Болевой синдром. Лекарственные средства, применяемые для лечения головной боли
 Скачать 189.79 Kb.
|
|
1.3 Вторичная головная боль Очень часто головная боль не является самостоятельным заболеванием, выступает в роли выраженного симптома развивающейся в организме патологии. Симптоматическая (вторичная) головная боль сопровождает многие заболевания среди которых артериальная гипертония, заболевания пазух носа(синуситы): гайморит, фронтит, этмоидит, остеохондроз шейного отдела позвоночника, нейроинфекции (менингит и энцефалит и др.), травмы головы, ушибы и сотрясения головного мозга, глазные заболевания (например глаукома), различные виды инсультов, аномалии развития мозговых сосудов, сахарный диабет, опухоли мозга и многие другие заболевания. Это могут быть нарушения сосудистого характера, реагирующие на повышение или понижение нормального артериального давления. Опухолевые заболевания головы также практически всегда вызывают подобные болевые синдромы. Не является исключением и перенесенные травмы черепа с возможным появлением внутренних гематом. Часто такой болевой фон создают инфекционные заболевания, особенно развивающиеся в ЦНС, верхних дыхательных путях или в лицевой области головы(менингиты, синуситы, отиты). Может быть боль и следствием интоксикации организма, вызванной воспалительными процессами или отравлениями ,пищевыми или алкогольными. Нарушения или травмы верхних отделов позвоночника , травматического или инфекционного характера,( воспаление крупных нервных узлов к примеру тройничного нерва) также может быть причиной головных болей. 2. Классификация лекарственных средств, применяемых для лечения головных болей .1 Группы лекарственных средств для лечения головных болей Фармакологическое лечение головной боли складывается из купирования приступов и профилактического лечения в межприступный период для тех пациентов, которым необходима профилактика. Лечение большинства пациентов с мигренозной головной болью включает только купирование приступа [6]. При первичных головных болях проводится симптоматическая терапия, направленная на предупреждение развития или возникновения приступа головной боли, на уменьшение ее интенсивности. При вторичных - необходимо лечение основного заболевания, как причины головной боли. Лекарственные средства, применяемые для лечения головной боли, классифицируются на две группы: ) Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства (кислота ацетилсалициловая, метамизол натрия, парацетамол, ибупрофен, кетопрофен, пироксикам). ) Противомигренозные средства ( суматриптан, наротриптан, элетриптан, эрготамин, дигидроэрготамин, анаприлин, атенолол, амитриптиллин, кармазепин). 2.2 Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) - это важнейшие симптоматические лекарственные препараты современности, которые за счет комбинации противовоспалительных, жаропонижающих и обезболивающих эффектов применяются практически во всех областях медицины. Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) классифицируются по химической структуре: . Производные салициловой кислоты: кислота ацетилсалициловая (аспирин). . Производные пиразолона: амидопирин, метамизол натрия (анальгин), фенилбутазон (бутадион). . Производные анилина: парацетамол. . Производные органических кислот: ибупрофен (нурофен, миг), напроксен (алгезир ультра, налгезин), кетопрофен (кетонал ), диклофенак натрия (ортофен, вольтарен), индометацин (метиндол). . Оксикамы: пироксикам, теноксикам. Механизм действия НПВС состоит в том, что НПВС конкурентно или неконкурентно ингибируют циклооксигеназу (ЦОГ) (простагландин-Н-синтазу) - ключевой фермент синтеза многих медиаторов воспаления, среди которых основными являются простагландины [7]. Под влиянием ЦОГ из арахидоновой кислоты образуются простагландины, а под влиянием другого фермента, липоксигеназы, - лейкотриены. Простагландины являются основными медиаторами воспаления, так как они: . сенсибилизируют нервные окончания к действию других медиаторов воспаления (гистамину, брадикинину); . повышают проницаемость сосудов и вызывают вазодилатацию, что приводит к развитию местных сосудистых реакций; . являются факторами хемотаксиса для ряда иммунокомпетентных клеток, что способствует формированию воспалительных экссудатов; . повышают чувствительность гипоталамического центра терморегуляции к пирогенному действию интерлейкина-1, что приводит к развитию лихорадочной реакции. Так как простагландины во многом обусловливают развитие местных реакций при воспалении, боли и лихорадке, то для большинства НПВС свойственно сочетанное противовоспалительное, противоболевое и жаропонижающее действие, степень которого может варьировать в зависимости от лекарственного средства. Нестероидные противовоспалительные средства имеют ряд отличительных особенностей. Так, анальгетическая активность препаратов проявляется при головной, зубной, невралгических, мышечных и суставных болях. При сильных болях, обусловленных