Лекция 1. Лекция 1. Открыто Среда, 9 февраля 2022, 08 00 Актуальность темы цели лекции
 Скачать 192.1 Kb.
|
|
Лекция №1. Открыто: Среда, 9 февраля 2022, 08:00 Актуальность темы ЦЕЛИ ЛЕКЦИИ: -изучить особенности строения волокон кортико-спинального, кортико- нуклеарного путей, проводников поверхностной и глубокой чувствительности, афферентных и эфферентных путей мозжечка; -ознакомить студентов с методикой выявления и определения формы параличей и парезов, синдромов расстройства чувствительности, симптомам поражения системы равновесия и координации движений; -изучить строение и основные функции экстрапирамидной системы, охарактеризовать гипотонически-гиперкинетический и акинетико-ригидный синдромы. ПЛАН ЛЕКЦИИ: Рефлекс. Рефлекторная дуга. Учение об анализаторах. Чувствительный анализатор, симптомы его поражения на различных уровнях. Произвольные движения и их расстройства. Симптомы поражения корково-мышечного пути на различных уровнях. Поражение спинного мозга на различных уровнях. Понятие о Центральном и периферическом параличе. Экстрапирамидная система. Строение, функции, симптомы поражения. Паллидарный и стриарный синдромы. Мозжечок. Строение, функции, симптомы поражения. АКТУАЛЬНОСТЬ Большинство заболеваний центральной и периферической нервной системы сопровождается повреждением структур, отвечающих за чувствительность, произвольные движения, координацию, и равновесие. Причем в большинстве случаев, заболевания, такие как инсульт, черепно-мозговая травма, рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз, как правило, сопровождаются развитием стойких двигательных и чувствительных расстройств, что приводит к инвалидизации и социальной дезадаптации человека. Знание симптоматики, развивающейся при поражении структур, отвечающих за произвольные движения, чувствительность, координацию и равновесие , является одной из фундаментальных основ топической диагностики заболеваний нервной системы. Функции нейронов: 1) Генерализация нервного импульса; 2) Получение, хранение и передача информации; 3) Способность суммировать возбуждающие и тормозящие сигналы (интегративная функция). Виды нейронов: По локализации: а) центральные (головной и спинной мозг); б) периферические (мозговые ганглии, черепные нервы); По функции: а) афферентные (чувствительные), несущие информацию от рецепторов в ЦНС; б) вставочные (коннекторные), в элементарном случае обеспечивающие связь между афферентным и эфферентным нейронами; в) эфферентные: –двигательные – передние рога спинного мозга; –секреторные – боковые рога спинного мозга; В зависимости от функций: а) возбуждающие; б) тормозящие; В зависимости от биохимических особенностей, от природы медиатора; В зависимости от качества раздражителя, который воспринимается нейроном: а) мономодальный; б) полимодальные. Рефлекс – реакция организма на раздражение рецепторов, которая осуществляется с участием ЦНС. Структурной основой рефлекса является рефлекторная дуга. Рефлекторная дуга – последовательно соединенная цепочка нервных клеток, которая обеспечивает осуществление реакции, ответа на раздражение. Рефлекторная дуга состоит из шести компонентов: рецепторов, афферентного (чувствительного) пути, рефлекторного центра, эфферентного (двигательного, секреторного) пути, эффектора (рабочего органа), обратной связи. Рефлекторные дуги могут быть двух видов: 1) Простые – моносинаптические рефлекторные дуги (рефлекторная дуга сухожильного рефлекса), состоящие из 2 нейронов (рецепторного (афферентного) и эффекторного), между ними имеется 1 синапс. Методика исследования движений Методика исследования движений. Уже один наружный осмотр больного может дать определенную информацию и выявить тот или иной дефект в состоянии мускулатуры и двигательной функции. Могут быть установлены атрофии мышц, контрактуры конечностей, определенная поза больного. При разговоре выявлен парез мимической мускулатуры, нарушение речи, фонации. Затем исследуются рефлексы, которых в норме у человека существует громадное количество. Рефлексы разделяются на безусловные т.е. врожденные реакции организма на определенные раздражения и условные т.