лекции по инфекциям. Лекция 1 Инфекционный процесс, диагностика, уход и лечение инфекционных больных. Лекция 2
 Скачать 0.52 Mb.
|
|
Прогноз. При своевременной и адекватной терапии благоприятный, летальность близка к нулю, однако она может быть значительной при молниеносной форме и запоздалом лечении. Диагностика. Диагноз основывается на совокупности анамнестических, эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. Лечение. Больные всеми формами холеры подлежат обязательной госпитализации в стационары (специализированные или временные), где им проводится патогенетическая и этиотропная терапия. Основным направлением лечебных мероприятий является немедленное восполнение дефицита воды и электролитов – регидратация и реминерализация с помощью солевых растворов. Одновременно с регидратационными мероприятиями больным холерой проводят этиотропное лечение – назначают перорально тетрациклин (взрослым по 0,3-0,5 г через каждые 6 ч) или левомицетин (взрослым по 0,5 г 4 раза в день) в течение 5 дней. При тяжелом течении болезни с наличием рвоты начальную дозу антибиотиков вводят парентерально. На фоне приема антибиотиков выраженность диарейного синдрома становится меньшей, в связи с чем потребность в регидратационных растворах уменьшается почти вдвое. Больные холерой не нуждаются в специальной диете и после прекращения рвоты должны получать обычную пищу в несколько уменьшенном объеме. Выписка больных из стационара производится обычно на 8-10-й день болезни после клинического выздоровления и трех отрицательных результатов бактериологического исследования испражнений и однократного исследования желчи (порции В и С). Профилактика. Система мероприятий по профилактике холеры направлена на предупреждение заноса этой инфекции в нашу страну из неблагополучных районов, осуществление эпидемиологического надзора и улучшение санитарно-коммунального состояния населенных мест. С целью специфической профилактики применяется холероген – анатоксин, который у вакцинированных людей вызывает в 90-98 % случаев не только выработку вибриоцидных антител, но и антитоксинов в высоких титрах. Прививки производят однократно безыгольныминъектором в дозе 0,8 мл препарата для взрослых. Ревакцинация по эпидемиологическим показаниям может быть осуществлена не ранее чем через 3 мес после первичной вакцинации. Разработана более эффективная оральная вакцина. Организация и проведение противохолерных мероприятий. Эпидемиологический надзор при холере среди населения предусматривает: - своевременное выявление больных и вибриононосителей - обнаружение холерных вибрионов в объектах окружающей среды - информационное обеспечение - выяснение факторов развития эпидпроцесса - проведение профилактических противоэпидемических мероприятий Бактериологическому обследованию подлежат 3-х кратно: - больные, с проявлением поноса и рвоты при тяжелом течении - граждане, заболевшие острой кишечной инфекцией в течение 5 дней после прибытия из неблагополучных по холере стран - иностранные граждане, заболевшие острой кишечной инфекцией в течение 5 дней после прибытия из неблагополучных по холере стран Госпитализацию в стационар больных холерой и вибриононосителей обеспечивают дезинфекционные станции или станции скорой медпомощи на автотранспорте этих учреждений бригадами эвакуаторов (врач, или средний медработник с санитаром). Лиц, контактировавших с больным, направляют в изоляторы в сопровождении среднего медработника на специальном транспорте. Персонал бригад эвакуаторов должен быть одет в противочумные костюмы 4 типа. Заключительную дезинфекцию по месту выявления больного обеспечивает дезинфекционная станция. Дезинфекцию выполняют по месту жительства не позднее 3 часов с момента госпитализации больного, а по месту работы или учебы – не позднее первых суток после выявления. Дезинфекция в очаге проводится в противочумном костюме 2-го типа. В стационаре для больных холерой проводят: - санитарную обработку больного с последующим обеззараживанием смывных вод и помещения - вещи больного собирают в клеенчатый мешок и отправляют для обеззараживания в дезинфекционную камеру - больных обеспечивают индивидуальными горшками - выделения обеззараживают, выливают в канализацию, а судна и горшки обеззараживают дополнительно погружением в дезраствор Работа с биологическим материалом. Любой клинический материал должен рассматриваться как потенциально опасный для человека, поэтому при его заборе, хранении, транспортировке нужно соблюдать правила биологической безопасности. Лучше доставлять материал в специальных металлических изотермических контейнерах, которые легко очищать и обеззараживать. С патогенными микробами работают в специально оборудованных лабораториях, обеспечивающих такие режимы работы и технику безопасности, которые исключают возможность заражения персонала и «утечку» микробов за пределы лаборатории. ООВГЛ и оспа обезьян Особенности ухода и противоэпидемический режим работы I. Мотивация ухода 1. Излечение пациента 2. Профилактика осложнений II. Цель ухода: 1.Обеспечение функционирования жизненно важных органов и систем; 2. Профилактика осложнений; 3. Обеспечение контроля базисной терапией; 4. Своевременное решение проблем пациента. 