Офтальмолог. офтальмология-лекции-(431-442). Лекция 1 Организация офтальмологической помощи. Методы исследование в офтальмологии Введение в офтальмологию
 Скачать 0.49 Mb.
|
|
Диагностика катаракты.Основными методами обследования больного являются: • Определение остроты зрения (визометрия) • Исследование полей зрения (периметрия) • Измерение внутриглазного давления (тонометрия) 23 • Исследование переднего отрезка глаза (биомикроскопия) • Осмотр глазного дна (офтальмоскопия) 2. Дистрофия зрительного нерва нередко наступает вследствие употребления метилового спирта (отравления). При этом через несколько часов после отравления резко снижается зрение, появляются центральные относительные и даже абсолютные скотомы (очаговый дефекты поля зрения). На глазном дне при этом появляются гиперемия и отечность ДЗН. Однако через 1-2 дня зрительные функции несколько улучшаются, не достигая нормы, и вдруг вновь начинают снижаться вплоть до возникновения слепоты. Отмечается ишемия ДЗН, за которой быстро следует частичная или полная нисходящая атрофия.Дистрофия зрительного нерва может появляться при сахарном диабете, ботулизме, отравлениях хинином и другими токсическими нейропаралитическими средствами. Диагностика процесса сложная. Окончательный диагноз можно поставить только при диагностическом обследовании глазных структур (флуоресцентная ангиография, компьютерная томография и др.) Вопросы для закрепления материала: 1. Укажите основной метод диагностики катаракты 2. Перечислите виды катаракт. 3. Какие существуют методы лечения катаракт. 4. Перечислите причины дистрофии зрительного нерва. 24 Лекция №5. Сестринская помощь при нарушении гидродинамики 1.Гидродинамика глаза. Патология офтальмотонуса 2.Гемодинамика глаза. Патология кровоснабжения 3.Патология органа зрения при общих заболеваниях организма 1. Гидродинамика глаза. Патология офтальмотонуса Процесс циркуляции водянистой влаги в глазу называется гидродмнамикой глаза. Внутриглазное давление – давление, оказываемое содержимым глазного яблока на его наружную оболочку, зависит в основном от меняющегося количества водянистой влаги в глазном яблоке, поскольку величина хрусталика , стекловидного тела и других структур стабильна. Водянистая влага постоянно образуется в ресничном теле путём ультрафильтрации из крови, поступает в заднюю камеру глаза, оттуда через зрачок – в переднюю камеру и оттекает из глаза через радужно – роговичный угол, где расположена дренажная система глаза. Уровень внутриглазного давления зависит от продукции ресничным телом водянистой влаги и скорости её оттока из глаза. Измерение величины внутриглазного давления называется тонометрией. В норме величина ВГД равна 14-28 мм рт.ст. У каждого человека ВГД имеет свой суточный ритм. Оно обычно выше в утренние и ниже в вечерние часы. Эта нормальная разница ВГД утром и вечером называется суточными колебаниями и составляет 4 – 6 мм рт. ст. При патологии ВГД может понижаться (гипотензия глаза) и повышаться (гипертензия глаза). Стабильное повышение ВГД с развитием трофических расстройств в сетчатке и диске зрительного нерва, обусловливающее снижение зрительных функций называется глаукомой. Основные признаки глаукомы: 1) повышение внутриглазного давления; 2) Глаукоматозная экскавация зрительного нерва. Она проявляется образованием углубления, которое доходит до края диска с последующей атрофией зрительного нерва. 3) Дефекты поля зрения.В далеко зашедшей стадии процесса поле зрения становится трубочным, т.е. так сужено, что больной смотрит как бы через узкую трубку. В терминальной стадии зрительные функции полностью утрачиваются. Различают глаукому первичную, вторичную и врождённую. Врождённая глаукома является следствием недоразвития путей оттока водянистой влаги в глазном яблоке. К развитию заболевания приводят инфекционные заболевания - краснуха, тиф. сифилис, эпидемический паротит, авитаминоз А, механические травмы матери во время беременности, алкоголизм матери, ионизирующая радиация. Основным признаком процесса является врождённую глаукому, которые у новорожденных очень эластичны. Она может носить наследственный характер или развиваться во внутриутробном периоде. Врождённую глаукому можно заподозрить у новорождённого с увеличенным размером роговицы, которая в норме имеет диаметр 9 мм. Из-за растяжения и выпячивания глазного яблока вследствие увеличенного количества жидкости в 25 глазу врождённую глаукому называют гидрофтальмом( «водянка глаза») или буфтальмом (бычий глаз). Вначале отмечается светобоязнь, слезотечение, тусклость роговицы, а затем растяжение оболочек глазного яблока и связанные с ним