лекции по инфекциям. Лекция 1 Инфекционный процесс, диагностика, уход и лечение инфекционных больных. Лекция 2
 Скачать 0.52 Mb.
|
|
Клиника. Инкубационный период продолжается от 10 дней до 2–3 месяцев, в редких случаях – до одного года и более. Его длительность зависит от локализации укуса (наиболее короткий – при укусах в голову, кисти рук, наиболее длительный – при укусах в стопы), размера и глубины раны, дозы возбудителя, попавшего в рану. В клиническом течении выделяют три периода: 1) продромальный (депрессии); 2) разгара (возбуждения); 3) терминальный (паралитический). Продромальный период продолжается 2–3 дня. Первые признаки болезни обнаруживаются в месте укуса: рубец вновь припухает, краснеет, появляются зуд и боли по ходу нервных путей, ближайших к месту укуса. Наблюдаются неспецифические симптомы: общее недомогание, утомляемость, головная боль, может быть тошнота, рвота, снижение аппетита, потливость, температура становится субфебрильной. Отмечается повышенная чувствительность к слуховым и зрительным раздражителям. Больной подавлен, плохо спит, сон сопровождается кошмарными сновидениями, появляются галлюцинации, беспричинный страх, чувство тревоги, тоски. Через 2–3 дня наступает период разгара болезни (возбуждения). Апатия и депрессия сменяются беспокойством, сопровождающимся учащением дыхания и пульса. Патогномоничным симптомом бешенства, проявляющимся именно в этот период заболевания, является гидрофобия (водобоязнь). При попытке напиться, а вскоре и при виде воды, ее журчании, плеске, словесном упоминании о ней возникает приступ гидрофобии (чувство ужаса и болезненные спазмы мышц глотки и гортани). Провоцировать приступ гидрофобии может дуновение струи воздуха (аэрофобия), яркий свет (фотофобия), громкий звук (акустофобия). Приступ гидрофобии начинается с беспокойства, страха, затем присоединяется двигательное беспокойство (внезапное вздрагивание тела) с чрезвычайно болезненным спазмом мышц глотки и гортани, расстройством дыхания (резкое затруднение вдоха, в котором участвуют все вспомогательные мышцы). Дыхание становится шумным, прерывистым. Возникают ощущения стеснения в груди, нехватки воздуха, боль при глотании. Во время приступа вид больного весьма характерен: он с криком откидывает назад голову и туловище, выбрасывает вперед дрожащие руки, отталкивает сосуд с водой. Мучительные судороги искажают лицо, которое становится цианотичным и выражает ужас, зрачки расширяются, взгляд устремляется в одну точку, шея вытягивается. В этот период у больных возникает приступ бурного психомоторного возбуждения: они становятся агрессивными, царапают и кусают себя и окружающих, плюются, кричат и мечутся в яростном отчаянии, ломают мебель, проявляя нечеловеческую (бешеную) силу. Приступ сопровождается помрачением сознания с развитием слуховых и зрительных галлюцинаций устрашающего характера. Приступы гидрофобии длятся несколько секунд, после чего спазмы мышц проходят. После окончания приступа больной приходит в состояние относительного покоя, сознание его проясняется, он рассказывает о своих мучениях. Через 1–2 дня появляется обильное слюнотечение (сиалорея). Больной слюну не глотает, что может усилить гидрофобию, непрерывно ее сплевывает, или она стекает по подбородку. Кожа покрывается холодным липким потом, конечности холодные. Температура тела повышена, она возрастает в ходе болезни. Усиливаются тахикардия, дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства, развивается обезвоживание. Стадия возбуждения длится 2–3 дня, редко до 6 дней. Если в период приступа больной не погибает от остановки сердца или дыхания, болезнь за 1–3 дня до смерти переходит в паралитическую стадию. Паралитический период характеризуется психическим успокоением. Исчезает страх и тревожно-тоскливое настроение, прекращаются приступы гидрофобии, появляется возможность есть и пить, возникает надежда на выздоровление (зловещее успокоение). Наряду с этим нарастает вялость, апатия, саливация, появляются различные по локализации параличи конечностей, черепно-мозговых нервов, нарушается функция тазовых органов, температура тела повышается до 40 °C и выше. Смерть наступает в течение 1–2 суток от начало терминального (паралитического) периода в результате паралича сердца или дыхательного центра. Общая продолжительность болезни составляет 3–7 дней. В условиях проведения интенсивной терапии и искусственного поддержания функции жизненно важных органов больные продолжают жить в течение нескольких недель. Прогноз всегда неблагоприятный. Описаны