5. Контроль соблюдения инфекционной безопасности: II Прогнозируемые проблемы пациента: Настоящие проблемы: 1. Гипертермия; 2. Головная боль; 3. Боли в мышцах и суставах; 4. Кровоизлияния; 5. Кровотечение; 6. Снижение способностей к самообслуживанию: Потенциальные проблемы: 1. Развитие осложнений; 2. Летальный исход: Независимые, взаимозависимые и зависимые сестринские вмешательства при ООВГЛ и оспе обезьян, должны быть направлены на все звенья патогенеза болезни и проводиться с учетом всех стадий, побочных эффектов фармакотерапии, возможных осложнений с целью их предупреждения. IV Независимые вмешательства: Медсестра обеспечивает: 1. Выполнение назначенного врачом охранительного режима; 2. Выполнение назначенного врачом режима питания; 3. Соблюдение санитарно-противоэпидемического режима; 4. Четкое и своевременное выполнение назначений врача; 5. Своевременный прием больными лекарственных препаратов; 6. Контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела, стула; 7. Подготовку больного к дополнительным исследованиям; 8. Сбор, измерение и дезинфекцию выделений; 9. Помощь при рвоте; 10. Замена постельного и нательного белья; 11. Профилактика осложнений (пролежни, пневмония); 12. Контролирует инфекционную безопасность в палате: Все больные ООВГЛ и оспой обезьян нуждаются в тщательном уходе и наблюдении со стороны медицинского персонала. Очень важным является предупреждение всевозможных осложнений. При развитии острой почечной или печеночной недостаточности, отеке-набухании головного мозга и шоках больным немедленно проводят реанимационные мероприятиях, иначе развивается ДВС-синдром, и прогноз по благоприятному исходу болезни становится проблематичным. Для предупреждения развития пневмонии больному необходимо создавать дренажное положение, чаще менять положение в постели, не допускать переохлаждение, периодически проводить дыхательную гимнастику, массаж грудной клетки, оксигенотерапию и предлагать больным как можно чаще по возможности надувать резиновые шарики. В процессе ухода медицинский персонал должен внимательно следить за состоянием больного и постоянно опасаться появления наиболее частых осложнений - острой почечной и печеночной недостаточности. Поэтому необходим постоянный контроль цвета кожных покровов и слизистых оболочек, размерами печени, изменением психики, количеством и цветом выделяемой мочи и появлением признаков внутриполостных и наружных кровотечений. Противоэпидемический режим в отделении заключается в предупреждении заражения медицинского персонала, путем соблюдения целого ряда правил, работать в защитном костюме первого типа, тщательно проводить текущую и заключительную дезинфекцию. Так как кровь больного первые дни болезни содержит вирус, то медицинский персонал должен опасаться ее попадание на кожу и слизистые оболочки. Текущую дезинфекцию в палате проводят не менее 2-х раз в сутки и обязательно дезинфицируют все выделения больного 3% раствором хлорамина или 5% раствором лизола. В отделениях, где находятся больные ООВГЛ и оспой обезьян медицинские работники должны работать в защитных костюмах 1-2 типа. Лечение ООВГЛ и оспы обезьян Психотерапия при ООВГЛ и оспе обезьян имеет большое значение и направлена на создание у пациентов адекватного отношения к болезни и её лечению. Наиболее приемлема рациональная психотерапия, основанная на аргументированном, логически обоснованном убеждении и разъяснении, обращенная к личности пациента. Рациональная психотерапия выделяет активную роль самого пациента в деле сохранения и укрепления здоровья, предоставляя ему право самому принять правильное решение выбора пути к достижению цели. Критика взглядов, неверных установок должна проводиться деликатно, не провоцируя страх перед болезнью по принципу – «помогая, не унижай». Необходимо научно аргументировать перед пациентом свои доводы в пользу оздоровления, не устрашать, а показать какую «выгоду» получит пациент в ближайшие годы, если будет следовать советам. Советы больному воспринимаются лучше и действуют более убедительно, если они даются в доверительном тоне, с акцентом на положительных ассоциациях с предложением альтернативных вариантов замены нездоровых привычек, рекомендацией конкретных мер соблюдения двигательной активности и т.д. Советы следует давать в ненавязчивой, не директивной форме, что требует большое терпения, особенно среди населения с укоренившимися привычками питания и поведения. Желающий помочь больному и получить удовлетворительный, в медицинском отношении, результат своих действий, не может экономить на времени общения с больным. Механическое назначение даже самых современных и эффективных препаратов без сопровождения их объяснительной индивидуальной психотерапии редко достигнет цели у больного с ООВГД и оспой обезьян. Цель индивидуального консультирования – дать соответствующие знания, обучить необходимым навыкам и умениям, поддержать стремление пациента и его начинания в сторону оздоровления привычек. В каждом конкретном случае необходимо определить индивидуальные особенности: потребности пациента, его заинтересованность, понимание необходимости изменения образа жизни именно для него самого и, конечно, его возможностей и желания следовать этим изменениям. Советы не должны содержать трудновыполнимые рекомендации и восприниматься пациентами как что-то для них неестественное, требующее усилий и дополнительных средств. При индивидуальном консультировании содержание бесед надо строить в зависимости от того, как пациент относится к рекомендациям: при непонимании необходимости – объяснить, почему нужны те или иные изменения, при заинтересованности – помочь конкретизировать шаги, поддержать начинания, при начале изменений – поощрять, одобрять действия, объяснять и сопереживать успехам или возможным неудачам. Желательно сопровождать советы выдачей памяток, брошюр, рецептур рекомендуемых блюд, наглядных, хорошо иллюстрированных таблиц, схем и т.д. Разновидности психотерапии: 1. Седативная психотерапия – успокоить больного, снять или ослабить болезненные ощущения; 2. Регулирующая психотерапия – формирование правильного отношения к болезни; 3. Стимулирующая психотерапия – мобилизация компенсаторных сил организма; 4. Устраняющая патологический стереотип психотерапия – снимающая фиксацию на симптомах заболевания; 5. Когнитивная психотерапия – нормализирующая эмоциональное состояние; 6. Аутотренинг – расслабляющая психотерапия. Базисная терапия Режим: В остром периоде болезни больным рекомендован постельный режим, расширение которого нужно проводить постепенно и поэтапно во избежание осложнений со стороны сердечнососудистой системы (коллапс, обморок). Диета: Чаще всего в остром периоде болезни больным рекомендуют стол №2, при выраженном поражении печени стол №5, при поражении почек - №7, затем при улучшении состояния и перед выпиской переходят на столы №13 и №15. Алгоритм действий медперсонала при выявлении больного, подозрительного на ООИ При выявлении больного, подозрительного на ООИ, работу в очаге организует врач. Средний медперсонал обязан знать схему проведения противоэпидемических мероприятий и выполнять их по распоряжению врача и администрации. Схема проведения первичных противоэпидемических мероприятий. I. Меры для изоляции больного по месту его выявления и работа с ним. При подозрении на ООИ у больного медработники не выходят из помещения, где выявлен больной, до приезда консультантов и осуществляют следующие функции: 1. Оповещение о подозрении на ООИ по телефону или через дверь (стуком в дверь привлечь внимание находившихся вне очага и на словах через дверь передать информацию). 