Лекции. лекции. Лекция 1 Оториноларингология
 Скачать 72.21 Kb.
|
|
пневматический, склеротический, диплоэтический. Пещера (антрум) — большая клетка, непосредственно сообщающаяся с барабанной полостью. Проекция пещеры на поверхность височной кости находится в пределах треугольника Шипо. Слизистая оболочка среднего уха является мукопериостом, и практически не содержит желез. Внутреннее ухо Внутреннее ухо представлено костным и перепончатым лабиринтом и расположено в височной кости. Пространство между костным и перепончатым лабиринтом заполнено перилимфой (видоизмененная спинномозговая жидкость), перепончатый лабиринт заполнен эндолимфой. Лабиринт состоит из трех отделов – преддверие, улитка, три полукружных канала. Преддверие средняя часть лабиринта и соединяется с барабанной перепонкой через круглое и овальное окно. Овальное окно закрыто пластинкой стремени. В преддверии находится отолитовый аппарат, который выполняет вестибулярную функцию. Улитка представляет спиральный канал, в котором расположен кортиев орган – это периферический отдел слухового анализатора. Полукружные каналы расположены в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: горизонтальной, фронтальной, сагитальной. В расширенной части каналов (ампуле) расположены нервные клетки, которые вместе с отолитовым аппаратом представляют периферический отдел вестибулярного анализатора. Схема строения уха
Физиология уха В ухе расположены два важнейших анализатора – слуховой и вестибулярный. Каждый анализатор состоит из 3 частей: периферическая часть (это рецепторы, которые воспринимают определенные виды раздражения), нервные проводники и центральная часть (расположена в коре головного мозга и проводит анализ раздражения). Слуховой анализатор – начинается от ушной раковины и заканчивается в височной доле полушария. Периферическая часть делится на два отдела – звукопроведение и звуковосприятие. Звукопроводящий отдел – воздушный - это: · ушная раковина - улавливает звуки · наружный слуховой проход – препятствия снижают слух · барабанная перепонка – колебания · цепь слуховых косточек, пластинка стремени вставлено в окно преддверия · перилимфа - колебания стремени вызывают колебания перилимфы и, двигаясь по завиткам улитки, она передает колебания на кортиев орган. Есть еще костная проводимость, которая происходит за счет сосцевидного отростка и костей черепа, минуя среднее ухо. Звуковоспринимающий отдел – это нервные клетки кортиевого органа. Звуковосприятие – это сложный процесс превращения энергии звуковых колебаний в нервный импульс и проведение к центрам коры головного мозга, где проходит анализ и осмысление полученных импульсов. Вестибулярный анализатор обеспечивает координацию движений, равновесие тела и мышечный тонус. Прямолинейное движение вызывает смещение отолитового аппарата в преддверии, вращательное и угловое - приводит в движение эндолимфу в полукружных каналах и раздражение расположенных здесь нервных рецепторов. Далее импульсы поступают в мозжечок, передаются в спинной мозг и на опорно-двигательный аппарат. Периферическая часть вестибулярного анализатора расположена в полукружных каналах. Наружный отит Наружный отит — воспалительное заболевание кожи наружного слухового прохода. Этиология: разнообразная микрофлора, нередко грибы. Факторы риска: микротравмы слухового прохода, снижение общего иммунитета, сахарный диабет. Патогенез. Попадание вирулентной инфекции в кожу наружного слухового прохода приводит к развитию в ней воспалительного процесса. При диффузной форме заболевания инфекционный процесс идет в толще эпителия наружного слухового прохода, нарушая процессы его ороговения и слущивания, что часто способствует длительному течению заболевания и плохой доступности для антибактериальных средств. Фурункул наружного слухового прохода развивается при попадании инфекции в волосяной мешочек или в просвет сальных желез. Классификация. Наружный отит делится на две формы — диффузный и ограниченный (фурункул наружного слухового прохода). Клиническая картина. При заболевании появляются боли в ухе, усиливающиеся при жевании. Понижение слуха отмечается в том случае, когда наружный слуховой проход закрыт либо утолщенной воспаленной кожей, либо слущенным эпидермисом, либо отделяемым и (или) мазью, вводимой с лечебной целью. Иногда отмечается повышение температуры до субфебрильных цифр. При осмотре при диффузной форме выявляются гиперемия и концентрическое сужение наружного слухового прохода за счет его отека и инфильтрации, при ограниченной — конусовидная припухлость, как правило, на задненижней стенке