Лекции по курсу биоэтика
 Скачать 441.69 Kb.
|
|
БИОЭТИКА – СОВРЕМЕННЫЙ ЭТАП РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ (2 ч.) 1. Биоэтика, ее предмет и причины возникновения. 2. Подходы к биоэтике и ее этапы. 3. Биоэтика как социальный институт. Литература: 1.Введение в биоэтику / Под ред. Б.Г. Юдина. М.,1998. 2. Биоэтика: принципы, правила, проблемы / Под ред. Б.Г. Юдина. М., 1998. 3.Биомедицинская этика / Под. ред. В.И. Покровского. М., 1997. 4.Медицинская этика / Под ред. Ю.М. Лопухина. М., 2004. 5.Лопухин Ю.М. Биоэтика // Вестник АМН СССр. №9, 1993. С. 41-47. 6. Юдин Б.Г. Социальная институционализация биоэтики / Биоэтика: проблемы и перспективы. М.,1992. С.112-1123. 1). Термин «биоэтика» дословно означает этика жизни. Сам термин является информативным. Базовым для биоэтики является понятие «биологическое». Биологическое же определяется в смысле как природное, естественное, под которым понимаются общие природные закономерности существования живого, т.е. способность живого жить, где жизнь представляет собой совокупность функций, сопротивляющихся смерти. «Этическое» же определяется природной закономерностью сохранения и развития жизни, иными словами это есть регуляция человеческих отношений. Зигмунд Фрейд – австрийский врач-невропатолог и психиатр (20 век) писал, что «все завоевания культуры, и, прежде всего, морально-этические нормы, произошли из необходимости защитить себя от подавляющей сверхмощи природы». Именно по причине опасностей, которыми грозит человеку природа, люди объединяются и создают культуру. Таким образом, можно свидетельствовать, что этическое являясь неотъемлемой частью культуры, есть своеобразная форма защиты от разрушительных начал природно-биологического. Но человек не знает границ своей деятельности, в связи, с чем возникает потребность защитить природу от подавляющей сверхмощи культуры, создающейся человеком. При этом необходимо обратить на то, о чем свидетельствовал Мартин Хайдеггер – немецкий мыслитель 19 века, что опасна не техника сама по себе. «Угроза исходит от человека, от свободы его правосознания, от забвения подлинной «естественности» человека». На защиту природы и самого человека, так как человек является составной частью природы, обратил внимание американский биолог Ван Ранселер Поттер. Он выступал за то, что человечеству необходима новая мудрость. И такое знание о выживании, улучшении условий жизни человека Поттер видел в биоэтике. Термин «биоэтика» был введен Поттером в начале 1970-х годов и первоначально означал «соединение биологического знания и человеческих ценностей», что подразумевало своего рода этическую экспертизу всех биологических наук – агрономии, экологии, медицины и т.д. В последующие годы под биоэтикой стали понимать философские, религиозные, этические проблемы, возникающие при биомедицинских исследованиях на живых объектах, при применении новейших медицинских технологий, реанимации, искусственного оплодотворения, трансплантации органов и т.д. Нередко термин «биоэтика» употребляется как тождественный терминам «современная медицинская этика» и «биомедицинская этика». Ведущую роль в формировании биоэтики в 70-90-е годы 20 века сыграли две причины. Первая причина это современный прогресс медико- биологических наук, новейшие медицинские технологии. Вторая причина находится вне медицины и даже вне науки в целом. Это все большее распространение в современном мире правозащитной идеологии. Успехи движений за права национальных меньшинств, женщин, инвалидов и т.д., в конце концов, изменили общественное сознание. Распространение правозащитных идей на медицину и стало второй причиной возникновения биоэтики. Биоэтика, являясь прямым продолжением профессиональной медицинской этики, есть особое направление современных философских, этических исследований. В русле этих исследований преимущественно осмысливаются морально-этические дилеммы, порожденные развитием медико-биологических наук в последнюю треть 20 века. Эти биоэтические исследования, прежде всего, сосредоточены на границе жизни и смерти на тех проблемных ситуациях, которые возникают в связи с медицинскими вмешательствами в процессы зарождения и умирания человека. Основные из этих проблемных ситуаций это искусственное оплодотворение; искусственный аборт; применение контрацептивных средств, в том числе стерилизация; состояния, возникающие при реанимации и интенсивной терапии (смерть мозга, стойкое вегетативное состояние); эвтаназия; отказ у умирающего больного от экстраординарных медицинских мер. Другие направления биоэтических исследований связаны с практикой биомедицинских экспериментов на людях, трансплантацией органов, применением методов медицинской генетики, оказанием психиатрической помощи. В этих проблемных ситуациях, которые изучаются в биоэтике, не существует простых алгоритмов их разрешения. Объединяющим для всех этих проблемных ситуаций является то, что их разрешение предполагает альтернативные подходы, потому что вопрос критериев добра и зла остается открытым. Предметом изучения биоэтики как раз и являются морально- этические дилеммы современной медицины, под которыми подразумевается выбор между равнозначными, равноценными ценностями. Поиск выхода из таких дилемм это не просто выбор того или иного врача, это человечество перед выбором. 