2. Запросить все укладки по ООИ (укладка для профилактики медперсонала, укладка для забора материала на исследование, укладка с противочумными костюмами), дезрастворы на себя. 3. До поступления укладки по экстренной профилактике из подручных средств (марля, вата, бинты и т.д.) сделать маску и её использовать. 4. До поступления укладки закрыть окна, фрамуги, используя подручные средства (ветошь, простыни и т.д.), закрыть щели в дверях. 5. При получении укладок для предупреждения собственного заражения провести экстренную профилактику заражения, надеть противочумный костюм (при холере костюм облегченный – халат, фартук, возможно и без них). 6. Оклеить окна, двери, вентиляционные решетки лекопластырем (кроме очага холеры). 7. Оказать экстренную помощь больному. 8. Провести забор материала для исследования и подготовить биксы и направления на исследования в баклабораторию. 9. Провести в помещении текущую дезинфекцию. Способы укладки биксов Выделяют три способа укладки биксов. 1. Универсальный способ укладки биксов. В один бикс укладывают разнородный материал в виде комплекта из расчета на одну операцию. 2. Целенаправленный способ укладки биксов. В один бикс укладывают белье и перевязочный материал, необходимый для одной операции. 3. Видовой способ укладки биксов. В бикс помещают определенный вид обрабатываемого материала, например только операционное белье или перевязочный материал. При недостатке или отсутствии биксов можно применять мешки из плотной ткани с завязками. Берут два мешка. Один мешок загружают материалом, подлежащим стерилизации, плотно завязывают и кладут в другой мешок, сдвигая его книзу так, чтобы медицинская сестра стерильными руками могла развязать завязки внутреннего мешка, взять и положить на стерильный стол необходимый стерильный материал. II. Меры по предотвращению разноса инфекции. Зав. отделением, администратор при получении информации о возможности выявления ООИ выполняет следующие функции: 1. Перекрывает все двери этажа, где выявлен больной, выставляет посты. 2. Одновременно с этим организует доставку в помещение с больным всех необходимых укладок, дезсредств и емкостей для них, медикаментов. 3. Прекращается приём и выписка больных. 4. Оповещает вышестоящую администрацию о принятых мерах и ждёт дальнейших распоряжений. 5. Составляются списки контактных больных и медперсонала (учитывая близкий и отдалённый контакт). 6. С контактными больными в очаге проводится разъяснительная работа о причине их задержки. 7. Даёт разрешение на вход консультантов в очаг, обеспечивает их необходимыми костюмами. Выход из очага возможен по разрешению главного врача больницы в установленном порядке. Порядок применения защитного (противочумного) костюма Защитный (противочумный) костюм предназначен для защиты от заражения возбудителями особо опасных инфекций при всех основных их видах передачи. Противочумный костюм состоит из пижамы или комбинезона, носков (чулок), тапочек, косынки, противочумного халата, капюшона (большой косынки), резиновых перчаток, резиновых (кирзовых) сапог или глубоких калош, ватно – марлевой маски (противопылевого респиратора, фильтрующего или кислородно – изолирующего противогаза), защитных очков типа «летные», полотенца. Противочумный костюм может быть при необходимости дополнен прорезиненным (полиэтиленовым) фартуком и такими же нарукавниками. Порядок надевания противочумного костюма: комбинезон, носки, сапоги, капюшон или большая косынка и противочумный халат. Тесёмки у ворота халата, а также пояс халата завязывают спереди на левой стороне обязательно петлей, после чего закрепляют тесемки на рукавах. Маску надевают на лицо так, чтобы были закрыты нос и рот, для чего верхний край маски должен находиться на уровне нижней части орбит, а нижний – заходить под подбородок. Верхние тесёмки маски завязывают петлей на затылке, а нижние - на темени (по типу пращевидной повязки). Надев маску, по бокам крыльев носа закладывают ватные тампоны и принимают все меры для того, чтобы воздух не попал помимо маски. Стекла очков должны быть предварительно натерты специальным карандашом или кусочком сухого мыла, предупреждающими их запотевание. Затем надевают перчатки, предварительно проверив их на целостность. За пояс халата с правой стороны закладывают полотенце. Примечание: при необходимости пользования фонендоскопом его надевают перед капюшоном или большой косынкой. Порядок снятия противочумного костюма: 1. Тщательно в течение 1-2 минут моют руки в перчатках в дезрастворе. В дальнейшем после снятия каждой части костюма руки в перчатках погружают в дезраствор. 2. Медленно вынимают полотенце из-за пояса и сбрасывают в таз с дезраствором. 3. Протирают ватным тампоном, обильно смоченным дезраствором, клеенчатый фартук, снимают его, сворачивая наружной стороной вовнутрь. 4. Снимают вторую пару перчаток и нарукавники. 5. Не касаясь открытых частей кожи, вынимают фонендоскоп. 6. Очки снимают плавным движением, оттягивая их двумя руками вперед, вверх, назад, за голову. 7.Ватно-марлевую маску снимают, не касаясь лица наружной её стороной. 8. Развязывают завязки ворота халата, пояс и, опустив верхний край перчаток, развязывают завязки рукавов, снимают халат, заворачивая наружную часть его вовнутрь. 