травмами, оперативными вмешательствами, злокачественными новообразованиями, ненаркотические анальгетики неэффективны. Препараты этой группы не вызывают лекарственной зависимости. Механизмы действия НПВС связаны с их влиянием на различные звенья патогенеза воспалительного процесса [8]. Основные механизмы универсальны для большинства лекарственных средств, хотя их различная химическая структура предполагает преимущественное воздействие на определенные звенья воспаления. В действии НПВС выделяют следующие узловые звенья: . Уменьшение проницаемости капилляров, наиболее отчетливо ограничивающее экссудативный компонент воспалительного процесса. . Стабилизация лизосом, что препятствует выходу в цитоплазму и во внеклеточное пространство лизосомальных гидролаз, способных оказывать повреждающее действие на ткани. . Торможение выработки макроэргических фосфатов (прежде всего АТФ) в процессах окислительного и гликолитического фосфорилирования. Воспаление весьма чувствительно к недостатку энергии. В связи с этим уменьшение выработки АТФ способно приводить к некоторому угнетению воспалительного процесса. . Торможение синтеза или инактивация медиаторов воспаления. . Модификация субстрата воспаления, т.е. изменение молекулярной конфигурации тканевых компонентов, препятствующее вступлению их в реакцию с повреждающими факторами. . Цитостатическое действие, приводящее к торможению пролиферативной фазы воспаления и уменьшению противовоспалительного склеротического процесса, поскольку коллаген - основной белок склеротических тканей - имеет клеточное (фибробластическое) происхождение. В последние годы показано существование по меньшей мере 2 изоформ ЦОГ: ЦОГ-1, имеющейся в желудке, почках и в ряде других органов вне зависимости от наличия в них процессов воспаления, и ЦОГ-2, образующейся только в воспаленных органах. С ингибированием ЦОГ-1 связывают такие побочные эффекты неселективных НПВС, как ульцерогенный, гипертонический, антиагрегантный. К селективным ингибиторам ЦОГ-2 относят коксибы (целекоксиб, рофекоксиб), к преимущественным ингибиторам ЦОГ-2 относят мелоксикам, нимесулид, набуметон и этодолак. Селективно ингибируют ЦОГ-1 низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, которые оказывают выраженное антиагрегантное действие без противовоспалительного, жаропонижающего и обезболивающего эффектов [8,9]. По силе анальгетической активности, оцениваемой на основании сравнения средних арифметических доз, нестероидные противовоспалительные средства можно расположить следующим образом: диклофенак>индометацин>анальгин>пироксикам > напроксен > ибупрофен > бутадион > ацетилсалициловая кислота > парацетамол > кетопрофен. Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства часто назначают для лечения болей различного происхождения слабой и средней интенсивности, как жаропонижающие при лихорадочных состояниях , сопровождающих многие заболевания, чаще инфекционные. Наиболее частым осложнением для большинства НПВС является поражение ЖКТ в виде язв, эрозий и геморрагий. При этом, по данным эндоскопии, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки образуются у больных, принимающих НПВС, в 2-2,5 раза чаще, чем у здоровых лиц. Частота изъязвления органов ЖКТ при приеме НПВС может достигать 20%. НПВС могут вызывать поражения любого отдела ЖКТ - от нижней трети пищевода до дистальных отделов толстой кишки. Однако наиболее часто патологические изменения находят в антральном отделе желудка и чуть реже - в луковице двенадцатиперстной кишки. Это дало основания называть подобные поражения гастропатиями, обусловленными приемом НПВС. Основными факторами риска развития гастропатий, обусловленных приемом НПВС, являются: . возраст старше 65 лет; . сопутствующие заболевания: застойная сердечная недостаточность, гипертоническая болезнь, почечная или печеночная недостаточность; . прием диуретиков, антикоагулянтов, ГКС, нескольких НПВС; . длительность лечения менее 3 мес; . лечение высокими дозами НПВС, особенно неселективными ингибиторами ЦОГ; . женский пол; . курение или злоупотребление алкоголем; . сопутствующая инфекция Helicobacter pylori. Результаты контролируемых исследований свидетельствуют, что наибольшей ульцерогенной активностью обладают пироксикам и толмедин, а наименьшей - ибупрофен. При этом, чем меньше используемые дозы НПВС, тем ниже риск поражения ЖКТ. Поскольку прием НПВС может приводить к изъязвлению слизистой оболочки ЖКТ, предпочтительнее назначение ЛС в капсулах, покрытых растворяющейся в кишечнике оболочкой, либо применение селективных ингибиторов ЦОГ-2. Кроме того, для уменьшения побочного действия НПВС на ЖКТ их можно назначать одновременно с препаратами простагландинов (мизопростолом), ингибиторами протонного насоса (омепразолом) или блокаторами гистаминовых рецепторов. Важно принимать НПВС после еды, так как они лучше всасываются из более кислой среды, оказывая при этом менее выраженное раздражающее действие на слизистую