Лекции. лекции. Лекция 1 Оториноларингология
 Скачать 72.21 Kb.
|
|
Лекция №1 Оториноларингология (сокращенно ЛОР) стала самостоятельной специальностью со второй половины XIX века. Она изучает болезни уха (otos), носа (rhinos), глотки и гортани — горла (laryngos). В настоящее время, признавая факт расширения значения понятия, эта специальность получила в мире наименование «Оториноларингология – хирургия области головы и шеи». АНАТОМИЯ и физиология НОСА Нос разделяется на наружный нос, полость носа и околоносовые пазухи. Наружный нос Наружный нос имеет вид трехгранной пирамидой, основание которой обращено кзади. Верхняя часть наружного носа, граничащая с лобной областью, называется корнем носа. Книзу от него находится спинка, которая переходит в верхушку носа. Боковые поверхности наружного носа образуют крылья наружного носа. Нижний край крыльев носа вместе с подвижной частью перегородки носа образуют вырез ноздрей. Скелет наружного носа представлен двумя тонкими носовыми костями, которые соединяются друг с другом по средней линии и образуют спинку наружною носа в ее верхнем отделе. В коже крыльев и кончика носа имеется очень много сальных желез, при хроническом воспалении которых, а также закупорке выводных протоков могут развиваться угри. Эта область наружного носа содержит также много потовых желез. Кожа наружного носа получает кровь из лицевой артерии. У кончика носа артерии образуют очень густую сосудистую сеть, обеспечивая хорошее кровоснабжение области. Венозный отток из области наружного носа (кончик, крылья, а также область верхней губы) осуществляется за счет лицевой вены, которая переходит в верхнюю глазничную, впадающую в пещеристый синус, располагающийся в средней черепной ямке. Это условие делает чрезвычайно опасным развитие фурункула в области наружного носа и верхней губы, из-за возможности распространения инфекции по венозным путям в полость черепа, что может привести к сепсису. Лимфоотток осуществляется за счет лимфатических сосудов, сопровождающих артерии и вены этой области. Ряд лимфатических сосудов впадает в глубокие и поверхностные шейные узлы. Иннервация кожи наружного носа осуществляется за счет глазной и верхнечелюстной ветвей тройничного нерва. Полость носа Полость носа разделяется перегородкой на правую и левую половины. Спереди полость носа посредством ноздрей сообщается с окружающей средой, а сзади через хоаны с верхней частью глотки - носоглоткой. Кровоснабжение полости носа осуществляется от верхнечелюстной артерии, одной из концевых ветвей наружной сонной артерии. От нее отходит клиновидно-небная, входящая в полость носа через одноименное отверстие примерно на уровне заднего конца средней раковины. Она дает ветви для боковой стенки носа и перегородки носа, через резцовый канал анастомозирует с большой небной артерией и артерией верхней губы. Кроме того, в полость носа проникают передняя и задняя решетчатые артерии, отходящие от глазной артерии, являющейся ветвью внутренней сонной артерии. Таким образом, кровоснабжение полости носа осуществляется из системы внутренней и наружной сонных артерий и поэтому не всегда перевязка наружной сонной артерии приводит к остановке упорного носового кровотечения. Вены полости носа расположены более поверхностно относительно артерий и образуют в слизистой оболочке носовых раковин, перегородке носа несколько сплетений. Благодаря венозной сети с многочисленными анастомозами возможно развитие тяжелых осложнений, таких как тромбофлебит челюстнолицевой области, тромбоз вен глазницы, тромбоз пещеристого синуса, развитие сепсиса. Околоносовые пазухи Верхнечелюстная (гайморова) пазуха самая объемная, расположена в теле верхней челюсти. У новорожденных пазуха имеет щелевидную форму и занимает ограниченное пространство между передней стенкой пазухи, нижней стенкой орбиты и альвеолярным отростком. Лобная пазуха