основные направления развития финансирования здравоохранения. Курсовой проект по специальности "Страхование" обязательное медицинское страхование автор Ученица гр. Fa1106G
 Скачать 359.82 Kb.
|
|
Полис обязательного медицинского страхования Статус застрахованного лица подтверждается выдачей страховщиком в установленном порядке полиса обязательного медицинского страхования, на основании которого застрахованное лицо пользуется полным объемом медицинской помощи, предусмотренной Единой программой и предоставляемой поставщиками медицинских услуг. Страховой полис является документом строгой отчетности и выдается страховщиком на основании: а) списков поименного учета застрахованных работающих лиц, представленных и актуализированных работодателями; b) списков поименного учета лиц, застрахованных за счет государства, представленных и актуализированных уполномоченными учреждениями, указанными в части (9) статьи 4; с) документов, удостоверяющих личность, и других документов, подтверждающих право на получение полиса лицами, обязанными согласно закону застраховаться в индивидуальном порядке. Действие полиса обязательного медицинского страхования прекращается одновременно с утратой статуса застрахованного лица в случае: a) утраты застрахованным за счет государства лицом права на проживание в Республике Молдова; b) истечения срока действия полиса; c) смерти застрахованного лица. Действие полиса обязательного медицинского страхования приостанавливается в случае: a) исключения работодателем или уполномоченными учреждениями, указанными в части (9) статьи 4, застрахованного лица из списка поименного учета; b) приостановления деятельности предприятия на законном основании; c) призыва на срочную военную службу; d) предоставления отпуска без сохранения заработной платы на срок более 60 календарных дней на протяжении одного календарного года; f) приостановления индивидуального трудового договора по инициативе работника, за исключением случаев нахождения в частично оплачиваемом отпуске по уходу за ребенком в возрасте до трех лет и в отпуске по уходу за больным членом семьи продолжительностью до одного года согласно медицинскому заключению. Работники, действие полисов обязательного медицинского страхования которых было приостановлено согласно пунктам b), d) и f) части (5), относятся к категории лиц, обязанных застраховаться в индивидуальном порядке. Договор на предоставление медицинской помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. Между страховщиком и поставщиком медицинских услуг заключается договор на предоставление медицинской помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому поставщик медицинских услуг обязуется предоставлять застрахованным лицам квалифицированную медицинскую помощь в объеме и сроки, предусмотренные Единой программой, а страховщик обязуется оплатить стоимость предоставленной медицинской помощи. Форма типового договора на предоставление медицинской помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию утверждается Правительством. Оказание услуг сверх Единой программы Объем услуг, предоставляемых в рамках обязательного медицинского страхования, может быть расширен на основе условий добровольного страхования здоровья или путем прямой оплаты поставщику медицинских услуг оказанных им услуг. Лицензия на право занятия деятельностью по добровольному страхованию здоровья выдается в порядке, установленном законодательством. Поставщики медицинских услуг предоставляют помощь в рамках добровольного страхования здоровья без нанесения ущерба объему и качеству медицинской помощи, оказываемой в соответствии с Единой программой. Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном страховании здоровья устанавливаются по соглашению между страховщиком, страхователем и поставщиком медицинских услуг. Добровольное страхование здоровья осуществляется за счет работодателей и средств граждан. Размеры страховых взносов по добровольному страхованию здоровья устанавливаются по соглашению сторон. Обязательное медицинское страхование иностранцев Иностранцы, указанные в пунктах a) – f) части 1) статьи 2 Закона об интеграции иностранцев в Республике Молдова №274 от 27 декабря 2011 года, трудоустроенные в Республике Молдова на основе индивидуального трудового договора, иностранцы, имеющие право на постоянное пребывание в Республике Молдова, а также беженцы и лица, получившие гуманитарную защиту, пользуются теми же правами и обязанностями в области обязательного медицинского страхования, что и граждане Республики Молдова, в соответствии