изменения (увеличение диаметра роговицы, помутнения на её задней поверхности, углубление передней камеры, атрофия радужной оболочки, расширение зрачка). В развитой стадии болезни наступает атрофия зрительного нерва. Первичная глаукома - это группа хронических заболеваний глаза, характеризующихся повышением ВГД и вызванной этим повышением прогрессирующей экскавацией с последующей атрофией зрительного нерва. Патология гидродинамики связана с возникновением блоков, нарушающих свободную циркуляцию жидкости между полостями глазного яблока и её отток из глаза. Первичная глаукома классифицируется по форме: закрытоугольная, открытоугольная и смешанная. По стадии: начальная (1), развитая(2), далекозашедшая(3), терминальная (4). По состоянию ВГД - нормальное, умеренно повышенное, высокое. По динамике зрительных функций – стабилизированная и нестабилизированная. Открытоугольная глаукома опасна тем, что во многих случаях она возникает и прогрессирует незаметно для больного, который не испытывает никаких неприятных ощущений и обращается к врачу только в связи с значительным ухудшением зрения. Она относится к генетически обусловленным заболеваниям. Иногда больные жалуются на чувство полноты в глазах, головную боль, затуманенность зрения, появление радужных кругов при взгляде на свет. Изменения в глазу очень скудные. Обнаруживаются расширения передних цилиарных артерий (симптом кобры), дистрофия радужной оболочки и нарушение целостности пигментной каймы по краю зрачка. Угол передней камеры глаза открыт. Повышение ВГД непостоянно. Экскавация зрительного нерва и изменения поля зрения возникают спустя несколько лет. Зрение постепенно ухудшается вплоть до слепоты. Закрытоугольная глаукома обусловлена блокадой угла передней камеры корнем радужной оболочки. Для неё характерны периодически повторяющиеся боль в глазу, головная боль, затуманивание зрения, появление радужных кругов вокруг источника света и застойные явления в переднем отделе глаза. Отток жидкости из задней камеры глаза в переднюю ухудшен, жидкость скапливается в задней камере и выпячивает радужку в переднюю камеру (бомбаж радужки). Радужно - роговичный угол суживается или совсем закрывается корнем радужки. Заболевание протекает в виде подострого и острого приступа глаукомы. Подострый приступ часто бывает во время сна. Больной отмечает боли в глазу, головную боль, туман перед глазами, радужные круги вокруг источника света. Приступ проходит самостоятельно или после применения лекарственных средств. Острый приступ развивается при полной блокаде корнем радужки угла передней камеры глаза. Приступ возникает под действием ряда факторов: эмоционального напряжения, длительного пребывания в темноте, при медикаментозном расширении зрачка или без видимых причин. Больной отмечает боли в глазу, головную боль, туман перед глазами, радужные круги вокруг источника света. Боль в глазу и головная боль могут стать невыносимыми до потери сознания. 26 Возможны тошнота и рвота. При осмотре отмечается выраженная инъекция передних цилиарных артерий, роговица отёчна, камера мелкая, зрачок расширен и не реагирует на свет, радужка отёчна. На глазном дне – отёк диска зрительного нерва. При гониоскопии угол камеры полностью закрыт. ВГД повышается до 60- 80 мм рт. ст. На ощупь глаз плотный, как камень. Зрение резко понижается. Вторичная глаукома возникает как последствие тех заболеваний глаза, в результате которых нарушается отток водянистой влаги. Встречаются глаукомы увеальная (следствие воспаления сосудистой оболочки), факогенетическая ( при смещении хрусталика), сосудистая(после тромбоза вен сетчатки), травматическая(после контузий и проникающих ранений). Вторичная глаукома может развиться при дистрофических и дегенеративных процессах, при опухолях глаза. Диагностика глаукомы Тонометрия Глазное давление измеряется методом тонометрии. Проверка глазного давления – важная часть диагностики глаукомы. Высокое внутриглазное давление – зачастую первый признак наличия болезни. Гониоскопия Гониоскопия (осмотр угла передней камеры) позволяет получить четкое представление о состоянии угла передней камеры глаза для определения типа глаукомы. Офтальмоскопия Офтальмоскопия (осмотр диска зрительного нерва для выявления признаков его повреждения) выполняется с использованием офтальмоскопа – инструмента, позволяющего рассмотреть внутреннюю структуру глаза в увеличении. Зрачок при этом расширяют при помощи специальных капель. Глаукома повреждает зрительный нерв, вызывая гибель составляющих его волокон. В результате внешний вид его изменяется, он начинает напоминать чашу. Если её размеры увеличиваются, в поле зрения появляются «тёмные» пятна Периметрия Периметрия (тестирование периферического зрения) выявляет «тёмные» пятна в поле зрения. Результаты теста покажут их наличие и локализацию. Тест выполняется с помощью прибора периметра. Периметрия обычно проводится каждые 6-12 месяцев для мониторинга изменений. 