находится в толще лобной кости. Решётчатый лабиринт имеет сложное строение и состоит из большого числа воздухоносных ячеек. Число ячеек может колебаться от 8 до 20 с каждой стороны. Каждая из ячеек имеет свое выводное отверстие, открывающееся в средний носовой ход (передние и средние ячейки) или в верхний носовой ход (задние ячейки). Клиновидная пазуха расположена в теле клиновидной кости, кзади от полости носа. Пазуха разделяется костной перегородкой на две части. Выводное отверстие клиновидной пазухи открывается в верхний носовой ход. Поблизости от клиновидной пазухи находятся гипофиз, перекрест зрительных нервов, пещеристый синус. Физиология носа Нос выполняет следующие функции: 1. Дыхательная функция - участвуют полость носа и носовые пазухи. При нарушении носового дыхания (дыхание через рот) организм получает 78% кислорода от нормы, появляется головная боль, утомляемость, повышение внутричерепного давления и т.д. у детей это приводит к неправильному прорезыванию зубов, искривлению носовой перегородки, деформации лицевого скелета, бронхиальной астме, ночному недержанию мочи и др. патологии. 2. Защитная функция – воздух очищается, согревается и увлажняется. 3. Обонятельная функция, снижение обоняния называется гипосмия, полное отсутствие – аносмия, извращение обоняния – какосмия 4. Резонаторная функция состоит в усилении тонов голоса и придании ему индивидуального тембра. Нарушение прохождения воздуха в полости носа и пазухах вызывает закрытую гнусавость,а при свободном дыхании через нос, но нарушении движения мягкого неба (расщелина мягкого неба, паралич) наблюдается открытая гнусавость. Острый ринит. Острый ринит – это острое неспецифическое воспаление слизистой оболочки носа. Возникновение его связано с понижением общей и местной реактивности организма, в результате чего активизируется собственная микрофлора полости носа или проникающая извне. Обычно это происходит при местном или общем переохлаждении (простуде), особенно у людей, не закалённых к холоду и перепадам температуры, при наличии хронических заболеваний или острых инфекций, таких как грипп, аденовирусная инфекция, корь, скарлатина. Клиника. Начало заболевания острое, поражаются обе половины носа. В клинике выделяют три стадии острого ринита: 1 – стадия сухого раздражения; 2 – стадия обильных серозных выделений; 3 – стадия слизисто-гнойных выделений. Первая стадия непродолжительная, длится несколько часов. У пациента выявляются настоящие проблемы: жжение, щекотание, чувство сухости в носу, чихание. Может отмечаться недомогание, познабливание, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Слизистая носа сухая, гиперемированная. Постепенно происходит набухание слизистой носа, нарушается носовое дыхание. Вторая стадия характеризуется появлением обильного серозного отделяемого, отмечается нарушение носового дыхания, чихание. Носовые ходы сужены, заполнены серозной жидкостью. Может появиться покраснение и припухлость кожи у входа в нос, слёзотечение. Третья стадия развивается на 3-4 день заболевания. У больного – следующие проблемы: густое слизисто-гнойное отделяемое, заложенность носа, гнусавый оттенок голоса, снижение обоняния. Постепенно количество отделяемого уменьшается, носовое дыхание восстанавливается. Длительность заболевания – от 3 до 14 дней, в среднем 7-8 дней. Не всегда острый ринит заканчивается благополучно. Могут возникнуть такие потенциальные проблемы, как синуситы, катаральный или гнойный отиты, при ослаблении иммунитета ринит затягивается до 3-4 недель и может перейти в хроническую форму. Несмотря на возможные осложнения, острый ринит у взрослого человека не считается серьёзным заболеванием, тогда как у маленьких детей, особенно у грудных детей, он может протекать тяжело. Грудной ребёнок не может активно удалять носовое отделяемое, не может сосать при отсутствии носового дыхания, поэтому