Офтальмолог. офтальмология-лекции-(431-442). Лекция 1 Организация офтальмологической помощи. Методы исследование в офтальмологии Введение в офтальмологию
 Скачать 0.49 Mb.
|
|
2.Заболевания век Ячмень - это острое гнойное воспаление сальной железы у корня ресницы или собственно волосяного мешочка ресницы. Причина ячменя чаще всего – внедрение кокковой флоры. В начале заболевания на ресничном крае века появляются небольшое покраснение и отек кожи. При надавливании мизинцем на область ячменя больной чувствует резкую болезненность. В дальнейшем, на 2-3- сутки отек века увеличивается, покраснение распространяется практически на все веко и на глазное яблоко. Еще через 2-3 дня ячмень самопроизвольно вскрывается, и из него выходят частицы некротических тканей век и самой ресницы. Любые ячмени ни при каких обстоятельствах нельзя выдавливать. Возможные осложнения: флегмона орбиты, тромбофлебит орбитальных вен, сепсис. Блефарит - заболевание краев век. Этиология многообразна: хронические инфекционные и инфекционно – аллергические заболевания, гипо - и авитаминозы, анемии, глистные инвазии, заболевания желудочно – кишечного тракта. Наиболее заметными признаками этого воспаления являются покраснение краев век и мелкие беловато-желтые чешуйки между ресницами. Больные жалуются на зуд век, чаще обычного моргают. При простом блефарите края век гиперемированы, утолщены, покрыты мелкими чешуйками. Течение заболевания длительное. Заворот века - это заболевание, при котором передний ресничный край века поворачивается к глазному яблоку вследствие рубцевания конъюнктивы после дифтерии, ожогов глаза. При этом ресницы как щётка трут роговицу, вызывая её повреждение. Заболевание встречается у пожилых людей, у новорожденных, у лиц с патологией вспомогательного аппарата глаза. Лечение хирургическое. В 15 лёгких случаях прибегают к оттягиванию нижнего века полоской лейкопластыря. Уход за больным включает закапывание антисептических растворов, закладывание витаминных мазей, уход за кожей века и щеки. Выворот века. Рубцовый выворот образуется вследствие стягивания кожи век после ранений, ожогов, системной красной волчанки и других патологических процессов. Спастический выворот возникает в результате сокращения орбитальной части круговой мышцы глаза. Старческий выворот- следствие слабости этой мышцы. Паралитический выворот бывает только на нижнем веке и возникает при параличе лицевого нерва. Симптомы. Край века отстает от глаза или отвернут вниз, вследствие чего слизистая оболочка вывернута наружу. Она постепенно сохнет и гипертрофируется. Вместе с веком от глаза отходит слезная точка, что ведет к слезотечению и мацерации кожи. От несмыкания глазной щели может развиться кератит с последующим помутнением роговицы Лагофтальм – неполное смыкание век при параличе лицевого нерва. Глазная щель на стороне поражения шире, нижнее веко атонично, отмечается слезотечение. При попытке сомкнуть глаз глазная щель остаётся открытой. Из-за несмыкания глазной щели глазное яблоко высыхает, раздражается, возникают явления кератита и конъюнктивита. Лечение у невропатолога и хирургическое лечение (частичное ушивание глазной щели). В ряде случаев успешно применяют растворы антисептиков в сочетании с искусственной слезой. Для предотвращения высыхания и профилактики инфекции на ночь в глаз закладывают стерильное вазелиновое масло, мази с антибиотиками. Диагностика заболеваний век требует анализа клинических данных о течении заболевания с учётом картины объективного осмотра век и кожи лица. 3.Заболевания слёзовыводящего аппарата глаза Дакриоцистит - воспаление слезного мешка, обычно хроническое. В отдельную форму выделяют дакриоцистит новорожденных. Причиной заболевания является сужение или закупорка слезно-носового канала вследствие воспалительных процессов в полости носа, его придаточных пазухах, в костях, окружающих слезный мешок, что способствует задержке и развитию в нем патогенных микробов и приводит к воспалению его слизистой оболочки. Дакриоцистит новорожденных обычно возникает из-за сохранения зародышевой пленки, закрывающей нижний отдел слезно-носового канала. Симптомы, течение. В области слезного мешка возникает припухлость без воспалительных явлений. При надавливании на нее из слезных точек появляется слизисто-гнойное или гнойное отделяемое. Слезные пути не проходимы. Длительно текущий дакриоцистит может привести к растяжению (эктазии) слезного