2). Биоэтика как научная и учебная дисциплина есть, прежде всего, грамотная постановка морально-этических дилемм современной медицины как биоэтических вопросов. Во-первых, грамотная постановка биоэтических вопросов означает комплексный, междисциплинарный подход к ним. Биоэтика это междисциплинарная область знаний, в которой одинаково важен компетентный голос, как специалистов- медиков, так и философов, этиков, юристов, социологов, психологов, демографов и т.д. Так в качестве примера возьмем – состояние смерти мозга, когда необратимо отсутствуют все функции головного мозга при сохраняющейся деятельности сердца. Жив этот человек или мертв? Квалифицированный анализ данного вопроса требует основательных знаний об анатомии и физиологии мозга, о клинической неврологии, о применении таких методов, как электроэнцефалография (проверка электрической активности мозга), ангиография (….кровообращения мозга) и т.д., а так же требует солидной философской, юридическо-правовой подготовки. Во-вторых, грамотная постановка вопросов биоэтики требует учитывать социокультурный контекст. И, прежде, необходимо иметь в виду трактовку этих вопросов в свете религиозной морали. Так, авторитеты католицизма считают возможным отождествление смерти мозга и смерти самого человека, а авторитеты иудаизма считают таких пациентов живыми. Кроме того, в социальном плане биоэтические вопросы решаются преимущественно на основе международного консенсуса. Помимо данных подходов (междисциплинарный, международный, социокультурный), которыми характеризуется биоэтика, следует обратить внимание еще на одну не менее важную особенность биоэтики. Отдельные положения биомедицинской этики как научной дисциплины и прикладной этики со временем могут подвергаться пересмотру, развитию. Остановимся на этой особенности подробнее. До возникновения биоэтики «Клятва» Гиппократа была средоточием неизменных, как бы вечных, морально-этических ценностей медицинской профессии. Биоэтика же возникла потому, что в современном обществе, современной медицине по некоторым морально-этическим вопросам обнаружился конфликт между духом и буквой «Клятвы Гиппократа». Возьмем гиппократов принцип уважения к жизни: «Я не дам никому просимого у меня смертельного средства…». Наиболее существенным отступлением от этики Гиппократа в современной медицине допускается в отношении искусственных абортов. Таким образом, биоэтика это, в определенном смысле, новая этика в медицине, причем она постоянно открыта изменениям, дополнениям, уточнениям. Итак, есть ли различие между понятиями «медицинская этика» и «биоэтика»? С одной стороны, такого различия нет. В настоящее время по поводу практически всех биоэтических вопросов имеются нормативные документы ВМА, в которых с учетом морально-этической противоречивости каждой из проблемных ситуаций, даются рекомендации – это есть нормы и стандарты современной медицинской этики. С другой стороны, биоэтика это не только профессиональная этика медиков. Категория прав человека имеет общегуманитарное содержание, является, образно говоря, «осью сознания» всего современного человечества. А так как категория прав является важнейшей категорией биоэтики (права пациента), и она выходит за рамки медицины, то биоэтические вопросы являются одновременно и вопросами права, богословия. Затрагивают политические интересы и т.д. Поэтому наиболее точным термином, обозначающим нашу дисциплину, следует считать термин «биомедицинская этика», однако в зависимости от контекста мы будем употреблять и два других термина - «биоэтика» и «медицинская этика». Несмотря на то, что история биоэтики насчитывает только более 30 лет, в ее развитии можно выделить два этапа. В 70-е годы биоэтические исследования были, в основном, сосредоточены на отношении «медик – пациент» с акцентом на гарантиях, защите прав человека в современной медицине. В 80-е годы интенсивные биоэтические исследования распространяются и на отношение «медицина – общество» с акцентом на проблеме социальной справедливости. 3).