НЭК. Лекции Некротический энтероколит новорожденных клиника, диагностика и лечение
 Скачать 0.54 Mb.
|
 лекцииНекротический энтероколит новорожденных: клиника, диагностика и лечение УДК 616.348–002.4–053.31–07–08 Поступила 9.03.2011 г. И.Ю. Карпова, к.м.н., ассистент кафедры детской хирургии Нижегородская государственная медицинская академия, Н. Новгород, 603005, пл. Минина и Пожарского, 10/1 Анализируется с современных позиций одно из наиболее тяжелых заболеваний у новорожденных — некротический энтероколит. Рассматриваются причины и факторы риска развития заболевания. Показаны особенности патогенеза и микробиологического статуса новорожденных. Подробно освещена клиническая картина некротического энтероколита, разобраны клинические стадии заболевания, на которых основаны его классификации. Показано, что выбор лечебной тактики зависит от тяжести состояния ребенка и стадии процесса. При I и II стадиях заболевания проводится консервативная терапия, при III стадии возможно как консервативное, так и опе-ративное лечение, при IV стадии показана экстренная операция. Операцией выбора является методика наложения декомпрессивных кишечных стом, с помощью которых максимально сохраняется длина кишечника и снижается риск развития послеоперационных ос-ложнений. Ключевые слова: некротический энтероколит, некрозы кишечника, заболевания кишечника у новорожденных. English Neonatal necrotizing enterocolitis: clinical picture, diagnosis and therapy I.Yu. Karpova, PhD, Tutor, the Department of Pediatric Surgery Nizhny Novgorod State Medical Academy, Minin and Pozharsky Square, 10/1, Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603005 There has been analyzed necrotizing enterocolitis — one of the most severe conditions in newborns. The causes and risk factors of the disease have been considered, and the peculiarities of pathogenesis and microbiological status of newborns have been demonstrated. There has been covered in detail the clinical picture of necrotizing enterocolitis, and have been considered its clinical stages underlying in the classification of the disease. The management selection is shown to depend on the severity and the process stage. Medical treatment is used in I and II stages. In III stage both medical and operative therapy is possible, and an emergency operation is indicated in IV stage. The operation of choice is the technique of applying decompression intestinal stomas by means of which the length of the intestine is kept and the risk of postoperative complications is reduced. Key words: necrotizing enterocolitis, intestinal necroses, neonatal intestinal diseases.
 Для контактов: Карпова Ирина Юрьевна, тел. моб. +7 951-901-20-65; e-mail: ikarpova73@mail.ru  138 СТМ ∫ 2012 - 2 И.Ю. Карпова роким спектром вариантов течения заболевания: от легких случаев до тяжелых форм, осложняющихся не-крозом кишечника, перфорацией, перитонитом и сеп-сисом. Как правило, болезнь развивается в первые две не-дели жизни, однако у 16% пациентов возникает сразу после рождения. На практике детские хирурги чаще встречаются с энтероколитом уже на стадии перито-нита, когда прогноз для жизни больных ухудшается и летальность достигает 70%, а при обширных некрозах кишечника — 100%. До последнего времени считалось, что НЭК — удел «выживших недоношенных», однако на сегодня этот процесс часто диагностируется у доношенных детей. факторам риска, которые могут предрасполагать развитию данного заболевания, относят гипоксию, асфиксию, апноэ, патологию легких, гиповолемичес-кий шок, осложненное течение родов, длительность безводного периода более 6 ч, врожденные пороки сердца, внутриутробную инфекцию, недоношенность, перинатальное поражение ЦНС, «агрессивное» эн-теральное питание, особенности кровоснабжения кишечника у новорожденных. Несмотря на полиэтио-логичный характер развития НЭК, основной причиной заболевания является внутриутробная хроническая гипоксия плода. Другие сопутствующие факторы рис-ка оказывают синергическое действие в патогенезе заболевания. Патогенез. Начальным этапом в развитии НЭК яв-ляется поражение слизистого слоя кишечной стенки, которое может осложняться изъязвлением, перфора-цией, перитонитом. Патологический процесс локализу-ется в тонкой и/или толстой кишке в виде «разбросан-ных» очагов