быстро утомляется и перестаёт сосать, недоедает, худеет, плохо спит. Кроме того, при отсутствии носового дыхания, ребёнок заглатывает ртом воздух, это вызывает метеоризм, подъём диафрагмы усиливающий затруднение дыхания и диспепсические расстройства. Лечение. Лечение амбулаторное. При начальных проявлениях ринита больного рекомендуется поместить в комнату с тёплым влажным воздухом, это уменьшит раздражение слизистой. Провести отвлекающую терапию – горячие ножные и ручные ванны, горчичники на икроножные мышцы или горчичные ножные ванны. Напоить больного горячим чаем с малиной, дать аспирин, укутать тёплым одеялом. В дальнейшем вводить сосудосуживающие капли в нос (нафтизин, галазолин, сонарин, пиносол, тизин и др.). Можно назначать УФО, УВЧ, диатермию на область носа, прогревание лампой Соллюкс. Можно проводить инсуффляцию порошка антибиотика или сульфаниламидного препарата. Рекомендуют использование аэрозолей – «Биопарокс», «Каметон», ИРС-19 и др. У грудных детей перед кормлением удалять слизь из носа, закапывать капли – протаргол или колларгол, альбуцид. Сестринский уход при остром рините. Сестринские диагнозы: чихание, отделяемое из носа, мацерация кожи у входа в нос, головная боль, недомогание, повышенная температура. План сестринских вмешательств и ухода за пациентом. − Поместить пациента в тёплое помещение, увлажнить воздух.Следить за соблюдением режима и выполнением врачебных назначений. − Провести отвлекающие процедуры: горячие ножные ванны, горчичники на икроножные мышцы, горчичные ножные ванны. − Дать горячий чай с малиной. Укутать пациента тёплым одеялом. − Обеспечить смену нательного и постельного белья. − По назначению врача закапывать сосудосуживающие капли в нос 3 раза в день. − Кожу у входа в нос смазывать смягчающей мазью. − Сопровождать пациента в физиокабинет на процедуры. − Вводить порошок антибиотика в нос. − Грудным детям перед каждым кормлением проводить очистку носовых ходов ватными жгутиками и закапывать в нос протаргол или альбуцид. − Вводить жаропонижающие препараты. − Следить за чистотой в палате, регулярным проветриванием, питанием пациента, физиологическими отправлениями. − Измерять температуру тела, частоту сердечных сокращений, следить за характером дыхания и общим самочувствием. − В дальнейшем, для профилактики острых ринитов, рекомендовать пациенту избегать сквозняков, ношение соответствующей одежды и обуви в холодное время года, проводить закаливание организма. Хронический ринит. Хронический ринит является часто встречающимся заболеванием. Хронический ринит делят на следующие группы: 1. Хронический катаральный ринит; 2. Хронический гипертрофический ринит; 3. Хронический атрофический; 4. Вазомоторный ринит. Причины развития хронического ринита: часто повторяющиеся острые риниты, заболевания околоносовых пазух, воздействие неблагоприятных метеорологических факторов, вдыхание пыли, газов, пыльцы растений, длительная застойная гиперемия слизистой носа при алкоголизме, хронических заболеваниях сердца, сосудов, почек. Хронический катаральный ринит. Клиника. У пациента появляются следующие проблемы: периодически или постоянно нарушается носовое дыхание, появляется умеренное количество слизистого или слизистогнойного отделяемого, попеременная заложенность носа. Ухудшение носового дыхания у пациента наблюдается чаще в холодное время года, при выходе из тепла на холод, в горизонтальном положении. При риноскопии отмечается застойная гиперемия и отёчность слизистой оболочки носа, сужение носовых ходов. Лечение хронического катарального ринита в основном консервативное. По возможности устранить причину развития ринита (лечение хронических заболеваний других органов, устранение воздействия пыли и раздражающих газов). Климатотерапия – переезд в более тёплый климат, санаторно-курортное лечение. Физиолечение – УВЧ, УФО, электрофорез и фонофорез, ингаляции