наружного слухового прохода. Дифференциальная диагностика проводится с острым средним гнойным отитом, экземой ушной раковины и наружного слухового прохода. Также необходимо дифференцировать грибковые поражения от бактериальных. Лечение амбулаторное, в случае тяжелых двусторонних поражений, сопровождающихся высокой температурой, сильными болями, а также протекающих на фоне сахарного диабета, показана госпитализация в стационар. Назначаются антибиотики широкого спектра действия, десенсибилизирующие средства, витамины; при наличии сахарного диабета — соответствующая коррекция углеводного обмена, лечение проводится совместно с эндокринологом. Местное лечение: вводятся турунды с антибактериальными мазями. Проводится физиотерапия — СВЧ, УВЧ. При абсцедировании фурункула наружного слухового прохода показано его вскрытие и дренирование. Осложнения: лимфаденит заушной области, некротический наружный отит. Прогноз благоприятный. Острый гнойный средний отит Распространенность. Острый гнойный средний отит составляет до 25—30% всей патологии уха в детском возрасте. Этиология: разнообразная флора, характерна ассоциация различных микроорганизмов, нередко грибы. Факторы риска: аденоиды, иммунодефицитные состояния, вирусная инфекция, заболевания полости носа и околоносовых пазух, повреждения барабанной перепонки. Патогенез и патоморфология. Инфекция чаще всего попадает в среднее ухо через слуховую трубу, кроме этого, может проникать гематогенно. Происходят резкое утолщение слизистой оболочки полостей среднего уха, ее мелкоклеточная инфильтрация, затем в барабанной полости появляется выпот, который становится гнойным. В дальнейшем гнойный экссудат накапливается и эвакуируется из полостей среднего уха либо через слуховую трубу, либо через перфорацию барабанной перепонки. Классификация. Различают неперфоративную и перфоративную стадии острого гнойного отита. Клиническая картина. Основной симптом острого гнойного среднего отита — боль в ухе. Боль нередко очень интенсивная, усиливается по ночам. Кроме этого, отмечаются понижение слуха и шум в ухе. Повышение температуры, как правило, наблюдается у маленьких детей, у которых могут быть выражены и симптомы интоксикации. У грудных детей острый гнойный средний отит может протекать латентно, без ярко выраженной клинической картины. Отмечаются похудание ребенка, гипотрофия, беспокойное поведение. В неперфоративной стадии при осмотре выявляются гиперемия и инфильтрация барабанной перепонки, ее выпяченность, сглаженность контуров. Перфоративная стадия сопровождается появлением гнойных выделений из уха. Дифференциальная диагностика проводится с хроническим гнойным средним отитом, наружным отитом, гриппозным буллезным отитом. Лечение. Лечение консервативное, проводится, как правило, амбулаторно. Стационарному (хирургическому) лечению подлежат лишь осложненные формы. Назначаются антибиотики широкого спектра действия, десенсибилизирующие средства, антигистаминные препараты, витамины; в полость носа закапываются сосудосуживающие капли (галазолин, нафтизин) в течение 5—7 дней. Местно (в наружный слуховой проход) закапывают 3%-ный раствор борной кислоты в спирте, отипакс, отинум. На заушную область накладывается полуспиртовый компресс. Показано проведение СВЧ- и УВЧ-терапии. При затруднении прорыва гноя через барабанную перепонку, выраженных явлениях интоксикации производят парацентез. Осложнения: тугоухость, переход заболевания в хроническую форму, мастоидит, парез лицевого нерва, лабиринтит, отогенные внутричерепные осложнения. Прогноз при своевременном лечении благоприятный. Диспансеризация не требуется. Хронический гнойный средний отит Хронический гнойный средний отит встречается в 1—2% случаев всех заболеваний уха. Этиология: неправильное или недостаточное лечение острого гнойного среднего отита. Факторы риска: аденоиды, иммунодефицитные состояния, рахит, гипотрофия, сахарный диабет, экссудативно-катаральный диатез, тимико-лимфатический диатез. Патогенез и патоморфология. При эпитимпаните хроническое воспаление слизистой оболочки и полостей среднего уха сопровождается стойкой перфорацией барабанной перепонки. При краевой перфорации отмечается врастание эпидермиса наружного слухового прохода в барабанную полость с последующим образованием холестеатомы. При наличии холестеатомы, костного кариеса происходит быстрое разрушение стенок барабанной полости и развитие различных видов внутричерепных осложнений. Возможно разрушение цепи слуховых косточек. Мезотимпанит характеризуется в основном воспалением слизистой оболочки, без значительного разрушения