9. Снимают косынку, осторожно собирая все концы её в одну руку на затылке. 10. Снимают перчатки, проверяют их на целостность в дезрастворе (но не воздухом). 11. Сапоги протирают сверху вниз ватными тампонами, обильно смоченными дезраствором (для каждого сапога применяют отдельный тампон), снимают без помощи рук. 12. Снимают носки или чулки. 13. Снимают пижаму. После снятия защитного костюма руки тщательно моют с мылом в теплой воде. 14. Защитная одежда обеззараживается после разового применения путем замачивания в дезрастворе (2 часа), а при работе с возбудителями сибирской язвы– автоклавированием (1,5 атм – 2 часа) или кипячением в 2% растворе соды – 1 час. При обеззараживании противочумного костюма дезинфицирующими растворами все его части полностью погружают в раствор. Снимать противочумный костюм следует медленно, не торопясь, в строго установленном порядке. После снятия каждой части противочумного костюма руки в перчатках погружают в дезраствор. Контрольные вопросы и задания Как происходит заражение чумой? Какие системы и органы поражаются при чуме? Перечислите клинические формы чумы. Как проводится лабораторная диагностика чумы? Какие антибиотики используются в лечении больных чумой? Какие профилактические меры применяются при чуме? Дайте характеристику холерного вибриона. Расскажите об источнике инфекции и механизме заражения при холере. Назовите начальные проявления холеры. Чем определяется тяжесть заболевания? Перечислите правила забора материала для бактериологического исследования и доставки его в лабораторию. От чего зависит объем патогенетической терапии? В чем заключается сестринский процесс при холере? Какие проводятся мероприятия по профилактике холеры? Лекция №17 «Сестринский уход при ВИЧ-инфекции» Определение: ВИЧ-инфекция это вирусная антропонозная инфекция, характеризующаяся медленным прогрессирующим поражением иммунной системы с развитием иммунодефицита и на его фоне — вторичных инфекционных и онкологических заболеваний, которые в конечном итоге приводят к летальному исходу. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) относится к семейству ретровирусов, подсемейства лентивирусов (медленных вирусов). В настоящее время известно несколько типов вируса: ВИЧ-1, ВИЧ-2, ВИЧ-3, наиболее распространенный ВИЧ-1. Все типы вируса различаются по своим структурным и анти- генным свойствам. Течение инфекции, вызываемой ВИЧ-2, считается более продолжительным. Однако частота распространения ВИЧ-2 среди больных и вирусоносителей составляет всего лишь 0,2 %. Что же касается восприимчивости людей к ВИЧ, то по всем данным она всеобщая. Генетически обусловленной невосприимчивостью к этому вирусу ни одна раса не обладает. Вирус неустойчив к физическим и химическим воздействиям. Он инактивируется при нагревании до 560 С в течение 10 минут; под влиянием хлорсодержащих препаратов, спирта и перекиси водорода погибает мгновенно. В желудочно-кишечном тракте вирус разрушается пищеварительными ферментами, соляной кислотой. Проявляет устойчивость к УФЛ и гамма-лучам. Пути передачи: ВИЧ-инфекция — антропоноз, т. е. единственным источником заражения для человека служит ВИЧ-инфицированный больной на всех стадиях заболевания. Наиболее вероятна передача ВИЧ от человека, находящегося в конце инкубационного периода, в периоде первичных проявлений СПИДа и в поздней стадии инфекции. Инфекционные вирусные частицы (вирионы) могут присутствовать почти во всех биологических жидкостях человеческого организма, но в различных концентрациях. Поэтому биологические жидкости представляют разную степень опасности для заражения. Это зависит, во-первых, от концентрации в них вирус- ных частиц, а, во-вторых, от объема жидкости, переходящей от инфицированного человека к здоровому при контакте. Наиболее опасной является кровь, в ней ВИЧ содержится в наибольшей концентрации. За ней следуют семенная жидкость и вагинальный секрет. К опасным жидкостям относится грудное молоко. Концентрация ВИЧ в нем низкая, но ребенок получает молоко в большом количестве, что может привести к заражению. Практически ВИЧ передается при половых контактах; инъекциях и других инвазивных вмешательствах; при переливании крови и препаратов, изготовленных из нее; от инфицированной матери к плоду во время беременности (при нарушениях плаценты), при прохождении ребенка по родовым путям и грудном вскармливании. ВИЧ не передается воздушно-капельным и фекально-оральным путями, а также при контакте материалов, содержащих ВИЧ, с неповрежденными наружными покровами другого человека. Осложнения ВИЧ- инфекции, их профилактика и лечение. Туберкулез. В план обследования больных включать рентгенографию грудной клетки (туберкулиновые кожные пробы диагностического значения при прогрессировании иммунодефицита не имеют). С профилактической целью рекомендуется ежегодная иммунизация противогриппозной или пневмококковой вакциной, или вакциной гепатита В (у лиц с отрицательной серологической реакцией на гепатит В). Противотуберкулезное лечение нужно начинать сразу же после обнаружения микобактерий в мокроте больного. Вирусные инфекции. У больных СПИДом часто развиваются цитомегаловирусная инфекция, вирус простого герпеса, вирус Эпштейна-Барра и др. Они могут проявляться виремией с лихорадкой и общими симптомами, ринитом, фарингитом, ларингитом, трахеитом, ретинитом, эзофагитом, гастритом, энтероколитом, панкреатитом, гепатитом и другими симптомами, угнетением костного мозга, некрозом надпочечников, а также инфекцией нижних отделов дыхательных путей. Бактериальные инфекции. У больных СПИДом очень часто присоединяются различные бактериальные инфекции, которые протекают нередко атипично, быстро прогрессируют несмотря на адекватное лечение. Среди них часто выявляются нетифозные сальмонеллы, сифилис и др. Особого внимания заслуживант бактериальная пневмония, обусловленная разнообразной микробной флорой. При рентгенографии грудной клетки наряду с типичной картиной долевой