аномалии род.деят. Латентная фаза
 Скачать 43.68 Kb.
|
|
В первом периоде родов выделяют: латентную и активную фазы родовой деятельности. Латентная фаза - промежуток от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки – до открытия маточного зева 4 см. Сократительная деятельность матки хорошо поддается физиологическому воздействию – токолизу. Длительность латентной фазы у первородящих составляет примерно 6,5 часов, а у повторнородящих – 5 часов. Скорость раскрытия шейки матки в латентной фазе составляет 0,5 -1 см/час. Длительность латентной фазы зависит от состояния зрелости шейки матки, от паритета, от влияния фармакологических средств и не зависит от массы плода. Активная фаза родов различают следующие фазы: Ускорения, характеризуется быстрым открытием маточного зева – от 4 до 8 см (средняя продолжительность 3-4 часа). Максимальной активности. Темп раскрытия шейки матки в активной фазе – 1,5-2 см/час у первородящих и 2-2,5 см/час – у повторнородящих. Замедления (спада), характеризуется некоторым замедлением родовой деятельности – от 8 см до полного открытия. У первородящих длится 40 мин. – 2 часа.. Грубейшая ошибка ведения второго периода родов - искусственная стимуляция потуг при диагностике полного открытия маточного зева и высоко стоящей головке. Оптимально - опущение головки до тазового дна в положении роженицы на боку. И тогда 4-8 схваток-потуг будет достаточно для рождения плода. При длительных потугах уменьшается маточно-плацентарное кровообращение и это может повлиять на состояние шейного отдела позвоночника плода. При искусственном усилении потуг головка рождается, но наружного поворота головки (внутреннего поворота плечиков) не происходит. Головка вне схватки как бы втягивается внутрь родового канала, возникает опасность родовой травмы плода. Общая продолжительность родов для первородящих 8 часов для повторнородящих 6 часов Быстрыми называются роды: у первородящих – от 6 до 4 часов у повторнородящих – от 4 до 2 часов. Стремительными считаются роды: у первородящих – < 4 часов у повторнородящих – < 2 часов. Различают 3 периода родов: Первый, второй тертий Аномалии родовой деятельности: Частота аномалий родовых сил составляет 15-17%. Слабость родовой деятельности – 10-12,2% (у первородящих – 85%, у повторнородящих – 15%). Чрезмерно сильная (бурная) родовая деятельность встречается у 0,8%. У многорожавших женщин в 5 раз чаще, чем у первородящих. Частота дискоординации родовой деятельности составляет 1-3%. Тетания матки – 0,3-0,4%. Классификация аномалий родовой деятельности Патологический прелиминарный период Слабость родовой деятельности (гипоактивность или инерция матки) первичная вторичная слабость потуг Дискоординированная родовая деятельность (дискоординация, гипертонус нижнего сегмента матки, судорожные схватки (тетания матки), дистоция шейки матки Причины, способствующие возникновению аномалии родовой деятельности: Патология материнского организма Соматические и нейроэндокринные заболевания (сердечно-сосудистые, почек, печени, щитовидной железы, коры надпочечников, гипертоническая болезнь, артериальная гипотензия, хронические инфекции, ожирение, анемия) Нарушение регулирующего влияния центральной и вегетативной нервной системы на развитие и процесс родов. Осложненное течение беременности (поздний гестоз, невынашивание и перенашивание, изоиммунизация) Патологическое изменение миометрия (базальный эндомиометрит, склеротические и дистрофические изменения, вследствие предшествующих внутриматочных вмешательств и выскабливаний, возраст старше 30-35 лет, неполноценный рубец на матке, пороки развития матки (двурогая, седловидная), гипоплазия матки Перерастяжение матки (крупный плод, многоводие, многоплодие) Генетическая или врожденная патология миоцитов (наследственная упорная слабость родовой деятельности у близнецов, матери и у бабушки пациентки) Причины, способствующие возникновению аномалии родовой деятельности: Патология плода и плаценты К ней относятся: пороки развития нервной системы, гипоплазия и аплазия надпочечников плода, предлежание плаценты, ускоренное, запоздалое или диссоциированное ее созревание Механические препятствия для продвижения плода и реже для раскрытия