работников в списки поименного учета работающих лиц и при представлении списков территориальным (отраслевым) агентствам для активации/дезактивации полисов обязательного медицинского страхования, а также определять физических лиц, обязанных застраховаться в индивидуальном порядке, и привлекать их к правонарушительной ответственности за невыполнение обязанностей, установленных законодательством. 3) Национальная компания медицинского страхования обязана: а) осуществлять в соответствии с законом обязательное медицинское страхование граждан Республики Молдова и иностранцев, предусмотренных настоящим законом; а) заключать с поставщиками медицинских услуг договоры на предоставление медицинской помощи застрахованным лицам; b) выдавать страховые полисы обязательного медицинского страхования в установленном порядке; с) проверять соответствие условиям договора об оказании медицинской помощи (предоставлении медицинских услуг) объема, сроков, качества и стоимости медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам, а также управление финансовыми средствами фондов обязательного медицинского страхования, предназначенными для предоставления медицинских услуг по заключенным договорам; d) защищать интересы застрахованных лиц; e) заключать договоры перестрахования. Поставщики медицинских услуг В системе обязательного медицинского страхования медицинская помощь предоставляется поставщиками медицинских услуг, независимо от вида их собственности и организационно-правовой формы, действующими в соответствии с законодательством. Ответственность субъектов системы медицинского страхования 1) За неуплату взноса обязательного медицинского страхования в срок, установленный законодательством, страхователь платит пеню, начисленную в соответствии с законодательством, за период, который начинается с момента просрочки уплаты страхового взноса и заканчивается в день его фактического внесения. 2) Страховщик несет материальную ответственность перед застрахованным лицом за ущерб, причиненный его здоровью и жизни вследствие некачественного или недостаточного оказания ему медицинской помощи, предусмотренной Единой программой. 3) Страховщик оплачивает оказываемые поставщиками медицинских услуг услуги в порядке и сроки, предусмотренные заключенными с ними договорами, но не позднее месяца с момента предъявления счета к оплате. Ответственность за несвоевременность внесения платежей определяется условиями договора. 4) Поставщики медицинских услуг несут ответственность в соответствии с законодательством и условиями договора за объем и качество предоставляемых медицинских услуг, за отказ в оказании медицинской помощи застрахованным лицам, а также за управление финансовыми средствами, полученными из фонда обязательного медицинского страхования, и препятствование выполнению страхователем своих контрольных функций. 5) Не допускается отвлечение поставщиками медицинских услуг сумм, поступивших из фондов обязательного медицинского страхования, на иные цели, чем установленные согласно законодательству и договору об оказании медицинской помощи (об оказании медицинских услуг) в рамках обязательного медицинского страхования. По выявленной в ходе проверки отвлеченной сумме взыскивается отвлеченная сумма и применяемая пеня в размере 0,1% выявленной суммы за каждый день использования средств фондов в иных целях, чем установленные законодательством, и взыскиваемые средства перечисляются на счета Национальной компании медицинского страхования. Медицинское страхование выезжающих за рубеж (путешественников Данный вид страхования является добровольным видом страхования, однако наличие полиса страхования медицинских расходов выезжающих за рубеж (ВЗР) является обязательным требованием для получения визы в ряд стран (страны Шенгенского соглашения и др.) Ведется обсуждение о введении данного вида страхования в число обязательных при оформлении поездки через туристическую фирму. Правилами страхования конкретной страховой компании определяется объем услуг, оплачиваемых полисом ВЗР, но, как правило, это: Медицинские услуги — лечение остро возникших заболеваний или травм Медико-транспортные услуги — доставка пациента до больницы, перевозка из одной больницы в другую, при необходимости — эвакуация пациента в страну постоянного проживания, с сопровождением. Репатриация останков Как правило, по правилам страхования ВЗР не оплачивается лечение: онкологических заболеваний состояний, связанных с беременностью и родовспоможением психиатрических заболеваний и их последствий травм, полученных в состоянии алкогольного или наркотического опьянения системных заболеваний соединительной ткани солнечной аллергии и солнечных ударов заболеваний, возникших во время природных катастроф — землетрясений, извержений вулканов, цунами Для организации медицинской помощи за рубежом страховые компании привлекают компанию-ассистанс. Право страховщика на регрессный иск Национальная компания медицинского страхования и ее территориальные (отраслевые) агентства вправе требовать от юридических или физических лиц, ответственных за ущерб, причиненный здоровью застрахованного лица, возмещения расходов по оказанию ему медицинской помощи в объеме, предусмотренном Единой программой. 1.2 Принципы организации медицинского страхования Объектом обязательного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на предоставление необходимого объема медицинской и фармацевтической помощи, предусмотренного Единой программой. 1) Субъектами обязательного медицинского страхования являются: a) страхователь; b) застрахованное лицо; c) страховщик; d) поставщик медицинских услуг. 2) Страхователем является физическое или юридическое лицо, которое согласно закону обязано застраховать собственный риск заболевания и/или риск заболевания других категорий лиц, страхование которых отнесено к его компетенции. 3) Страхователем для работающих лиц (работников) является работодатель. 