е. те рефлексы, которые вырабатываются у человека в ходе его индивидуального жизненного опыта. В зависимости от места вызывания рефлекса все безусловные рефлексы можно разделить на: - поверхностные (кожные рефлексы и рефлексы со слизистых), - глубокие (сухожильные, периостальные, суставные), - дистантные (световые, слуховые, обонятельные), - с внутренних органов.  Поверхностные рефлексы вызываются нанесением на кожу и слизистые штрихового раздражения. Рефлексы со слизистых: Глоточный и небный (шпателем к задней стенке глотки и к небной занавеске соответственно; в ответ рвотный рефлекс при глоточном и поднятие небной занавески при небном). Кожные рефлексы: брюшные верхний, средний и нижний. Глубокие рефлексы: Сухожильные рефлексы исследуются путем нанесения ударов неврологическим молоточком по сухожилию мышц. На руках это карпорадиальный рефлекс и рефлексы с двуглавой и трехглавой мышц, на ногах – с сухожилия четырехглавой мышцы (коленный) и ахиллова сухожилия (ахиллов рефлекс). Необходим условием является произвольное расслабление мышц у исследуемого человека. Рефлексы могут изменяться следующим образом: -понижаться или утрачиваться; -повышаться; -извращаться. Кроме того могут появляться патологические рефлексы, т.е. такие рефлексы, которые в норме не вызываются. Патологические рефлексы — неврологический термин, обозначающий необычные для здорового взрослого человека рефлекторные реакции. В ряде случаев свойственны более ранним стадиям фило- или онтогенеза. Рефлексы орального автоматизма являются одним из проявлений псевдобульбарного синдрома, который возникает при двустороннем поражении пирамидных путей, идущих к двигательным ядрам языкоглоточного, блуждающего, добавочного и подъязычного нервов (каудальной группы черепных нервов). К ним относятся: Хоботковый рефлекс, Дистанс-оральный рефлекс Карчикяна, Назо-лабиальный рефлекс Аствацатурова, Ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску-Радовичи (Marinescu-Radovici), «Бульдожий» рефлекс Янышевского. К патологическим кистевым рефлексам относятся: рефлекс Тремнера, Якобсона-Ласка, Жуковского, Бехтерева запястно-пальцевой, верхний рефлекс Россолимо, большепальцевой сгибательный рефлекс Клиппеля—Вейля. Патологические стопные рефлексы делятся на разгибательные и сгибательные. К первым относятся: рефлекс Оппенгейма, рефлекс Гордона, рефлекс Шеффера, рефлекс Бабинского, рефлекс Чаддока, рефлекс Бинга, рефлекс Штрюмпеля. Ко вторым относятся: нижний рефлекс Россолимо, Рефлекс Бехтерева-Менделя, Рефлекс Жуковского-Корнилова, Рефлекс Бехтерева, Рефлекс Пуусеппа. Воспроизвести видео Одним из патогномоничных признаков поражения пирамидного пути являются клонусы. Проявляются быстрыми и ритмичными сокращениями мышцы или группы мышц в ответ на их растяжение. Клонус стопы — вызывается у больного, лежащего на спине, а клонус надколенной чашечки — у больного, лежащего на спине с выпрямленными ногами. Воспроизвести видео Синдромы поражения мозжечка. Признаки поражения мозжечка. С точки зрения анатомического расположения мозжечок непосредственно примыкает к стволу мозга и соединен с ним с помощью своих трех ножек. Синдромы поражения мозжечка характеризуются следующими общими признаками: • снижением тонуса мышц; • атаксия - астазия (нарушение гармоничной отлаженной работы мышц для достижения цели движения, следствием чего является отсутствие точности и плавности движения); • интенционный тремор (нарастающее отклонение от основной линии движения по мере приближения к цели движения); • нарушением автоматических движений; • нистагм (особенно установочный нистагм на стороне поражения); • нарушение речи в виде обрывочной, скандированной речи.  В отдельных случаях могут наблюдаться следующие симптомы: • диссинергия (отсутствие координации участвующих в движении мышц или групп мышц): • дисметрия (нарушение способности правильно определять необходимую амплитуду и темп движения); • патологический ребаунд-феномен (если внезапно сопротивление, направленное против группы напряженных мышц, исчезает, мышцы-антагонисты не успевают «включиться» для торможения избыточного движения); • дисдиадохокинез (быстрые и плавные последовательные движения мышц-агонистов и антагонистов становятся невозможными); • гипотония (выявляется при пассивных движениях, например «потряхивании» конечности); • отклонение в