пневмонии могут обнаруживаться и диффузные интерстициальные инфильтраты, напоминающие пневмоцистную пневмонию. Антибактериальная терапия при бактериальных осложнениях при СПИДе обычно эффективна, но нередко возникают рецидивы. Инфекции, вызванные грибами. У ВИЧ-инфицированных больных часто развивается стойкое поражение кандидозом рта, пищевода, влагалища, а также кожи. Наиболее частым возбудителем грибковых заболеваний ЦНС является Cryptococcus neoformans. Серьезную опасность для больных СПИДом представляет диссеминация гриба Histoplasma capsulatum. Он может вызывать септицемию и панцитопению. Однако нередко возникают рецидивы. Пневмоцистная пневмония– наиболее частое осложнение и основная причина смерти при СПИДе. Пневмоцистоз - протозойное заболевание, обусловленное Pneumocystis carinii . Описаны и внелегочные поражения, особенно у больных, получавших профилактическое лечение гентамицином в аэрозоле. Инфекции, вызванные простейшими. Множественное поражение ЦНС с развитием энцефалопатии и очаговых неврологических нарушений связаны с инфицированием больного СПИДом Toxoplazma gonodii, развитие острых кишечных расстройств – Isospora belli. ВИЧ –инфицрванным при остром токсоплазмозе назначают Антипаразитарные средства. При СПИДе токсоплазмоз быстро приводит к летальному исходу. Злокачественные заболевания, связанные со СПИДом. К ним относят неходжинские лимфомы и саркому Капоши. Часто встречаются первичные лимфомы центральной нервной системы, которые могут быть множественными. Профилактика СПИДа основана на активной санитарно-просветительной работе среди населения, строгий контроль стоматологических клиник, лабораторий, борьбе с наркоманией, половой распущенностью, половыми извращениями. Основная цель сестринского ухода - помочь пациенту максимально адаптироваться к своему состоянию с учетом выявленных проблем на протяжении всего периода ВИЧ и СПИДа. Сестринские вмешательства направлены на решение как существующих, так и потенциальных проблем пациента со здоровьем. Одна из проблем - психические нарушения на этапе сообщения диагноза ВИЧ-инфекции, которые могут протекать по типу психогенных реакций, таких как беспокойство о продолжительности жизни и ее качества, финансовой стабильности и занятости; опасения по поводу грядущего одиночества, ожидаемой социальной изоляции, сексуальной напряженности. Для пациента на этом этапе характерны состояние подавленности, тревоги, раздражительности при одновременной нерешительности и неуверенности. Проблемы адаптации пациентов ввиду отсутствия штатных психологов ложатся на плечи врачей и медицинских сестер. Поэтому медицинская сестра должна обладать хорошими коммуникативными навыками, владеть приемами психоанализа, сестринской педагогики. Перед медицинским сестрами стоят следующие задачи: - устранение факторов, препятствующих адаптационным процессам на протяжении всего периода ВИЧ-инфекции и стадий СПИДа; - тактичное информирование пациента о болезни и состоянии здоровья; - обучение взрослых пациентов самоуходу, контролю за своим состоянием; родственников и близких людей - уходу за пациентами в тяжелом состоянии и вопросам профилактики; - оказание квалифицированной сестринской помощи, включающей четкое выполнение диагностического процесса (взаимозависимые сестринские вмешательства) и своевременное выполнение врачебных назначений (зависимые сестринские вмешательства). Роль медицинской сестры особенно важна при выполнении сложного индивидуального лечения ВИЧ-инфицированных. В план ухода включены зависимые, взаимозависимые и независимые сестринские вмешательства. При проведении зависимых (выполнение назначений врача) и взаимозависимых (диагностические, лабораторные исследования) вмешательств медицинские сестры должны обеспечить самозащиту, а также принять меры по профилактике как распространения ВИЧ-инфекции, так и инфекционного заражения самого ВИЧ-инфецированного или больного СПИДом. Проведение независимых сестринских вмешательств ВИЧ-инфицированным на дому имеет определенные особенности. Неотъемлемым компонентом специализированной помощи ВИЧ-инфицированным пациентам является паллиативная помощь. Паллиативная помощь - относительно новое направление здравоохранения и по определению Всемирной организации здравоохранения направлена на улучшение качества жизни пациентов и их близких, столкнувшихся с тяготами опасного для жизни заболевания. Основной задачей паллиативной помощи является предупреждение и облегчение страданий, причиняемых прогрессирующим неизлечимым заболеванием. Раннее выявление, тщательная оценка и эффективное лечение боли и других симптомов, а также психологических, социальных и духовных проблем являются неотъемлемой частью качественной паллиативной помощи. Одной из важных составляющих паллиативной помощи является сестринский уход. Сестринский уход за больными с ВИЧ-инфекцией складывается из ряда мероприятий, каждое из которых не является чемто особенным для медицинской сестры: - общение с больным; - лечебные процедуры; - соблюдение противоэпидемических мероприятий; - элементы общего ухода. Однако ряд особенностей делает уход за больным ВИЧ-инфекцией особым и достаточно сложным. Что же это за особенности? 1) Медицинская сестра имеет дело с инфекционным больным, уход за которым требует особой тщательности и строгого инфекционного контроля. Это соблюдение правил санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима, использование асептиков, правильное хранение, обработка, стерилизация и использование изделий медицинского назначения и предметов ухода. Основные требования инфекционного контроля при уходе на дому: - соблюдение чистоты; - предотвращение возможного распространения инфекции; - обеспечение собственной безопасности. 2) У больных ВИЧ-инфекцией, особенно в стадии глубокого иммунодефицита, повышается чувствительность к микроорганизмам (от дрожжей до вирусов), широко распространенных и в норме безвредных. Поэтому ВИЧ-инфицированные больные нуждаются в усиленной защите от микроорганизмов, содержащихся в окружающей среде, тщательном уходе и изоляции. Нельзя работать с ВИЧ-инфицированными больными тем, кто болеет любыми инфекционными заболеваниями. 