шейки матки (узкий таз, опухоли малого таза или матки, неправильное положение плода, неправильное предлежание или вставление головки, анатомическая ригидность шейки матки, врожденная или приобретенная Неодновременная готовность организмов матери и плода к процессу развязывания и развития родовой деятельности. Ятрогенные факторы - необоснованное или чрезмерное применение родостимулирующих, токолитических, спазмолитических и анальгезирующих средств. Патологический прелиминарный период Характеризуется следующими признаками: подготовительные сокращения матки болезненны, носят нерегулярный характер и долгое время не переходят в родовую деятельность. Длительность ППП составляет от 10 до нескольких суток; структурных изменений шейки матки, не происходит. Шейка матки остается длинной, эксцентрически расположенной, плотной, наружный и внутренний зев закрыты. Иногда внутренний зев определяется в виде плотного валика; отсутствует должное развертывание нижнего сегмента из надвлагалищной части шейки матки; возбудимость и тонус матки повышены; предлежащая головка плода не прижимается к входу в малый таз (даже при отсутствии какой-либо диспропорции); из-за гипертонуса матки пальпация предлежащей части и мелких частей плода затруднена; сокращения матки долгое время носят монотонный характер; нарушается психо-эмоциональное состояние беременной (она неуравновешена, раздражительна, плаксива, боится родов). Слабость родовой деятельности(гипоактивность или инерция матки) первичная вторичная слабость потуг Группы риска Беременные, у которых в анамнезе имеются указания на хронические, часто рецидивирующие заболевания, особенно в пубертатном периоде; наличие вегетативно-обменных нарушений (ожирение, гипофункция щитовидной железы и коры надпочечников, гипоталамический синдром); поздний возраст наступления менархе (15-16 лет); нарушения менструальной функции, в частности неустойчивый менструальный цикл; патологическое течение предшествующих родов; генетически детерминированная слабость родовой деятельности (у матери, бабушки, родных сестер); осложненное течение настоящей беременности. Беременные с перерастяжением матки за счет многоводия, многоплодия, крупного плода; с неблагоприятным расположением плаценты (дно, передняя стенка матки, низкая плацентация); Первородящие в возрасте 30 лет и старше Та или иная степень диспропорции размеров плода и таза роженицы (анатомически или клинически узкий таз); Хроническая фетоплацентарная недостаточность, неудовлетворительное состояние плода. Первичная слабость родовой деятельности Диагноз ставится на основании клинической оценки поведения роженицы, характера и частоты схваток, тонуса матки, динамики процесса раскрытия в течение 3-4 часов от начала регулярной родовой деятельности. Итак, если за 3-4 часа регулярных схваток не происходит переход латентной фазы в активную и схватки остаются слабые, малоболезненные, регулярные, но редкие и короткие, то можно ставить диагноз первичной слабости родовой деятельности. Вторичная слабость родовой деятельность и слабость потуг Вторичной слабостью родовых сил - аномалия родовой деятельности, при которой первоначально вполне нормальные и сильные схватки ослабевают, становятся все реже, короче и постепенно могут прекратиться вообще. Тонус и возбудимость матки снижается. Раскрытие маточного зева, достигнув 5-6 см, более не прогрессирует, предлежащая часть плода по родовому каналу не продвигается. Она чаще развивается в активную фазу родов или в конце периода раскрытия или в периоде изгнания. Лечение слабости родовой деятельности Не терпит отлагательства! так как каждый час затянувшихся родов повышает риск развития перинатальных заболеваний, смерти и инфицирования матери и плода Тактика при слабости родовой деятельности Зависит от конкретной ситуации: Только при уверенности в благополучном исходе родов для матери и плода у здоровых молодых или повторнородящих женщин роды при данной патологии можно вести консервативно через естественные родовые пути. Кесарево сечение при этой патологии производится в 5-20% случаев. Решение вопроса об абдоминальном родоразрешении в связи с наличием слабости родовой деятельности должно быть своевременным, при