Офтальмолог. офтальмология-лекции-(431-442). Лекция 1 Организация офтальмологической помощи. Методы исследование в офтальмологии Введение в офтальмологию
 Скачать 0.49 Mb.
|
|
Группы 431-442 Автор: Бодрова Т.Г. Почта: solitari1@yandex.ru Лекция №1 Организация офтальмологической помощи. Методы исследование в офтальмологии 1. Введение в офтальмологию 2. Клиническая анатомия и физиология органа зрения 3. Методы исследования в офтальмологии (базисный осмотр, исследование центрального и переферического зрения. Исследование ВГД) 1. Введение в офтальмологию Офтальмология – это раздел медицины, посвящённый глазным болезням. В него также входит изучение анатомии и физиологии органа зрения, зрительного анализатора и его оптических свойств и функций. Под зрительным анализатором понимают совокупность всех частей органа зрения: его воспринимающей части (сетчатки), проводящих путей (зрительных нервов), а также подкорковых и корковых центров в головном мозге. Офтальмология выделилась в самостоятельную дисциплину лишь в конце 19 века. До этого времени больных с заболеваниями глаз лечили хирурги. В возникновении и течении глазных болезней имеют значение бытовые и социальные факторы, профессиональные вредности, общая и санитарная культура населения. Профилактическое направление современной медицины, плановые мероприятия по выявлению и лечению больных являются наиболее важными задачами офтальмологии на современном этапе. С применением необходимых мер охраны труда, и техники безопасности уменьшилась вероятность повреждения органа зрения на производстве. В настоящее время достижения современной науки внедряются в практику сетью офтальмологических НИИ и клиник, диспансеров и кабинетов. Офтальмологические отделения есть во многих городских и областных больницах, а в каждой районной поликлинике есть кабинеты специалистов данного профиля. Сведения о лечении заболеваний глаз дошли до нас с древнейших времён. Глазные заболевания описаны в книгах, найденных в гробницах египетских фараонов, сочинениях Гиппократа, труде «Канон медицины» Авиценны(11 век.) В России при Аптекарском приказе был лекарь по глазным болезням Давид Брун (17 век). Позднее в 18 веке в Московском университете и Петербургской медико- хирургической академии офтальмология преподавалась как часть «хирургического ремесла» и лишь в середине столетия была выделена в самостоятельную дисциплину. Первая специализированная глазная клиника 2 открылась в Москве в 1805 году. К 1917 году в России насчитывалось около 300 глазных врачей. До Великой Октябрьской Социалистической революции 1917 года в развитии офтальмологии не было никакой плановости, успехи науки зависели от деятельности отдельных учёных, не всегда встречавших поддержку правительства. Из русских учёных большой вклад в развитие науки внёс М. В. Ломоносов, изучавший вопросы оптики, создавший основы современного учения о цветоощущении Большой вклад в развитие науки внёс Н. И. Пирогов, читавший лекции по глазным болезням в университетах и клиниках России. Самостоятельные кафедры по преподаванию офтальмологии в Москве и Петербурге возглавляли профессора Э.А. Юнг и Г.И.Браун. Основу научной тонометрии заложил А.Н Маклаков. Первые отечественные таблицы для изучения остроты зрения создал профессор Крюков. Основоположником нового направления в хирургии глаза является профессор С.С.Головин Ряд важных исследований в области патологической анатомии глаза, нейроофтальмологии провели профессора В.П.Одинцов и А.Я. Самойлов. Значительный вклад в развитие отечественной науки внесли профессора В.Н.Архангельский, В.В.Чирковский, В.П.Филатов. Новую эру в развитии хирургии глаза открыли труды профессоров М.М.Краснова, А.П.Нестерова, С.Н.Фёдорова. Под их руководством работали и ныне успешно работают ряд ведущих клиник страны. 2. Клиническая анатомия и физиология органа зрения Глазное яблоко с его придаточным аппаратом является воспринимающей частью зрительного анализатора. Глазное яблоко имеет шаровидную форму, состоит из 3 оболочек и внутриглазных прозрачных сред. Эти оболочки окружают внутренние полости (камеры) глаза, заполненные прозрачной водянистой влагой (внутриглазная жидкость), и прозрачные внутренние преломляющие среды глаза (хрусталик и стекловидное тело). Наружная оболочка глаза Эта фиброзная капсула обеспечивает тургор глаза, защищает его от внешних воздействий и служит местом прикрепления глазодвигательный мышц. Сквозь неё проходят сосуды и нервы. Эта оболочка состоит из двух отделов: передний - прозрачная роговица, задний - непрозрачная