Лекция 1. Клиническая фармакология как предмет и врачебная специальность. Основы клинической фармакокинетки, общие особенности применения лекарственных средств у детей. Вопрос 1. Предмет и задачи клинической фармакологии. Кф
 Скачать 199.5 Kb.
|
|
Лекция №1. Клиническая фармакология как предмет и врачебная специальность. Основы клинической фармакокинетки, общие особенности применения лекарственных средств у детей. Вопрос №1. Предмет и задачи клинической фармакологии. КФ - наука, изучающая лекарственные препараты в применении к человеку (определение ВОЗ). Интегральная медицинская наука, устанавливающая методологическую связь между фармакологией доклинической (базовой) и рациональной фармакотерапией. КФ ставит своей целью оптимизировать лекарственную терапию человека, то есть сделать её максимально эффективной и безопасной. Клиническая фармакология – разделы: фармакодинамика, фармакокинетика, взаимодействие лекарств, нежелательные эффекты лекарств и методы их профилактики, методы контроля эффективности и безопасности лекарственных средств (терапевтическая оценка): методы клинического испытания лекарств молекулярная фармакокинетика фармакогенетика фармакоэкономика фармакоэпидемиология Основные задачи клинической фармакологии клинические испытания новых фармакологических средств, клинические исследования и переоценка старых препаратов, разработка методов эффективного и безопасного применения лекарственных средств, организация информационных служб и консультативной помощи различным специалистам, разработка новых схем и способов применения препаратов; участие в создании формуляров ЛС; оптимизацию фармакотерапии в отдельных лечебных учреждениях; оценка экономических и социальных результатов использования ЛС; обучение студентов и врачей Этапы развития клинической фармакологии в мире Гудман и Гилман, 1946: «При написании этой книги мы поставили перед собой три задачи: связать данные фармакологии с данными смежных наук, пересмотреть механизмы действия и клиническое применение препаратов в свете последних научных достижений, особое внимание уделить применению принципов фармакодинамики в медикаментозной терапии» Этапы развития клинической фармакологии в России В России первые курсы по КФ - Б.Е. Вотчал в 1959 г. В 1971 г. появилось рекомендательное письмо ВОЗ о повсеместном введении клинической фармакологии как самостоятельной дисциплины. В 1972 г. в 1 Московском медицинском институте им. И.М. Сеченова - первый в стране отдел КФ В 1982 г. КФ - самостоятельная и обязательная дисциплина для медицинских вузов страны. Первый отечественный главный клинический фармаколог - Кукес В.Г., автор Ваших учебников, задач, алгоритмов протоколов и пр., большой вклад в становление этой науки в стране внесли Н.Н. Каркищенко, специалист в области установления психоунитропизма в действии лекарственных средств, Л.С. Страчунский, основатель российского штаба МАКМАХ в г. Смоленске, внесший неоценимый вклад в практическом становлении службы в стране. В настоящее время главным клиническим фармакологом страны является проф. Ю.Б.Белоусов, недавно выпустивший монографию «Клиническая фармакокинетика. Практика дозирования лекарств». Этапы развития клинической фармакологии в г. Омске Курсу клинической фармакологии ОмГМА– 15 лет, службе клинической фармакологии в Минздраве Омской области – 11 лет. Возглавляет – декан фармацевтического факультета, главный клинический фармаколог Омской области – Скальский Сергей Викторович Клиническая фармакология как врачебная специальность МЗ РФ № 131 от 05.05.97 о введении в реестр врачебных специальностей должности врача клинического фармаколога. Стандарты клинических исследований: GCP – качественная клиническая практика «стандарт планирования, выполнения, мониторинга, аудита и документального оформления клинических испытаний, а также обработки и представления их результатов, который служит для общества гарантией достоверности и точности полученных данных и представленных результатов, а также защищенности прав, здоровья и анонимности субъектов исследования» Вопрос №2. Основы клинической