Лекции по курсу биоэтика
 Скачать 441.69 Kb.
|
|
МОДЕЛИ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА И ИХ ПРАВА (2 ч.) 1. Модели врачевания. 2. Некомпетентные пациенты и их правовая и моральная регуляция. 3. Правовые аспекты профессиональной ответственности медицинских работников. 4. Сущность понятия «врачебная ошибка». Литература. 1. Витч Р. Модели моральной медицины в эпоху революционных изменений. - Вопросы философии. №3, 1994. С.67-72 2. Revised Declaration of Lisbon on the Rights of the Patient. - Bull. Med. Eth.,January, 1996. Р. 8-10. 3. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан. 2011г. 4. Тихоненко В.А., Покуленко Т.А. Основы профессиональной этики в психиатрии: принципы, нормы, механизмы. - Этика практической психиатрии. Под ред. В.А.Тихоненко. М., 1996. С.36. 5. Мудров М.Я. Слово о способе учить и учиться медицине практической или деятельному врачебному искусству при постелях больных. - Хрестоматия по истории медицины. - М., Медицина, 1968. С.96. 6. Петров Н.Н. Вопросы хирургической деонтологии. Л., Медгиз, 1956. С.51. 7. Проблемы биоэтики. Рефер. сборн. Отв.ред. Б.Г.Юдин. М., ИНИОН РАН,1993. С.24-25. 1). Медицинская практика, особенно современная, - это сложно дифференцированная форма работы, в которой медики и пациенты могут находиться в самых разных формах социального взаимодействия. Каждая из этих форм отражает, во-первых, определенные модели врачевания, существующие в данном обществе, и, во-вторых, специфику состояния, в котором находится пациент. Основываясь, на широко известной работе американского врача и биоэтика Роберта Витча, выделим четыре базовых модели: инженерную, пасторскую (патерналистскую), коллегиальную (договорную). С точки зрения Витча, эти модели неравноценны по своему моральному значению и представляют собой иерархию от наименее морально обоснованной инженерной модели к наиболее обоснованной, контрактной. В рамках так называемой инженерной модели врач относится к пациенту как к «безличностному механизму». Задача врачевания интерпретируется как исправление «поломки» механизма, обусловленных действием внешних или Смысл врачевания сводится к манипулированию с телом пациента. Врач с помощью определенных физических воздействий стремится вернуть физиологический механизм человека в положение равновесия. Инженерная модель строится на представлении о медицинской деятельности как о сфере при- кладного применения объективного научного знания о природных механизмах жизнедеятельности человеческого организма. Объективное знание определяет выбор метода лечения, которое осуществляется как техническая процедура. Предполагается, что это знание ценностно нейтрально, а поэтому выбор лечебного воздействия не зависит от личностных предпочтений и интересов врача. Благо пациента (состояние здоровья) также уясняется через „совокупность объективных признаков: биохимических показателей, значений артериального давления, газообмена, данных рентгенографии и т.п. Поскольку пациент не обладает необходимыми научными знаниями о собственном состоянии, то учет его мнения при выборе лечебного мероприятия не только бесполезен, но и может быть вреден из-за привнесения субъективных оценок. Его личное мнение о собственном благе (здоровье), поскольку оно необъективно и ненаучно, с точки зрения знающего медика-профессионала считается не заслуживающим внимания. В то же время предполагается, что, поскольку врач руководствуется сугубо объективными знаниями, на его выбор не оказывают влияния собственные субъективные предпочтения и интересы. Поэтому властное доминирование врача признается не только естественным, но и благим для пациента. Есть мнения, что инженерная модель морально ущербна, поскольку практически низводит личность больного человека до статуса неодушевленного предмета, что резко противоречит с принципом уважения автономии пациента. В рамках патерналистской модели отношения между врачом и пациентом напоминают отеческое отношение родителя к ребенку или священника к прихожанину. В этой модели, если сравнить ее с предыдущей, заметен существенный прогресс в моральном содержании взаимоотношений между врачом и пациентом. Это, уже не безличная манипуляция с предметом. Патерналистское отношение наполнено субъективным содержанием и строится как определенного рода межличностное общение. Оно мотивированно стремлением помочь страждаюшему человеку и избежать нанесения ему вреда. Его