позиционной пробе и промахивание в пробе Барани на стороне очага; • неуверенность при стоянии в позе Ромберга; • туловищная атаксия в положении сидя; • неуверенная походка с широко расставленными ногами; К наиболее частым этиологическим факторам поражения мозжечка относятся: • дегенеративные заболевания — системные атрофии, например оливопонтоцеребеллярная атрофия; • генетически детерминированные нарушения обмена веществ (например, атаксия-телеангиэктазия Луи-Бар, болезнь Хартнапа, пароксизмальная на следственная атаксия, абеталипопротеинемия или болезнь Бассена—Корнцвейга, ганглиозидоз при недостаточности гексозаминидазы А); • инфекционные заболевания, например инфекционный мононуклеоз (форма острой мозжечковой атаксии детского возраста), куру (медленная вирусная инфекция) и т.д. Начало формы Следующая страница Конец формы Произвольные движения и их расстройства ГИПЕРКИНЕЗЫ При сборе анамнеза необходимо выяснить характер, частоту возникновения, стереотипность распространения гиперкинезов. Особое значение имеет установление факторов, с воздействием которых совпадает по времени первое появление гиперкинезов, а также факторов, провоцирующих насильственные движения или облегчающие их [наличие стрессовых факторов, прием психоактивных препаратов или лекарственных средств, оказывающих прямое или опосредованное воздействие на центральную нервную систему (ЦНС), связь гиперкинезов с актом движения и пр.]. Следует выяснить наличие соматических заболеваний (поражение печени, почек, хронические воспалительные заболевания), а также наличие гиперкинезов и других заболеваний ЦНС у ближайших родственников. Важно установить, способен ли пациент, и если способен, то в какой степени и на какой период времени, устранить имеющиеся гиперкинезы. При осмотре следует определить распространенность движений (ограничиваются отдельной мышечной группой, расположенными вблизи группами мышц, мускулатурой половины туловища, возникают в отдаленных друг от друга мышцах). Оцениваются ритмичность или неритмичность гиперкинезов. Диагностическую ценность имеет связь гиперкинезов с эмоциональным состоянием пациента, в связи с чем осмотр целесообразно проводить через некоторое время после знакомства, когда пациент адаптируется к новой для него обстановке. Исследование возможно проводить в условиях отвлечения внимания (выполнение простых арифметических заданий, ответы на вопросы врача и пр.). Воспроизвести видео МЫШЕЧНАЯ СИЛА Ориентировочное исследование мышечной силы начинают с выяснения того, может ли обследуемый осуществлять активные движения в различных суставах и в каком объеме совершаются эти движения. Следует исключить связь ограничения движений с локальным поражением опорно-двигательного аппарата (патология суставов, мышечные контрактуры). Оценивают возможность удержания вытянутых перед собой рук (проба Барре) или согнутых в коленных и тазобедренных суставах ног у лежащего на спине обследуемого (проба Мингаццини–Барре). Для оценки мышечной силы пациента просят выполнить движение, требующее сокращения определенной мышцы/группы мышц, зафиксировать позу и удерживать мышцу в положении максимального сокращения, преодолевая сопротивление исследующего. Сила поочередно исследуется в различных мышечных группах, проводится сравнение симметричных групп мускулатуры, в мелких и крупных суставах. Полуколичественная оценка выраженности парезов проводится на основании соответствующих шкал, более точная — при помощи динамометрии. При исследовании мышечной силы следует принимать во внимание физическое развитие обследуемого, его возраст, соматическое состояние. Для выявления повышенной утомляемости используют нагрузочную пробу с повторением интенсивных стереотипных движений (сжимание-разжимание пальцев кистей рук, зажмуривание и открывание глаз, жевательные движения, приседания). Проба считается положительной при снижении силы мышечных сокращений после нагрузки. МЫШЕЧНЫЙ ТОНУС При повышении мышечного тонуса в отсутствие парезов пациент предъявляет жалобы на затруднение движений, ощущение скованности в них («трудно переставлять ноги», затруднены быстрая ходьба, подъем по ступенькам, выполнение мелких движений). Тонус мышц исследуют, выполняя повторные противонаправленные