склера. Место перехода роговицы в склеру называют краем роговицы или лимбом. Роговица – это прозрачная часть фиброзной капсулы, которая является преломляющей средой при попадании в глаз световых лучей. Сила её преломления составляет 40 диоптрий (дптр). В ней расположено множество нервных окончаний, любая соринка при попадании в глаз вызывает боль. Сама роговица обладает хорошей проницаемостью, покрыта эпителием и в норме не имеет кровеносных сосудов. Склера - это непрозрачная часть фиброзной капсулы. Состоит из коллагеновых и эластичных волокон. В норме имеет белый или бело-голубой цвет. Чувствительная иннервация фиброзной капсулы осуществляется тройничным нервом. Средняя оболочка глаза 3 Является сосудистой оболочкой, её рисунок виден только при биомикро - и офтальмоскопии. Эта оболочка состоит из 3 отделов: 1-й (передний) отдел - радужка. Она расположена за роговицей, между ними имеется пространство – передняя камера глаза, заполненная водянистой жидкостью. Радужка хорошо видна снаружи. Это пигментированная круглая пластина с центральным отверстием (зрачок). От её цвета зависит цвет глаз. 2-й (средний) отдел - ресничное тело. Оно является средней частью сосудистой оболочки, продолжением радужки. От его отростков тянутся цинновы связки, которые поддерживают хрусталик. В зависимости от состояния ресничной мышцы, эти связки могут натягиваться или сокращаться, изменяя при этом кривизну хрусталика и его преломляющую способность. От преломляющей силы хрусталика зависит способность глаза видеть вблизи и вдали одинаково хорошо. Ресничное тело вырабатывает и фильтрует водянистую влагу, тем самым, регулируя внутриглазное давление, и за счёт работы ресничной мышцы осуществляет аккомодацию. 3-й (задний) отдел - собственно сосудистая оболочка. Она расположена между склерой и сетчаткой, состоит из сосудов разного диаметра и кровоснабжает сетчатку. Из-за отсутствия в сосудистой оболочке чувствительных нервных окончаний её воспаление, травмы и опухоли протекают безболезненно! Внутренняя оболочка глаза (сетчатка) Является специализированной мозговой тканью, вынесенной на периферию. С помощью сетчатки осуществляется зрение. По своей архитектонике сетчатка сходна с головным мозгом. Это тонкая прозрачная оболочка выстилает глазное дно и соединяется с другими оболочками глаза лишь в двух местах: у зубчатого края ресничного тела и вокруг диска зрительного нерва. На всём остальном протяжении сетчатка плотно прилежит к сосудистой оболочке, чему способствует в основном давление стекловидного тела и внутриглазное давление, поэтому при снижении внутриглазного давления сетчатка может отслаиваться. Плотность распределения светочувствительных элементов (фоторецепторов) в разных отделах сетчатки не одинакова. Самым важным местом сетчатки является пятно сетчатки – это область наилучшего восприятия зрительных ощущений (большое скопление колбочек). В центральной части глазного дна имеется диск зрительного нерва. Он виден на глазном дне через прозрачные структуры глаза. Область диска зрительного нерва не содержит фоторецепторов (палочек и колбочек) и является «слепой» зоной глазного дна (слепое пятно). Зрительный нерв проходит внутрь глазницы через канал зрительного нерва, в полости черепа в области зрительного перекрёста осуществляется частичный перекрёст его волокон. Корковое представительство зрительного анализатора расположено в затылочной доле мозга. Прозрачные внутриглазные среды необходимы для пропускания к сетчатке световых лучей и их преломления. К ним относятся камеры глаза, хрусталик, стекловидное тело, водянистая влага. Передняя камера глаза. Она расположена между роговицей и радужкой. В углу передней камеры (радужно-роговичный угол) расположена дренажная система глаза (шлемов канал), по которому водянистая влага оттекает в венозную 4 сеть глаза. Нарушение оттока ведёт к повышению внутриглазного давления и развитию глаукомы. Задняя камера глаза. Спереди ограничена задней поверхностью радужки и ресничным телом, сзади расположена капсула хрусталика. Хрусталик. Это внутриглазная линза, способная менять свою кривизну за счёт работы ресничной мышцы. Он не имеет сосудов и нервов, здесь не развиваются воспалительные процессы. Его преломляющая сила составляет 20 дптр. В нём много белка, при патологическом процессе хрусталик теряет свою прозрачность. Помутнение хрусталика называется катарактой. С возрастом способность к аккомодации может ухудшаться (пресбиопия). Стекловидное тело. Это светопроводящая среда глаза, расположенная между