моральными характеристиками можно полагать любовь к ближнему, благотво- рительность, милосердие и справедливость. Правда, личности находятся при этом в неравном положении. По сути дела, в данной модели присутствует элемент унижения личного достоинства больного, поскольку взаимодействие строится не как «горизонтальное» равноправное, а как «вертикальное», как отношение власти и подчинения. Пациент, фигурально выражаясь, вынужден глядеть на врача «снизу вверх». В ситуации же, когда пациент в состоянии вести себя как автономная личность, с моральной точки зрения патерналистское нарушение его прав недопустимо. В этом отношении Р. Витч прав. Однако всегда ли это действительно так на практике? Патернализм вполне морален в должном месте, в должное время и в должной степени. Патернализм не означает однозначно авторитарного отношения к пациенту. «Отеческое» отношение к ребенку меняется по мере его взросления, так и отношение врача к пациенту должно различаться в зависимости от дееспособности последнего и учитывать его личную готовность к ответственным автономным поступкам. Коллегиальная модель характеризуется полным взаимным доверием медицинского персонала и пациентов. Стремясь к общей цели, врач или медицинская сестра становятся «друзьями», «коллегами» больного. Эта модель как бы игнорирует иерархический характер положения медицинских специалистов и пациентов в структуре медицинского учреждения. В то же время, иной пациент с хронически текущим заболеванием почти профессионально может обсуждать с медиком динамику своего состояния и целесообразность тех или иных назначений. В рамках этой модели пациент предстает как равноправный с врачом, но для этого ему необходимо получить достаточное количество информации о своем состоянии здоровья, вариантах лечения, прогнозе развития заболевания, возможных осложнениях и т.д. Будучи в некоторой степени уравнен в отношении информированности с медиками, пациент становится в состоянии принимать участие в выработке конкретных решений, касающихся своего лечения, по сути дела действуя как коллега лечащего врача. В данном случае он реализует неотъемлемое право личности на свободу выбора. Контрактная (информационная) модель характеризуется обязательным адекватным информированием пациента и негласным договором между врачом (медицинской сестрой) и пациентом - строить свои взаимоотношения на строгом соблюдении прав и обязанностей друг друга. В пределах данной модели часто исследуется морально-этическая дилемма, когда пациент иначе понимает высшее благо для себя, чем профессионал - медик, например, отказ пациента от переливания крови по религиозным мотивам. Именно контрактная модель предполагает последовательное уважение прав пациента. Очевидно, что и коллегиальная, и контрактная модели противоречат «Клятве» Гиппократа в том ее пункте, где «Клятва» предписывает определять благо больного исключительно соответствии с разумением врача. Нарушение договора одной из сторон дают возможность расторгнуть договор. Чем привлекательна контрактная модель в качестве образцовой структуры взаимоотношений между медиками и пациентами? По мнению Р. Витча, в ней в наибольшей степени защищены права пациента и врача. Следует отметить, что каждая из рассмотренных моделей представляет собой то, что социолог назвал бы идеальным типом: в конкретных ситуациях ни одна из них, как правило не peaлизyeтся в чистом виде. Надо также иметь в виду и то, что выбор той или иной модели может и должен быть обусловлен считать жалоб, то пациенту нечего сказать врачу по существу вопроса о сущности состоянием пациента. Рассмотренные модели взаимоотношений между врачом и пациентом можно классифицировать и по иным основаниям. Их можно различать по тому, каким - монологичным или диалогичным - представляется в них взаимодействие между врачом и пациентом. Монологичной моделью можно считать такую, в которой общение между врачом и пациентом выстраивается как монолог знающего специалиста с невежественным слушателем. Ярким примером монологичного взаимодействия представляется так называемая «пасторская модель»: если не заболевания и выборе лечения. Диалогичной моделью может считаться такая, при которой взаимодействие врача и пациента разворачивается как диалог равноправных партнеров, обсуждающих общую проблему с разных сторон и как бы дополняющих познания друг друга для более точного отображения истинного положения дел. Но какое