Биоэтика является не только научной дисциплиной, но и социальным институтом. Формы институционализации различны: существуют центры биоэтических исследований (например, Гастингский центр в США); уже много лет издаются специализированные журналы (например, В США – «Доклады Гастингского центра», в Великобритании – «Бюллетень медицинской этики»). Наиболее ярким выражением институционализации биоэтики является возникновение во многих странах независимых этических комитетов, которые выполняют, в основном, консультативные, образовательные, просветительские функции, но иногда наделены властными полномочиями. Первое в международной практике упоминание о «специальном комитете», главная цель которого определялась как защита прав, достоинства, а также физического и психического благополучия испытуемых, содержится в редакции текста «Хельсинской декларации». Принятой ВМА в октябре 1975г. В Токио. Согласно этой декларации, такой комитет должен быть «независимым, то есть не связанным ни с исследователем, ни с финансирующей данное исследование структурой; органом, действующим в соответствии с законодательством страны». Вслед за принятием редакции текста «Декларации» последовало принятие целого ряда национальных и международных документов, регламентирующих вопросы организации и основные направления деятельности этических комитетов. Прототипы этических комитетов впервые возникли в США в 50-е годы. Это были «экспертные комитеты», в задачу которых входила экспертная оценка того или иного исследования. В качестве своеобразного механизма осуществления подобной оценки научных исследований Федеральный закон США определил так называемые «наблюдательные советы учреждения» (IRB), которые призваны выполнять функции этических комитетов. Согласно Федеральному законодательству США, в состав IRB должны входить не менее пяти человек, включая юриста и «представителя общественности». Кроме того, закон выдвигает требование, согласно которому остальные члены не должны являться представителями только того учреждения, на базе которого предполагается проводить исследование, и не должны представлять одну профессию. Федеральное законодательство США наделяет эти комитеты полномочиями запрещать проведение тех или иных медико-биологических и поведенческих исследований, которые, по мнению его членов, нарушают этические принципы и нормы. Другой разновидностью этических комитетов являются «больничные этические комитеты», которые действуют при учреждениях практического здравоохранения. Если этические комитеты по этике исследования занимаются в основном этической экспертизой протоколов научных исследований и экспериментов на людях, то деятельность больничных этических комитетов направлена на оказание помощи – главным образом консультативной – врачам и пациентам в разрешении различного рода этических проблем, возникающих в процессе лечения. Еще одной отличительной особенностью больничных этических комитетов является то, что процедуры их создания и деятельности регламентируется не законодательно, а принятием соответствующего решения администрацией того учреждения, при котором они создаются и функционируют. Третьей основной разновидностью американской модели этических комитетов является созданная в июле 1996 г. «Национальная консультативная комиссия по биоэтике» при Президенте США. Она выполняет роль своеобразного этического комитета общенационального уровня. В европейских странах различные этические комитеты начали создаваться с конца 70-х годов. Их отличительной особенностью, позволяющей говорить о европейской модели этических комитетов, является то, что процессы их создания и деятельности регламентируются не законом, а решением того или иного профессионального объединения медиков. Существуют общие черты, характерные для деятельности этических комитетов в различных европейских странах. Так, можно говорить о том, что основная работа по защите прав, достоинства и благополучия испытуемых осуществляется этическими комитетами регионального или местного уровня. В большинстве европейских стран существуют также этические комитеты национального уровня, но их нельзя назвать в собственном смысле этическими комитетами, так как они выполняют несколько иные функции. Так например, Центральный научно-этический наблюдательный комитет в Дании ориентирован на осуществление диалога с общественностью, ее образование в области биоэтики, Национальный совет по медицинской этики в Швеции на консультирование правительств и парламентов своих стран по вопросам медицинской этике. По-разному организуется и деятельность собственно этических комитетов регионального или местного уровня. В одних странах их члены избираются, в других – назначаются; в одних работа осуществляется на общественных началах, в других – оплачивается. Рассмотренные модели обладают как