хрусталиком и глазным дном. Это вязкий гель, обеспечивающий тургор (тонус) глаза. Водянистая влага. Внутриглазная жидкость заполняет переднюю и заднюю камеры глаза. На 99% состоит из воды и на 1% содержит белковые фракции. Кровоснабжение глаза и глазницы осуществляется за счет глазничной артерии из бассейна внутренней сонной артерии. Венозный отток осуществляется верхней и нижней глазничными венами. Верхняя глазная вена несёт кровь в пещеристый синус мозга и через угловую вену анастомозирует с венами лица. Вены глазницы не имеют клапанов. Следовательно, воспалительный процесс кожи лица может распространиться в полость черепа. Чувствительная иннервация глаза и тканей глазницы осуществляется 1 ветвью 5 пары черепно- мозговых нервов. К придаточному аппарату глаза относятся: глазница, веки, конъюнктива, слёзный и глазо - двигательный аппарат. Глазница служит вместилищем глазному яблоку и имеет форму пирамиды. Её внутренняя стенка самая тонкая, она образована слёзной костью, лобным отростком верхней челюсти, глазничной пластинкой решётчатой кости, клиновидной костью. Из-за малой толщины пластинки её называют «бумажной». Сквозь неё воспалительный процесс переходит на клетчатку орбиты. Веки – это подвижные заслонки, закрывающие спереди и выполняющие постоянную защиту глазного яблока от внешних воздействий, как во время бодрствования, так и во время сна. Сверху покрыты очень тонкой кожей.Глубже расположена рыхлая клетчатка, от количества которой зависит разрез глаз и ширина глазной щели. Под ней расположены мышца глаза и хрящ. По краям век расположены ресницы, в толще век находятся железы хряща и сальные железы. Иннервацию век осуществляют ветви тройничного , лицевого и симпатического нерва. Веки способствуют равномерному и постоянному увлажнению глазного яблока благодаря рефлекторному акту мигания, удалению инородных тел из конъюнктивального мешка. Конъюнктива. Это тонкая соединительнотканная оболочка. Она выстилает заднюю поверхность век и переднюю поверхность глазного яблока до роговицы, богато иннервирована, выполняет защитную функцию. В норме она розовая, гладкая, блестящая. Иннервируется ветвями тройничного нерва. Слёзный аппарат представлен слёзной железой и слёзовыводящими путями. В слёзной железе образуется слеза. Эта железа занимает верхне - наружный угол 5 глазницы. Из неё слеза попадает в конъюнктивальный мешок, затем, благодаря мигательным движениям век, по слёзному ручью на нижнем веке стекает к внутреннему углу глаза (слёзное озеро), откуда через слёзные точки у внутреннего угла глаза на верхнем и нижнем веках попадает в слёзные канальцы, ведущие в слёзный мешок. Из него по носо-слёзному каналу попадает в нижний носовой ход полость носа. Глазодвигательный аппарат представлен 2 косыми и 4 прямыми мышцами. Они приводят в движение глазное яблоко и позволяют ему двигаться во всех направлениях. Функции зрительного анализатора Поскольку большинство колбочек сосредоточено в центре сетчатки, а палочки – по её периферии, то в зависимости от этого различают центральное и периферическое зрение. Центральное зрение обеспечивается колбочками и характеризуется двумя зрительными функциями: остротой зрения и восприятием цвета - цветоощущением. Острота зрения -это способность глаза воспринимать раздельно две точки, находящиеся друг от друга на минимальном расстоянии. Условно за нормальную остроту зрения приняли 1. Цветоощущение - это способность глаза различать цвета. Принята трёхкомпонентная теория зрения. Нормальный глаз различает 3 основных цвета: красный, зелёный, синий. Люди с нормальным цветоощущением являются нормальными трихроматами, а нормальное цветовое зрении - трихромазией. Периферическое зрениеобеспечивает восприятие объектов, не фиксируемых взглядом. При этом не различаются цвета, нет чёткости изображения. Характеристики периферического зрения – это светоощущение и поле зрения. Светоощущение – это способность глаза чувствовать свет, исследуется с помощью офтальмоскопа и адаптометра. Поле зрения - это пространство, видимое глазом при фиксированном взгляде. Изменение (сужение) границ поля зрения встречается при патологии ЦНС, развитии опухолевого процесса, при дистрофических процессах зрительного нерва. Характер зрения. Зрение двумя открытыми глазами может быть монокулярным (зрение одним глазом), монокулярным альтернирующим (зрение попеременно двумя глазами), бинокулярным (слияние в единый образ изображений, полученных от двух сетчаток), глубинным (способность различать отдалённые предметы). Строение оптической системы глаза Восприятие предметов происходит путём анализа их изображений на сетчатке глаза. Сюда изображение попадает через прозрачные оптические среды глаза. Оптические среды преломляют световые лучи. Основными 6 преломляющими средами являются роговица и хрусталик. Проходя через выпуклое собирающее стекло (роговица, хрусталик), параллельные лучи становятся сходящимися, т.