возможно общение между врачами и пациентами? Какого рода диалог возможен между ними? Коллегиальная модель приближается, по крайней мере в идеале, к диалогичной. Однако, как мы уже отмечали, равенство сторон в колле- гиальной модели во многом иллюзорно. Если пациент не обладает основательной медицинской подготовкой, то это не позволит ему уловить тонкие нюансы научной медицины. В ответ на эти сомнения (следует сказать, что пациент мыслит преимущественно ценностными категориями: (в каждой конкретной ситуации он решает вопрос - что будет для него благом, а что злом. Медик должен приспосабливать сообщаемую пациенту информацию к решению данного вопроса, опуская научные тонкости. Как говорится в «Лиссабонской декларации»: «Информация должна предоставляться пациенту в соответствии с требованиями местных культурных традиций и в доступной пациенту форме». Наибольшее значение для пациента имеет оценка риска, описание и надежность прогнозирования побочных осложнений медицинского вмешательства, рассмотрение альтернативных методов и их сравнение с предлагаемым врачом методом. «Пациент должен отчетливо представлять предназначение диагностической или лечебной процедуры, ее предполагаемый результат и возможные последствия своего согласия или отказа от ее проведения». («Лиссабонская декларация»). Право пациента отказаться от проведения медицинского вмешательства закреплено в статье 20 «Основ законодательства РФ о здоровье граждан.». Если согласие пациента, как правило, дается в устной форме и со слов пациента фиксируется медицинским работником в медицинской документации, то отказ всегда должен быть письменным, то есть запись о нем в медицинских документах подтверждается подписью пациента или его законного представителя, а также медицинского работника. При этом, медицинский работник обязан в доступной для пациента форме объяснить ему последствия отказа. Право пациента на отказ от лечения иногда может порождать острейшие морально-этические коллизии. Приведем пример. Больная оперирована в связи с внематочной беременностью. В послеоперационном периоде в крови очень низкое содержание гемоглобина. Рекомендовано переливание крови, от которого больная категорически отказалась, ссылаясь на принадлежность к Свидетелям Иеговы. Лечащий врач принимает решение произвести переливание крови под внутривенным наркозом. Однако, больная проснулась до окончания переливания, а в итоге всего у нее развилась тяжелая депрессия. Анализ приведенной «проблемной ситуации» показывает, что в ней заключена еще одна морально-этическая дилемма. С одной стороны, врач здесь нарушил и международные требования «Лиссабонской декларации», и нормы статьи 20 «Основ...». С другой же, врач здесь поступил и по совести, и профессионально, и в соответствии с врачебным долгом правда, этот последний вывод утратит свою силу, если состояние больной еще позволяло применение альтернативных методов лечения. Информирование пациента, получение его согласия на проведение медицинского вмешательства и, тем более, ситуация его отказа от медицинского вмешательства - все это оказывается отягощенным новыми вопросами, когда речь о некомпетентных пациентах. 2). Некомпетентные пациенты разделяются на две группы. 1. Пациенты находящиеся в бессознательном состоянии, а также те пациенты, которые по каким-либо иным причинам не в состоянии выразить свою волю, например, в силу внезапного глубокого психического расстройства. 2. Юридически недееспособные пациенты - дети до 15 лет и лица с психическими расстройствами, которые были определены судом как недееспособные. Если больной в бессознательном состоянии, и если медицинское вмешательство показано ему в неотложном порядке, то, согласно статье 20 «Основ...», решение о вмешательстве принимает консилиум врачей, при невозможности собрать консилиум лечащий врач единолично. Правовые аспекты решения вопроса о согласии на медицинское вмешательство у юридически недееспособных пациентов достаточно просты: согласие (осознанное и добровольное) должно быть получено от их законных представителей - родителей, опекунов. Рассмотрим казус: отказ по религиозным соображениям от переливания крови, но не у взрослого пациента, а у ребенка до 15 лет. В действующем российском законодательстве, в статье 20 «Основ...», предусмотрено решение этой морально-этической и правовой коллизии: если речь идет о спасении жизни, то «больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов» такого