лекции по инфекциям. Лекция 1 Инфекционный процесс, диагностика, уход и лечение инфекционных больных. Лекция 2
 Скачать 0.52 Mb.
|
|
Профилактика ящура Профилактика ящура заключается в жестком соблюдении санитарных мер и мер личной безопасности при уходе за зараженными животными. Обязательно следует кипятить, пастеризовать молоко, привезенное из неблагополучных, подверженных эпидемии ящура районов. Нельзя употреблять в сыром виде молоко, молочные продукты, мясо от неизвестного, непроверенного производителя, купленные на стихийных рынках. Как считают многие врачи, нет лучшей профилактики ящура, чем просвещение работников сельского хозяйства и населения, обнародование статистики по заболеванию ящуром вследствие нарушения карантина и элементарных санитарных правил. При этом специальная санитарно-эпидемиологическая и ветеринарная служба занимается выявлениями болезни у животных, после чего в регионе вводится карантин, а сами зараженные особи уничтожаются. После этого все помещения, где содержались животные, а также средства ухода за ними, включая рабочую одежду их владельцев, обрабатываются дезинфицирующими растворами. Обратите внимание! С целью предупреждения эпидемии ящура регулярно должна проводиться вакцинация. Огромное значение в профилактике имеет также соблюдение инструкций по технике безопасности при работе с животными. Согласно им, ухаживать за ними необходимо только в специальной одежде, а после контакта – мыть руки с мылом. Ящур – заболевание, которое наносит серьезный урон животноводческим хозяйствам, однако остается неопасным для человека при условии соблюдения элементарных правил личной гигиены. Пренебрегать ими, даже в случае перенесения заболевания ранее, врачи не рекомендуют. Время сохранения иммунитета к ящуру пока не установлено. Контрольные вопросы и задания 1. В чем заключаются особенности возбудителя сибирской язвы? 2. Как происходит заражение сибирской язвой? 3. Перечислите клинические формы сибирской язвы. 4. Чем характеризуется сибиреязвенный карбункул? 5. Какой материал забирается для лабораторного исследования? 6. Каков алгоритм сестринского процесса? 7. Приведите пример сестринского диагноза. 8. Как проводится профилактика сибирской язвы у людей? 9. Заполните «Экстренное извещение об инфекционном заболевании» при подозрении на сибирскую язву. 1. Как происходит заражение туляремией? 2. Какие системы и органы поражаются при туляремии? 3. Перечислите клинические формы туляремии. 4. Как проводится лечение больных? 5. Опишите алгоритм сестринского процесса. 6. Приведите пример сестринского диагноза. 7. Как проводится профилактика туляремии? Лекция №15 « Сестринский уход при зоонозных инфекциях (столбняк, бешенство)» Столбняк– острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением нервной системы и проявляющееся тоническими и клоническими судорогами. Этиология. Возбудитель – Clostridium tetani – представляет собой крупную тонкую палочку с закругленными концами. Он грамположителен, является строгим анаэробом, высокочувствителен к действию кислорода. Микроб образует споры шаровидной формы, расположенные терминально, что придает им вид барабанной палочки. Споры чрезвычайно устойчивы к воздействию физических и химических факторов внешней среды, выдерживают кипячение в течение 1 ч, в 1 % растворе формалина, йода, водорода пероксида живут до 6 ч. В почве споры сохраняются годами и даже десятилетиями. В анаэробных условиях при температуре 37 °C, достаточной влажности они прорастают в вегетативные формы, которые малоустойчивы, погибают при кипячении через 5 мин. По антигенной структуре возбудитель неоднороден. Выделяют групповой соматический О-антиген и типоспецифический жгутиковый Н-антиген, по которому различают 10 сероваров бактерий. Возбудитель столбняка продуцирует два вида экзотоксина: тетаноспазмин и тетаногемолизин. Тетаноспазмин является нейротоксином и обусловливает основные клинические проявления болезни. Тетаногемолизин разрушает (растворяет) эритроциты. Экзотоксин является одним из сильнейших бактериальных ядов, уступая по силе лишь ботулиническому токсину. Он быстро инактивируется при нагревании, под влиянием солнечного света, щелочной среды. Ферменты желудочно-кишечного тракта не разрушают токсин, он не всасывается через слизистую оболочку кишечника, поэтому безопасен при введении через рот. Антибиотики пенициллинового и тетрациклинового ряда оказывают бактериостатическое действие на вегетативные формы микроба, но не влияют на его токсин. Эпидемиология. Столбнячная палочка обитает в кишечнике травоядных животных и у 5–40 % людей. В кишечнике они существуют в виде спор