запоздалом проведении операции увеличивается риск развития осложнений как для матери так и для плода. Приступить к операции необходимо при безуспешном проведении консервативных мероприятий по борьбе с данной патологией в течение 4-5 часов. С целью родостимуляции недопустимы неоднократные повторные введения утеротонических средств! Показания к операции кесарева сечения Сочетание слабости родовой деятельности с такими факторами риска: Крупный плод, неправильное вставление головки Тазовые предлежания Анатомически узкий таз Гипоксия плода Рубец на матке Возраст первородящей 30 лет и старше Отягощенный перинатальными потерями акушерско-гинекологический анамнез Поздний гестоз Тяжелые экстрагенитальные и нейро-эндокринные заболевания Запоздалые роды, преждевременные роды и переношенная беременность; Высокий риск затяжного течения родов. Консервативный путь ведения родов После дополнительного осмотра (измерение температуры, оценка анализов крови, мочи, влагалищного исследования, анализа кардиотокограммы и др.) при утомлении роженицы предоставляется медикаментозный сон-отдых. Медикаментозный сон-отдых можно предоставить комбинацией препаратов (промедол 20 мг, седуксен 20 мг, димедрол 20 мг в/м) или акушерский наркоз проводит анестезиолог. Сон продолжается 2-3 часа. После сна рекомендуют очистительную клизму, теплый душ. Проводится контрольное вагинальное исследование и Применяют эстрогено-энергетический комплекс (60 тыс МЕ эстрогенов в/м на эфире, 100 мл 40% раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой 5%-10 мл, одновременно под кожу 15 ЕД инсулина, а также витамины В1 и В6 по 1 мл). Если родовая деятельность не восстановилась, то через 1-2 часа после пробуждения начинают родостимуляцию, оценив противопоказания к ней. Родостимуляцию проводят на вскрытом плодном пузыре и только в/в капельным введением окситоцина. Необходимо подобрать минимальную оптимальную дозу препарата, при которой за 10 минут происходит 3-5 схваток. Перед амниотомией, особенно в случаях многоводия или функциональной неполноценности плодного пузыря, необходимо ввести за 3-5 минут до вскрытия 4 мл но-шпы, 20 мл 40% раствора глюкозы, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты Для в/в капельного введения 5 ЕД окситоцина разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. В результате 1 мл раствор содержит 1 мЕД окситоцина. Инфузию начинают с 1 мл в минуту (10 капель). Через каждые 15 минут дозу увеличивают на 10 капель. Максимальная доза составляет 40 капель в минуту. Нередко достаточно для достижения оптимальной родовой деятельности скорость введения окситоцина 20 капель в минуту. Для медикаментозной защиты плода при родостимуляции вводят седуксен 10-20 мг. Правила для в/в введения окситоцина – добиться физиологического (но не более того) темпа родов. Нельзя превышать максимальную дозу водимого окситоцина, так как возрастает риск развития гипоксии плода или дискоординации родовой деятельности. В активную фазу родов (раскрытие шейки матки более чем на 5 см) исключить: узкий таз, аномальную форму таза, задний вид плода, неполноценность стенки матки, прогрессирующую плацентарную недостаточность, уточнить: механизм вставления головки плода, провести: кардиомониторный контроль, повторить ВГЭК и при целом плодном пузыре в/в ввести 4 мл но-шпы или 5 мл баралгина, амниотомию. Наблюдение в течение 30 минут за усилением родовой деятельности, при отсутствии эффекта начать родостимуляцию в/в введением энзапроста (5 мг энзапроста разводят в изотоническом растворе хлорида натрия или 5% растворе глюкозы в 500 мл, или 2,5 мг на 250 мл). Препарат вводят со скоростью 10 мл/минуту, увеличивая дозу каждые 15 минут на 8 капель но не более 40 капель/мин. Чрезмерно сильная (бурная) родовая деятельность Клиника характеризуется внезапным и бурным началом родов. При этом очень сильные схватки следуют одна за другой через короткие паузы и приводит к полному раскрытию маточного зева. Роженица при внезапно и бурно начавшихся родов приходит в состояние возбуждения. После излития вод немедленно начинаются бурные и стремительные потуги, и иногда в 1-2 потуги рождается плод и вслед за ним послед. Подобное течение родов угрожает матери