пассивные движения в суставах в условиях максимального расслабления мышц (если ему это не удается, пытаются отвлечь его разговором, выполнением заданий — счет в уме, рассказ). Для повышения точности результатов пробы исследующий фиксирует конечность, чтобы избежать непроизвольного сокращения мышц. При поражении центрального мотонейрона наблюдается повышение тонуса по спастическому типу, для которого характерно его преобладание в сгибателях и пронаторах руки и разгибателях наружных ротаторов ноги. Выраженность повышения тонуса может различаться в положениях стоя и лежа (тонус повышается при стоянии, ходьбе). Длительно существующее повышение тонуса вследствие центрального пареза приводит к формированию позы Вернике–Манна. Характерно максимальное сопротивление в начале движения и уменьшение — при продолжении (симптом «складного ножа»). При поражении периферического мотонейрона имеет место мышечная гипотония (атония), которая может сопровождаться переразгибанием в суставах. Мышечная ригидность при поражении экстрапирамидной системы характеризуется равномерным повышением тонуса мышц агонистов и антагонистов. Проявляется феноменом «восковой пластичности» (равномерное и не зависящее от скорости движения сопротивление мышцы на всех этапах пассивного движения) и симптомом «зубчатого колеса» (ритмичное изменение степени ригидности, проявляется ощущением прерывистого, ступенеообразного сопротивления при пассивных движениях). Паратонии (противодержание) заключаются в непроизвольном напряжении мышц-антагонистов в ответ на попытку совершения пассивного движения в конечности, при этом степень мышечного сопротивления прямо пропорциональна прилагаемым усилиям. Возможно ложное представление о преднамеренном препятствовании больного осмотру. Исследование координации движений При сборе жалоб необходимо выяснить наличие жалоб на нарушение координации, точности выполнения движений, дрожания. Следует определить, присутствуют ли другие жалобы, в частности на головокружение. Проводится исследование возможности поддержания позы или положения отдельной конечности, способности выполнения точных движений, их плавности, соразмерности, наличия дополнительных движений. При осмотре могут выявляться нарушения походки (отклонения при ходьбе от прямой линии, ходьба с широко расставленными ногами, затруднения при прохождении вблизи от расположенных рядом предметов и пр.). Обращают на себя внимание трудности при выполнении действий с обиходными предметами (нахождение дверной ручки, спинки стула, сложности при расстегивании пуговиц и пр.). Возможно изменение речи. При исследовании мышечного тонуса выявляется гипотония. Часто у больного с расстройствами координации движений выявляются различные варианты нистагма. Для выявления нарушений точности движений (атаксия) проводятся пальценосовая и пяточноколенная пробы, при выполнении которых наблюдается мимопопадание. Одновременно возможно выявление интенционного тремора, который отсутствует в покое, является низкочастотным, нерегулярным и усиливается по мере приближения к объекту. При определенных условиях, при поражении мозжечка тремор приобретает характер порхающего (астериксис). Нарушение способности к совершению быстро сменяющихся противоположных по направлению движений расценивается как адиадохокинез. Для выявления нарушения физиологических синергий используют пробы Стюарта–Холмса, Бабинского, Шильдера. Исследование ходьбы включает пробы Бабинского (с закрытыми глазами обследуемый делает 8–10 шагов вперед и назад) и Унтербергера (маршевая ходьба на месте), в норме при повторении движений обследуемый возвращается в исходное положение, при одностороннем поражении вестибулярного анализатора с каждым проходом больной отклоняется в одну и ту же сторону от исходной позиции. Для исследования возможности поддерживать позу используется проба Ромберга. О наличии координаторных нарушений свидетельствует отклонение в одну сторону. Проведение усложненной пробы Ромберга (с запрокинутой головой, поставив одну стопу впереди другой и пр.) при клиническом осмотре, как правило, нецелесообразно. Проведение тестов для исследования координации проводится с открытыми и закрытыми глазами. Уменьшение выраженности атаксии при включении зрительного контроля, в частности невозможность поддержания позы с закрытыми глазами, характерно для сенситивной атаксии. Наоборот, в том случае если контроль зрения не облегчает выполнения проб, более высока вероятность мозжечкового происхождения атаксии. Симптомы поражения корково-мышечного пути на различных уровнях. I.