3) ВИЧ-инфекция - это хроническое заболевание, имеющее длительное прогрессирующее течение и огромное разнообразие клинических проявлений. При уходе за ВИЧ-инфицированными больными медицинская сестра имеет дело с большим количеством различных заболеваний, сопровождающихся поражением анатомо-физиологических систем организма и различных органов в различных сочетаниях. Поэтому медицинская сестра должна владеть навыками ухода за разными категориями больных: инфекционными, терапевтическими, урологическими, гинекологическими, онкологическими и др. 4) У ВИЧ-инфицированных больных неизбежно наличие социальных и психологических проблем. При уходе за такими больными медицинская сестра постоянно соприкасается с сильными и болезненными эмоциями, предопределенными обстоятельствами, в которых находится умирающий и его близкие. Все эти особенности требуют от сестер профессиональныхзнаний, большого жизненного опыта, умения увидеть все проблемы больного целиком в едином комплексе. Особенно необходимыми становятся такие качества медицинской сестры как милосердие, доброжелательность и человеческое понимание. Антиретровирусная терапия и роль медсестры в ведении терапии Лекарственные средства, которые применяют для лечения ВИЧ, называются антиретровирусными препаратами (АРВ-препараты). Они предназначены для того, чтобы воздействовать на вирус и сохранить иммунную систему пациента. К настоящему времени нельзя сказать, что АРВ-терапия излечивает от ВИЧ-инфекции. Тем не менее, АРВТ может дать пациентам возможность прожить более долгую и здоровую жизнь, предотвратить развитие многих болезней, связанных со СПИД, и улучшить качество жизни. Лекарственные препараты назначаются врачом после обсуждения с пациентом, на основании существующих рекомендаций, индивидуальных особенностей организма больного, образа жизни, доступности препаратов и возможности их регулярного получения. При выборе схем АРВТ принимают во вниманиеследующие факторы: - побочное действие; - возможности для проведения поддерживающей терапиив будущем; - ожидаемая приверженность пациента курсу лечения (включая учет мнения родителей или лиц, осуществляющих уход); - сопутствующие состояния (например, сочетанные инфекции, нарушения питания, обмена веществ); - одновременный прием других препаратов (т.е. потенциальное фармакологическое взаимодействие); - возможное инфицирование штаммом вируса со сниженной восприимчивостью к одному или более АРВ-препаратам; - наличие АРВ-препаратов и экономическая эффективность АРВТ. Назначение лекарственных препаратов входит в обязанности врача. Однако в больнице сестры отвечают за безопасное хранение и правильный прием лекарств, неся за это как юридическую, так и профессиональную ответственность. Даже если пациент принимает лекарство самостоятельно, сестринский персонал в больнице и в амбулаторных условиях играет определенную роль, обучая / консультируя пациента и осуществляя контроль за соблюдением режима и эффективностью приема лекарств. Раздача лекарств является не просто «делегированной» медицинской функцией. В самом недалеком прошлом функции сестры в отношении приема пациентом лекарственных препаратов сводились к простой формуле, а именно, дать: - нужное лекарство - нужному больному - в нужной дозе - нужным путем - в нужное время. Хотя этот принцип сохраняет свое значение в качестве основы и сейчас, обязанности сестры на сегодняшний день ширечем просто обеспечение приема лекарственных препаратов в соответствии с их назначением. Прием лекарств является таким важным элементом современной медико-санитарной помощи, а современные лекарственные средства настолько сильны, что сестры вместе со своими коллегами врачами и фармацевтами принимают участие в системе контроля и нахождения компромиссных решений с целью достижения максимально высокого уровня качества медицинской помощи. Сестры осуществляют непосредственный мониторинг состояния своих пациентов и могут первыми наблюдать реакцию на прием лекарств. Таким образом, чтобы иметь возможность предпринять правильные действия, сестра должна знать характер возможной реакции. Обязанности сестры по организации приема лекарственных средств 1) Сестра должна быть способна распознать ошибки в назначении, поставить под сомнения неправильные или «необычные» назначения. 2) Сестра должна активно следить за проявлением нежелательных реакций и побочных эффектов лекарств, привлекать внимание врачебного персонала к таким случаям и контролировать правильность приема лекарственных средств. 3) При приеме лекарств пациентом сестра служит для него последней линией защиты от возможных ошибок. Профессионально выполнять свои обязанности по сестринскому уходу означает непросто «делать» что-то, а всегда делать это обдуманно. Чтобы выполнять такую роль в отношении приема лекарственных средств пациентом и наблюдения за их положительными и нежелательными эффектами в любой ситуации, сестры нуждаются в знании характера лекарственных препаратов и человека, которому они назначены. Знание лекарственного средства должно включать следующие аспекты: - основное фармакологическое действие лекарственного средства; - обычные пределы дозировки; - интервал приема; - способ применения; - желательный эффект; - противопоказания к его применению: - потенциальные нежелательные реакции или побочные действия; - взаимодействие с другими лекарственными средствами. Анализ состояния пациента Перед тем, как назначить любое лекарственное средство, сестра, наряду с врачом, должна проводить оценку состояния больного. Эта оценка должна проводиться независимо от того факта, что врач уже все проверил, так как пациент может дать сестре дополнительную или другую информацию. Анализ состояния пациента должен включать изучение его истории болезни, лекарственного анамнеза, а также анализ текущего состояния. Хотя такой сбор анамнеза может восприниматься как сестрой, так и пациентом излишним повторением пройденного, некоторые вопросы, например, в отношении аллергии - действительно не бывают лишними. Действие лекарственного средства на физиологическое иэмоциональное состояние человека зависит не только от фармакологических свойствпрепарата. Широкие различия в реакции разных людей на одно и то же лекарственное средство могут объясняться как индивидуальными особенностями, так и социальным и культурным окружением. Все эти факторы могут усиливать или ослаблять действие лекарственных средств. Важно собрать и проанализировать следующую информацию: 1) Исходные данные, необходимые для оценки лечебных инежелательных эффектов приема лекарственныхсредств. Этиданные необходимы при приеме АРВ-препаратов, снижающихчисло копий вируса. Не зная исходныхцифр «вируснойнагрузки», мы не сможем оценить эффект лечения. 