Лекции по курсу биоэтика
 Скачать 441.69 Kb.
|
|
ИСТОРИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ (2 ч.) 1.Основные положения врачебной этики в истории медицины. 2.История медицинской этики в России. 3. Особенности медицинской этики в России в советский период. Литература: 1.Гиппократ. Избранные книги. М., СВАРОГ, 1994. С.87-130. 2.Гусева Н. Аюрведа - наука о жизни. - Наука и жизнь, № 5, 1969. С..63 3.Нуралиев Ю.Н. Абу Али Ибн-Сина и вопросы врачебной этики. – Клин. медиц., № 10, 1980. С. 113. 4.Массарыгин А. От молитвы до присяги. - Мед. газ.25 июня 1989 г. 5.Глязер Г. О мышлении в медицине. М., Медицина, 1969. С. 29. 6.Бэкон Ф. О достоинстве и приумножении наук. Соб. соч.в 2-х томах, Т.1.Мысль, 1971.С. 268- 269. 7.Яровинский М.Я. Взаимоотношения медицинских работников. Конспект лекций. - Медицинская помощь, №8, 1996. С. 33-36. 8.Мудров М.Я. Слово о способе учить и учиться медицине практической или деятельному врачебному искусству при постелях больных.- Хрестоматия по истории медицины. М., Медицина, 1968. С. 79-94. 9.Копелев Л.З. Святой доктор Федор Петрович. ПЕТРО-РИФ, 1993. 10.Пирогов НИ. О крестовоздвиженской общине. Собр.соч. в 8-ми томах. Т.6.М., Медгиз, 1961. С. 4 11.Святая преподобномученница Елизавета. Житие. Акафист. Храм Рождества Богородицы. С. Поярково /б.г./. С. 28. 12. Вересаев В.В. Записки врача. Предисловие к 12-му изд-во. Соч. в 4-х томах. М., Правда, 1985. С. 217-218.. 13.Семашко Н.А. О врачебной тайне. Бюллетень НКЗ, №11, 1925. С.12. 14.Петров Н.Н. Вопросы хирургической деонтологии. 5-е изд. Л., Медгиз,1956. С. 29-30. 15.Блохин Н.Н. Деонтология в онкологии. М..Медицина, 1977. 1). Особый интерес представляет «Клятва» Гиппократа. Еще за 1500 лет до нашей эры врачи Древней Индии давали профессиональную клятву. Для европейской медицины и по сей день непреходящее значение имеют этические наставления «отца медицины» Гиппократа (5-4 вв. до н.э.). Основные положения клятвы Гиппократа следующие. Уважение к жизни: «Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла, точно так же не вручу никакой женщине абортативного пессария». Цель медицины - благо больного: « В какой бы дом я и вошел, я войду туда только для пользы больного». Не навреди: «Я направлю режим больных к их выгоде, воздерживаясь от причинения всякого вреда, и несправедливости». Медицинская тайна: «Что бы при лечении, а так же и без лечения я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской, из того, что не следует разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной». В книге «Об искусстве» говорится об отношении к неизлечимым и умирающим больным: «К тем, которые уже побеждены болезнью она (медицина) не протягивает своей руки». В книге «О педагогике и приличном поведении» дается обоснование «святой лжи» в медицине: «Все...должно делать спокойно и умело, скрывая от больного многое в распоряжениях...». В книге «Наставления» обсуждается вопрос о гонораре медиков, дается совет сначала оказывать помощь, заботиться оплате своего труда: « Лучше упрекать спасенных, чем наперед обирать находящихся в опасности». По Гиппократу, философия, этика медицинского дела непременно предполагает элемент филантропии. Неоднократно Гиппократ касается практики парамедиков (псевдоврачей),т.е. тех, кто, обладая профессиональной ловкостью, обманывает людей. «Их всякий может узнать по одежде и прочим украшениям». И в те времена парамедики подчеркивали свой «особый дар», владение эзотерическим знанием, доступным лишь посвященным. В отличие от них, школа Гиппократа представляет научную медицину. Тема авторитета медицины, уважения медика к своей профессии проходит красной нитью через многие книги Гиппократа. «Медицина поистине есть самое благородное из всех искусств» («Закон»). «Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство» («Клятва»). Таким образом, Гиппократ предписывает медику держать под этическим контролем не только профессиональную деятельность, но и вести правильный образ жизни. Медицинская этика занимала важное место и в древнеиндийском руководстве по медицине «Аюр-веда» (Книга жизни)- первые века нашей эры. Здесь можно найти, в частности, такие требования к облику медика : « Твои ногти и волосы должны быть коротко острижены, одежду носи только чистую и белую, украшений не надевай». Своеобразным мостом от античной медицины к медицине эпохи Возрождения и далее к современной медицине явилось наследие арабских врачей. Особенно велика роль монументального «Канона врачебной науки» Авиценны (10 – 11 вв.). Врач, философ и поэт Авиценна так говорил о медицинской тайне: «Оберегай тайну от всех расспрашивающих... Пленница твоя - твоя тайна, если ты сберег ее; и ты пленник ее, если она обнаружилась». Другой крупнейший медик этой эпохи Маймонид (12 век) в своей «Молитве врача», в частности, говорил: «...