оболочку. Среди основных побочных эффектов НПВС также следует указать гематологические, такие как агранулоцитоз, панцитопения и тромбоцитопения. Применение НПВС может служить причиной увеличения числа госпитализаций по поводу сердечной недостаточности. Кроме того, НПВС, ингибируя биосинтез простагландинов в почках, могут приводить к развитию почечной недостаточности и артериальной гипертонии. При применении ацетилсалициловой кислоты выявлены 3 типа реакции идиосинкразии: «аспириновая» астма ( 3 синтема), уртикарии (крапивница), ангионевротический отек и анафилактический шок. Возникновение этих реакций возможно у больных, не страдающих лекарственной аллергией. При лечении НПВС возможно поражение печени различной формы (холангиолитический и паренхиматозный гепатит) и степени тяжести, от бессимптомного повышения уровня трансаминаз до тяжелого летального токсического гепатита. НПВС противопоказаны при их индивидуальной непереносимости, наличии эрозий и язв ЖКТ. НПВС не применяют при лейкопении, тромбоцитопении, склонности к повышенной кровоточивости любой этиологии, выраженной почечной, печеночной и сердечной недостаточности. Противопоказанием к назначению любых НПВС является «аспириновая» бронхиальная астма. Применение всех НПВС, кроме ацетилсалициловой кислоты и парацетамола, противопоказано во время беременности. НПВС (кроме ацетилсалициловой кислоты и парацетамола) не следует применять при кормлении грудью. На НПВС возможно развитие псевдоаллергических реакций. .3 Противомигренозные препараты Противомигренозные препараты - это специфические лекарственные средства, которые купируют приступ мигрени. Средства, используемые при мигрени, подразделяются на две группы: 1. Средства для купирования приступов мигрени: 1) Алкалоиды спорыньи: эрготамин, дигидроэрготамин ) Агонисты серотониновых рецепторов: суматриптан, наратриптан, элетриптан ) Ненаркотические анальгетики: парацетамол 2. Средства для профилактики приступов мигрени: 1) бета - блокаторы: пропранолол, атенолол ) антидепрессанты: амитриптиллин ) Противоэпилептические : карбамазепин Ненаркотические анальгетики и НПВС используют для купирования мягких и средней степени выраженности мигренозных атак. .3.1 Агонисты серотониновых рецепторов Фармакологические эффекты серотонина опосредуются возбуждением 5-НТ1-, 5-НТ2- и 5-НТ3-типами серотониновых рецепторов. Его основное действие проявляется сокращением гладких мышц, вазоконстрикцией (кроме сосудов скелетных мышц и сердца), повышением артериального давления, активацией агрегации тромбоцитов, усилением тонуса и перистальтики ЖКТ, стимуляцией боли и развитием тошноты и рвоты. [11]. Агонисты серотониновых рецепторов стимулирую гидрокситриптаминовые (серотониновые) рецепторы , локализованные в сосудах головного мозга и твердой мозговой оболочки. В результате развивается вазоконстрикция этих сосудов, что приводит к купированию острых приступов мигрени. Они воздействуют на основные патогенетические механизмы мигрени и поэтому являются наиболее эффективными среди имеющихся противомигренозных средств, обеспечивают купирование приступа даже в развернутой фазе, имеют хорошую биодоступность. В эту группу входят препараты алмотриптан (Алмогран), золмитриптан (Зомиг), наратриптан (Нарамиг), ризатриптан (Максалт), суматриптан ( Амигренин, Имигран, Сумамигрен). Эти препараты избирательно действуют на серотониновые рецепторы сосудов бассейна наружной сонной артерии, блокируют выделение субстанции Р из окончаний тройничного нерва и предотвращают нейрогенное воспаление. Золмитриптан, ризатриптан, наратриптан, суматриптан стимулируют гидрокситриптаминовые рецепторы, которые локализованы преимущественно в кровеносных сосудах головного мозга и твердой мозговой оболочки. Кроме того, препараты этой группы способны ингибировать активность тройничного нерва и тормозить высвобождение вазоактивного интестинального пептида. · На фоне приема наратриптана могут наблюдаться расстройства зрения, тахи- или брадикардия. Этот препарат назначается с осторожностью пациентам, деятельность которых требует повышенной концентрации внимания и высокой скорости психомоторных реакций. При применении суматриптана возможны судороги. Противопоказаниями являются: · Неконтролируемая артериальная гипертензия. · Ишемическая болезнь сердца. · Вазоспастическая стенокардия (Принцметала). · Инфаркт миокарда. · Ишемический инсульт (в том числе в анамнезе). · Заболевания периферических сосудов. · Нарушения функции печени и почек. · Гиперчувствительность к препаратам этой группы. · Одновременный прием препаратов, содержащих эрготамин или производных эрготамина. · Одновременный прием ингибиторов МАО и период в течение 14 дней после их отмены. Золмитриптан не применяется при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта. Золмитриптан и ризатриптан с осторожностью назначаются пожилым пациентам. Наратриптан не применяется у пациентов с повышенной чувствительностью к сульфаниламидам. |