опасностью преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП), часто сопровождается глубокими разрывами шейки матки, влагалища, пещеристых тел клитора, промежности и может вызвать кровотечение опасное для здоровья и жизни женщины Акушерская тактика при бурной РД Для снятия чрезмерно сильных схваток эффективным является проведение токолиза -адреномиметиками. Партусистен 0,5 мг или гинипрал разводят в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы и вводят в/в капельно, начиная с 5-8 капель в минуту, постепенно увеличивая дозу до нормализации родовой деятельности. При наличии в анамнезе беременной стремительных родов показана госпитализация в родильный дом в 38 недель беременности. Если предыдущие беременности заканчивались стремительными родами с неблагоприятным исходом для плода, то необходимо своевременно ставить вопрос о плановом кесарево сечении в интересах плода. Дискоординированная родовая деятельность Гипертонические расстройства сократительной деятельности матки встречается реже, чем гипотонические, но значительно чаще, чем диагностируются и составляют 1-3%. Основная сущность гипертонической дисфункции матки заключатся в следующем: отсутствии синхронности сокращения одних отделов миометрия (ретракция и контракция дна и тела, среднего слоя мышц матки) и одновременное расслабление других (дистракция шейки матки, нижнего сегмента и внутреннего слоя матки, прилежащего к плоду) К наиболее типичным проявлениям дискоординации относятся: «незрелая», «недостаточно зрелая» при доношенной беременности к сроку родов или к началу родовой деятельности наличие ППП дородовое или раннее излитие околоплодных вод при «незрелой» шейке матки функциональная неполноценность плодного пузыря (плоский) гипертонус нижнего сегмента матки отсутствие прижатия головки к входу в малый таз к началу родов или даже в активную фазу родов затруднение пальпации предлежащей части или даже мелких частей плода из-за гипертонуса матки Дистоция шейки матки и гипертонус нижнего сегмента Дистоция шейки матки - это нарушение крово- и лимфообращения в тканях шейки матки, в результате чего края маточного зева становятся толстыми, отечными, ригидными, плохо растяжимыми. Овоидная, вытянутая форма матки, плотно охватывающая плод. Спастический характер схваток: неравномерные (от 2 до 7), частые (6-10 минут контрольного времени), длительные схватки, при которых систола преобладает над диастолой в 1,5-2 раза. Резкая болезненность схваток, роженица беспокойна, мечется, кричит, просит обезболивания даже в латентную фазу родов. Жалобы на разламывающие боли в области крестца и пояснице Отсутствие достаточного расслабления матки между схватками Затруднение мочеиспускания, олигурия, парадоксальная ишурия Нарушение синхронности процессов раскрытия шейки матки и продвижения предлежащей части плода. Шейка матки может быть раскрыта на 6-8 см, а предлежащая часть плода остается прижатой или слегка прижатой к входу в малый таз. Вегетативные нарушения (тошнота, рвота, тахикардия или брадикардия, артериальаная гипертензия, бледность или выраженная гиперемия лица, потливость, повышение температуры тела до 38 градусов, озноб) Ранние потуги не только как следствие ущемления шейки матки между головкой плода и костями таза, но и как результат отека шейки ткани влагалища и промежности. Образование родовой опухоли на головке плода даже при малом открытии (5 см) Циркулярная дистоция матки (контракционное кольцо Обусловлена сокращениями участка циркулярных мышечных волокон на различных уровнях матки, кроме шейки. Она встречается при затяжных родах, с давно излившимися водами и отмечается обхватываем маткой плода вокруг шеи или живота. Данное патологическое состояние встречается как в первом, так и во втором периодах родов. Клиника Роженица жалуется на сильные боли в области матки, локализующиеся в области контракционного кольца и выше его. Визуально можно видеть перетяжку на матке в области контракционного кольца. Легко пальпируется кольцевидное втяжение на матке. Во время схватки головку плода можно легко смещать из стороны в сторону. Раскрытие шейки матки идет замедленными темпами или останавливается. Часто имеет место гипоксия плода. При влагалищном