единичные случаи выздоровления лиц, получивших курс иммунизации. Диагностика. Распознавание бешенства при классическом варианте течения болезни не представляет трудностей. Важное значение в диагностике бешенства имеет анамнез (указание на укус или ослюнение животным, которое погибло или исчезло). При осмотре больного обращают внимание на наличие рубцов от укусов. Точная диагностика бешенства обеспечивается при гистологическом исследовании головного мозга погибшего от бешенства человека или животного и обнаружении в нейронах головного мозга телец Бабеша – Негри, выявлении специфических антител в ткани мозга, подчелюстных слюнных желез методом флюоресцирующих антител. Сестринский процесс, особенности ухода. Уход и симптоматическая терапия направлены на уменьшение страданий больного. Больного помещают в затемненную палату, создают спокойную обстановку, организуют возле него специальный пост. Сестринское обследование начинается после установления доверительных отношений с пациентом и адекватной оценки им своего состояния. Полученные данные регистрируются в карте сестринского ухода. Обследования проводятся по определенной схеме. Жалобы: страх, беспокойство, гидрофобия, сиалорея, гипертермия, потливость. Анамнез болезни: динамика симптомов от появления болей в области укуса животным, тревожного состояния до появления психомоторного возбуждения, водобоязни с последующим развитием паралитического периода. Эпиданамнез: наличие укуса или ослюнения кожи и слизистых оболочек собаками, волками, лисами в течение последнего полугода и ранее. Объективные данные: припухание и краснота тканей в области укуса, угнетенное или возбужденное состояние (в зависимости от стадии болезни), затрудненное дыхание и глотание, водобоязнь, характерное выражение лица, обильное слюнотечение, наличие судорог, парезов и параличей мышц. У пациента возникают следующие проблемы (настоящие и потенциальные): гипертермия; потливость; боль в месте укуса; головная боль; тревожное состояние; тошнота, рвота; гидрофобия; возбуждение; галлюцинации; агрессивность; предчувствие неблагоприятного исхода. Пример сестринского диагноза: «Гидрофобия, вызванная поражением головного мозга и дополненная чувством ужаса, страха и болезненными спазмами мышц глотки и гортани при попытке питья». Медсестра определяет цели сестринского вмешательства (краткосрочные и долгосрочные) и план сестринских вмешательств (независимых, зависимых и взаимозависимых). Независимые вмешательства: • определение температуры тела, АД, частоты пульса и дыхания; • обеспечение регулярного питания; соблюдение постельного режима; • создание психического и физического покоя; • проведение туалета кожи и слизистых оболочек полости рта; • взвешивание пациента один раз в три дня; • помощь в соблюдении личной гигиены; избегание контакта со слюной больных; • контроль за сменой нательного и постельного белья. Зависимые вмешательства: • обеспечение правильного и регулярного приема лекарств; • выполнение парентеральных вмешательств; организация парентерального питания; • оказание под руководством врача помощи пациенту при ухудшении его самочувствия; • оказание помощи при записи ЭКГ. Взаимозависимые вмешательства: • проведение консультации диетолога по поводу расширения диеты; • обеспечение безопасности пациента при возбуждении и галлюцинации (удерживать пациента от совершения им опасных действий; корректировать его поведение; потребовать успокоиться; удалить из поля зрения опасные предметы, которые могут быть использованы пациентом); • преграждение доступа пациента к окнам; недопущение проявления страха, паники. Для предупреждения попадания слюны больного на кожу и слизистые оболочки сестра использует маску и перчатки. Предметы ухода дезинфицируются 3 % раствором хлорамина. Лечение. Больные бешенством госпитализируются в ОИТР инфекционной больницы в отдельную палату, изолированную от шума и других раздражителей. Проводится патогенетическая и симптоматическая терапия, уменьшающая страдания больного: снотворные, противосудорожные, болеутоляющие средства (аминазин, хлоралгидрат, галоперидол, дроперидол, гексенал, ГАМК, родедорм и др.). Для устранения обезвоживания проводится регидратационная терапия. Мероприятия по поддержанию сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности направлены на продление жизни больного. Профилактика. Предупреждение бешенства достигается комплексом профилактических мероприятий, направленных на борьбу с бешенством среди животных и предупреждение развития