фармакокинетики. Особенности кинетики лекарств в зависимости от возраста зрелости и патологии элиминирующих лекарства органов и систем Фармакокинетика от греч. рharmacon – лекарство, kineo - двигать – раздел фармакологии, изучающий движение лекарственного средства в организме. От пути введения в организм, далее всасывания (или абсорбции), распределения, биотрансформации и выведения (экскреции). Важно подчеркнуть, что фармакокинетика оценивает все этапы движения вещества в организме количественно, используя математические модели, для как можно более полного понимания ответа на вопрос: в какой минимальной дозе лекарство способно вызвать максимальный по силе, ожидаемый врачом и пациентом эффект и принести при этом минимум вреда? Прежде, чем оценивать движение лекарства в организме, врач должен выбрать путь введения, способ назначения. Принято выделять энтеральные (через пищеварительный) и парентеральные (минуя пищеварительный) тракт. К энтеральным путям введения относят: введение через рот (per os), под язык (сублингвально), буккальный, в двенадцатиперстную кишку (через зонд), в прямую кишку (ректально). К парентеральным, требующим в большинстве случаев соблюдения правил асептики и антисептики, относят – подкожный, внутримышечный, внутривенный, внутриартериальный, внутрисуставной, внутрибрюшинный, интрастернальный, ингаляционный, субконъюнктивальный и некоторые другие пути введения. Самый распространенный путь введения лекарств – введение их через рот. Всасывание препарата начинается уже в ротовой полости, частично осуществляется и в желудке, но в значимом количестве происходит в тонком кишечнике, чья всасывающая поверхность имеет размер около 200 м2 и очень интенсивно кровоснабжается. Фармацевтическое консультирование детей При консультировании по поводу лечения детей провизор/фармацевт должен помнить, что эти пациенты составляют группу риска в связи с тем, что чаще подвержены осложнениям лекарственной терапии. Рекомендуя препарат безрецептурного отпуска (ПБО), следует учитывать возрастные периоды детства: - новорожденный (1-й месяц жизни); - младенец (1–12-й месяцы жизни); - ребенок раннего возраста (1–5 лет); - ребенок старшего возраста (6–12 лет); - подросток (13–18 лет). На упаковке препарата часто указываются сведения относительно его применения у детей. Некоторые инструкции содержат специальные рекомендации для разных возрастных групп. Физиологические отличия Метаболизм лекарственных препаратов в печени и выведение лекарств почками у новорожденных и младенцев обычно снижены, однако быстро повышаются в течение первого года жизни. Некоторые препараты у детей метаболизируются быстрее, чем у взрослых. Практически любые заболевания у детей вызывают больше опасений в связи с меньшей сопротивляемостью и сниженной толерантностью к физиологическим изменениям. Дети в большей степени чувствительны к дефициту жидкости, поэтому лихорадка, рвота и диарея представляют для них больший риск. Фармакокинетика лекарств (абсорбция, распределение, метаболизм и экскреция) у детей может иметь значительные отличия от фармакокинетики у взрослых и значительно варьировать в разные возрастные периоды детства. Абсорбция. На всасывание препарата в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) влияют многие факторы, включая уровень рН в желудке, время опорожнения желудка, состояние моторики ЖКТ, активность пищеварительных ферментов, состояние кровотока слизистой, проницаемость и зрелость слизистой оболочки, а также текущее заболевание. Уровень рН в желудке значительно меняется в течение первых месяцев жизни. Кислотность желудочного содержимого у детей достигает уровня взрослого человека к 2–3 годам. Изменения рН нарушают всасывание препаратов, являющихся слабыми кислотами или слабыми щелочами. Опорожнение желудка у новорожденных и младенцев замедлено и достигает скорости, характерной для взрослых, после 6–8 мес. Время пассажа по кишечнику у новорожденных исходно удлиненно, что делает абсорбцию лекарств различной и непредсказуемой. Изменения кишечной моторики могут приводить к увеличению биодоступности препарата