мешка, хронический дакриоцистит иногда осложняется острым воспалением слезного мешка в виде абсцесса или флегмоны. Флегмона слёзного мешка является острым воспалением слёзного мешка. Возникает при обострении хронического дакриоцистита и распространении гнойного процесса на окружающую слёзный мешок клетчатку. Появляется резкое покраснение, припухлость и болезненность кожи в области мешка, повышается 16 температура тела. Флегмона может вскрыться наружу с выделением жидкого гноя. В результате может образоваться фистула, из которой постоянно выделяются гной и слёзы. Диагностика заболеваний слёзовыводящего аппарата. Для диагностики проходимости слезоотводящих путей проводят: колларголовую пробу, промывание, зондирование и рентгенографию слезоотводящих путей. В случаях замедленной или отрицательной колларголовой пробы для установления проходимости слезоотводящих путей производят их промывание. В конъюнктивальную полость закапывают 0,5% раствор дикаина. Слезную точку расширяют коническим зондом, после чего в слезный каналец на 5-6 мм вводят затупленную иглу, одетую на двухмиллилитровый шприц с раствором фурацилина в разведении 1:5000. Медленным нажатием на поршень жидкость вводят в слезные пути. Голова больного при этом несколько наклонена вперед, а рукой он держит лоток у подбородка. При промывании может наблюдаться следующее: а) промывная жидкость струйкой вытекает из носа - проходимость слезоотводящих путей хорошая; вытекает каплями - сужение слезоотводящих путей; б) промывная жидкость совсем не проходит в нос, а струйкой выходит через верхнюю слезную точку - полностью перекрыт просвет слезоотводящих путей, уровень которого можно определить рентгенографически. Для рентгенографии слезоотводящих путей их заполняют контрастным веществом (30%раствор иодлипола, раствор верографина). Зондирование слезоотводящих путей обычно проводят с лечебной целью при дакриоцистите новорожденных, для восстановления проходимости путей. Вопросы для закрепления материала: 1. Назовите операцию, выполняемую при хроническом воспалении слезного мешка 2. Укажите известные вам осложнения ячменя 3. Назовите основные проблемы пациента после хирургического лечения при заболеваниях придаточного аппарата глаза 4. Перечислите известные вам причины выворота век 5. Укажите основные направления ухода за пациентом в послеоперационном периоде 17 Лекция №3. Сестринская помощь при заболеваниях глазного яблока 1.Увеиты. 2.Заболевания роговицы. 3. Заболевания склеры 1.Увеиты. Заболевания сосудистой оболочки глаза воспалительного характера называются увеитами. Строение сосудистого тракта, его обширная сеть и медленная скорость кровотока создают условия для застойных явлений и развития воспаления глаза. Первичные заболевания сосудистого тракта чаще эндогенной этиологии, они встречаются при ревматизме, токсоплазмозе, вирусной инфекции, туберкулёзе, сифилисе, сахарном диабете, подагре. Провоцируют заболевания травмы глаза и переохлаждение, снижение общей реактивности организма. По локализации выделяют воспаления 1) Переднего отдела сосудистого тракта (иридоциклит или передний увеит) 2) Заднего отдела сосудистого тракта (хориоидит или задний увеит) 3) Всего сосудистого тракта (панувеит). По характеру процесса воспаления делятся на: 1) очаговые или гранулематозные 2) диффузные или негранулематозные. По течению заболевания сосудистого тракта могут быть острыми и хроническими. Передний увеит или иридоциклит – это воспаление радужной оболочки и цилиарного тела. Этиология - туберкулёз, токсоплазмоз, ревматизм, грипп, сифилис, бруцеллёз, ранения глаза, гнойное поражение роговицы. Клиника. Слезотечение, светобоязнь, снижение остроты зрения, головная боль. Основным симптомом является боль, усиливающаяся при пальпации глаза. Радужка отёчна, зеленоватого или ржавого цвета. Зрачок сужен, реакция на свет замедленна. На поверхности радужки и на задней поверхности роговицы отложения экссудата - преципитаты. Влага передней камеры мутнеет, на её дне – скопление гнойных клеток (гипопион – ирит). Возможны кровоизлияния на радужке и осаждение крови на дно камеры в виде гифемы. При задних увеитах симптомы заболевания проявляются поздно и они слабо выражены. Боли, как правило, нет. Глаз не краснеет. Постепенно снижается зрение или появляется "пятно" перед глазом (скотома), "туман" или "пелена". Могут быть искажения предметов, несильные боли за глазным