структур барабанной полости. Классификация. Выделяют две формы хронического гнойного среднего отита — мезотимпанит и эпитимпанит. Клиническая картина. Хронический гнойный средний отит характеризуется триадой симптомов: постоянной или периодической отореей, стойкой перфорацией барабанной перепонки и тугоухостью. Кроме этого, могут отмечаться головные боли, шум в ухе. При осмотре выявляется либо центральная перфорация, нигде не соприкасающаяся с костным краем наружного слухового прохода, либо краевая — соприкасается с краем наружного слухового прохода. Дифференциальная диагностика проводится между эпи- и мезотимпанитом, с острым средним отитом, опухолью среднего уха. Лечение. При мезотимпаните показано консервативное лечение, которое обычно проводится амбулаторно. Большое значение в этом случае имеет местная терапия — туалет уха, промывание уха растворами антисептиков (0,5%,-ным раствор диоксидина, раствором фурацилина 1 : 5000), применение антибактериальных мазей, специальных ушных капель (ципромеда, отофы, полидекс ушной). Назначается физиотерапия — УВЧ, СВЧ, лазеротерапия. Системная антибактериальная терапия, как правило, проводится не всегда, а лишь в случае выраженного обострения заболевания, сопровождающегося болями в ухе. Эпитимпанит подлежит хирургическому лечению. Осложнения. Мезотимпанит осложнений не дает, за исключением полипов или грануляций, которые требуют удаления. При хроническом эпитимпаните возможны образование полипов или грануляций, холестеатомы, поражение лицевого нерва, развитие ограниченного лабиринтита, внутричерепных отогенных осложнений. Прогноз благоприятный при своевременном и правильном лечении и при отсутствии внутричерепных осложнений. Реабилитация: в случае выраженной двусторонней тугоухости показано применение слухового аппарата. Мастоидит Самое частое осложнение острого гнойного среднего отита, заключающееся в воспалительном процессе в мукопериосте ячеек сосцевидного отростка с разрушением перегородок между ячейками. Этиология. В 48% случаев высевается разновидность стафилококка, в 52% — полифлора (синегнойная палочка, протей, стрептококк и др.). Факторы риска: понижение общего иммунитета, авитаминозы, нарушения углеводного обмена (сахарный диабет), высокая вирулентность инфекции, неправильное лечение острого гнойного среднего отита, различные местные причины, нарушающие отток гноя из клеток сосцевидного отростка. Патогенез и патоморфология. В первой стадии отмечаются мукоидное набухание мукопериоста, мелкоклеточная инфильтрация. Вторая стадия — остеит — характеризуется разрушением перегородок между ячейками. В третьей стадии происходит образование полости в сосцевидном отростке (стадия эмпиемы). Классификация. Первичный мастоидит возникает исключительно редко в результате травмы сосцевидного отростка; вторичный мастоидит — осложнение острого гнойного среднего отита. Атипичные формы мастоидита — верхушечно-шейный мастоидит, сквамит, зигоматиит, петрозит. Клиническая картина. Заболевание возникает на 2-й неделе течения острого гнойного среднего отита, нередко на фоне свертывания его клинической картины. Вновь появляются боли в ухе, гноетечение, повышается температура тела, нарастают симптомы интоксикации, нередко в заушной области появляется припухлость. У маленьких детей (иногда в связи с латентно протекающим острым средним отитом) появление припухлости в заушной области гнойным является единственным проявлением заболевания. При сквамите припухлость появляется в области чешуи височной кости, при зигоматиците — в области скулового отростка. Петрозит (самая редкая разновидность мастоидита) характеризуется триадой Градениго — тригеминит, острый гнойный средний отит, парез n. abducens. При осмотре — при наличии субпериостального абсцесса заушной области (что бывает не всегда) можно отметить оттопыренность ушной раковины, сглаженность и гиперемию заушной складки, припухлость в заушной области, флюктуацию в этой области. Отмечается появление в наружном слуховом проходе гнойного отделяемого, иногда симптом резервуара (при удалении гноя из наружного слухового прохода он вновь быстро набирается). В некоторых случаях гнойного отделяемого в наружном слуховом проходе может не быть. Выявляются застойная гиперемия барабанной перепонки (медно-красный цвет), нависание задневерхней стенки наружного слухового прохода. Дифференциальная диагностика проводится с острым средним гнойным отитом, периоститом сосцевидного отростка, лимфаденитом заушной области, опухолью среднего уха. Лечение. Лечение хирургическое — показана антромастоидотомия. | |||||||||||||||