преимуществами, так и недостатками, ног главное то, что все они создаются и действуют с одной целью – защитить права и интересы испытуемых и пациентов. Очевидно, что возникновение этических комитетов – это введение дополнительного общественного контроля за современной медицинской практикой, поскольку она делает уязвимыми права человека на жизнь, на охрану здоровья. В России этические комитеты стали формироваться лишь в начале 90-х годов, и до сих пор их деятельность находится в зачаточном состоянии. Главная проблема, связанная с созданием и функционированием в России этических комитетов, заключается не в том, какую именно модель следует положить в основу организации деятельности этических комитетов, а в том, чтобы эта модель существовала и отвечала международным стандартам. До настоящего времени ни в одном нормативном документе России нет положения об обязательности этической экспертизы любого медико- биологического исследовательского проекта. Именно это не дает этическим комитетам РФ возможности контролировать практику биомедицинских экспериментов, вплоть до приостановки и даже запрещения тех, в которых испытуемые могут подвергаться неоправданному риску. Биоэтика в странах Европы и Америки функционирует как социальный институт, деятельность которого развивается в следующих направлениях: движение от широких кругов населения, проявляющего интерес к проблемам биоэтики; возникновение и формирование этических комитетов при лечебных учреждениях; наличие правовых механизмов контроля, дополняющих этические механизмы; биоэтическое образование; научные исследования по биоэтике. Судьба же биоэтики в России складывается трудно. Это касается не только общественного мнения, но и медицины и основной причиной является недостаточность научных знаний в этой области. ЛЕКЦИЯ 4. ПРИНЦИПЫ И ПРАВИЛА БИОЭТИКИ (2 ч.) 1. Основные принципы биоэтики: принцип гуманности, уважения автономии пациента; не навреди; благодеяния, справедливости. 2. Правила биоэтики: правдивости, конфиденциальности, информированного согласия. Литература: 1. Биоэтика: принципы, правила, проблемы / Под ред. Б.Г. Юдина. М., 1998. С. 5-72, 256- 263. 2. Кемпбелл А., Джиллетт Г.Медицинская этика.М.,2005. С.24-34, 39-48. 3.Покуленко Т.А. Принцип информированного согласия6 вызов патернализму // Вопросы философии. 1994. № 3. С. 73-77. 4.Тищенко П.Д. Феномен биоэтики // вопросы философии. 1992. № 3. С. 104-113. 5. Тищенко П.Д. К началам биоэтики // Вопросы философии. 1994. № 3. С. 62-67. 1).Биомедицинская этика — это поле междисциплинарных научных исследований, где необходима основательная медицинская и одновременно философская, религиозная, юридическая и другая подготовка. Превратившись в научную дисциплину, она развивает научный аппарат, использует при осмыслении проблемных ситуаций возможности научного дискурса. К основным ее принципам относятся принцип гуманности, уважение автономии пациента, не причинение вреда, благодеяние, справедливость. Принцип гуманности, уважения автономии пациента является основополагающим принципом биоэтики. Понять сущность данного принципа поможет его расшифровка. Для начала необходимо уяснить, что означает гуманизм. Гуманизм - это принцип мировоззрения, согласно которому человек есть высшая ценность. Хотя термин «гуманизм» появляется только в эпоху Возрождения, идея гуманности, человеколюбия была четко выражена уже в «золотом правиле нравственности» (известно с середины 1-го тысячелетия до н.э.): поступай по отношению к другим так, как ты хотел, чтобы они поступали по отношению к тебе. Характерно, что и «Клятва» Гиппократа, вся пронизанная духом гуманности, появляется тоже в это время. Гуманность, милосердие есть высшая этическая ценность медицинских профессий. Во-первых, дух гуманности воплощен в основных целях врачебной профессии, а совокупность этих целей и есть их миссия в обществе. Миссия медицинской профессии - уважение к жизни человек, начиная с момента зачатия, сохранение, защита, восстановление здоровья пациента, облегчение его страданий. В трактовке принципа гуманизма в современной медицине имеется новый акцент. Согласно биомедицинской этике гуманность отношения медика к пациенту предполагает уважение его человеческого достоинства, его моральной автономии. Автономия (греч. autos - сам, nomos – закон) - самоуправление. В Древней Греции это слово означало право государства принимать свои собственные законы. В этике речь идет об автономии человека, что означает самоопределение личности, присущую ей нравственную свободу, ее право самостоятельно и ответственно решать различные вопросы своей жизни, например, касающиеся своего здоровья. Это отнюдь не означает, что до возникновения биоэтики понятие уважения личности