некроза. С учетом ведущего фактора патогенеза выделены три варианта течения НЭК: гемодинамический, сме-шанный, инфекционно-воспалительный. Для гемодинамического варианта течения харак-терно наличие интестинальной ишемии как следствия перинатального поражения ЦНС, централизации кро-вообращения. В анализе крови показатели воспаления незначительно повышены. В морфологической картине отмечаются расстройства кровообращения в виде пол-нокровия сосудов подслизистого слоя, стазов эритро-цитов, обширных очагов кровоизлияний, ишемических некрозов слизистой оболочки. Смешанный вариант течения заболевания объединя-етвсебевнутриорганныегемодинамическиерасстройст ва с лабораторными признаками воспаления, интоксика-цией. При исследовании гистологических срезов стенки кишечника, взятых интраоперационно, отмечается вы-раженный сосудистый компонент в сочетании с тоталь-ной воспалительной инфильтрацией стенки кишки. При инфекционно-воспалительном варианте разви-тия НЭК в патогенезе ведущими факторами являются инфекция и воспаление. В морфологической картине воспалительные реакции в виде отека кишечной стен-ки, полиморфно-клеточной инфильтрации, интести-нального пневматоза преобладают над сосудистыми нарушениями.  лекции  помощью доплерометрических исследований выявлены нарушения регионарной гемодинамики ки-шечника, связанные с особенностями проксимально-дистального градиента кровоснабжения. Установлено, что через 40 мин после приема пищи периферическое сосудистое сопротивление в дистальном отделе тонкой кишки снижается до 19,2% от исходных значений. Усу-губляется данное состояние энтеральным введением высококалорийных смесей, которые повышают крово-ток на 250% от исходного на 45-й минуте. Этим фактом объясняется высокая частота поражения подвздошной кишки и начального отдела толстой кишки. Микробиология.Ведущее место в микробиологи-ческом статусе новорожденных занимают S. epidermi dis, P. aeruginosa, E. coli, E. faecalis, представители рода Enterobacter. В большинстве случаев S. epidermidis высеваются из пупочной ранки, также рост последних отмечен в посевах из интубационной трубки и ротовой полости. Представители рода Enterobacter дают обильный рост в посевах из брюшной полости, что учитывается при санации операционной зоны. В случаях отсутствия роста микроорганизмов из пе-ритонеального выпота при гнойном перитоните можно предполагать наличие анаэробов (C. perfringens, C. dif-ficile). Так, при C. рerfringens заболевание протекает в молниеносной форме с выраженным пневматозом ки-шечной стенки, перфорацией и нередко заканчивается летальным исходом. Исследования мочи, пупочной ранки и ротовой по-лости демонстрируют наличие обильного роста P. aeru-ginosa, E. coli, E. faecalis. В 40% биологических исследований флора не опре-деляется, поскольку большинству больных (77%) анти-бактериальное лечение назначается в роддоме. Наибо-лее часто проводится монотерапия цефалоспоринами I (цефазолин) и III поколения (цефотаксим, Цефобид, цефтриаксон) или аминогликозидами (амикацин). помощью полимеразной цепной реакции в 40% случаев выявляются внутриутробные инфекции. Цито-мегаловирус (ЦМВ) и уреоплазмоз встречаются у 50% больных, микоплазмоз, хламидиоз и токсоплазмоз диа-гностируют в 30% случаев, вирус герпеса присутствует 12% исследований. Возможно сочетание нескольких возбудителей (ЦМВ и уреоплазмы). Изучение качественного и количественного состава микроорганизмов кишечника показывает угнетение нормофлоры, которое проявляется отсутствием ана- эробных бактерий рода Bifidobacterium и Lactobacillus. Выявляется наличие гемолитических свойств у E. coli. Высокий титр условно-патогенных энтеробактерий и дрожжеподобных грибов рода Candida также подтверж-дает дисбиоценоз организма. Дифференциальная диагностика. НЭК следуетдифференцировать от родовой спинальной травмы, церебро-висцерального синдрома, при которых: 1) па-рез кишечника, срыгивания и рвота развиваются рань-ше — на 1–3-и сутки жизни, при НЭК клиника развора-чивается на 2-й неделе жизни; 2) в статусе превалирует неврологическая симптоматика; 3) при рентгенографии Некротический энтероколит у новорожденных СТМ ∫ 2012 - 2 139 лекцииотмечаются только единичные паретические уровни и вздутие кишечных петель; 4) неврологическое лечение значительно