Даруй мне, о Боже, кротость и терпение с капризными и своенравными больными... Не допусти, чтобы жажда к наживе, погоня за славой и почестями примешивалась к моему призванию... Укрепи силу сердца моего, чтобы оно всегда было одинаково готово служить бедному и богатому, другу и врагу, доброму и злому...». Если учесть, что в современной медицинской этике больше всего дискуссий вызывают вопросы «на грани жизни и смерти», то следует обратить внимание на взгляды английского философа 17-го века Ф.Бэкона. Ф.Бэкон писал, что профессиональным долгом врачей является помощь как при излечимых, так и при неизлечимых болезнях, что в будущем в медицине должно получить развитие направление «Помощь умирающим». Обеспечение безболезненного и спокойного умирания Ф.Бэкон называл греческим словом «эвтаназия», буквально – «хорошая смерть». Вероятно, первый учебник по медицинской этике был создан в Великобритании Т. Персиваль «Медицинская этика. О профессиональном поведении, относящемся к больницам и другим медицинским благотворительным учреждениям» (1797, 1803). Вот некоторые фрагменты этого труда, оказавшего большое влияние на медицинскую практику также и в США: «Медики любого благотворительного учреждения являются в какой-то степени хранителями чести друг друга. Поэтому, ни один врач или хирург не должен открыто говорить о происшествиях в больнице, что может нанести вред репутации кого-нибудь из его коллег... Нельзя вести себя эгоистично, стараясь прямо или косвенно уронить доверие пациента к врачу или хирургу. Однако, бывают случаи, когда энергичное вмешательство не только оправданно, но и необходимо. Когда ловкое невежество злоупотребляет доверием больного; когда пренебрежительное отношение к больному приводит к опасности для его жизни или спешка приводит к еще большей опасности...». 2). Излагая кратко историю медицинской этики в России, прежде всего, следует сказать о М. Я. Мудрове - первая треть 19-го века. Бессменный декан медицинского факультета Московского Университета. Он переизбирался 5 раз, переводчик Гиппократа - Мудров говорил студентам о его трудах: «Сию главу надо читать на коленях!». Этические наставления Мудрова сначала касаются образа жизни медиков: чистоплотности, опрятности одежды, жилища, особых требований к их речи и к тому, что в современном сестринском деле называется «языком тела». Далее Мудров говорит о необходимых моральных качествах медика: «...готовность помощи во всякое время, и днем, и ночью, ...бескорыстие, снисхождение к погрешностям больных,...вежливая важность с высшими: разговор только о нужном и полезном,...веселость без смеха и шуток при счастливом ходе болезни; хранение тайны и скрытность при болезнях предосудительных; молчание о виденных или слышанных семейных беспорядках, ...радушное принятие доброго совета, ...удаление от суеверия...». Вот как Мудров решает вопрос об информировании неизлечимых больных: «Обещать исцеление в болезни неизлечимой есть знак или незнающего, или бесчестного врача». Наконец, приведем слова Мудрова о призвании медика: «Кто не хочет идти сим многотрудным путем, кто звания сего не хочет нести с прилежностью до конца дней своих, кто не призван к оному, но упал, в оное препнувшись, тот оставь заблаговременно священные места сии и возвратись восвояси». Почти пятидесятилетняя жизнь в России, медицинская и общественная деятельность немецкого врача истового католика Фридриха Йозефа Гааза (первая половина 19-го века) есть подлинный пример нравственной гениальности в человеческой истории. Он любил говорить: «Я сначала христианин, а потом уже врач». Он широко известен своим девизом: «Спешите делать добро!». В 1994 году московские католики подняли вопрос об официальной канонизации римско- католической церковью «святого доктора Федора Петровича» , как звали его в России. Главный урок медицинской этики, оставленный нам доктором Гаазом, который в течение четверти века состоял главным врачом московских тюрем: заключенные также имеют право на гуманное отношение и качественное медицинское обслуживание. В 1982 году Генеральная Ассамблея ООН официально одобрила «Принципы медицинской этики», сделавшие такой подход к заключенным нормой международного права. Как известно, становление самостоятельной сестринской профессии произошло в 19 веке, причем России здесь, наряду с Великобританией, принадлежала лидирующая роль. В 1822 году X.