пациента было совсем неведомо медикам. Это означает лишь то, что в современной медицине принцип автономии приобрел довлеющее значение, что категория прав пациента, которая есть конкретизация данного принципа, стала важнейшей категорией биоэтики и современного медицинского права. Первый кодекс прав пациента был принят в США в 1972 году. В 1981 году ВМА приняла «Лиссабонскую декларацию о правах пациента» провозглашается его право на: - выбор врача (причем такого, который обладает профессиональной независимостью); - согласие или отказ в отношении предлагаемого лечения после получения адекватной информации; - достойную смерть; -духовное или моральное утешение, включая помощь представителя соответствующей религии. В 1995 году ВМА одобрила новую, расширенную Декларацию о правах пациента. В нашей стране содержание прав пациента нашло отражение в законодательных актах и, прежде всего, в «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан». В литературе по биомедицинской этике выделяются следующие аспекты автономии пациента: - уважение личности пациента, недопустимость навязывания ему медицинской сестрой (как и врачом) своих религиозных, философских воззрений, политических пристрастий и т.д.; - представление ему необходимой информации (правдивость в отношениях с ним); - возможность выбора из альтернативных вариантов; - самостоятельность в принятии решений; - возможность осуществления контроля за ходом исследования или (и) лечения; - вовлеченность пациента в процесс оказания ему медицинской помощи. С принципом гуманности, уважения автономии пациента связаны правила правдивости, конфиденциальности и информированного согласия, о которых речь пойдет позже. Принцип не причинения вреда является старейшим в медицинской этике. В латинской формулировке он выглядит так: «Primum поп посеге», что значит: «Прежде всего — не навреди». С незапамятных времен известно, что используемые в медицинском деле нож, лекарство и слово при неумелом применении могут принести вред больному. Уже законодательство первых государств в странах Древнего Востока определяло меру ответственности лекаря в таких случаях. Например, согласно законам древневавилонского царя Хаммурапи (18 век до н.э.), лекарь, удалявший бельмо и повредивший при этом глаз, лишался руки. Может быть, суровость этого варварского принципа справедливости («Равное за равное» - талион) была одной из причин формирования профессиональной медицинской этики, в основу которой положена заповедь «Прежде всего - не вредить!». В массовом сознании в сознании пациентов медико-этический принцип не причинения вреда просто напросто отождествляется с медицинской этикой в целом. Специалист - медик обязан иметь более глубокое, более конкретное представление об этом принципе. Всем известная формула «Primum поп посеге!» подчеркивает, что моральный и профессиональный долг медицинского работника заключается в том, чтобы как минимум не нанести пациенту ущерба. В то же время абсолютизация этого принципа делает врача нерешительным, профессионально пассивным. Вот почему запретительный негативный принцип не причинения вреда в современной биомедицинской этике дополняется позитивным принципом благодеяния. Углубленный анализ принципа не причинения вреда требует описания различных видов вреда, который медицинские работники могут причинить своим пациентам; обнаруживает переплетение морально-этического и юридическо- правового аспектов самого понятия «вред» («ущерб»); выявления соотношения субъективного и объективного моментов в данном понятии и т.д. Различные аспекты понятия "вред" подробно анализируются юристами. Вред здоровью пациента - это и причиненные ему боль и страдания, и потеря трудоспособности, и, может быть, неизгладимое обезображивание лица и т.д. Крайняя степень вреда здоровью пациента - его смерть. Вред благополучию пациента - это и вред его здоровью, и имущественный (материальный) вред и собственно моральный вред. Имущественный вред - это и потеря заработка, и расходы на усиленное питание, приобретение лекарств, протезирование, санаторно - курортное лечение (включая стоимость проезда), приобретение специальных транспортных средств и т.