заболевания у людей, подвергшихся укусам инфицированных животных. С целью ликвидации бешенства среди животных проводится обязательная регистрация собак и кошек, принимаются меры по предупреждению их бродяжничества, осуществляется профилактическая вакцинация домашних животных против бешенства. Борьба с бешенством диких животных включает оральную иммунизацию живой антирабической вакциной, проводимую путем скармливания животным куриных голов, содержащих вакцину, а также поддержание популяции животных, являющихся резервуаром бешенства, на минимальном уровне. Для предупреждения бешенства у человека при укусе бешеным или подозрительным животным проводят первичную обработку раны с промыванием ее мыльным раствором и смазыванием концентрированным раствором йода. Хирургическое иссечение краев раны и наложение швов противопоказано, так как может привести к уменьшению инкубационного периода вследствие повышенной травматизации тканей. Пассивная иммунизация проводится введением человеческого антирабического иммуноглобулина, причем половину лечебной дозы вводят местно, инфильтрируя рану, остальную часть – внутримышечно. Вакцинация людей против бешенства эффективна только при начале вакцинации не позже 14-го дня с момента укуса животным. Антирабические прививки проводят по безусловным и условным показаниям. По безусловным показаниям прививки проводят при укусах явно бешеными животными или если диагноз укусившего животного остался неизвестным. Прививки по условным показаниям проводят при укусе животными без признаков бешенства и при наблюдении за животным в течение 10 дней. Вакцинация против бешенства проводится с помощью инактивированной вакцины в зависимости от локализации, характера и давности укуса, результатов наблюдения за укусившим животным. Вакцину вводят ежедневно в подкожную клетчатку живота, продолжительность курса составляет 20–25 дней. В последующем проводят 2–3 курса ревакцинации с интервалом 10 дней. Наряду с антирабическими мероприятиями проводится активно-пассивная профилактика столбняка. Лабораторные исследования вируса бешенства и зараженных животных должны проводиться при соблюдении режима, предусмотренного для возбудителя ООИ. Контрольные вопросы и задания Дайте характеристику возбудителя столбняка. Как происходит заражение столбняком? Перечислите основные симптомы заболевания. В чем заключаются особенности сестринского процесса при столбняке? Как проводится плановая и экстренная профилактика столбняка? Как заражаются бешенством? Назовите основные клинические проявления бешенства. В чем заключаются особенности сестринского процесса при бешенстве? Дайте вариант сестринского диагноза. Какие предпринимают меры профилактики бешенства у человека и животных? Лекция № 16 «Сестринский уход при ООИ (чума, холера, ООВГЛ)» Термины «особо опасные», «конвенционные», и «карантинные» инфекции часто используются как синонимы. Эти термины подразумевают очень опасные для человека болезни. Еще в средние века было известно, что предотвратить распространение некоторых инфекционных заболеваний можно с помощью карантинов. Сам термин «карантинные» инфекции происходит от итальянского слова carante – сорок, что подразумевает 40-дневную (предполагаемая наибольшая длительность инкубационного периода) изоляцию человека с целью предотвращения завоза инфекции. Уже намного позднее, в 50-х годах XX века, было подписано международное соглашение (конвенция), по которому были приняты международные медико-санитарные правила с целью обеспечения противоэпидемической защиты государств от завоза инфекции и введено обязательное оповещение Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) о возникновении случаев заболеваний. Принятые правила касаются таких ИБ, как чума, холера, натуральная оспа. При возникновении в любой стране мира хотя бы одного случая этих заболеваний в силу вступает следующая система действий: страна обязательно оповещает ВОЗ о возникновении случая заболевания ВОЗ после обработки полученных данных информирует об этом все страны мира все страны после получения информации проводят соответствующие противоэпидемические мероприятия и информируют о них ВОЗ ВОЗ собирает полученную информацию, обрабатывает ее и вновь направляет ее во все страны мира Единой общепринятой формулировки термина «особо опасные инфекции» до сих пор нет. Обычно к ним относят группу ИБ, для которых характерно эпидемическое распространение, широкий обхват больших масс населения, тяжелое течение заболевания, высокие показатели летальности или инвалидизации