пациента. «Лиссабонская декларация» в подобной ситуации оправдывает еще более решительную тактику поведения врача: «В безотлагательных случаях врачу следует действовать, исходя из высших интересов пациента». Когда мы имеем дело с юридически недееспособными пациентами, то особенно очевидно, что правовая регуляция медицинской практики обязательно дополняется этической регуляцией. Хотя с правовой точки зрения, для , применения медицинских мер по отношению к таким пациентам достаточно согласия их законных представителей, медицинские работники обязаны получать согласие и самих пациентов - в меру их психической зрелости или психической сохранности. Лиссабонская декларация предписывает, что таких пациентов в меру возможностей следует вовлекать в процесс принятия решений, касающихся их здоровья. Более того, здесь дается этический ориентир на случай конфликта интересов: «Если юридически недееспособный пациент способен самостоятельно принимать осознанные решения, следует уважать его волеизъявление и право запрета на разглашение информации его законному представителю». 3).Переходя к правовым аспектам профессиональной ответственности медицинских работников, уместно привести формулу: «Юридический максимум - это этический минимум». Юридическая ответственность следует за нарушением гражданином правовых норм. Юридическая ответственность налагается на личность извне - к такой ответственности ее привлекают правомочные органы государства. Незнание Закона личностью, нарушившей это Закон, не освобождает ее от ответственности. В юриспруденции существует принцип, аналогичный медико-этическому принципу «Не навреди!», он называется «Принцип презумпции невиновности». Согласно этому принципу, предполагается, что, пока не доказана вина обвиняемого, последний не может считаться правонарушителем и, тем более, преступником. Характер и мера юридической ответственности гражданина зависит от характера правонарушения и причиненного им общественного вреда. Различают дисциплинарную, административную, гражданскую и уголовную ответственность. Приступая к работе в поликлиниках, больницах, санаториях и т.д., врачи, фельдшеры, акушерки и др. заключают с администрацией (государством, работодателем) трудовое соглашение, нарушения которого могут нанести вред пациентам, авторитету медицинской профессии, обществу. Нарушение медиком профессиональных, служебных обязанностей называется дисциплинарным проступком и влечет за собой, в соответствии с Кодексом законов о труде РФ, Юридические санкции, а именно - дисциплинарные взыскания: замечание, выговор, строгий выговор, перевод на нижеоплачиваемую работу или смещение на низшую должность сроком до 3-х месяцев, увольнение. Должностные лица медицинских учреждений в случаях совершения административных проступков несут, в соответствии с Кодексом административных правонарушений РФ, административную ответственность. Здесь санкциями являются: предупреждение, штраф и т.д. В ситуациях причинения вреда здоровью и благополучию пациента, виновные в этом медицинские учреждения, медицинские работники обязаны возместить ему ущерб, а в случае его смерти - его близким. Здесь речь идет о гражданской ответственности, которая определяется судом в соответствии с Гражданским кодексом РФ. Материальный вред поддается стоимостному исчислению, взять сумму потерянного по причине ятрогенной болезни заработка. Моральный вред - это физические и душевные страдания, жизненные потери и неудобства, которые не имеют непосредственного стоимостного выражения, а денежная сумма является здесь лишь эквивалентом понёсенного личностью ущерба. Этот эквивалент отражает степень, глубину ятрогенного повреждения здоровья, то есть длительность расстройства здоровья, степень утраты нетрудоспособности и т.д. Правонарушения медицинских работников, которые могут быть квалифицированы как преступления то есть, поступки, деяния, представляющие особую опасность для общества, подлежат уголовному наказанию: штраф; лишение права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью; конфискация имущества; лишение свободы на определенный срок и т.д.. Уголовная ответственность наступает лишь по решению суда. В действительности не исключены и предумышленные преступления медицинских работников, находящихся при исполнении профессиональных обязанностей, но в подавляющем большинстве ситуаций речь идет о преступлениях по неосторожности. Здесь мы подошли к очень трудному вопросу - где граница преступной невнимательности, небрежности, самонадеянности, с одной стороны, и извинительной, допустимо профессиональной ошибки в медицине, с другой. 