2. Гемодинамика глаза. Патология кровоснабжения. Различают острое нарушение кровообращения в артериальном русле (центральная артерия сетчатки) и венозном (центральная вена сетчатки). Нарушение кровообращения в центральной артерии сетчатки возникает внезапно и сопровождается резкой потерей или ухудшением зрения на пораженном глазу. Страдать могут только веточки, а не вся система. Внешне глаз не изменен. При осмотре глазного дна сетчатка выглядит бледной, четко выделяется центральная ямка (красного цвета), диск зрительного нерва отечен с нечеткими границами, артерии очень узкие. При нарушении кровообращения в одной из ветвей центральной артерии сетчатки побледнение (отек) глазного дна определяется только вокруг пострадавшей ветви. В этом случае зрение частично 27 сохраняется, но с выпадением сектора в поле зрения. Нарушение может вызываться спазмом, тромбозом, артериитом, эмболией. Способствует гипертоническая болезнь, атеросклероз, эндартериит, эндокардит, пороки сердца, хронические инфекционные болезни. Нарушение кровообращения в центральной вене сетчатки. Падение зрения происходит так же резко, как при артериальном нарушении, и требует срочного обращения к специалисту. Но при осмотре глазного дна картина значительно отличается. На глазном дне - множественные кровоизлияния, вены расширены, извиты. Диск зрительного нерва отечен, гиперемирован. Картина глазного дна носит образное название "раздавленный помидор". Диагноз нарушений гемодинамики ставится на основании жалоб на резкое снижение зрения и осмотра глазного дна. 3.Патология органа зрения при общих заболеваниях организма Изменения глазного дна при сахарном диабете. Диабети́ческая ретинопати́я — одно из наиболее тяжёлых осложнений сахарного диабета проявление диабетической микроангиопатии, поражающее сосуды сетчатой оболочки глазного яблока, наблюдаемое у 90% пациентов при сахарном диабете. Наиболее часто развивается при длительном течении сахарного диабета, однако своевременное офтальмологическое обследование позволяет выявить развитие ретинопатии на ранней стадии. Нарушение зрения — одно из инвалидизирующих проявлений сахарного диабета [ . Слепота у пациентов с сахарным диабетом наступает в 25 раз чаще, чем среди лиц, не страдающих этим недугом [ На глазном дне микроаневризмы сосудов, мелкоточечные кровоизлияния. Поражаются сосуды и ткань сетчатки, развивается диабетическая ретинопати Изменения глазного дна при гипертонической болезни наблюдаются почти у всех больных. Различают гипертоническую ангиопатию (вены расширены, артерии извиты), гипертонический ангиосклероз (утолщение стенок артерий, сужение их просвета), гипертоническую ретинопатию (поражаются сосуды и ткань сетчатки), гипертоническую нейроретинопатию (поражаются сосуды и ткань сетчатки, диск зрительного нерва. Диагностика Не реже 1 раза в год лицам с сахарным диабетом проводят офтальмологическое обследование, включающее расспрос, измерение остроты зрения и офтальмоскопию (после расширения зрачка) для выявления экссудатов, точечных кровоизлияний, микроаневризм и пролиферации новых сосудов Основным методом диагностики гипертонической ретинопатии является офтальмоскопия, в некоторых случаях - флюоресцентная ангиография глазного дна. Вопросы для закрепления материала: 1.Дайте определение понятия гидродинамика глаза 2.Укажите возможные пределы суточных колебаний уровня ВГД 3.Классификация глаукомы. 4.Какие существуют осложнения при изменении глазного дна. 5. Методы диагностики глаукомы. 28 Лекция№6. Сестринская помощь при повреждении органов зрения. 1. Поверхностные повреждения наружной оболочки глаза 2. Тупая травма глаза 3. Термические поражения 4. Химические поражения 5. Проникающие ранения 1. Поверхностные повреждения наружной оболочки глаза Травмы глаз в структуре патологии органа зрения составляют более 10 %. Травмы органа зрения очень разнообразны. Они могут быть механическими (тупые травмы, непроникающие и проникающие ранения), химическими или термическими ожогами и поражением органа зрения лучистой энергией. По тяжести травмы делятся на лёгкие, средние и тяжёлые. Выделяют травмы глазницы, вспомогательного аппарата глаза и глазного яблока. Инородные тела и повреждения роговицы. Поверхностные повреждения роговицы – эрозии – сопровождаются чувством инородного тела в глазу, светобоязнью, слезотечением. В связи с повреждением целостности эпителия роговицы возможно инфицирование и развитие воспаления уже спустя 2 – 3 дня после травмы. Глаз краснеет, развивается цилиарная инъекция. После глубоких эрозий остаётся помутнение роговицы. Для выявления эрозии роговицы в глаз закапывают 1% р-р флюоресцина, который смывают р-ром фурациллина 1:5000. Эрозированная поверхность роговицы окрашивается в зеленоватый цвет. Эрозии роговицы надо лечить, иначе они приведут к посттравматическому кератиту. В роговице и конъюнктивальном мешке может находиться инородное тело, вызывая боль и слезотечение. Их необходимо удалить в лечебном учреждении. 