д. Пример собственно морального вреда - душевные страдания пациента по причине разглашения медицинской тайны. Как в морально-этическом, так и в юридическо-правовом отношениях исключительно важно разграничение прямого и косвенного вреда, который может быть нанесен здоровью, благополучию пациента в условиях современной медицинской практики. Пример прямого вреда: медсестра ввела пациенту раствор цианистой ртути вместо внешне похожего раствора новокаина. Пример косвенного вреда: пациенту ампутируют пораженную саркомой ногу, хотя ее функция еще достаточно сохранена. Прямой вред нанесенный здоровью, благополучию пациентов, большей частью зависит от воли медицинского работника, то есть субъективный момент в его происхождении превалирует. Иногда может иметь место прямой злой, преступный умысел медика. Иными словами, есть виды преступлений, которые, будучи совершенными медицинскими работниками с использованием профессиональных знаний или даже при исполнении профессиональных обязанностей, являются одновременно вопиющим нарушением заповеди «Прежде всего - не вредить!». Как это ни кажется чудовищным, но в действительности нельзя исключить того, что некоторые медики, находясь при исполнении профессиональных обязанностей, могут совершить умышленные деяния, прямо запрещенные Уголовным Кодексом РФ: убийство (статья 105); умышленное причинение вреда здоровью (статьи 111- 113); изнасилование (статья 131); незаконное помещение в психиатрический стационар (статья 128); принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации (статья 120); разглашение тайны усыновления - удочерения (статья 155); подмена ребенка (статья 153); хищение либо вымогательство наркотических средств или психотропных веществ (статья 229) и т.д. Итак, вред применительно к сфере биомедицины, главным образом в деятельности врача, его взаимоотношениях с пациентами представлен в виде следующих форм, в зависимости от того, чем он вызван: — бездействием, неоказанием помощи тому, кто в ней нуждается; — недобросовестностью, злым или корыстным умыслом; — неверными, неквалифицированными действиями; — объективно необходимыми в данной ситуации действиями. Первые три формы можно отнести к прямому вреду, в происхождении которого превалирует субъективный момент. Объективно необходимый вред считают косвенным. Если вред от профессионального бездействия медиков, их недобросовестности и некомпетентности в идеале может быть сведен к нулю, то косвенный — неизбежное зло и масштабы его имеют тенденцию к росту. Как же морально оправдывается причинение вреда (зла) пациентам при оказании им медицинской помощи? Дело здесь в выборе меньшего зла. В современной биомедицинской этике есть правило двойного эффекта или пропорциональности, согласно которому побочный эффект никогда не может быть сам по себе целью, но лишь тем, с чем приходится мириться. Принцип благодеяния является расширением и продолжением предыдущего, так что некоторые специалисты по биоэтике склонны объединить их. Однако между ними имеются различия. Принцип «твори благо» — норма, которая предполагает выполнение некоторых позитивных действий. Иногда он пони- мается как моральный идеал, а не моральное обязательство. Хотя следование ему заслуживает одобрения, нельзя считать аморальным и осуждать того, кто отказывается делать добро. Естественно, в этических теориях обязанность делать добро обосновывается по-разному. В целом врачи должны обеспечить здоровье пациентов: задача здравоохранения предупредить его потерю и, если возможно, восстановить утраченное. Принцип справедливости можно сформулировать примерно так: «Каждый должен получать то, что ему причитается». Он предназначен для ориентировки в ситуациях, когда оценки, решения и действия индивида затрагивают многих людей, различные социальные группы. Основная проблема, возникающая при этом, — понять, каковы те характеристики и качества нуждающихся (или, наоборот, несущих затраты), которые необходимо принимать в расчет, иными словами, выявить критерий распределения. Известен восходящий к Аристотелю критерий справедливости «Равные должны рассматриваться равно, а неравные должны рассматриваться неравно», против которого трудно что-либо возразить. Его называют элементарным, минимальным или формальным критерием справедливости. Русский философ и теоретик права И. А. Ильин существеннейшими признаками справедливости считал беспристрастность и неравенство. В каком же смысле справедливо неравенство? Во-первых, если это результат беспристрастного применения одних и тех же мерок к оценке конкурирующих индивидов с неравными способностями, талантами, экономическими и иными возможностями, т. е. возникающее после «честной» конкуренции неравенство справедливо. Во-вторых, если устойчивым мерилом признается неравенство как существенное человеческое различие. В любом обществе имеются люди, неспособные конкурировать на равных вследствие не зависящих от них обстоятельств (дети, старики, инвалиды). Невозможно найти абсолютный критерий, пригодный для всех случаев жизни. Принимая решения, нужно основываться на таких критериях, которые наиболее обоснованны в конкретной ситуации. 