4).Вопрос о так называемых «врачебных ошибках» обсуждается в истории медицины давно. В 1837 году Н.И.Пирогов писал: « Я не постеснялся бы считать причиной той или другой ошибки свое незнание или свою неопытность... Я считал своим врачебным долгом откровенно рассказать читателям о своей врачебной деятельности и ее результатах, так как каждый добросовестный человек, особенно преподаватель, должен иметь своего рода внутреннюю потребность возможно скорее обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них других людей, менее сведущих». Как видим, у Н.И.Пирогова речь идет исключительно о морально-этической ответственности медика в случае профессиональной ошибки, о требовании беспощадной честности перед собой и коллегами. Современный подход большинства отечественных медиков к проблеме профессиональных ошибок восходит к работе И.В.Давыдовского «Врачебные ошибки», опубликованной в 1941 году. Как считал И.В.Давыдовский, ошибки в медицине неизбежны, а острота данной проблемы прежде всего связана с «резко возросшей активностью современных методов лечения и диагностики» а также - с отрицательными сторонами специализации в медицине. Особенно важна трактовка И.В.Давыдовским вопроса об ответственности медицинского работника, совершившего профессиональную ошибку. Если в действиях медика имело место профессиональное невежество, то он должен быть отстранен от работы в противном же случае - незнание чего-либо не есть преступление. В последующие годы отечественные судебные медики стали определять понятие «врачебная ошибка» как добросовестное заблуждение при исключении умысла, неосторожности и недобросовестности. Следует отличать врачебные ошибки от несчастных случаев. «Несчастные случаи» - это те случаи, когда медицинские работники действовали в рамках общепринятых профессиональных требований, но при этом никак не могли ни предвидеть, ни предупредить возникших осложнений, например, анафилактического шока. Юристы, рассматривая «медицинские дела», не используют понятия «врачебная ошибка» или «несчастный случай». Расследуя в судебном порядке неблагоприятные исходы оказания медицинской помощи, они используют совсем иные категории – «виновен» или «не виновен» медицинский работник в связи с определенными профессиональными действиями или, наоборот, с бездействием. Юридический подход обязательно учитывает не только сам исходный факт, например, смерть пациента после медицинского вмешательства, не только психологический фактор (ошибка медика), не только сугубо профессиональные обстоятельства, например, атипичное течение болезни, но и юридический фактор - обязан ли был специалист-медик в данном конкретном случае обладать такими- то знаниями, владеть такими-то навыками, то есть - такой-то квалификацией. У медицинских работников нет права на ошибку: ошибки у них случаются в силу каких-то обстоятельств, но не совершаются «по праву». Тема профессиональных ошибок медицинских работников обсуждалась ВМА. В принятом ею «Положении о медицинской небрежности» (1992), в частности, отмечались следующие причины: возросший уровень медицинских технологий, зачастую сопряженных с серьезным риском; пагубная роль публикаций в средствах массовой информации, которые возбуждают недоверие к медицинским работникам, ставя под сомнение их компетентность и побуждая пациентов подавать жалобы на медиков; часто распространенная ошибка в массовом сознании, когда право на охрану здоровья, что достижимо, понимается как право на гарантию здоровья, что недостижимо и т.д. Далее, в Положении четко различаются: 1) медицинская небрежность, которая связана с неспособностью медицинского работника обеспечить стандарты лечения, с его недостаточным мастерством, невнимательностью или неосторожностью, что и стало непосредственной причиной вреда, нанесенного пациенту; 2) неудачные последствия оказания медицинской помощи не по вине медицинских работников. Как считает ВМА, компенсацию пациентам желательно устанавливать в обоих случаях, конечно, во втором случае это зависит от экономического положения общества, которое должно решить вопрос об источнике финансирования особого фонда солидарности без увеличения затрат со стороны медицинских работников. |