переболевших. В связи с этим к ООИ, кроме конвенционных, относятся полиомиелит, сибирская язва, туляремия, сыпной тиф и некоторые другие заболевания. При выявлении больных подозрительных на заболевания данной группы нужно проводить противоэпидемические мероприятия по предупреждению дальнейшего распространения инфекции. Все первичные противоэпидемические мероприятия проводятся при установлении предварительного диагноза, который ставится на основании клинической и эпидемиологической картины. Принципы организации первичных противоэпидемических мероприятий: Выявление больного Информация о выявленном больном Уточнение диагноза Лечение Изоляция больного с последующей госпитализацией Обсервационные, карантинные и другие ограничительные мероприятия Провизорная госпитализация всех больных Проведение дезинфекционных мероприятий Экстренная профилактика населения Медицинское наблюдение за населением Сан-просвет работа Чума. Чума - острое природно-очаговое трансмиссивное заболевание, вызываемое Y. pestis, характеризуется лихорадкой, тяжелой интоксикацией, серозно-геморрагическим воспалением в лимфатических узлах, легких и других органах, а также сепсисом. Является особо опасной карантинной (конвенционной) инфекцией, на которую распространяются «Международные медико-санитарные правила».Проведение научно обоснованных противочумных мероприятий в XX в. позволило ликвидировать эпидемии чумы в мире, однако спорадические случаи заболевания ежегодно регистрируют в природных очагах. Этиология. Возбудитель чумы yersiniapestis относится к роду yersinia семейству Еnterobacteriасеае и представляет собой неподвижную овоидную короткую палочку размером 1,5-0,7 мкм.Устойчивость возбудителя чумы вне организма зависит от характера воздействующих на него факторов внешней среды. С понижением температуры увеличиваются сроки выживания бактерий. При температуре –22 °С бактерии сохраняют свою жизнеспособность в течение 4 мес. При 50-70 °С микроб гибнет через 30 мин, при 100 °С – через 1 мин. Обычные дезинфектанты в рабочих концентрациях (сулема 1:1000, 3-5 % раствор лизола, 3 % карболовая кислота, 10 % раствор известкового молока) и антибиотики (стрептомицин, левомицетин, тетрациклины) оказывают губительное действие на Y. pestis. Эпидемиология. Различают природные, первичные («дикая чума») и синантропные (антропургические) очаги чумы («городская», «портовая», «корабельная», «крысиная»).Природные очаги болезней сложились в древние времена. Их становление не было связано с человеком и его хозяйственной деятельностью. Циркуляция возбудителей в природных очагах трансмиссивных болезней происходит между дикими животными и кровососущими членистоногими (блохами, клещами). Человек, попадая в природный очаг, может подвергнуться заболеванию через укусы кровососущих членистоногих – переносчиков возбудителя, при непосредственном контакте с кровью инфицированных промысловых животных. Выявлено около 300 видов и подвидов грызунов-носителей чумного микроба. У крыс и мышей чумная инфекция нередко протекает в хронической форме или в виде бессимптомного носительства возбудителя. Наиболее активными переносчиками возбудителей чумы являются крысиная блоха, блоха человеческих жилищ и сурчинаяблоха.Заражение человека чумой происходит несколькими путями: трансмиссивным – через укусы инфицированных блох, контактным - при снятии шкурок инфицированных промысловых грызунов и разделке мяса зараженных верблюдов; алиментарным – при употреблении в пищу продуктов, обсемененных бактериями; аэрогенным – от больных легочной формой чумы. Наиболее опасны для окружающих больные легочной формой чумы. Больные другими формами могут представлять угрозу при наличии достаточной популяции блох. Патогенез в значительной мере определяется механизмом передачи инфекции. Первичный аффект в месте внедрения, как правило, отсутствует. С током лимфы чумные бактерии заносятся в ближайшие регионарные лимфатические узлы, где происходит их размножение. В лимфатических узлах развивается серозно-геморрагическое воспаление с образованием бубона. Утрата лимфатическим узлом барьерной функции приводит к генерализации процесса. Бактерии гематогенно разносятся в другие лимфатические узлы, внутренние органы, вызывая воспаление (вторичные бубоны и гематогенные очаги). Септическая форма чумы сопровождается экхимозами и кровоизлияниями в кожу, слизистые и серозные оболочки, стенки крупных и средних сосудов. Типичны тяжелые дистрофические изменения сердца, печени, селезенки, почек и других внутренних органов. |