2). Правдивость является условием нормального общения и социального взаимодействия. Ложь разрушает координированность совместных действий, делает их фиктивными. Согласно учению И. Канта правдивость есть долг человека перед самим собой как моральным существом. Лгать означает уничтожать в себе человеческое достоинство. Кант настаивал на том, что во всех ситуациях быть правдивым (честным) представляет собой священную, безусловно повелевающую и никакими внешними требованиями не ограничиваемую заповедь разума. Вопрос о праве говорить и знать правду отличается от вопроса о долге говорить и знать правду тем, что обсуждение как бы переносится из "внутреннего плана" ценностных ориентации личности во "внешний план" социальных взаимодействий. Таким образом, правда заключается в том, что медик не обладает полнотой истины и не имеет морального права разыгрывать перед пациентом роль некоего "бога", которому доступна истина во всей полноте. Вопрос о том, целесообразно ли говорить правду, инструментален в том смысле, что он превращает правдивость или сокрытие правды в средство для достижения некоторой внешней цели. Эти цели могут быть как психо- социальными, так и физическими (клинико-физиологическими). Если правило правдивости обеспечивает открытость партнеров по социальному взаимодействию - врачей и пациентов, то правило конфиденциальности призвано предохранить эту ячейку общества от несанкционированного непосредственными участниками вторжения извне. Та информация о пациенте, которую он передает врачу или сам врач получает в результате обследований, не может быть передана третьим лицам без разрешения этого пациента. Та личная информация, которую больной сообщает врачу или которую врач получает в результате обследований, не может быть передана третьим лицам без разрешения пациента. Правило врачебной тайны зафиксировано во многих этических кодексах, начиная с клятвы Гиппократа и заканчивая «Обещанием врача Российской Федерации». Но это этическое требование может прийти в противоречие с социальными ценностями или законными интересами и правами других людей. Подобные морально-этические дилеммы также рассматриваются современной биомедицинской этикой. Есть еще один важный морально-этический аспект проблемы конфиденциальности в медицине: легкомысленное отношение к ней многих врачей, медсестер и т.д. подрывает престиж, авторитет медицины в обществе. Беда заключается в том, что подавляющее большинство случаев разглашения конфиденциальной медицинской информации ощущается "фиксируется" пациентами, их близкими, то есть обществом. Пусть население не ведет строгого учета всех случаев этого вида ятрогений, но отрицательный груз подобных этически-некомпетентных, непрофессиональных поступков, действий отдельных медиков так или иначе остается в обществе и оказывает негативное влияние на авторитет, престиж медицины, еще больше понижает социальный статус медицинских профессий. В ныне действующих "Основах..." регламентация вопроса содержится в статье 13. Право на конфиденциальность указывается как одно из прав пациента. Здесь хотелось бы выделить строки Закона: «Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений». Круг лиц, обязанных не разглашать конфиденциальную медицинскую информацию, - это медицинские работники, ставшие обладателями такой информации при исполнении профессиональных или служебных обязанностей, студенты - медики, а так же любые лица, получившие к ней доступ в официальном порядке, например, нотариусы. Закон допускает использование конфиденциальной медицинской информации в учебном процессе или в научных исследованиях, публикацию ее в средствах массовой информации - только с согласия самого пациента. Важнейшая часть статьи 13 – перечень ситуаций, допускающих передачу конфиденциальной информации о пациенте без его согласия или даже вопреки его несогласию: предупреждения распространения отравлений, инфекций и т.д.; по запросу органов правосудия; при информировании законных представителей некомпетентных пациентов, например, родителей детей до 15 лет; если причина расстройства здоровья - противоправные действия, например, огнестрельное ранение; если пациент в силу своего состояния не может дать согласия. Ответственность за разглашение медицинской тайны, во- первых, распространяется на весь круг лиц, обязанных ее хранить, а во-вторых, в зависимости от тяжести наступивших последствий она может быть от дисциплинарной (замечание, выговор и т.