с бальзамом Шостаковского, эвкалиптовым маслом, лист чайного дерева и др., грязелечение (применение вытяжки из лечебной грязи – пеллоидина) Медикаментозное лечение – вяжущие препараты (протаргол, колларгол), смазывание слизистой носа 3% раствором ляписа, стрептоцидовой или салициловой мазью. Сестринский уход при хроническом катаральном рините. Сестринские диагнозы: затруднение носового дыхания, отделяемое из носа. План обследования пациента: проведение передней и задней риноскопии, рентгенографии придаточных пазух носа. Медсестра должна подготовить инструменты для риноскопии, сопроводить пациента на рентгенологическое исследование. План сестринских вмешательств и ухода за пациентом. − Выяснив наличие воздействия экзогенных факторов или вредных привычек, рекомендовать пациенту избегать контакта с ними, рекомендовать санаторно-курортное лечение, тёплый климат, избегать переохлаждений, сквозняков. − Проводить общеукрепляющую терапию – витамины, иммуностимуляторы. − Проводить курсы терапии хронического ринита 1-2 раза в год. − Сопровождать пациента в физиокабинет на процедуры. − Проводить ингаляции с назначенными врачом препаратами (бальзамом Шостаковского, эвкалиптовым маслом и др.). − Закапывать капли в нос (протаргол или колларгол) по назначению врача. − Вводить турунды с мазью (стрептоцидовой, салициловой или др.) Хронический гипертрофический ринит. Клиника. У пациента отмечаются следующие проблемы: выраженное затруднение носового дыхания, обильное слизистое или слизисто-гнойное отделяемое из носа, разрастание и утолщение слизистой оболочки носа, особенно нижних носовых раковин, иногда отмечается полипозное перерождение слизистой оболочки носа. Некоторые пациенты жалуются на головные боли, нарушение обоняния, гнусавость голоса. При неравномерном утолщении слизистой, например, только задних концов носовых раковин, пациента беспокоит снижение слуха, заложенность в ушах, так как происходит сдавление устьев слуховых труб. При гипертрофии передних концов носовых раковин пациента беспокоит слёзотечение, частые конъюнктивиты, так как сдавливается слёзно-носовой канал. Лечение. Необходимо устранить по возможности причины хронического ринита (устранить профессиональные вредности, санировать очаги хронической инфекции). Проводить медикаментозное лечение и физиотерапию. Но наиболее эффективным является хирургическое лечение. Применяются методы, с помощью которых удаётся уменьшить объём слизистой оболочки носа: прижигание краёв носовых раковин концентрированными растворами кислот или щелочей (раствор ляписа 40%, трихлоруксусная кислота); УЗД – ультразвуковая дезинтеграция; гальванокаустика; криотерапия; операции – конхотомия или вазотомия. Каждое хирургическое вмешательство проводится после проведения местной анестезии – поверхностная анестезия растворами дикаина 2% или лидокаина. При конхотомии и вазотомии – инфильтрационная анестезия 0,5% раствором тримекаина или 1% раствором новокаина. Сестринский уход при хроническом гипертрофическом рините. Сестринские диагнозы: затруднение носового дыхания, снижение обоняния, головная боль, слизисто-гнойное отделяемое из носа. План обследования пациента: проведение передней и задней риноскопии, рентгенологическое исследование, забор биологического материала для исследования: общий анализ крови, определение времени свёртывания, кровь на RW и ВИЧ, общий анализ мочи. Проведение консультации педиатра или терапевта. План сестринских вмешательств и ухода за больным. - Выяснить наличие вредных экзогенных факторов и дать рекомендации по устранению их влияния. - Выполнять все назначения ЛОР - врача: закапывать капли в нос, проводить ингаляции с бальзамическими растворами, сопроводить пациента на физиопроцедуры. - Подготовить инструменты и лекарственные препараты для проведения прижигания носовых раковин (носовые зонды, ватные шарики, турунды, прижигающий