Опель издает «Руководство и правила, как ходить за больными, в пользу каждого, сим делом занимающегося, а наипаче для сердобольных вдов, званию сему особо себя посвятивших», в котором дает определение миссии сестринского дела: «Без надлежащего хождения и смотрения за больными и самый искусный врач мало, или никакого даже, в восстановлении здоровья или отвращения смерти сделать не может... хожатый есть исполнитель или необходимое только орудие, от верности и точности коего много зависит успех врачевания...». Особая страница в истории отечественной медицины - движение сестер милосердия, возникшее в ходе Крымской войны (1853-1856гг). Н.И.Пирогов писал о сестре милосердия Е.М.Бакуниной: «Она сделалась примером терпения и неустанного труда для всех сестер общины. Вся ее личность дышала истиной. Полная гармония царствовала между ее чувствами и ее действиями. Она точно составляла слиток всего возвышенного». А вот слова И.С. Тургенева о погибшей от тифа в годы русско - турецкой войны (1877-1878 гг.) баронессе Ю.Вревской: «Такая сила, такая жажда жертвы. Помогать нуждающимся в помощи... она не видела другого счастья. И вся пылая огнем неугасимой веры, отдалась на служение ближним». Последние два десятилетия 19-го века постоянное внимание медицинской этике уделяла газета «Врач», созданная В.А. Манассеиным. которого современники называли «рыцарем врачебной этики». Манассеин был принципиальным бессребренником, он создал своеобразную «кассу взаимопомощи» медиков, каждый врач присылал в редакцию «Врача» ежегодно 1 рубль - знаменитый «манассеинский рубль». В газете «Врач» обсуждались вопросы медицинской этики, актуальные и в наши дни: этические нормы экспериментальных медицинских исследований, в особенности - на умирающих, заключенных; разоблачение «бесстыдной обманной медицинской рекламы»; несовместимость миссии медицины с участием ее в смертной казни; отступления отдельных врачей от древнего обычая - лечить коллег бесплатно и т.д. Особенно характерен взгляд Манассеина на медицинскую тайну, которая, с его точки зрения, не должна разглашаться ни при каких обстоятельствах как тайна исповеди. Иную позицию отстаивал в России в те годы крупнейший юрист А.Ф.Кони: медицинская тайна, как и адвокатская, коммерческая и др. - это тайна обязательная, однако в особых случаях, например, при расследовании преступлений, для нее должны быть сделаны исключения. В самом начале 20 века были впервые напечатаны «Записки врача» В.В.Вересаева - произведение, значение которого для студентов - медиков невозможно переоценить. Здесь мы находим в художественно-публицистической форме запечатленный опыт души молодого человека, шаг за шагом входящего в мир медицины. Среди многих актуальных и по сей день сюжетов этой книги отметим следующие: методы и критерии качества подготовки специалистов в медицине; престиж и авторитет медицины; профессиональные медицинские ошибки; морально - этические аспекты вскрытий; «цена» экспериментальных медицинских исследований на людях и т.д. 3). После 1917 года вся система здравоохранения в России подверглась коренной реформе В 20-е годы в нашей стране все больше стал распространяться официальный взгляд "на профессиональную медицинскую этику как «пережиток капитализма». Создание в стране всеобъемлющей государственной системы здравоохранения, в которой практически все врачи и медсестры по своему социальному положению становились государственными служащими, потребовало преимущественно административного управления всем медицинским делом. То есть, медицинская этика в функциональном отношении как бы стала ненужной. К тому же, принципы классической медицинской этики, сутью которой было уважение к больному, к его личности, противоречили новой системе ценностей, началом начал которой были интересы коллектива, а не личности. Первый нарком здравоохранения Н.А.Семашко неоднократно повторял: «Мы держим курс на полное уничтожение врачебной тайны. Врачебной тайны не должно быть». На фоне официально насаждаемого этического нигилизма в отечественной медицине в 30-40-е годы появляются работы одного из основоположников отечественной онкологии Н.Н.