или вегетативных форм, вырабатывающих токсин, который, однако, не всасывается. Повсеместно столбнячный микроб обнаруживается в почве: при попадании в нее с фекалиями животных он преобразуется в споровую форму. Механизм передачи инфекции при столбняке – контактный вследствие проникновения спор или вегетативных форм микроба в организм человека через поврежденные кожные покровы и реже слизистые оболочки. Особенно частой причиной заражения являются микротравмы нижних конечностей (62–65 %). Заболевание может развиться при ожогах и обморожениях, у рожениц при нарушении правил асептики, при криминальных абортах, у новорожденных (загрязнение пупочной раны), особенно при родах на дому. В военное время столбняк связан с обширными ранениями и термическим повреждением тканей. Восприимчивость к столбняку высокая. Чаще болеют сельские жители. Столбняк встречается во всем мире, ежегодно заболевает 300–350 тыс. человек. Иммунитет после перенесенного заболевания не формируется. Передача возбудителя от больного человека не наблюдается. Патогенез. Входными воротами инфекции при столбняке служат поврежденная кожа и слизистые оболочки. Особенно опасны колотые и имеющие глубокие карманы раны, где создаются анаэробные условия, способствующие размножению столбнячной палочки и выделению ею токсина. Продвижение токсина происходит по двигательным волокнам периферических нервов и с током крови в спинной, продолговатый мозг и в ретикулярную формацию ствола. В нервно-мышечных синапсах токсин приводит к нарушению процессов нервно-мышечной передачи. В ЦНС столбнячный токсин способствует тому, что нервные импульсы поступают к мышцам некоординированно, непрерывно, вызывая тоническое напряжение мышц. Поражение ретикулярной формации ствола головного мозга приводит к нарушению деятельности дыхательного и сосудодвигательного центров с возможной остановкой дыхания и сердечной деятельности. Действие токсина на симпатическую нервную систему вызывает тахикардию, нестойкую артериальную гипертензию, аритмию, спазм периферических сосудов, сильную потливость. Клиника. Инкубационный период колеблется от 5 до 14 дней, в ряде случаев укорачивается до 1–4 дней или удлиняется до 30 дней. Иногда столбняк начинается с продромальных явлений: головная боль, повышенная раздражительность, потливость, напряжение и подергивание мышц вокруг раны. Чаще болезнь начинается остро. Одним из начальных симптомов является тризм – напряжение и судорожное сокращение жевательных мышц, что затрудняет открывание рта («челюсть-замок»). Вслед за этим развиваются судороги мимических мышц, что придает лицу своеобразное выражение (одновременно улыбки и плача), получившее название сардонической улыбки: лоб обычно в морщинах, рот растянут в ширину, углы его опущены. Почти одновременно появляются и другие кардинальные симптомы: затруднение глотания из-за судорожного сокращения мышц глотки и болезненная ригидность мышц затылка. Ригидность распространяется на другие мышечные группы в нисходящем порядке, захватывая мышцы шеи, спины, живота и конечностей. В зависимости от преобладания напряжения той или иной группы мышц тело больного приобретает самые разнообразные, иногда причудливые позы. Вследствие резкого спазма мышц спины голова запрокидывается, больной выгибается на постели в виде арки, упираясь только пятками и затылком (опистотонус). В дальнейшем может появиться напряжение мышц конечностей, прямых мышц живота, который становится твердым, как доска. Гипертонус мышц затрудняет движения больного. В тяжелых случаях наступает полная скованность туловища и конечностей, за исключением кистей и стоп. На фоне постоянного гипертонуса мышц возникают мучительные, резко болезненные тетанические (клонические) судороги, вначале ограниченные, затем распространенные с охватом больших мышечных групп. Приступы судорог длятся от нескольких секунд до нескольких минут и истощают силы больного, частота их зависит от тяжести болезни. В легких случаях они появляются не более 1–2 раз в сутки, в тяжелых – продолжаются почти непрерывно, по нескольку десятков приступов в течение часа. Провоцировать судороги могут даже незначительные раздражители, например слуховые, зрительные, прикосновения, свет. Во время приступа судорог лицо больного синеет, покрывается крупными каплями пота, выражает сильное страдание, черты лица искажаются, опистотонус становится более выраженным, четко вырисовываются контуры мышц шеи, туловища и рук. Больные испытывают чувства страха, скрежещут зубами, кричат и стонут от боли, часто прикусывают язык. Судороги дыхательных мышц, голосовой щели и диафрагмы резко нарушают акт дыхания