Поражение периферического нерва – вялый паралич мышц иннервируемых данным нервом. Возникает при поражении периферических и черепных нервов (невриты, невропатии). Данный тип распределения паралича называется невральный. II.Множественное поражение нервных стволов – признаки периферического паралича наблюдаются в дистальных отделах конечностей. Такую закономерность называют полиневритическим распределением паралича. Такой паралич (парез) связан с патологией дистальных отделов нескольких периферических или черепных нервов (полиневриты, полиневропатии). III.Поражение сплетений (шейного, плечевого, поясничного, крестцового) характеризуется возникновением вялого паралича в мышцах, иннервируемых данным сплетением. IV.Поражение передних рогов спинного мозга, передних корешков спинного мозга, ядер черепно-мозговых нервовхарактеризуется возникновением периферического паралича в зоне пораженного сегмента. Поражение передних рогов, в отличие от поражения передних корешков, имеет клинические особенности: · наличие фасцикуляций и фибрилляций · «мозаичность» поражения в пределах одной мышцы · ранние и быстро прогрессирующие атрофии с реакцией перерождения. V.Поражение боковых столбов спинного мозга характеризуется возникновением центрального паралича ниже уровня поражения на стороне очага и утратой болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне. Обусловлен патологий латерального кортико-спинального пути. В этом случае центральный паралич определяется на стороне очага в мышцах, получающих иннервацию от сегментов с уровня поражения и ниже. VI.Поперечное поражение спинного мозга (двустороннее поражение пирамидных пучков и серого вещества). · При поражении верхних шейных сегментов спинного мозга (C1-C4) будут повреждены пирамидные пути для верхних и нижних конечностей – наступит центральный паралич верхних и нижних конечностей (спастическая тетраплегия). · При поражении шейного утолщения спинного мозга будут повреждены пирамидные пути для нижних конечностей, а также мотонейроны передних рогов, иннервирующие верхние конечности – наступит периферический паралич для верхних конечностей и центральный для нижних конечностей (верхняя вялая параплегия, нижняя спастическая параплегия). · При поражении на уровне грудных сегментов прерванными оказываются пирамидные пути для нижних конечностей, верхние конечности останутся незатронутыми (нижняя спастическая параплегия). · При поражении на уровне поясничного утолщения разрушаются мотонейроны передних рогов, иннервирующие нижние конечности (нижняя вялая параплегия). VII.Поражение пирамидного пучка в мозговом стволе наблюдается при очагах в одной половине ствола. Характеризуется возникновением центральной гемиплегии на противоположной очагу стороне и паралич какого-либо черепного нерва на стороне очага. Данный синдром носит название альтернирующий. VIII.Поражение внутренней капсулы характеризуется возникновением контрлатерального «синдрома трех геми-»: гемиплегии, гемианестезии, гемианопсии. IX.Поражение передней центральной извилины характеризуется возникновением центральных монопарезов в зависимости от места расположения очага поражения. Например, брахифациальный паралич при поражении нижней части контрлатеральной прецентральной извилины. Раздражение передней центральной извилинывызывает эпилептические судорожные припадки; судороги могут быть локальными или генерализованными. При локальных судорогах сознание больного сохраняется (такие пароксизмы получили название корковой или джексоновской эпилепсии). Синдром поражения задних канатиков Нарушение глубокой и частично тактильной чувствительности с развитием сенситивной (заднестолбовой) атаксии на стороне очага ниже уровня поражения Синдром поражения боковых канатиков Гомолатеральный спастический паралич Контралатеральное нарушение поверхностной чувствительности по проводниковому типу на 2-3 сегмента ниже очага поражения Синдром