за счет увеличения времени абсорбции в кишечнике. Уровень желчных кислот и панкреатических ферментов у новорожденных снижен; это влияет на абсорбцию жирорастворимых препаратов типа витаминов D и Е. Патологическое состояние также может существенно влиять на абсорбцию лекарств. Диарея и гастроэнтерит сокращают время пассажа, приводя к уменьшению абсорбции лекарства. Распределение препарата в организме чаще всего характеризуется его объемом распределения (ОР). Высокий ОР означает, что в определенных тканях и жидкостях концентрация препарата выше, чем в крови. Распределение препарата в детском организме отличается от такового у взрослых. Таблица 1. Средняя масса тела у детей по возрастным группам
Руководство по выбору и применению лекарственной формы пероральных препаратов для детей Младенцы •Использовать шприц для перорального введения лекарств •Поддерживать голову ребенка, держа его на коленях •Вводить малое количество лекарства для предупреждения шока •Измельчить в порошок покрытые оболочкой или плохо растворимые таблетки и смешать с небольшим количеством пищи •Обеспечить физический комфорт во время введения лекарства, чтобы успокоить ребенка Дети раннего возраста •Предоставить ребенку выбор положения, в котором принимать лекарство •При необходимости улучшить вкус лекарства небольшим объемом ароматизированного питья или пищи. Запить ароматизированным напитком или водой для удаления неприятного вкуса •Предоставить ребенку выбор, какое лекарство принимать первым, если их несколько •Обеспечить словесный и тактильный контакт для согласованности совместных действий при приеме препарата •Предоставить ребенку возможность познакомиться с приспособлением для перорального дозирования Дошкольники •Положить таблетку или капсулу по возможности ближе к корню языка, дать воду или ароматизированное питье для облегчения проглатывания •Не использовать жевательные таблетки, если у ребенка выпали зубы. •Использовать соломинку для введения лекарств, которые могут окрасить зубы •Предоставить ребенку возможность участвовать в выборе лекарства, способа и места приема, лекарственной формы Основным фактором, определяющим распределение водорастворимых препаратов, является общий объем жидкости в организме. Он отражает отношение объема воды к массе тела. У взрослых вода составляет около 55% массы тела. У новорожденных гораздо более высокий ОР, так как объем жидкости достигает 75%. Этот показатель быстро снижается в течение первого года жизни и достигает уровня, характерного для взрослых, примерно к 12 годам. Водорастворимые средства в плазме у новорожденных и младенцев достигают более низкой концентрации, чем у взрослых при той же дозе препарата на 1 кг массы тела. Содержание жировой ткани также зависит от возраста. Доношенный новорожденный имеет около 12% жира; с возрастом доля жира увеличивается примерно до 21 и 33% у мужчин и женщин соответственно. Важным параметром ОР является также связь с белками плазмы. Чем выше уровень связанного с белками препарата, тем ниже уровень "свободного", способного осуществлять фармакологическое воздействие. У новорожденных и младенцев уровень связывания с белками ниже, чем у взрослых; уровень, характерный для взрослых, достигается примерно к 1 году жизни. Препараты с высокой степенью связывания с белками дают больший эффект в младшей возрастной группе в силу относительно более низкого количества связанного белка. Метаболизм препарата в первую очередь зависит от функции печени, в которой, во-первых, происходит изменение структуры лекарственного препарата. Созревание отдельных метаболических систем печени происходит в разные сроки. Исходно уровень метаболических процессов у новорожденного составляет 20–40% от такового у взрослых. После того как метаболическая функция печени созревает, она может значительно превышать относительную (в пересчете на массу тела) способность печени взрослого метаболизировать препарат. Такая повышенная активность может объясняться относительно большей массой печени у детей по сравнению со взрослыми. Экскреция в первую очередь зависит от функции почек; этот