улучшает состояние. Интранатальная инфекция проявляется в первые дни постнатального периода, не имеет специфичес-кой рентгенологической картины, при проведении ан-тибактериальной терапии отмечается положительная динамика. Врожденные пороки развития желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) отличаются отсутствием интоксикации и характерной рентгенологической картины. Геморрагическая болезнь новорожденных протекает без интоксикации, при рентгенографии визуализирует-ся вздутие кишечника. Симптоматическая терапия (вве-дение витамина К) приводит к клиническому эффекту. Клиническая картина и диагностика. Обычно НЭКпроявляется на 1-й неделе жизни. Пик заболеваемости приходится на 5-е сутки жизни. Течение заболевания отличается определенной стадийностью. Деление НЭК по стадиям развития положено в ос-нову его классификации (3 стадии процесса). Впервые такую классификацию предложил M.J. Bell с соавт. [1]. практическом здравоохранении широко использует-ся трехстадийная клинико-рентгенологическая клас-сификация M. Walsh, R. Kleigman [2]. В отечественной практике на основании клинических признаков выделя-ют 4 стадии заболевания. Принципиальным отличием от классификации M.J. Bell является выделение стадии продромы, когда нет достоверных признаков заболева- ния [3]. Для I стадии (продрома заболевания) характернытяжелое состояние ребенка вследствие неврологи-ческих расстройств, нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, признаки недоношенности и незрелости. Клиники энтероколита нет, однако на-блюдаются вялое сосание, срыгивание. Во всех слу-чаях отмечается отягощенный анамнез (признаки недоношенности, незрелости, хронической гипоксии, внутриутробной инфекции). При УЗИ выявляется отек мозга с преимущественным проявлением в перивен-трикулярных областях, возможны пери- и интравен-трикулярные кровоизлияния, признаки незрелости структур головного мозга. При УЗИ живота наибольшие изменения диагнос-тируют со стороны печени и желчного пузыря: гепато-мегалию, застойную желчь, деформацию желчного пу-зыря, утолщение его стенок с перифокальным отеком. Часто определяют симптом гиперэхогенных пирамид почек, сохраняющийся значительно дольше характер-ных для него первых трех суток жизни, повышение эхо-генности кортикального слоя паренхимы почек, метео-ризм, вялую перистальтику кишечника. Для II стадии заболевания (неосложненный энтеро- колит) помимо типичных анамнестических признаковхарактерны следующие общесистемные клинические проявления: синдром угнетения ЦНС или гипервозбу-димость, нарушение ритма дыхания и сердечной де-ятельности, нестабильная температура тела, смешан-ный ацидоз, умеренная тромбоцитопения, эксикоз, проявления незрелости, инфицирования. Со стороны ЖКТ отмечаются симптомы дистонии и дискинезии: вялое сосание, срыгивание с желчью, потеря массы тела, болезненность и вздутие живота. Стул — частый, скудный, жидкий, со слизью и зеленью, иногда с кро-вью. Перистальтика — вялая, иногда встречается за-держка стула. Рентгенологически выявляют парез желудка, нерав-номерное газонаполнение ЖКТ, увеличение толщины кишечной стенки за счет отека и воспаления, феномен «статичной» петли. При рентгеноконтрастном исследо-вании наблюдается картина динамической кишечной непроходимости. УЗИ диагностирует неравномерную, умеренную ди-латацию петель кишечника, вялую перистальтику или отсутствие, утолщение кишечной стенки, возмож-но минимальное количество жидкостного компонента между кишечными петлями по типу реактивного выпо-та. Нередко патология со стороны билиарного тракта сочетается с увеличением поджелудочной железы и гепатоспленомегалией. III стадия НЭК (предперфорация, отграниченный перитонит) характеризуется нарастанием тяжестиобщеклинических проявлений: прогрессирующее угнетение ЦНС, эксикоз, инфекционный токсикоз, признаки внутриутробной инфекции и сепсиса. Ла-бораторная диагностика выявляет метаболический ацидоз, лейкопению, реже лейкоцитоз, определяется выраженная тромбоцитопения. При сборе мочи отме-чается олигурия. Со стороны ЖКТ наблюдают срыгивания, рвоту за-стойным содержимым, «кофейной гущей», вздутие и болезненность живота, локальную пастозность пе-редней брюшной стенки, венозную сеть на передней брюшной стенке, задержку стула и газов, иногда кровь из прямой