яблоком. Задние увеиты диагностируют с трудом, так как зачастую нет изменений переднего отдела глаза. Выявление задних увеитов возможно только случайно при профилактических осмотрах или тогда, когда вследствие резкого снижения зрения возникает (вторичное) содружественное косоглазие. Возможные осложнения: • возникновение задних синехий или заращение зрачка. Это когда край зрачка прилипает к хрусталику. При этом зрачок становится некруглым, фестончатым 18 • вторичная глаукома из-за нарушения оттока внутриглазной жидкости • помутнение хрусталика (катаракта) • помутнение стекловидного тела • отек сетчатки • отслойка сетчатки Диагностика. Биомикроскопическое исследование переднего отрезка глаза и офтальмоскопия глазногодна позволяют поставить правильный диагноз. 2.Заболевания роговицы Полиэтиологические заболевания роговицы называются кератитами. Кератиты могут вызываться экзогенными и эндогенными факторами. Соответственно выделяют экзогенные и эндогенные кератиты. Экзогенные кератиты обусловлены действием на роговицу инфекционных агентов: бактериальные, вирусные, грибковые кератиты, или действием повреждения – травматические кератиты. Эндогенные кератиты обусловлены попаданием в глаз гематогенным путём самого возбудителя, токсических продуктов его распада или возникают вследствие аллергических реакций, нарушения обмена и трофики роговицы при поражении тройничного узла или первой ветви тройничного нерва при авитаминозах. Общие признаки кератитов: 1. Основной признак кератита – это наличие в роговице воспалительного очага – инфильтрата. Инфильтрат может быть один или может быть множественным. Инфильтраты могут локализоваться в разных участках роговицы ( в центре роговицы – в оптической зоне или на периферии – у края роговицы), быть на разной глубине ( поверхностные и глубокие ), иметь разный цвет, форму и размер. 2. Воспаление в роговице вызывает так называемый роговичный синдром – совокупность симптомов: боли в глазу, ощущения инородного тела в глазу, светобоязни, слёзотечения, блефароспазма и характерного для воспаления роговицы покраснения глазного яблока в виде венчика, окружающего роговицу (перикорнеальная инъекция). 3. Воспалительный очаг в роговице нарушает её прозрачность, т. е. вызывает помутнение. В исходе воспалений роговицы нередко остаются рубцы, которые снижают прозрачность роговицы. Рубцовое помутнение роговицы – это следы перенесенного воспаления, и такие больные не требуют неотложной помощи. А помутнение роговицы вследствие локального воспаления – инфильтрат – это активный процесс, который может привести к осложнениям и даже гибели глаза. При инфильтрате у больного имеется роговичный синдром, который усиливается при осмотре больного глаза. Роговица в месте инфильтрата теряет блеск, цвет инфильтрата серый или жёлтый, границы его нечёткие. При рубце роговицы роговичный синдром отсутствует, глаз при осмотре спокоен, рубцовое помутнение белесоватое, блестящее, с чёткими границами. И при инфильтрате, и при рубце в роговицу могут врастать сосуды. Бактериальные кератиты вызываются диплококком, стрептококком, стафилококком и другими бактериями, попавшими в роговицу через какую либо ссадину на её поверхности. Они могут протекать в виде поверхностного кератита и ползучей язвы роговицы. 19 Поверхностный кератит часто возникает как осложнение конъюнктивита, блефарита, дакриоцистита. При присоединении кератита у больного с этими заболеваниями появляются чувство инородного тела за веками, боль в глазу, роговичный синдром. При осмотре глаза чаще на краю роговицы появляются небольшие сероватые инфильтраты, нередко они сливаются, изъязвляются. Ползучая язва роговицы возникает при проникновении инфекции через ссадину или эрозию роговицы. Больные жалуются на чувство инородного тела в глазу, вскоре присоединяется светобоязнь и слёзотечение, отёк и покраснение век, начинается выделение гноя из конъюнктивального мешка, которое бывает очень обильным. Обильное выделение гноя является одним из самых характерных признаков ползучей язвы роговицы. Другой характерный симптом – наличие гнойного инфильтрата роговицы жёлтого цвета. Инфильтрат становится гнойным и вскрывается. Образуется язва. Ползучая язва роговицы склонна к быстрому прогрессированию, имеет свои особенности: один край язвы гладкий, другой – подрытый. Язва перемещается – «ползёт» по роговице в сторону подрытого края. Дно язвы может углубиться вплоть до