раствор, раствор для анестезии, носовые зеркала), помогать врачу при проведении процедуры. - Перед проведением операции успокоить пациента, дать рекомендации по режиму в послеоперационном периоде (ограничить физическую нагрузку, не принимать горячую пищу, горячий душ, не удалять самостоятельно тампоны из носа), во избежание носового кровотечения. - При проведении УЗД подготовить ультразвуковой прибор, носовые зонды, ватные шарики, раствор для анестезии, марлевые тампоны для передней тампонады, раствор перекиси водорода 3%, носовое зеркало, пинцет, почкообразный лоток. - Провести беседу с пациентом о проводимой процедуре и поведении в послеоперационном периоде, успокоить пациента. - На следующий день после УЗД, растампонировать пациента, приготовить раствор перекиси водорода, пипетку, носовое зеркало, турунды, лоток. - По назначению врача закапывать сосудосуживающие капли в нос 3 раза в день, для уменьшения отёка слизистой носа и облегчения носового дыхания. Хронический атрофический ринит. Это неспецифический дистрофический процесс. Он может быть разлитым или диффузным и ограниченным. У пациента происходит уплощение клеток слизистой, истончение её, уменьшение количества слизистых желез. Носовые ходы становятся шире, носовые раковины уменьшаются в размере. Клиника. Проблемы пациента: частое скудное отделяемое из носа, образование корок, чувство сухости в носу. Может быть нарушение обоняния, вследствие атрофии обонятельных клеток. Корки в носу могут вызывать зуд и затруднение дыхания. Самостоятельная очистка носа от корок нередко приводит к повреждению слизистой, небольшим кровотечениям, изъязвлениям слизистой. Лечение. Лечение симптоматическое. Для удаления корок 1-2 раза в день проводят орошение полости носа изотоническим раствором хлорида натрия с добавлением йода. Орошение производят при помощи пульверизатора. В нос закапывают масляные капли цитраля, ретинола, токоферола. Вводят турунды с мазями. Периодически смазывают слизистую оболочку носа растром йода с глицерином, что усиливает деятельность слизистых желез. С этой же целью назначают внутрь йодид калия. Проводят лечение витаминами и биостимуляторами: алоэ, Фибс, пеллоидин, гумизоль. Показана так же лазеротерапия. Сестринский уход при атрофическом рините. Сестринские диагнозы: чувство сухости в носу, наличие корок, мешающих дыханию, снижение обоняния. План обследования пациента: проведение передней и задней риноскопии, медсестра готовит инструменты и стерильные салфетки, подаёт инструменты врачу. План сестринских вмешательств и ухода за больным. − Выявить возможные экзогенные факторы, вызвавшие заболевание и способствовать их устранению. − Проводить орошение полости носа и удаление корок. Обучить пациента проводить это самостоятельно. − Закапывать капли в нос по назначению врача. − Водить и удалять турунды с мазью. − Вводить препараты, назначенные врачом: витамины, алоэ и др. − Обеспечить приём физиопроцедур. − Дать рекомендации о возможном санаторно-курортном лечении. Вазомоторный ринит. Вазомоторный ринит в последние десятилетия встречается чаще всех других форм хронического ринита. Различают две формы вазомоторного ринита: аллергическую и нейровегетативную. Этиология. В этиологии аллергического ринита решающую роль играет аллерген. Попадание аллергена на слизистую оболочку верхних дыхательных путей вызывает приступ ринита. Аллергенами могут быть: пыльца растений, пищевые продукты, перо птицы, домашняя пыль и т.