кишки. При пальпации в ряде случаев воз-можно определение инфильтрата в брюшной полости. При рентгенографии четко дифференцируются суб-серозный пневматоз кишечной стенки с ее утолщени-ем, наличие множественных разнокалиберных уровней, между кишечными петлями определяется жидкостный компонент. Эхографически выявляется выраженное локальное утолщение кишечной стенки; между петлями кишеч-ника, в полости малого таза и в латеральных каналах визуализируется жидкостный компонент, имеющий характер мелкодисперсной взвеси, что соответствует гнойно-каловому или геморрагическому выпоту. Отме-чаются фрагментарная дилатация кишечных петель, симптом «маятника». Для IV стадии НЭК (разлитой перитонит) характер- ны состояние крайней степени тяжести, перитонеаль-ный шок, олигоанурия, проявления ДВС-синдрома. В анализе крови определяются лейко- и тромбоци-топения, выраженный ацидоз, признаки сепсиса. Живот резко вздут, болезненный, отмечаются отек и гиперемия передней брюшной стенки и наружных половых органов, рвота застойным содержимым, за-держка стула, часто наблюдают выделение крови из прямой кишки. При перфорации полого органа опре-деляются выбухание в эпигастрии, исчезновение пе- 140 СТМ ∫ 2012 - 2 И.Ю. Карпова ченочной тупости при перкуссии и отсутствие перис-тальтики при аускультации. Рентгенологически выражены признаки непроходи-мости кишечника, распространенный пневматоз ки-шечной стенки, большое количество свободной жид-кости в полости малого таза и в латеральных каналах, признаки пневмоперитонеума (симптом «серпа») при перфорации кишки. Эхографически визуализируется значительное ко-личество гетерогенного жидкостного компонента в брюшной полости, что характерно для гнойно-калового выпота. Перистальтических волн не отмечается. Опре-деляются косвенные признаки пневмоперитонеума, так как объективно отдифференцировать газ в брюшной полости от газа в аперистальтических кишечных пет-лях сложно. зависимости от скорости развития патологических процессов выделяют молниеносное, острое и подост-рое течение НЭК. Молниеносное течение характерно для доношенных «крупных» детей. От первых нечетких симптомов дис-комфорта, которые проявляются на 3–5-й день жизни, до возникновения перфорации проходит не более 1,5– 2 сут. Своевременная диагностика затруднена из-за очень тяжелого общего состояния ребенка. Острое течение НЭК отмечается у недоношенных детей с массой более 1500 г. Заболевание начинается остро на 10–28-й день жизни с ярко выраженной кли-ники НЭК. При неадекватной консервативной терапии через 3–4 сут наступает необратимая стадия развития процесса. Подострое течение проявляется у глубоко недоно-шенных детей с массой до 1500 г. Заболевание раз-вивается медленно (более 5 дней). Первые симптомы появляются на 12–45-е сутки жизни, ребенок перестает усваивать питание с последующим постепенным при-соединением патологии ЖКТ. Лечение.Выбор лечебной тактики при НЭК зависитот тяжести состояния ребенка и стадии процесса. При I и II стадиях заболевания проводится консервативная терапия, при III стадии возможно как консервативное, так и оперативное лечение, при IV стадии показана экстренная операция. Большое влияние на благоприятный исход заболе-вания имеет комплексное до- и послеоперационное ле-чение, которое включает в себя: полное парентеральное питание 3–5 сут и более в зависимости от тяжести состояния ребенка и восста-новления пассажа по кишечнику; декомпрессию желудка назогастральным зондом; инфузионную и посиндромную терапию для стабили- зации системы гемостаза и показателей гемодинамики; применение антибиотиков широкого спектра дейст вия (цефалоспорины III поколения) в сочетании с ами- ногликозидами (амикацин) и метронидазолом; иммунозаместительную терапию (Пентаглобин, им- муноглобулин, Виферон); селективную деконтаминацию кишечника, пре- и пробиотики (бактериофаги, Инулин, Флорин форте, Би-фиформ); лекции прием витаминов и ферментов для восстановления моторики кишечника; использование биогенных препаратов для улучше-ния обменных процессов и ускорения регенерации тка-ней (Солкосерил внутривенно, струйно). хирургическом лечении нуждается в среднем 35– 40% детей, заболевших НЭК, консервативная терапия которых оказалась безуспешной. При неэффективности консервативных мероприя-тий и при отсутствии явных