исследовании головка не делает поступательных движений во время схватки (при отсутствии признаков несоответствия). В диагностике указанной аномалии помогает ультразвуковое исследование. Дифференциальный диагноз проводят с клинически узким тазом, вторичной слабостью родовой деятельности и с дистоцией шейки матки. Судорожные схватки (тетания или фибрилляция матки) Сокращение матки следует одно за другим, пауз между ними не наблюдается. Судорожные схватки частые, более 5 схваток за 10 минут, их интенсивность прогрессивно уменьшается и быстро растет гипертонус матки из-за неполного ее расслабления. Причины судорожных схваток: клиническое несоответствие, ПОНРП, повторные попытки акушерского поворота, наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец и другие вмешательства без обезболивания, производимые безуспешно из-за отсутствия акушерских условий или знания техники операции. Спастические сокращения маточной мускулатуры встречаются при неправильном проведении родостимуляции окситоцином, простагландинами и другими медикаментозными средствами. При тетании матки резко страдает состояние плода. Лечение дискоординированной родовой деятельности Прежде чем вести роды через естественные родовые пути при данной патологии необходимо составить прогноз родов и предусмотреть исход для матери и плода. Прогноз родов составляют исходя из возраста, анамнеза, состояния здоровья, осложнений беременности, акушерской ситуации у роженицы и состояния плода. К неблагоприятным факторам относятся: поздний и юный возраст первородящих; ОАА и ОГА (бесплодие, индуцированная беременность, мертворождения, рождение больного и травмированного ребенка); экстрагенитальные заболевания, при которых опасно затяжное течение родов и физические нагрузки; гестоз, узкий таз, переношенная беременность, рубец на матке; развитие дискоординации схваток в начале родов (латентная фаза); несвоевременное излитие околоплодных вод при незрелой шейке матки или малое открытие маточного зева ; образование выраженной родовой опухоли на высоко стоящей головке из-за спастического ущемления маточного зева; нарушение нормального биомеханизма родов; хроническая гипоксия плода, масса плода менее 3000 или более 4000г, тазовое предлежание, образование заднего вида, снижение маточно-плацентарного, плодового кровотока (в пуповине, аорте и мозговых сосудах). Лечебные мероприятия при ДРД должны быть направлены на упорядочение сократительной активности матки. Кратковременный ингаляционный фторотановый наркоз или ввести ГОМК Для снятия чрезмерно сильных схваток эффективным является проведение токолиза -адреномиметиками: Партусистен 0,5 мг или гинипрал разводят в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы и вводят в/в капельно, начиная с 5-8 капель в минуту, постепенно увеличивая дозу до нормализации родовой деятельности. При всех перечисленных факторах риска целесообразно избрать метод родоразрешения путем операции кесарева сечения без попыток проведения корригирующей терапии При отсутствии факторов риска проводят многокомпонентную коррекцию родовой деятельности. При этом следует помнить, что родостимулирующая терапия оксититоцином и просогландинами при ДРД противопоказана. Профилактика аномалий родовой деятельности Мероприятия по гигиене детского и школьного возраста (рациональный режим питания, физкультура). Физиопсихопрофилактическая подготовка (оказывает благоприятное влияние на течение родов. Тщательный сбор анамнеза. Выделение групп повышенного риска развития аномалий родовой деятельности (возрастные первородящие, генитальный и общий инфантилизм, многоплодная беременность, эндокринопатии, узкий таз, пороки развития матки, многоводие), своевременная коррекция последних. Дородовая госпитализация беременных высокого риска в 38 нед. с целью подготовки к родам, кардиомониторного наблюдения; определение соответствия размеров головки плода и таза матери (пельвиометрия, оценка веса плода, раннее определение типа вставления головки); проведение медикаментозной профилактики аномалии родовых сил препаратами-предшественниками эндогенных простагландинов (пропедил – гель, ламинарии). Адекватное обезболивание во время родов (эпидуральная анестезия) |