полного прободения роговицы. Это приводит к гнойному расплавлению стекловидного тела (эндофтальмит) или гнойному воспалению всех оболочек глаза (панофтальмит). В процесс вовлекается радужка. Влага передней камеры мутнеет вследствие появления в ней экссудата. Он становится гнойным и оседает на дне передней камеры. Скопление гноя на дне камеры называется гипопионом. Вирусные кератиты. Чаще встречаются герпетические кератиты. Для всех форм герпетического кератита характерны отсутствие выделений из коньюнктивальной полости, нерезкое покраснение глазного яблока, серый цвет инфильтратов, снижение чувствительности роговицы и упорное течение. Герпетический кератит бывает поверхностным и глубоким. Из поверхностных чаще встречается точечный и древовидный кератиты, из глубоких – метагерпетический и дисковидный. Древовидный кератит сопровождается светобоязнью, слёзотечением, перикорнеальной инъекцией. При осмотре на поверхности роговицы группы мелких пузырьков и поверхностные серые инфильтраты образуют причудливые сплетенри в форме веточек дерева. Метагерпетический кератит протекает с образованием глубоких расплывчатых инфильтратов в глубине роговицы. Зрение резко снижено, характерна боль, светобоязнь, блефароспазм, слёзотечение. Дисковидный кератит является глубокой формой кератитов. Он характеризуется образованием глубокой инфильтрации в форме диска в центре роговицы. Позже инфильтрат замещается соединительной тканью, а зрение резко снижается. Диагностика кератитов Для исследования роговицы используют следующие методы диагностики – биомикроскопия, эндотелиальная микроскопия, кератометрия, определение чувствительности роговицы. Для определения тактики лечения при развитии кератита или язвенного процесса важную роль играют микробиологические исследования. Соскоб роговицы проводят под местной анестезией тонким металлическим шпателем, лезвием, лопаточкой. Для исследования берется материал с краев и дна язвенного процесса, который затем окрашивается по Грамму и высевается на соответствующие среды 20 3.Заболевания склеры Склерит - это воспаление склеры при ревматизме, туберкулёзе, сифилисе, острых инфекционных заболеваниях. Начало болезни медленное или подострое. Воспаление захватывает перикорнеальную область. Больных беспокоят отёк век и конъюнктивы, ограничение подвижности глаз, боль при движении глаз, лёгкий экзофтальм. Возможно распространение процесса на роговицу и осложнения в виде иридоциклита, помутнения стекловидного тела, развития вторичной глаукомы. Эписклерит - это воспалительный процесс эписклеры (верхнего слоя склеры).Проявляется появлением у лимба гиперемированных узелков округлой формы. Склерит отличается от эписклерита большей тяжестью процесса и вовлечением в него сосудистого тракта. Диагностика заболеваний склеры включает: • измерение внутриглазного давления; • офтальмоскопию • биомикроскопию • биоофтальмоскопию • ультразвуковую диагностику (при показаниях); • КТ или МРТ (при показаниях); • анализы крови на системные воспалительные процессы (при показаниях). Вопросы для закрепления материала: 1. Укажите основные клинические признаки кератита 2. Дайте определение термина «гифема» 3. Укажите возможные осложнения кератита 4. Обьясните причину, по которой не накладывают повязку на глаз при кератите 5. Перечислите основные жалобы пациентов при кератитах 21 Лекция №4 Сестринская помощь при дистрофической патологии глаза 1. Катаракта. 2. Дистрофия зрительного нерва 1.Катаракта Еще древние греки называли эту болезнь — kataraktes, что в переводе означает водопад. При катаракте зрение затуманивается, и человек видит, как бы сквозь падающую воду или через запотевшее стекло.. По мере «созревания» катаракты цвет зрачка вместо черного становится белым. Катаракта встречается в любом возрасте. По этиологии катаракты делятся на врождённые и приобретённые. Но чаще всего встречается возрастная (старческая) катаракта, которая развивается у людей после 50 лет. Стадии возрастной катаракты: • Начальная катаракта — помутнение хрусталика появляется по периферии — вне оптической зоны. • Незрелая катаракта — продвижение помутнений в центральную оптическую зону. При незрелой катаракте помутнение хрусталика приводит к заметному снижению остроты зрения. • Зрелая катаракта — вся область хрусталика занята помутнениями. Снижение остроты зрения до уровня светоощущения. • Перезрелая катаракта — дальнейшее прогрессирование