показаний к лапаротомии применяют лапароскопию. Использование данной ме-тодики дает возможность непосредственно оценить состояние кишечника, целенаправленно дренировать брюшную полость и в большинстве наблюдений (60%) избежать напрасной лапаротомии. Предоперационная подготовка длится не более 2,5–3 ч. В течение ее проводят коррекцию функций жизненно важных органов. При наличии перитонита для облегчения состояния ребенка и снижения внутри-брюшного давления выполняют паллиативное вмеша-тельство — лапароцентез с дренированием брюшной полости. Воспалительный характер экссудата, полу-ченного при лапароцентезе, является показанием для расширения операционного вмешательства. При НЭК операции выполняют из срединного до-ступа. После ревизии органов брюшной полости при мультисегментарном поражении кишечника наиболее целесообразным вмешательством считается эконом-ная (локальная) резекция измененного участка кишки созданием двойной энтеро- или колостомы (или не-скольких стом), так как сохранение длины кишечника, достаточной для роста и развития, чрезвычайно важно. В последующем этапное закрытие кишечных стом про-водят через 1–5 мес после первой операции. При локальной форме поражения кишечника, ослож-ненной наличием единичных перфораций (1–2 язвы), выполняют ушивание язвенных дефектов двухрядным швом. Ситуации, требующие резекции некротизированных участков кишечника, завершают наложением первич-ных анастомозов «конец в конец». случаях субтотального и тотального поражения различных отделов множественными мозаично рас-положенными субсерозными некрозами прибегают к комбинированной хирургической тактике в виде лапа-ростомы в сочетании с кишечными стомами. При нали-чии множественных субсерозных некрозов обосновано применение изолированной лапаростомы для динами-ческого наблюдения за состоянием стенки кишечника. С учетом распространенности абдоминального экс-судата выполняют дренирование брюшной полости помощью полихлорвинилового микроирригатора диаметром от 0,2 до 0,4 см, устанавливаемого через отдельный прокол кожи к месту наибольшей локали-зации гнойно-воспалительного процесса для введе-ния антибактериальных препаратов, 0,5% раствора метронидазола. Данный метод пассивной санации ис-пользуют в течение 3–4 сут после операции. постоперационном периоде продолжают начатую терапию. Некротический энтероколит у новорожденных СТМ ∫ 2012 - 2 141 лекцииОсложнения.Кишечная стриктура появляется какосложнение периода заживления НЭК. Она встречает-ся с частотой 20–25% как при консервативном, так и при оперативном лечении, в ряде случаев может потре-бовать резекции. Синдром короткой кишки развивается после об-ширной резекции кишечника. Этого осложнения можно избежать, используя экономную (локальную) резекцию кишечника. При наличии участков с сом-нительной жизнеспособностью показано применение лапаростомы. Синдром мальабсорбции возникает после массивно-го поражения клеток слизистой оболочки при НЭК. Это осложнение полностью излечивается по мере регене-рации клеточных элементов и восстановления работы кишечника. Интерес к исследованию проблем некротического энтероколита не ослабевает. Наиболее актуальными направлениями являются изучение патогенеза, поиск новых диагностических критериев при данном заболе-  вании и разработка профилактических мер для пациен-тов с угрозой развития некротического энтероколита. Литература Bell M.J., Shackelford P., Feigin R.D. et al. Epidemiologic and bacteriologic evaluation of neonatal necrotizing enterocolitis. Pediatric Surgery 1979; 14: 1–4. Walsh M., Kleigman R. Necrotizing enterocolitis: treatment based on staging criteria. Pediatric Am 1986; 33: 179–201. Красовская Т.В., Кобзева Т.Н. Хирургия новорожденных: диагностика и интенсивная терапия. М: Издатель Мокеев; 2003. References Bell M.J., Shackelford P., Feigin R.D. et al. Epidemiologic and bacteriologic evaluation of neonatal necrotizing enterocolitis. Pediatric Surgery 1979; 14: 1–4. Walsh M., Kleigman R. Necrotizing enterocolitis: treatment based on staging criteria. Pediatric Am 1986; 33: 179–201. Krasovskaya T.V., Kobzeva T.N. Khirurgiya novorozhdennykh: diagnostika i intensivnaya terapiya [Neonatal surgery: diagnosis andintensive care]. Moscow: Izdatel’ Mokeev; 2003; р. 25–30. 142 СТМ ∫ 2012 - 2 И.Ю. Карпова |