с действующим законодательством, если международными договорами не предусмотрено иное. Иностранцы, которым было предоставлено право на временное пребывание на территории Республики Молдова для воссоединения семьи, получения образования, осуществления гуманитарной или религиозной деятельности, обязаны застраховаться в индивидуальном порядке, уплатив взнос обязательного медицинского страхования аналогично гражданам Республики Молдова, которые уплачивают страховой взнос обязательного медицинского страхования, исчисленный в виде фиксированной суммы, если международными договорами не предусмотрено иное. Статус застрахованного лица и страховые права прекращаются при аннулировании/отмене права на пребывание в Республике Молдова, при прекращении/аннулировании статуса лица без гражданства или формы защиты в соответствии с действующим законодательством. 2. Организация медицинского страхования 2.1 Добровольное медицинское страхование Добровольное медицинское страхование - это форма организации страхования на случай потери здоровья, предоставляющая гражданам возможность полной или частичной компенсации расходов на медицинское обслуживание, в дополнение к системе государственного здравоохранения или обязательного медицинского страхования. Программа добровольного медицинского страхования - это перечень медицинских услуг в рамках договора страхования, которые будут оплачены страховщиком, с указанием общей страховой суммы и/или отдельных страховых сумм по каждому виду помощи, а также медицинских учреждений, где застрахованный может получить помощь. Одна из основных предпосылок активного развития ДМС - плачевное состояние государственной, формально бесплатной медицины, финансирование которой осуществляется через систему обязательного медицинского страхования. По мнению большинства специалистов, существующая система финансирования здравоохранения уже давно доказала свою несостоятельность, а основные принципы ОМС так и не заработали. По-прежнему граждане не могут выбрать страховую компанию и медицинское учреждение, в котором они хотели бы получать медицинскую помощь, действует разделение застрахованных по территориальному признаку, а о защите их прав никто и не вспоминает. Поэтому неудивительно, что люди, желающие получать качественную медицинскую помощь и имеющие для этого хотя бы минимальные возможности, предпочитают платные услуги. Один из распространенных вариантов получения платной медицинской помощи - непосредственная оплата лечения по факту оказания услуг. Однако добровольное медицинское страхование более выгодно за счет рисковой составляющей, позволяющей избежать непредвиденных расходов, и, что столь же важно, благодаря контролю качества лечения и объема оказанных услуг со стороны страховой компании. Добровольное медицинское страхование востребовано, в основном, корпоративными клиентами. На них приходится около 90% взносов, собранных по программам ДМС. Объяснений несколько. С одной стороны, это рост социальной ответственности бизнеса, когда страхование сотрудников становится неотъемлемой частью компенсационного пакета во все большем числе компаний. При этом программы ДМС на многих предприятиях, особенно в высокотехнологичных отраслях, рассматриваются уже не только как способ материального стимулирования сотрудников, но и как важный инструмент повышения эффективности бизнеса за счет улучшения здоровья персонала. С другой стороны, гражданам нередко куда проще обращаться в лечебное учреждение напрямую, минуя страховую компанию. Ведь, в отличие от фирм, которые имеют налоговые льготы при использовании программ ДМС, частные лица таких льгот не получают. Самим страховым компаниям тоже проще работать с корпоративными клиентами, так как при страховании больших коллективов риски равномерно распределяются среди всех сотрудников, соответственно, отпадает необходимость проведения обследования и оценки рисков по каждому застрахованному. Кроме того, при ДМС физических лиц происходит антиселекция (ухудшающий отбор) рисков, при котором за полисами обращаются преимущественно люди, которые уже знают, что в ближайшем будущем им придется воспользоваться медицинскими услугами. Все это значительно повышает стоимость полисов ДМС физических лиц, и делает их менее привлекательными по сравнению с корпоративным страхованием . Перспективы развития частного ДМС позитивны, но вряд ли это вопрос ближайшего будущего, об этом свидетельствуют данные таблицы 1, из которой видно что процент платных услуг у населения в течение 5 лет практически не изменилось. Для