поражения переднего рога Периферический паралич (преимущественно проксимальных мышц) по сегментарному типу. Асимметрия поражений с наличием фибриллярных подергиваний. Синдром бокового рога Вазомоторные, вегетативно-трофические нарушения по сегментарному типу. Синдром Бернара-Горнера при поражении на уровне C8-Th1. Синдром заднего рога Диссоциированное расстройство чувствительности (нарушение поверхностной чувствительности) на стороне поражения в зоне иннервации соответствующего сегмента. Синдром поперечного половинного поражения спинного мозга (синдром Броун-Секара, синдром спинного мозга) При поражении заднего рога Сегментраное нарушение поверхностной чувствительности на стороне поражения При поражении бокового рога Сегментарное нарушение вегетативной иннервации на стороне поражения При поражении переднего рога Периферический паралич в зоне иннервации пораженного сегмента на стороне поражения Задние канатики спинного мозга Нарушение глубокой и частично тактильной чувствительности по проводниковому типу на стороне очага на всем протяжении ниже уровня поражения Боковые канатики спинного мозга Центральный паралич на стороне очага на всем протяжении ниже уровня поражения Контралатеральное нарушение поверхностной чувствительности по проводниковому типу на 2-3 сегмента ниже уровня поражения вниз до кончиков пальцев Синдром полного поперечного поражения спинного мозга (двусторонняя клиника синдрома Броун-Секара с присоединением нарушения функции тазовых органов) Центральное нарушение мочеиспускания (дефекации) при поражении C1-S2 сегментов спинного мозга (острая задержка мочи) Периферическое нарушение мочеиспускания (дефекации) при поражении S3-S5 сегментов спинного мозга (истинное недержание мочи) Синдром экстрамедуллярного поражения Корешковые боли с последующим развитием проводниковых нарушений. Нарушение поверхностной чувствительности контралатерально очагу поражения, распространяющееся снизу вверх до уровня на 2-3 сегмента ниже очага поражения. Сдавление прилегающей половины спинного мозга, затем поражение всего поперечника спинного мозга. Синдром интрамедуллярного поражения Сегментарные нарушения чувствительной и двигательной сферы. Проводниковые нарушения чувствительной (контралатеральное нарушение поверхностной чувствительности, распространяющееся сверху вниз от уровня на 2-3 сегмента ниже очага поражения) и двигательной (спастический паралич на стороне поражения) сферы. Синдромы поражения различных уровней спинного мозга  Верхний шейный отдел (C1-C4)Паралич диафрагмы Спастическая тетраплегия Утрата всех видов чувствительности Центральное нарушение функции тазовых органов (задержка с периодическим недержанием и императивными позывами) Корешковые боли в шее и затылке Шейное утолщение (C5-Th1-2) Периферический паралич рук Центральный паралич ног Синдром Бернара-Горнера Корешковые боли с иррадиацией в руку Утрата всех видов чувствительности Центральное нарушение функции тазовых органов (задержка с периодическим недержанием и императивными позывами) Грудной отдел (Th1-2 -Th12) Нижняя спастическая параплегия Нарушение поверхностной и глубокой чувствительности ниже уровня поражения Центральное нарушение функции тазовых органов (задержка с периодическим недержанием и императивными позывами) Опоясывающие корешковые боли Поясничное утолщение (L2-S2) Вялая нижняя параплегия Анестезия нижних конечностей и промежности Центральное нарушение функции тазовых органов (задержка с периодическим недержанием и императивными позывами) Эпиконус (L4-S2) Жестокие корешковые боли Периферический паралич нижних конечностей с преобладанием в дистальных отделах Расстройства всех видов чувствительности в ногах и промежности Периферическое или центральное нарушение функции тазовых органов Конус (S3-Co1) Анестезия промежности Нарушение функции тазовых органов по периферическому типу Снижение анального рефлекса Трофические нарушения в области крестца Центральные и периферическиепарезы/параличи. Экстрапирамидная система и симптомы ее поражения. Паллидарный и стриарный синдромы. Координация движений и ее расстройства Параличи и парезы – утрата или ограничение двигательной ф-ии, хар-ся отсутствием (параличи) или снижением (парезы) мышечной силы, в