2. Тупые травмы глазного яблока Тупые травмы глазного яблока называются контузиями. Они могут произойти от удара тупым предметом, при этом в той или иной степени могут повредиться все отделы глазного яблока. Клинический симптомокомплекс в постконтузионном периоде многообразен и может охватывать симптомы не только повреждения глазного яблока и его придатков, но и общей травмы организма. Нередко в первые часы и дни у больных наблюдаются головокружение, тошнота, головная боль, потеря сознанания. Признаками неосложненной контузии глазного яблока являются боль в глазу, отек и гематома век, снижение остроты зрения, смешанная инфекция глазного яблока, которая нарастает в первые сутки, изменение офтальмотонуса как в сторону гипотонии, так и гипертонии. В конъюнктиве могут быть обнаружены субконъюнктивальные кровоизлияния, эрозии. У некоторых больных развивается гемофтальм (примесь крови в стекловидном теле), что клинически проявится жалобами на появление тёмных пятен перед глазами. У большинства пострадавших при тупой травме глазного яблока отмечается гифема разной степени. В ряде случаев имеется 29 сочетание контузии глаза с контузией орбиты, сопровождающейся кровоизлиянием в ее ткани, что обусловливает появление экзофтальма, ограничение подвижности глазного яблока вплоть до полной офтальмоплегии, резкое снижение зрения в результате сдавления орбитальной части зрительного нерва. Травматическая катаракта возникает при нарушении целостности капсулы хрусталика при проникающей травме глаза или контузии. У молодых людей быстро наступает помутнение хрусталиковых масс, сопровождающееся снижением остроты зрения, вплоть до светоощущения. Осложнённые катаракты возникают после заболевания других отделов глаза (глаукома, увеит, пигментное перерождение сетчатки, отслойка сетчатки) и требуют хирургического лечения. Отслойка сетчатки. Провоцировать может физическая нагрузка, подъем тяжести, сотрясение организма, удар головой. В дегенеративно изменённой сетчатке могут возникать разрывы, через которые в субретинальное пространство проникает жидкость из стекловидного тела. В результате этого, а также вследствие натяжения сетчатки наступает её отслойка. Отверстия в сетчатке возникают чаще всего у близоруких людей вследствие механического натяжения патологически измененного стекловидного тела. Пациенты отмечают при этом черные нити перед пораженным глазом, а также световые вспышки. В диагностике повреждений применяются общеофтальмологические исследования - визометрия, периметрия, тонометрия, биометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, рефрактометрия, рентгенография орбиты, черепа, УЗ-эхография, сканирование. При необходимости - компьютерная томография, электрофизиологические исследования. Общеклинические исследования: общие анализы крови и мочи, анализ крови на сахар. 3. Термические поражения Ожоги глаза бывают термическими и химическими. Термические ожоги вызываются действием высоких температур (пламени, кипящей жидкости, раскалённого металла). Они вызывают повреждение век хряща, конъюнктивы, склеры, оболочек глаза. Химические ожоги вызываются кислотами и щелочами. Ожоги кислотами вызывают коагуляцию - сухой струп – тканей ( коагуляционный некроз), щелочами – колликвационный некроз (разжижение тканей). Коагулированный белок препятствует дальнейшему проникновению едкого вещества и тем самым защищает ткани от ещё большего разрушения. Поэтому наиболее тяжёлыми ожогами являются ожоги щелочами. К тому же они в первые дни создают иллюзию их незначительности, а глубина и характер поражения появляются позже. Лёгкие ожоги выражаются в покраснение, припухлости век, гиперемии и отёке конъюнктивы, эрозиях роговицы. Тяжёлые ожоги проявляются некрозом, отторжением тканей. Нередко при этом образуются сращения глазного яблока с веками (симблефарон). Некротические участки замещаются непрозрачной соединительной тканью. На роговице остаётся стойкое помутнение в виде бельма. • |