д. Нейровегетативная форма вазомоторного ринита возникает в результате функциональных изменений центральной нервной системы и эндокринной системы. В результате этого слизистая оболочка носа даёт неадекватную реакцию на обычные раздражители. Например, развитие ринита наблюдалось у пациентов не только при восприятии запаха розы, но и при простом взгляде на искусственную розу. Клиника. Для вазомоторного ринита характерна триада проблем: затруднение носового дыхания, обильные слизистые или серозные выделения из носа, чихание. Эти проблемы приводят к нарушению сна, головным болям, снижению работоспособности. Пациента беспокоит зуд и жжение в носу, в глазах, появляется покраснение и мацерация кожи у входа в нос. Лечение. При аллергической форме лечение следует начинать с исключения контакта с аллергеном. Обязательно проконсультировать пациента у аллерголога. При выявлении аллергена, возможно, провести специфическую гипосенсибилизацию. Найденный аллерген приготавливают в больших разведениях и микродозами вводят пациенту подкожно. Это позволяет организму выработать защитные блокирующие антитела к данному аллергену. Если у пациента полиаллергия или аллерген не выявлен, то проводят неспецифическую гипосенсибилизацию. Пациентам назначают антигистаминные препараты (димедрол, фенкарол, супрастин, кларитин, ринопронт, аллергодил, зиртек, фелфаст и др.). Местно назначают димедрол-гидрокортизоновую мазь, инталовую мазь. Назначают капли в нос, обладающие сосудосуживающим и противоаллергическим действием (кромогексал - 2 % аэозольный препарат, кромосол, назокорт, назонекс). Физиотерапия – электрофорез с димедролом, 1% раствором хлорида кальция, общее ультрафиолетовое облучение, лазеротерапия. Сестринский уход при вазомоторном рините. Сестринские диагнозы: чихание, затруднённое носовое дыхание, обильное отделяемое из носа, жжение в носу и глазах, головная боль. План обследования пациента: проведение риноскопии, медсестра готовит инструменты и стерильные салфетки. Консультация аллерголога, дать пациенту направление и при необходимости сопровождать его к специалисту. План сестринских вмешательств и ухода за больным. − Исключить контакт пациента с аллергеном. Исключить из обихода больного шерстяные ковры, бумажную пыль, шерсть животных, продукты питания, вызывающие аллергию. − Следить за чистотой в палате, питанием пациента, регулярно проветривать палату. − По назначению врача вводить антигистаминные препараты внутрь или парентерально, вводить капли в нос, турунды с мазями. − Сопроводить пациента на физиопроцедуры. − Подготовить врачу шприцы и иглы, лекарственные препараты для внутриносовых блокад. − Следить за самочувствием пациента и своевременно докладывать врачу о его изменении. Синуситы Острое или хроническое воспаление придаточных пазух носа называется синусит. Классификация синуситов по локализации: гаймориты, фронтиты, этмоидиты, сфеноидиты. По этиологическому фактору: стрептококковой природы, стафилококковой природы, вызванные синегнойной палочкой, патогенными грибами, вирусами (корь, скарлатина, грипп), травматические. При вовлечении в воспалительный процесс костных стенок синуса развивается периостит, что приводит к хронизации процесса. Односторонний процесс поражения пазух называется гемисинусит, поражение всех пазух называется пансинусит. Различают 5 групп воспалительных процессов в пазухах: Группа «А»: Экссудативная форма Острое воспаление: Катаральная форма Серозная форма Гнойная форма Хроническое воспаление Катаральная форма Серозная форма Гнойная форма Эта группа лечится консервативно, используются методы зондирования естественных отверстий пазух с анестезией для налаживания оттока из пазухи, применяют санирующие пункции пазух с лечебно-диагностической целью, на гайморовой пазухе выполняют дренирование с последующей катетеризацией пазухи, решётчатые пазухи также дренируются. Группа Б: Продуктивная форма Пристеночно-гиперпластическая форма (чаще одонтогенная в гайморовой пазухе) Полипозная форма Эта группа имеет хроническое течение и лечится хирургически. Группа В: альтеративная форма Казеозная форма Некротическая форма Атрофическая форма Холестеатомная форма Группа Г: Смешанная форма Две последние группы лечат хирургически. Групп а Д: Аллергический вазомоторный синусит. |