результате чего выполнение движений невозможно или затруднено. В зависимости от места и объема поражения расстройства движения могут наблюдаться: моноплегия; параплегия; гемиплегия; диплегия; триплегия; тетраплегия. Центральный паралич возникает при поражении центральных мотонейронов, на любом уровне корково-спинномозгового пути. Симптомы центрального паралича: - снижение силы в сочетании с утратой тонких движений; - гипертонус (спастическое повышение тонуса); - повышение проприоцептивных рефлексов с клонусом или без него; - снижение или утрата экстероцептивных рефлексов (брюшных, кремастерных, подошвенных); - появление патологических рефлексов; - защитные рефлексы; - патологические содружественные движения (синкинезии); - отсутствие реакции перерождения. Спастический паралич – повышенный мышечный тонус. Клонусы –крайняя степень повышения глубоких рефлексов и расширения их рефлекторной зоны. Патологические рефлексы: На нижней конечности патологические рефлексы подразделяют на разгибательные и сгибательные. Разгибательные: рефлекс Бабинского – в ответ на штриховое раздражение стопы – разгибание I пальца, веерообразное расхождение всех остальных; реф-с Оппенгейма – разгибание I пальца стопы в ответ на проведение с нажимом подушечкой I пальца кисти по передней пов-ти голени; реф-с Гордона –разгибание I пальца или всей нижней конечности при сдавлении кистью икроножной мышцы; реф-с Шевера– разгибание большого пальца в ответ на сдавление пяточного сухожилия;реф-с Чеддона –разгибание I п стопы при штриховом раздражении кожи лодыжки в направлении от пятки к тылу стопы; реф-с Гроссмана –разгибание Iп стопы при сдавлении дистальной фаланги V п стопы. Сгибательные: реф-с Россолимо – при отрывистых ударах по дистальным фалангам пальцев, происходит быстрое подошвенное сгибание всех пальцев стопы; реф-с Бехтерева-Менделя – при постукивании по тылу стопы в обл 3-4 плюсневых костей - быстрое сгибание 2-5 пальцев; реф-с Жуковского-Корнилова –подошвенное сгибание II-IV п стопы при ударе по подошвенной стороне стопы ближе к пальцам; верхний реф-с Россолимо –сгибание дистальной фаланги Iп кисти при коротком ударе по кончикам 2-5 пальцев; реф-с Россолимо-Вендеровича –удар наносится по дистальным фалангам слегка согнутых 4-5п; реф-с Бехтерева –кивательное движение 2-5п при ударе по тылу кисти в обл 2-4 пястных костей; реф-с Жуковского –сгибание 2-5п в ответ на удар по ладонной пов-ти кисти в обл 3-4 пястных костей; реф-с Гоффманна –сгиб-е движение пальцев в ответ на щипковое раздражение ногтевой пластинки 3 п свисающей руки; реф-с Клиппеля-Вейля –сгиб-е 1 кисти при пассивном разгибании 2-5п; симптом Якобсона-Ласка –ладонное сгиб-е пальцев кисти при ударе по лат части запястно-лучевого сочленения. Патологические рефлексы осуществляемые ротовой мускулатурой: назолабиальный рефлекс – при постукивании по спинке носа пр-т сокращение круговой мышцы рта (вытягивание губ вперед); хоботковый рефлекс – при постукивании по верхней/нижней губе происходит вытягивание губ вперед. Защитные рефлексы: реф-с Бехтерева-Мари-Фуа – при усиленном пассивном подошвенном сгибании пальцев или стопы происходит сгибание в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах; реф-с Ремака – при штриховом раздражении кожи верхней трети передней области бедра происходят подошвенное сгибание стопы, 1-3 пальцев стопы и разгибание нижней конечности в коленном суставе; укоротительный реф-с Давиденкова –при штриховом раздражении стопы парализованной конечности или попытке произвести подошвенное сгибание стопы происходит сгибание в тазобедренном и коленном суставах и разгибание в голеностопном. Синкинезия – рефлекторное содружественное движение конечности (или другой части тела), сопутствующее произвольному движению другой конечности (части тела). Если больной по заданию оказывает здоровой рукой сопротивление разгибанию в локтевом суставе, производимому исследующим, или сильно пожимает ему здоровой кистью руку, то в парализованной руке происходит сопутствующее рефлекторное сгибание. Периферический паралич возникает при поражении второго нейрона двухнейронного двигательного пути, принимающего участие в иннервации мышцы, т.