и могут привести к смерти. Сознание больных остается ясным в течение всего периода заболевания, что усугубляет их страдания. Судороги сопровождаются мучительной бессонницей, не поддающейся воздействию снотворных и наркотических средств. Температура тела повышена (39–40 °C), выражено обильное потоотделение. Нарушается деятельность сердечно-сосудистой системы: возникает тахикардия, тоны сердца приглушены. В периферической крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз. Чрезмерно выраженные судороги нередко приводят к перелому позвонков и других костей. Клинические проявления нарастают примерно к третьему дню болезни, а затем они остаются стабильными в течение 5–7 дней. Примерно через 10 дней судорожные приступы становятся реже, а к концу второй недели полностью прекращаются. Однако скованность мышц может оставаться в течение длительного времени. Большинство выживших больных выздоравливают полностью через 4–6 недель. По тяжести различают следующие формы столбняка: 1) легкая (I степень); 2) среднетяжелая (II степень); 3) тяжелая (III степень); 4) очень тяжелая (IV степень). Местный столбняк у человека встречается редко и характеризуется поражением мышц в области раны, где появляется боль, а затем мышечное напряжение и тетанические судороги. Осложнения столбняка – асфиксия, пневмония, разрывы мышц и сухожилий, переломы костей. Гинекологический столбняк и столбняк новорожденных нередко осложняются сепсисом. Прогноз почти всегда серьезный. Летальность составляет 20–25 %. Диагностика. Она основана на эпидемиологических и клинических данных: наличие предшествующих ранений и травм, наличие типичного симптомокомплекса (тризм, тонические и тетанические судороги, характерные вид и поза больного). Сестринский процесс, особенности ухода. При уходе за больным организуется индивидуальный сестринский пост. Для соблюдения лечебно-охранительного режима больного помещают в отдельную затемненную палату с исключением различных раздражителей (стук, шум, движение потока воздуха). При кормлении пациента надо выбрать момент, когда у него нет судорог. Пища должна быть жидкой, высококалорийной. При невозможности открывания рта кормление проводят через тонкий зонд, введенный в желудок через нос. Сестринское обследование пациента проводится по общепринятой схеме: выяснение жалоб, анамнеза заболевания, эпиданамнеза и последующий осмотр больного. В связи с полиморфизмом клинических проявлений болезни проблемы пациента многообразны: тризм жевательных мышц; судороги мышц туловища и конечностей; сардоническая улыбка; чувство страха; бессонница; гипертермия; потливость; запор и задержка мочи; неуверенность в благоприятном исходе заболевания. Пример сестринского диагноза: «Опистотонус, вызванный спазмом мышц спины и подтверждаемый жалобами пациента на резкие боли в области пораженных мышц». Независимые вмешательства: контроль за температурой тела, пульсом, АД, дыханием; обеспечение питания и питьевого режима; строгое соблюдение лечебно-охранительного режима; уход за кожей и слизистыми оболочками полости рта;наблюдение за физиологическими отправлениями; предупреждение пролежней; помощь в осуществлении личной гигиены после улучшения самочувствия; постоянное наблюдение за состоянием пациента; соблюдение противоэпидемического режима. Зависимые вмешательства:соблюдение правильного и регулярного приема лекарств;выполнение парентеральных вмешательств; организация парентерального питания; содействие врачу в оказании неотложной помощи; помощь в организации консультаций других специалистов. Персонал должен работать в маске и перчатках, особенно при участии в оказании врачом хирургической помощи. Лечение. Больные госпитализируются в ОИТР инфекционной больницы, минуя приемное отделение. При наличии раны проводится первичная хирургическая обработка с удалением инородных тел и некротических тканей, обеспечивающая хороший отток раневого содержимого. Предварительно края раны обкалывают противостолбнячной сывороткой (1000–3000 ME). Хирургические манипуляции проводят под наркозом, чтобы не провоцировать судорожный приступ. Основой лечения является специфическая терапия – введение антитоксической противостолбнячной лошадиной сыворотки (для взрослого – 100–150 тыс. ME, однократно внутримышечно по методу Безредко). Более эффективным является введение противостолбнячного человеческого иммуноглобулина внутримышечно однократно в лечебной дозе 900 ME (6 мл). Профилактика. Неспецифическая профилактика столбняка заключается в первичной хирургической обработке ран. Плановая специфическая профилактика (вакцинация) проводится с помощью адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакцины (вакцины АКДС) или адсорбированного дифтерийно-столбнячного анатоксина (АДС-анатоксин). Вакцинацию проводят в 3 месяца вакциной АКДС трехкратно с интервалом между прививками 1 месяц, ревакцинацию проводят однократно в 18 месяцев. Вакцину АКДС вводят внутримышечно в дозе 0,5 мл. Дети, имеющие противопоказания к введению вакцины АКДС, вакцинируются АДС-токсином по следующей схеме: вакцинация в 3 и 4 месяца с последующей ревакцинацией через 9–12 месяцев. Экстренная профилактика проводится при угрозе развития столбняка (ранения, ожоги, обморожения, укусы животных и т. д.). С этой целью привитым против столбняка вводят подкожно 0,5 мл столбнячного анатоксина. Непривитым проводится активно-пассивная иммунизация, при которой 1 мл столбнячного анатоксина комбинируют с противостолбнячной сывороткой в дозе 3000 ME независимо от возраста, которую вводят другим шприцем в другую часть тела внутримышечно. Вместо противостолбнячной сыворотки можно вводить противостолбнячный донорский иммуноглобулин в дозе 3 мл (450 ME) внутримышечно. Определенное значение в профилактике столбняка имеет санитарно-просветительная работа среди населения, направленная на предупреждение инфицирования столбняком и объяснение необходимости своевременного обращения за медицинской помощью. Бешенство Бешенство – острое вирусное заболевание, характеризующееся прогрессирующим поражением ЦНС (энцефаломиелитом), смертельным для человека. Этиология. Возбудитель – РНК-содержащий нейротропный вирус семейства рабдовирусов. Известно два варианта вируса: уличный, или «дикий», циркулирующий в естественных условиях среди животных, и фиксированный, применяемый в лабораториях для получения вакцин. Вакцинные штаммы фиксированного вируса создают полноценный иммунитет к уличному вирусу, что свидетельствует об их антигенном единстве. Репликация вируса в нейронах сопровождается формированием специфических включений – телец Бабеша – Негри, окрашивающихся кислыми красками в рубиновый цвет. Возбудитель не стоек во внешней среде, при температуре 56 °C погибает в течение 15 мин, при кипячении – за 1–2 мин. Вирус устойчив к низким температурам, чувствителен к прямым солнечным лучам, высушиванию, этанолу. Быстро инактивируется 0,1 % раствором сулемы, 1–2% раствором лизола, 2–3% раствором хлорамина. Эпидемиология. Источником инфекции являются животные, как дикие (лисицы, волки, еноты), так и домашние (собаки, кошки). Наибольшее значение в эпидемиологии заболевания имеют собаки и лисицы. Возбудитель накапливается в слюнных железах животных и со слюной выделяется во внешнюю среду в последние 5–10 дней инкубационного периода и на всем протяжении болезни. Механизм инфицирования контактный: человек заражается от больных животных при укусах или ослюнении больным животным поврежденных кожных покровов и реже слизистых оболочек. Наиболее опасны укусы в области головы, лица, шеи, пальцев рук. От человека к человеку вирус не передается. Наибольшая заболеваемость бешенством наблюдается в летне-осенний период, что обусловлено более интенсивными контактами людей с дикими животными и бродячими собаками. Восприимчивость к бешенству всеобщая, чаще заболевание регистрируется среди сельских жителей. Патогенез и патанатомия. Входными воротами инфекции являются кожные покровы и слизистые оболочки. От места внедрения вирус распространяется по периневральным пространствам и нервным волокнам центростремительно и достигает ЦНС, где в клетках серого вещества мозга фиксируется и реплицируется, вызывая развитие вирусного энцефалита. Поражение нейронов головного и спинного мозга приводит к повышению рефлекторной возбудимости с последующим развитием параличей. Поражение высших вегетативных центров обусловливает судорожные сокращения дыхательных и глотательных мышц, гиперсаливацию, повышенную потливость, расстройства сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности. Затем также по ходу нервных стволов вирус распространяется на периферию и заносится в различные органы: слюнные железы, надпочечники, почки и др. У людей, погибших от бешенства, обнаруживаются воспалительные процессы в оболочках и веществе мозга, нервных ганглиях, надпочечниках, слюнных железах. Отмечаются дистрофические изменения миокарда, признаки очагового энцефалита. Решающее диагностическое значение имеет обнаружение в цитоплазме клеток пораженного мозга (чаще в нейронах аммонова рога), специфических оксифильных включений (телец Бабеша – Негри), содержащих специфический антиген. При укусах бешеных собак заболевание развивается в 30 %, среди покусанных волками – в 45 % случаев. |