процесс также претерпевает существенные возрастные изменения. При рождении уровень клубочковой фильтрации составляет около 30% или менее от такового у взрослых и значительно возрастает в течение первых 2 нед жизни, достигая уровня взрослого человека к 1 году. Поэтому препараты, экскретируемые преимущественно почками, требуют специальной дозировки в этот период. Другие потенциальные опасности лекарственной терапии Провизор/фармацевт должен знать возможные проблемы, связанные с медикаментозным лечением детей. Поэтому в некоторых случаях, например при диарее, нелекарственное лечение является более предпочтительным, чем применение антидиарейных ПБО. В ряде ситуаций специфические лекарства противопоказаны, например, аспирин не следует применять у детей при некоторых вирусных заболеваниях (грипп, ветряная оспа) из-за возможности развития синдрома Рейе. Для маленьких детей не подходят твердые лекарственные формы, и провизор/фармацевт должен предложить родителям жидкие лекарства или жевательные таблетки. Неточная дозировка – другая потенциальная проблема. На этикетке ПБО обычно указываются дозы, рекомендуемые в соответствии с возрастом ребенка, но редко содержится информация в отношении детей младше 6 лет. Следуя инструкции, предназначенной для более старших детей, можно дать маленькому ребенку завышенную и потенциально токсичную дозу. Некоторые препараты детям следует давать в большей дозе, чем взрослым, в расчете на 1 кг массы тела, так как у детей препарат метаболизируется быстрее. Площадь поверхности тела может быть лучшим показателем, так как хорошо коррелирует со всеми антропометрическими параметрами, но ее не так легко определить. Чаще при дозировании лекарственных средств пользуются показателями массы тела. Средние значения массы тела для разных возрастных групп приведены в табл. 1. Неправильное введение. Недостаточно только правильно выбрать препарат и дозировку, его следует правильно ввести. Относительно легче давать жидкость, при этом возможен более точный расчет дозы по массе тела, поэтому в педиатрии часто применяют жидкие лекарственные формы. Так как в эликсирах и сиропах содержание спирта и алкоголя может быть высоким, эти формы менее желательны, чем суспензии и растворы. Суспензия может также маскировать неприятный вкус лекарства. Проблемы с введением лекарства могут привести к тому, что ребенок получит неправильную дозу. Объем домашней чайной ложки варьирует от 2,5 до 7,8 мл и может изменяться в зависимости от того, как разные люди ее наполняют, поэтому настоятельно рекомендуется применять специальные мензурки, цилиндрические дозировочные ложки. Легкость введения и точность дозировки должны учитываться при выборе метода введения лекарства. Пластиковая мензурка достаточно точна для объемов, кратных 5 мл (т.е. 5, 10, 15 мл). Очень вязкие жидкости предпочтительнее вводить в рот шприцем, который полностью выталкивает всю отмеренную дозу. Сильнодействующие жидкие средства также следует вводить оральным шприцем для уверенности в правильности введенной дозы. Ребенок старше 4 лет обычно в состоянии проглотить таблетки и капсулы. Таблетки непролонгированного действия или без специальной защитной оболочки можно дробить; большинство капсул можно открыть и размешать их содержимое с небольшим количеством пищи (яблочное пюре, желе или пудинг), чтобы быть уверенным в приеме всей дозы. Можно достичь большего сотрудничества с ребенком, предоставив ему выбор – каким напитком запивать лекарство, какое из назначенных средств (если их несколько) принимать первым (табл. 2). Побочное действие. Побочные реакции являются другой потенциальной проблемой лекарственной терапии у детей; они могут отличаться от таковых у взрослых. Например, антигистаминные препараты и средства, угнетающие ЦНС, у взрослых вызывают сонливость и апатию, в то время как у детей эти препараты могут вызывать возбуждение. Несоблюдение схемы лечения. Ребенок может отказаться принимать лекарство, родители могут прекратить лечение до получения полной дозы, не понять инструкций или не следовать им. В ряде случаев это крайне опасно. |