катаракты сопровождается распадом хрусталиковых волокон, вещество хрусталика разжижается, хрусталик приобретает однородный молочно-белый оттенок. Основным методом диагностики катаракты является осмотр глазного дна при хорошем освещении. Более углубленное изучение проходит при помощи световой (щелевой) лампы — биомикроскопия глаза, которая дает направленное освещение и увеличение. Консервативное лечение катаракты целесообразно только в начальных ее стадиях. Некоторые формы начальных катаракт при таком лечении могут подвергнуться обратному развитию - полному рассасыванию помутнения. Когда лекарства не в состоянии помочь в достаточной мере, единственным эффективным лечением катаракты является хирургическое - удаление (экстракция) мутного хрусталика. Поэтому оперативное вмешательство может быть произведено на любой стадии заболевания. Состояние глаза без хрусталика называется афакией ,а операция – экстракцией катаракты. Современный вид операции- экстракция катаракты- проводят методом ультразвуковой факоэмульсификации. Ультразвуковая факоэмульсификация катаракты с имплантацией искусственного хрусталика является на сегодняшний день мировым «золотым стандартом» лечения этого заболевания. Операция по удалению катаракты длится, в зависимости от сложности случая, от 8 до 15 минут. Выполняется без уколов и наложения швов. Местная анестезия осуществляется с помощью закапывания сильнодействующих капель и легко переносится людьми разного возраста. 22 Операция по замене хрусталика выполняется амбулаторно. Во время проведения операции пациент должен лежать неподвижно. Даже небольшое движение глазом, головой, руками во время операции может привести к серьезным осложнениям. Пациенты, нарушающие рекомендации хирурга, имеют тяжелые осложнения. Пациент через 40-50 минут после операции идет домой. Нет необходимости лежать в стационаре. В ходе операции офтальмохирург выполняет все манипуляции через микроразрез передней стенки глаза размером от 1.8 до 2.6 мм. Малый размер разреза не требует наложения швов, он обладает способностью к самогерметизации. Это позволяет существенно уменьшить риск послеоперационных осложнений и сократить восстановительный период. В переднюю камеру глаза вводится наконечник ультразвукового прибора – факоэмульсификатора. Под воздействием ультразвука хрусталик превращается в эмульсию и отсасывается. На место удаленного хрусталика устанавливается гибкая интраокулярная линза (мягкий искусственный хрусталик). Мы используем, преимущественно, интраокулярные линзы Acrysof фирмы Alcon (США), имеющие многолетний успешный опыт применения в мировой практике. Семейство этих искусственных хрусталиков включает в себя модели, позволяющие обеспечивать четкое зрение на разном расстоянии (линзы ReSTOR), корректировать дополнительно и астигматизм высокой степени (торические линзы). Использование конкретной модели интраокулярной линзы определяется хирургом во время беседы с пациентом с учетом его клинической ситуации, его образа жизни, финансовых возможностей, и т.д. Проведение такой малотравматичной, щадящей операции по удалению катаракты значительно сокращает течение послеоперационного периода и зрение восстанавливается в кратчайшие сроки после замены хрусталика (уже на следующий день пациент, как правило, может пользоваться оперированным глазом). Сейчас для удаления катаракты не требуется, как раньше, ждать ее «созревания» и годами жить с постепенно снижающимся зрением, ухудшающимся качеством жизни. В наши дни проведение операции по замене хрусталика стало возможным на самых ранних стадиях катаракты, как только она стала мешать человеку жить в привычном режиме.При подготовке к экстракции катаракты в день операции с утра закапывают растворы местного анестетика и мидриатика для расширения зрачка. В операционной повторно инстилляция раствора анестетика в глаз и при необходимости внутривенное введение анестетика короткого срока действия. В послеоперационном периоде необходимо объяснит пациенту простые правила поведения: спать на неоперированной стороне, не наклоняться головой вниз, чтобы избежать повышения глазного давления, не поднимать тяжёлых предметов и не садиться за руль автомобиля, не допускать попадания мыла в глаз при умывании и производить инстилляцию эпитализирующих и противовоспалительных капель. • однородный (гомогенный) молочно-белый оттенок. Более плотное ядро в силу своей тяжести опускается книзу. |