2) Наличие любых «факторов риска». Например, повышенная чувствительность к лекарственным препаратам. 3) Способность пациента к самопомощи. Она может изменяться в ходе лечения и поэтому должна постоянно контролироваться. 4) Понимание человеком своего состояния и сделанных емуназначений, его реакция и связанные с этим чувства. 5) Способность пациента безопасно хранить или принимать собственные лекарственные средства, если они имеются. В лекарственной терапии больного медицинская сестра играет настолько же важную роль, что и само лекарственное средство. Медицинская сестра должна проводить мониторинг того, каким образом принимается лекарство, правильно ли выполняются назначения врача. Это очень важно еще и для выработки у пациента определенной уверенности в успехе лечения, в том, что он не один перед болезнью. Оценка эффективности медицинского мониторинга выполнения терапевтической программы (приема лекарственных средств) 1) Соблюдает ли пациент назначенную схему лекарственной терапии, и, если нет, то по какой причине: - Пропуск приема лекарственных препаратов. Пропуск дозы некоторых препаратов снизит содержание лекарственного вещества в организме, и действие лекарства может снизиться. - Отмена лекарственной терапии. Самостоятельная отмена лекарственной терапии может приводить к непредсказуемым проблемам. - Несоблюдение режима приема лекарств. Несоблюдение режима приема лекарств часто связано с недостаточной информированностью пациента и непониманием необходимости соблюдения режима назначений. - Ошибки при приеме лекарств. Могут быть изменены время приема препарата, доза и метод введения, лекарство может быть не принято вообще. Если произошла такая ошибка, следует следить за состоянием пациента и известить врача или медсестру при изменениях в состоянии пациента. Степень вреда, нанесенного пациенту при совершении ошибки, может быть разной. Наиболее серьезным следствием является смертельный исход. 2) Эффекты назначаемых лекарственных средств (положительные и отрицательные). Действие любого лекарственного препарата на человека (общий лекарственный эффект) зависит не только от его фармакологических свойств, но и от ряда факторов, включая следующие: - Характерные признаки самого лекарственного средства (вкус, форма, цвет, запах). - Личные качества пациента, принимающего лекарственное средство (опыт лечения, образование, характер личности, уровень ответственности, приверженность терапии). - Личные качества медработника, назначающего лекарственное средство (профессиональный статус, авторитет). - Условия, в которых происходит прием лекарственно препарата (кабинет врача, бытовая ситуация). Так как общий эффект в каждом конкретном случае зависитот комбинации этих факторов, реакция пациентов на одно и тоже лекарственное средство может быть совершенно различной. Учитывая, что медицинские сестры несут ответственностьза правильный прием пациентом назначенных ему лекарственных средств, они должны хорошо знать особенности применения, действие и побочные эффекты препаратов, принимаемыхпациентом. Именно поэтому, медицинские работники - и врачи, и сестры - должны регулярно повышатьуровень своих знаний в отношении лекарств. Для организации своевременного процесса лечения медицинским сестрам рекомендуется в своей работе использовать таблетницы. Это специальные пеналы для медикаментов, в которых имеются отдельные секции для лекарств на каждый прием. По данным ряда международных исследований, использование таблетницы для организации приема ежедневных доз АРВ-терапии существенно улучшает приверженность пациентов лечению. В стационарах таблетницы используются для структу-рирования раскладки и выдачи лекарств на посту медицинской сестры. Для данной цели, как правило, используются таблетницы с возможностью указания Ф.И.О. больного. Кроме того, для облегчения работы медсестры существуют и специальные кассеты для раскладки 10-20 и т.д. индивидуальных таблетниц на посту. Таблетницы могут быть рекомендованы и для индивидуального использования пациентом при длительном и аккуратном приеме лекарственных средств. Размещение таблеток в сегментированных таблетницах помогает пациентам заметить пропущенные дозы. Кроме того, некоторые типы таблетниц оснащены таймером, который звуковым сигналом напоминает пациенту о времени приема лекарств. Немаловажно и то, что компактную таблетницу удобно носить с собой и это освобождает человека от необходимости брать с собой несколько флаконов с препаратами. Многочисленные исследования при самых разных хронических заболеваниях (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, ВИЧ-инфекция и пр.) убедительно показывают, что использование таблетниц пациентами существенно улучшает приверженность терапии и ассоциируется с большей эффективностью лечения. Наличие у человека таблетницы, тем более с таймером, существенно может повлиять на минимизацию пропусков приема медикаментов, витаминов и т.