е. клеток передних рогов СМ, передних корешков и двигательных волокон спинномозговых и черепных периферических нервов. Хар-ся: утратой рефлексов; атонией или гипотонией мышц; атрофией мышц; реакцией перерождения. Реакция перерождения– характерные для периферического паралича изменения электрическое реакции пораженных нервов и мышц. При реакции перерождения нерв не проводит ток к мышце т.к. нерв поврежден, сама мышца денервирована и не способна сокращаться при непосредственном ее раздражении током. При периферических параличах в атрофических мышцах могут наблюдаться фибриллярные подергивания – быстрые сокращения отдельных мышечных волокон или их пучков. СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ЭКСТРАПИРАМИДНОЙ СИСТЕМЫ При поражении паллидарного отдела развивается гипертонически-гипокинетический синдром ( синдром паркинсонизма). Его основные проявления: - ригидность, поышение мышечного тонуса; характерно ступенчатое сопротивление пассивным движениям - общая скованность, замедленность движений, затруднено начало движения ( но если больной, например, пошел, то ему трудно остановиться) - семенящая походка - отсутствуют содружественные движения - своебразная поза больного: туловище согнуто и наклонено вперед, конечности полусогнуты - речь тихая, монотонная - мимика невыразительная( гипомимия) или отсутствует ( амимия) - мелкое дрожание( тремор) кистей и головы; - мелкий почерк( микрография) - изменяется характер: человек становится вязким, назойливым Синдром паркинсонизма встречается при болезни Паркинсона, атеросклерозе сосудов головного мозга, после тяжелой черепномозговой травмы, отравлениясвинцом, угарным газом, передозировка нейролептиков. При поражении стриарного отдела развивается гипотонически - гиперкинетический синдром. Проявляется он снижением мышечного тонуса и разнообразными непроизвольными движениями (гиперкинезами). Гиперкинезы имеют pазличные по форме проявления. Хореические гиперкинезы проявляются в виде быстрых сокращений различных групп мышц лица, туловища и конечностей чаще всего они наблюдаются в проксимальных отделах конечностей и на лице. Они носят неритмичный, некоординированный характер. Для них типична острая смена локализации, подергиваются то мышцы рук, ног, лица, то одновременно мышцы разных групп. Отмечаются непроизвольное нахмуривание бровей, лба, высовывание языка, порывистые, беспорядочные движения конечностей. Гиперкинезы могут быть выражены только в одной половине тела (гемихорея). Атетоз наблюдается в нижних отделах конечностей в виде медленных, червеобразных, вычурных движений в кистях, пальца рук и стоп. Атетоидные движения могут наблюдаться и мышцах лица (выпячивание губ, перекашивание рта, гримасничанье). Торзионный спазм проявляется в виде тонического искривления позвоночника в поясничном и шейном отделах. Характеризуется возникающими при ходьбе штопорообразными движениями туловища. Спастическая кривошея — судорожные сокращения мышц шеи. Голова при этом поворачивается в сторону и наклоняется к плечу. Гемибаллизм — производимые с большой силой крупные, размашистые бросковые движения конечностей. Лицевой гемиспазм — периодически повторяющиеся сокращения мышц половины лица. Тремор — дрожание вытянутых рук туловища, головы. Тики представляют собой насильственные однообразные движения производящие впечатление нарочитых Они проявляются быстрым наморщиванием лба, поднятием бровей, миганием, высовыванием языка. Миоклонии — быстрые, молниеносные подергивания отделы ных групп мышц или одиночных мышц. Гиперкинезы, как правило, сопровождаются мышечной гипотонией. У детей они наблюдаются часто; возникают вследствие органических поражений стриарного отдела экстрапирамидной системы из-за отсутствия тормозящего влияния стриатума на нижележащие двигательные центры. Однако у детей не редко наблюдаются и функциональные (невротические) гиперкинезы, которые носят характер навязчивых движений. Они возникают после испуга, переутомлений, перенесенных заболеваний черепно-мозговых травм и травмирующих психику ребенка переживаний. Навязчивые движения отличаются от гиперкинезов тем, что ребенок может их произвольно задержать. Они исчезают, если внимание ребенка отвлечено. Навязчивые движения усиливаются при волнениях, физическом и психическом переутомлении. |