того, чтобы оно стало по-настоящему массовым видом страхования, должны произойти значительные изменения как в уровне благосостояния людей, так и в их психологии. Субъекты страхования Страхователь – юридическое лицо, заключающее договор ДМС с SIGUR-ASIGUR в пользу своих сотрудников и их родственников; Страхователь – физическое лицо, заключающее договор ДМС с SIGUR-ASIGUR в свою пользу и его родственников (от 6 человек); Застрахованное лицо – физическое лицо, гражданин Республики Молдова, в возрасте от 3 до 80 лет, в пользу которого Страхователь заключил договор ДМС с SIGUR-ASIGUR и который воспользуется медицинским обслуживанием по Программам ДМС в Медицинских учереждениях. Предмет страхования -расходы Застрахованного лица связанные с оказанием медицинской помощью при наступлении страхового случая. Медицинские учреждения: Медицинский Центр “Magnific”, Институт Неврологии и Нейрохирургии, Поликлиника ТМА “Centru”, Поликлиника и Республиканская Больница Лечебно-Санаторного Управления при Правительстве РМ, Республиканский Центр Медицинской Диагностики, Республиканская Клиническая Больница, Центр Медицинской Помощи “Medalva”. Notă: Застрахованные лица могут воспользоваться медицинским обслуживанием в любое другое медучереждение РМ в экстренных случаев или при указании лечащего врача. Программы 1. амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь: профилактические медицинские осмотры, функциональные (электрокардиограмма, УЗИ), лабораторные (общие анализы крови, мочи) диагностические исследования, с разработкой соответствующих рекомендаций, выдача необходимых медицинских документов (выписки, медицинские заключения, больничные листы и др.), оказание, по назначению лечащего врача, амбулаторно-поликлинической помощи, организация консультаций и лечение у профильных специалистов высокой квалификации, покрытие затрат на приобретению медикаментов прописанных врачом специалистом при лечение в условиях дневного стационара, физиотерапевтическое лечение, указанное лечащим, либо специализированным врачом, срочная стоматологическая помощь. 2. стационарное медицинское обслуживание: госпитализация в 2-3-местные стандартные палаты, для оказания срочной медицинской помощи в оптимальные сроки, а также плановая госпитализация по медицинским показаниям – в течение 3 дней с момента обращения, оказание медицинской помощи в отделение интенсивной терапии и реанимации и стационарное лечение в специализированных отделениях лечебного учреждения, комплексное клинико-функциональное и инструментальное обследование с диагностической и лечебной целью, проведение, при необходимости, хирургического вмешательства, лекарственные средства (медикаменты) – необходимые по медицинским показаниям, предписанные лечащим врачом для лечения в стационаре, медицинский инструментарий (шприцы, системы для капельного введения, катетеры и др.), а также услуги и товары, обычно предоставляемые стационарными медицинскими учреждениями, использование кислорода и других газов, проведение лабораторно-клинических тестов, использование необходимой диагностической аппаратуры: эндоскопической, ультразвуковой, компьютерной, радиоизотопной и др. Исключения из Программ алкоголизм, наркомания, токсикомания, онкологические заболевания, ЗППП, психические расстройства, туберкулёзсаркоидоз, муковисцидоз, беременность, аборт, роды, и их осложнения, сексологические патологии, стоматологическое и ортодонтическое лечения, за исключением острых хирургических состояний, реабилитационный уход, пластические хирургические операции, за исключением случаев, связанных с восстановлением и (или) коррекцией после несчастного случая, возникшего в период действия Договора ДМС, изменение веса, использование или подгонка корригирующих медицинских устройств и (или) приспособлений, иммунизация, прохождение медкомиссии на право вождения автомобиля и ношения оружия. Страховая сумма на одно Застрахованное лицо включает одно из следующих значений: 15 000 леев, 20 000 леев, 25 000 леев, 30 000 леев, из которых 20% отражаются Программой амбулаторно-поликлинической медицинской помощью и 80% - Программой стационарного медицинского обслуживания. В экстренных случаях, при желании Застрахованного лица, часть Страховой суммы для Программы стационарного медицинского обслуживания может быть увеличена до 100%. Страховой взнос зависит от количества Застрахованных лиц включённых в Договоре ДМС и от страхового пакета. SIGUR-ASIGUR предлагает Страхователю два пакета ДМС: Standard и VIP.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||