4) Правительство выступает страхователем в отношении следующих категорий неработающих лиц с местом жительства в Республике Молдова и находящихся на учете в уполномоченных учреждениях Республики Молдова, указанных в части (9), за исключением лиц, обязанных согласно закону застраховаться в индивидуальном порядке: а) дети дошкольного возраста; b) учащиеся системы начального, гимназического, лицейского и общего среднего образования; c) учащиеся системы среднего профессионального образования; d) учащиеся колледжей дневной формы обучения; e) студенты высших учебных заведений дневной формы обучения", в том числе обучающиеся за границей; f) резиденты обязательного постуниверситетского обучения и докторанты дневной формы обучения", в том числе обучающиеся за границей; g) дети, не охваченные учебой, до достижения ими 18 лет; h) беременные женщины, роженицы и родильницы; i) лица с тяжелой, выраженной или средней степенью ограничения возможностей; j) пенсионеры; k) безработные, зарегистрированные в территориальных агентствах занятости населения; l) лица, ухаживающие на дому за лицами с тяжелой степенью ограничения возможностей, нуждающимися в уходе и/или постоянном наблюдении со стороны другого лица; m) матери четверых и более детей; n) лица из малоимущих семей, имеющие право на социальное пособие в соответствии с Законом о социальном пособии №133-XVI от 13 июня 2008 года. o) иностранцы, получившие какую-либо форму защиты, включенные в программу интеграции, на период ее осуществления. 5) Страхователем и плательщиком взносов обязательного медицинского страхования для неработающих лиц, не указанных в части 4), являются сами эти лица. 6) Застрахованным лицом может быть как гражданин Республики Молдова, так и иностранец в условиях, установленных пунктом о) части 4) статьи 4 и статьей 9. 7) Страховщиком в системе обязательного медицинского страхования являются Национальная компания медицинского страхования и ее территориальные (отраслевые) агентства. 8) Поставщиками медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования (далее - поставщики медицинских услуг) являются медико-санитарные учреждения, организации (учреждения), в том числе паллиативные, специализирующиеся на уходе за больными на дому, которые заключили договоры на предоставление медицинской помощи (медицинских услуг) с Национальной компанией медицинского страхования или ее территориальными (отраслевыми) агентствами. 9) Поименный учет категорий лиц, застрахованных Правительством, указанных в части 4), осуществляется следующими уполномоченными учреждениями Республики Молдова: а) учебными заведениями, независимо от вида собственности, - для категорий; b) органами местного публичного управления первого уровня - для категорий; с) публичными поставщиками первичных медицинских услуг - для категории; d) Национальной кассой социального страхования - для категорий; е) силовыми министерствами и силовыми структурами - для категорий, указанных в пунктах i) и j) (офицеры); f) Национальным агентством занятости населения - для категории; f-1) Бюро по миграции и беженцам – для категории; g) другими уполномоченными учреждениями в случаях, предусмотренных законодательством. (10) В процессе учета застрахованных лиц страховщик может использовать необходимую информацию из Государственного регистра населения и Государственного регистра правовых единиц, поставляемую бесплатно Министерством информационных технологий и связи. - Система обязательного медицинского страхования организуется и функционирует на основе следующих принципов: a) принцип единообразия, согласно которому государство организует и гарантирует систему обязательного медицинского страхования в соответствии с едиными правовыми нормами; b) принцип равноправия, согласно которому всем участникам системы обязательного медицинского страхования - плательщикам взносов обязательного медицинского страхования, поставщикам медицинских услуг и получателям медицинской помощи - обеспечивается недискриминационное отношение в том, что касается прав и обязанностей, предусмотренных законом; c) принцип солидарности, согласно которому плательщики взносов обязательного медицинского страхования уплачивают соответствующие взносы в зависимости от доходов, а застрахованные лица пользуются медицинской помощью в зависимости от необходимости; d) принцип обязательности, согласно которому физические и юридические лица в соответствии с законом обязаны участвовать в системе обязательного медицинского страхования, а реализация прав на медицинское страхование зависит от выполнения этой обязанности; e) принцип участия, согласно которому фонды обязательного медицинского страхования образуются из страховых взносов, уплачиваемых определенными законодательством плательщиками; f) принцип распределения, согласно которому образованные фонды обязательного медицинского страхования перераспределяются для оплаты обязательств системы обязательного медицинского страхования в соответствии с законом; g) принцип автономности, согласно которому система обязательного медицинского страхования самоуправляется на основании закона, а поставщики медицинских услуг, оказывающие медицинскую помощь в рамках данной системы, действуют на основе принципов самофинансирования без цели извлечения прибыли. - Обязательное медицинское страхование работающих граждан осуществляется за счет средств работодателей и работающих лиц. - Обязательное медицинское страхование неработающих лиц, перечисленных в части 4) статьи 4, производится за счет средств государственного бюджета. - В случае незастрахованных лиц за счет средств фондов обязательного медицинского страхования покрываются расходы на срочную медицинскую помощь на догоспитальном этапе, первичную медицинскую помощь, а также на специализированную амбулаторную и стационарную медицинскую помощь в части социально обусловленных заболеваний, существенно влияющих на общественное здоровье, согласно перечню, установленному Министерством здравоохранения. |