д.) до уголовной. В «Лиссабонской декларации», в разделе 8 «Право на конфиденциальность», еще раз подчеркивается, что идентифицируемые сведения о пациенте должны сохраняться в тайне даже после его смерти, и далее говорится: «В виде исключения потомки пациента могут быть информированы относительно возможных наследственных факторов риска. Все идентифицируемые данные о пациенте подлежат защите от постороннего доступа. Степень защиты должна соответствовать способу хранения данных. Все биологические материалы человеческого происхождения, на основании которых могут быть сам врач получает в результате обследований, не может быть передана третьим лицам без разрешения этого пациента». Правило информированного согласия означает, что любое медицинское вмешательство (в том числе и привлечение человека в качестве испытуемого в биомедицинское исследование) должно в качестве обязательного условия включать специальную процедуру получения добровольного согласия пациента или испытуемого на основе адекватного информирования о целях предполагаемого вмешательства, его продолжительности, ожидаемых положительных последствиях для пациента или испытуемого, возможных неприятных ощущениях (тошнота, рвота, боль, зуд и т.д.), риске для жизни, физического и/или социопсихологического благополучия. Необходимо также информировать пациента о наличии альтернативных методов лечения и их сравнительной эффективности. Существенным элементом информирования должна быть информация о правах пациентов и испытуемых в данном лечебно- профилактическом или научно-исследовательском учреждении и способах их защиты в тех случаях, когда они так или иначе ущемлены. Недооценка вопроса об информировании пациентов отечественными медиками есть проявление их приверженности преимущественно патерналистской модели взаимоотношений в медицине. Следует заметить, что в той или иной мере элемент патернализма всегда будет сохраняться в медицине, но в особенности в таких ее областях, как психиатрия, педиатрия и т.д. У нас речь о другом: а именно - о преимущественном распространении модели патернализма в отечественном здравоохранении и какой-то особой «скупости» наших медиков, когда речь идет об информировании их пациентов. Вышеназванная «скупость» отечественных медиков в отношении информирования своих пациентов это неоправданно расширительное толкование понятия «святая ложь». Реализация права пациентов на информацию как того требует действующее российское законодательство должно коренным образом изменить морально-психологическую атмосферу в учреждениях нашего здравоохранения. Если пациент хочет знать всю правду о состоянии своего здоровья, то ст. 22 «Основ...», по сути, налагает запрет на «святую ложь»: «Каждый гражданин имеет право... получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о диагнозе и прогнозе заболевания. В случаях неблагоприятного прогноза информация должна в деликатной форме сообщаться гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом». Подчеркнем, это норма Закона, то есть в правовом государстве она должна выполняться неукоснительно. В «Лиссабонской декларации» говорится: «В виде исключения, некоторые сведения могут быть сокрыты от пациента в тех случаях, когда есть веские основания предполагать, что будучи сообщенными пациенту, эти сведения могут представлять угрозу его жизни или здоровью». Подчеркнем, что это предписание профессиональной этики, за которым, однако, стоит авторитет международного врачебного сообщества. Данное расхождение отражает одну из труднейших морально-этических дилемм, которые углубленно исследуются в биоэтике. Позиция правдивого информирования обреченных больных получает все больше признания в последние 25 лет. В американском «Билле о правах пациента» 1972 года говорилось, что каждый пациент имеет право получить от врача всю наличную информацию, в том числе - о прогнозе его заболевания. В настоящее время подавляющее большинство американских врачей в той или иной форме правдиво информируют обреченных больных. Число сторонников такого подхода среди европейских врачей тоже увеличивается. В Японии такая эволюция в профессиональном мировоззрении медиков началась позднее. В России тоже наметилась соответствующая эволюция. До недавнего времени практически все онкологи строго придерживались деонтологического правила Н.Н.Петрова: «Терминов «рак», «саркома» лучше избегать совершенно, заменяя их словами «опухоль», «язва», «сужение», «инфильтрат» и т.п.. В последние годы и в обществе, и в профессиональной среде медиков все чаще обсуждается тема правомочности «святой лжи» в медицине. В настоящее время часть отечественных онкологов уже не скрывает сам диагноз рака, в особенности, тех его разновидностей, которые легче поддаются радикальной терапии. Однако, и эти врачи в своем подавляющем большинстве придерживаются правила «святой лжи», когда обсуждают со своими пациентами вопрос о прогнозе в неизлечимых случаях. Своеобразие состояния этой проблемы в нашей стране заключается в том, что при этом отечественные врачи нередко вступают в противоречие с российским законодательством (ст. 22 «Основ...»). |