Петрова, посвященные медицинской деонтологии. Согласно Петрову, медицинская деонтология - это правила поведения медицинского персонала, направленного исключительно на максимальное повышение суммы полезности лечения и максимальное устранение вредных последствий неполноценной медицинской работы. В своей книге «Вопросы хирургической деонтологии» (1944) Петров, в частности, писал: «Особенное место занимает в хирургическом учреждении операционная сестра... Погрешности в ее работе приводят к самым тяжелым последствиям... Операционную сестру надо воспитать так, чтобы она и после многих лет работы не переставала учиться... Операционная сестра не должна мириться с нарушением асептики в ее операционной с чьей бы то ни было стороны, хотя бы со стороны ведущего хирурга... Операционная сестра во время операции не должна ждать, чтобы у нее спросили тот или иной инструмент; следя за операцией, она подает то, что нужно, раньше, чем спросят, и тем в высокой степени содействует художественному выполнению операции». Хирургическая деонтология, по Петрову, это оптимальная организация всех звеньев хирургической работы, где в органической связи рассматриваются административно-управленческие, собственно профессиональные медико- технические, педагогические, психологические и морально-этические вопросы. Особенно следует подчеркнуть, что выдающийся отечественный хирург выделяет вопрос – «информирование больного». В целом же, книга Н.Н.Петрова есть утверждение прежде всего таких принципов медицинской этики, как «не причинение вреда» и «уважение к профессии». В нашей стране, по аналогии с работой Н.Н.Петрова, в 70-80-е годы были написаны работы о деонтологии в онкологии, акушерстве и гинекологии, психиатрии. Эти работы, а также работы выдающихся клиницистов Ф.Билибина. И.А.Кассирского. Е.М.Тареева и др., посвященные морально-этической проблематике в медицине, лишь отчасти могли противостоять причинам, направленным на ослабление этического начала в отечественном здравоохранении. К названным выше причинам, преимущественно административный характер управления медицинским делом в нашей стране и диктат господствующей идеологии, необходимо добавить еще одну причину - изоляцию наших медиков от мирового медицинского сообщества. В определенном смысле начало современного этапа в истории медицинской этики связано со второй мировой войной. Пеле войны мир узнал о преступлениях фашистской антимедицины. Речь идет о практике врачебной экспертизы, действием которой были массовые убийства, подчас тоже маскируемые под медицинские процедуры, вместо лечения, о массовых заражениях мирного населения оккупированных территорий инфекционными болезнями, о насильственных «акциях эвтаназии», поначалу только в отношении неизлечимо больных немцев, а потом и в отношении лиц других национальностей, о насильственной медицинской стерилизации, о недобровольных медицинских экспериментах на военнопленных разных национальностей, кроме немцев и т.д. С 25 октября 1946 года по 19 июля 1947 года Первый Военный Трибунал США в г.Нюрнберге рассматривал «Дело медиков», суду были преданы 23 человека. В приговоре нацистским врачам почти все были приговорены к смертной казни, был сформулирован знаменитый «Нюрнбергский кодекс» - 10 правил, своего рода этическая азбука, проведения медико-биологических экспериментов на людях. В этом же 1947 году возникла Всемирная Медицинская Ассоциация (ВМА) - международная неправительственная организация врачей, которая в 1948 году приняла «Женевскую декларацию» - современный аналог «Клятвы» Гиппократа. Здесь, в частности, говорится, что даже под угрозой врач не вправе поступать вопреки требованиям гуманности, что в профессиональной деятельности он должен руководствоваться высочайшим уважением к человеческой жизни с момента зачатия, что ни цвет кожи, ни национальная принадлежность и т.д. не должны отрицательно влиять на выполнение им профессионального долга. В 1949 году ВМА принимает более подробный Международный кодекс медицинской этики где, в частности, говорится : «Врач должен быть честен с пациентами и коллегами, должен разоблачать обман и мошенничество... Неэтичными признаются самореклама врача, кроме тех случаев, когда это разрешено законодательством данной страны и Кодексом Этики Национальной медицинской ассоциации. Врач должен уважать права пациента, коллег, другого медицинского персонала... Врач должен удостоверять только то, что он сам проверил... Врач должен соблюдать в абсолютной тайне все, что он знает о своем пациенте, даже после смерти последнего...». С тех пор, вот уже на протяжении полувека своей истории, ВМА приняла десятки этических документов - Хельсинкскую декларацию (Биомедицинские исследования на людях -1964г.), Сиднейскую декларацию относительно смерти (1968 г.), Декларацию Осло о медицинском аборте (1970 г.), Лиссабонскую декларацию о правах пациента (1981 г.) и т.д. Используя профессиональный, социальный и духовный опыт всего мирового врачебного сообщества, лучших экспертов в области медицины, а также в других областях науки, ВМА стала своeгo рода Всемирной Лабораторией современной медицинской этики. В последние годы появились публикации, исследования по биоэтике, с формированием которой традиционная медицинская этика превратилась в особую отдельную науку. |