д. Четыре принципа ухода за больным со СПИДом При уходе за подопечным со СПИДом важны все принципы ухода, но четыре из них требуют особого рассмотрения. Уважение. Человек, за которым вы ухаживаете, возможно, испытал несправедливое и злобное отношение к себе из-за своего заболевания. Его достоинство, самоуважение и чувство собственной значимости, возможно, были задеты. Вы можете помочь ему восстановить свое достоинство, если будете проявлять уважение, сочувствие и внимание к его чувствам и потребностям при уходе за ним. Общение. Люди, страдающие СПИДом, могут быть изолированы от своих друзей и родных из-за болезни или отношения окружающих к ним. Может быть, им нужно поговорить с кем-то о своих страхах и чувстве одиночества. Одна из наиболее важных услуг, которую Вы можете оказать, ухаживая за больным, это умение быть хорошим слушателем. Независимость. Часто больной СПИДом теряет очень многое в своей жизни. Из-за своей болезни он может потерять работу, дом, друзей, семью и многие из физических возможностей. Нужно ухаживать за больным таким образом, чтобы побуждать его оставаться как можно более независимым. Вы можете помочь ему сохранить максимальный контроль над своей повседневной жизнью, одновременно максимально экономя его силы. Они ему будут нужны для борьбы с вторичной инфекцией. Инфекционный контроль. Некоторые люди, работающие с больными СПИДом, боятся заразиться. Для того, чтобы этого не произошло, необходимо соблюдать правила инфекционного контроля, специально разработанные с целью защитить людей, осуществляющих уход, и людей, за которыми они ухаживают, от контакта с биологическими жидкостями организма, которые являются инфицированными. Вы должны точно следовать требованиям инфекционного контроля при уходе за больным СПИДом в той же мере, в какой должны следовать им при уходе за любым пациентом. Ухаживая за больным СПИДом, Вы должны вести себя точно так же, как если бы Вы ухаживали за кем-то другим. Вы можете без опаски прикоснуться к человеку, помочь ему, обнять его, а также посмеяться и поговорить с ним. В связи с ослабленной иммунной системой больного СПИДом борьба с инфекциями очень важна для его самочувствия. Нельзя ухаживать за больным, если Вы сами болеете простудными или иными заразными заболеваниями. Вы должны особенно тщательно следить за тем, чтобы не заразить больного. Основные правила инфекционного контроля при работе с больным со СПИДом: Больной должен соблюдать правила личной гигиены. Зараженный материал (бинты, вату, гигиенические тампоны, прокладки и пр., загрязненные кровью и другими опасными для заражения выделениями) после использования следует складывать в полиэтиленовый пакет и уничтожать, использованные одноразовые шприцы - собирать в емкости из жести или плотного пластика с дезинфицирующим раствором, после чего утилизировать. Ношение двойных латексных перчаток всякий раз, когда имеется возможность контакта с любыми видами выделений (биологических жидкостей) больного человека. Снятые перчатки не используются повторно. В процессе работы перчатки должны обрабатываться 70% спиртом или соответствующими дезинфицирующими растворами. При случайном повреждении кожных покровов перчатки следует немедленно обработать дезинфицирующим раствором и снять их. Выдавить кровь из ранки, тщательно вымыть руки с мылом под проточной водой, обработать их 70% спиртом, смазать ранку 5% раствором йода. В случае загрязнения рук кровью следует немедленно обработать их в течение не менее 30 секунд ватным тампоном, смоченным кожным антисептиком, разрешенным к применению (70% спиртом, 3% раствором хлорамина, йодопироном, стериллиумом, октенидермом, октенисептом, хлоргексидином и др.), вымыть их двукратно теплой проточной водой с мылом и насухо вытереть индивидуальным полотенцем или салфеткой. При попадании крови или других биологических жидкостей на слизистые оболочки (глаза, рот и др.) их следует сразу же обработать, промыв глаза водой или 1% раствором борной кислоты, слизистую носа - 1% раствором протаргола, а слизистую оболочку полости рта - 70% раствором спирта или 0,05% раствором марганцевокислого калия (перманганата калия) или 1% раствором борной кислоты. В процессе ухода за больным необходимо часто мыть руки. Необходимо избегать прикосновения к больному и его личным вещам, если у Вас кожная инфекция. Нельзя общаться с больным СПИДом, если Вы в настоящее время болеете ветряной оспой. Нельзя общаться с больным СПИДом, если Вы недавно переболели ветряной оспой. Нельзя общаться с больным СПИДом, если Вы ранее не болели ветряной оспой, но недавно контактировали с больным ветряной оспой. Нельзя общаться с больным СПИДом, если Вы болеете вирусным заболеванием герпесом. Пища, приготовленная больному, должна быть доброкачественной. Желательно не пользоваться готовыми продуктами из кулинарии. Нельзя давать пить больному сырое молоко и есть продукты из него, если они не пастеризованы. Нельзя давать есть продукты с просроченным сроком хранения. Тщательно мойте фрукты и овощи. Мясо должно быть хорошо проварено. Больному нельзя пользоваться общей бритвой, зубной щеткой, пинцетами, ножницами, серьгами или другими предметами многоразового использования, которые могут вызвать повреждения кожи или кровотечение. Контрольные вопросы и задания 1. Каким микроорганизмом вызывается ВИЧ-инфекция? Какова его структура? 2. Как происходит заражение ВИЧ? 3. Какие клетки поражает ВИЧ? 4. Назовите стадии ВИЧ-инфекции. 5. Что такое оппортунистические инфекции? 6. Перечислите этапы лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции. 7. Каковы особенности сестринского процесса при ВИЧ-инфекции? 8. Приведите пример сестринского диагноза. 9. Назовите группы антиретровирусных препаратов. 10. В чем заключается профилактика ВИЧ-инфекции? 11. Какие меры предосторожности необходимо соблюдать при контакте с биологическим материалом пациента? 12. Назовите психологические аспекты ВИЧ-инфекции. Список литературы
Автор составитель: Миргасимов Д.В. Сестринский уход при инфекционных заболеваниях с курсом ВИЧ (сборник лекций по учебной дисциплине) Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях для специальностей: 34.02.01. Сестринское дело) Усл.печ. 155 листов |