е. фокусируются. Для обозначения величины силы преломляющей среды используют термин диоптрия . Диоптрия – это преломляющая сила линзы, в которой параллельные лучи после преломления собираются в фокус на расстоянии 1 м.Условия качественного видения: идеальная прозрачность внутриглазных преломляющих сред и расположение главного фокуса оптической системы на сетчатке. Рефракция и её виды Рефракцией называют преломляющую способность оптической системы (глаза). Клиническая рефракцияхарактеризует соотношение между местоположением сетчатки и заднего главного фокуса оптической системы глаза в покое аккомодации. Следовательно, для хорошего восприятия предмета не достаточно, чтобы его изображение преломилось в оптической системе глаза, нужно чтобы оно попало на сетчатку. Положение фокусов параллельных лучей определяет виды клинической рефракции: эмметропию, гиперметропию, миопию. Эмметропия – или соразмерная реакция- это рефракция, при которой параллельные лучи после преломления соединяются на сетчатке. Эмметропы хорошо видят вдаль и вблизи благодаря подключению аккомодационного аппарата. Гиперметропия - или дальнозоркая рефракция – это слабая клиническая рефракция, при которой фокус оказывается позади сетчатки. Дальнозоркие люди хорошо видят предметы, расположенные на удалённом расстоянии от глаз, и плохо видят вблизи. Миопия (близорукость)- это рефракция, при которой фокус оказывается впереди сетчатки. Миопия является сильным видом клинической рефракции. Близорукие люди хорошо видят только близкорасположенные объекты, зрение вдаль у них ослаблено. Вид клинической рефракции, когда в одном глазу сочетаются разные виды рефракции (эмметропия, гиперметропия, миопия) или разные степени одного вида рефракции называется астигматизмом. Он может быть врождённым или приобретённым. При астигматизме кривизна роговицы разная в различных меридианах. Главные меридианы взаимно перпендикулярны и лежат в горизонтальном и вертикальном направлениях. Человек с астигматизмом видит изображение искажённым, в котором одни линии чёткие, а другие – размытые. Аккомодация - способность человеческого глаза увеличивать свою преломляющую силу при переводе взора с дальних предметов на ближние, то есть видеть хорошо и вдаль, и вблизи. Следовательно, аккомодация - это способность глаза четко различать предметы, располагающиеся между дальнейшей и ближайшей точками ясного видения. Механизмы аккомодации: в момент перевода взора с дальних предметов на ближние происходит сокращение цилиарной мышцы, вследствие чего уменьшается ее диаметр, расслабляются 7 цинновы связки, и хрусталик становится более выпуклым, что увеличиваются его преломляющие способности. Бинокулярное зрение - это зрение двумя глазами, при котором изображении от двух сетчаток сливаются в единый корковый образ. Благодаря бинокулярному зрению мы определяем расстояние от предмета до предмета, объем, взаимное расположение предметов. Бинокулярное зрение окончательно устанавливается к 6-7 годам. Таким образом, дошкольный возраст наиболее опасен для развития нарушения бинокулярного зрения (формирования косоглазия). Условия для формирования нормального бинокулярного зрения: хороший оптический, световоспринимающий и хороший мышечный аппарат. Всякое расстройство бинокулярного зрения ведет к содружественному косоглазию. Оно чаще развивается в детском возрасте, движение глаз сохраняется в полном объеме. Характеризуется отклонением глаза от общей точки фиксации и нарушением бинокулярного зрения. 3.Методы исследования в офтальмологии (базисный осмотр, исследование центрального и переферического зрения. Исследование ВГД) 1. Обследование больного начинают с выяснения его жалоб Это могут быть: боль в глазу, головная боль, тошнота, внезапная потеря сознания, покраснение краёв век, чувство песка в глазах, нечёткое восприятие видимых объектов и т.д. Необходимо помнить, что ряд жалоб на зрение может быть отражением общих заболеваний человека (туман в глазах, «мушки» перед глазами возможны при глаукоме, поражении сетчатки, зрительного нерва, но могут быть проявлением гипертонической болезни, сахарного диабета, остеохондроза шейного отдела позвоночника). |