Лекция 1. Введение в психиатрию. Предмет и задачи психиатрии
 Скачать 225.16 Kb.
|
|
5. Депрессанты (снотворно-седативные средства)Это лекарственные препараты, продающиеся в аптеках. Наркоманы часто употребляют их в сверхвысоких дозах, «съедая» целыми упаковками. Однако даже «умеренное» употребление этих веществ зачастую является проявлением зависимости от них, которая в западных странах давно приравнена к «обычной» наркомании, и требует столь же пристального внимания и такого же лечения. К этим веществам относятся барбитураты (фенобарбитал-люминал, барбамил, нембутал, паркопан), транквилизаторы, а также бензодиазепиновые препараты: седуксен-реланиум-валиум, элениум-либриум, нитрозепам-радедорм-эуноктин, диазепам, тазепам и др.). Эти вещества действуют по-разному, к общему для всех них действию можно отнести подавление активности нервной системы, снижение уровня бодрствования, угнетения дыхательной деятельности. Эту форму наркомании, как и вдыхание ингалянтов, иногда называют токсикоманией. Особенно опасны среди современных снотворных производные барбитуровой кислоты (барбитураты) типа барбамила, фенобарбамила и т.п. Другие снотворные (даже те, которые продаются в аптеках более или менее свободно, - феназепам, радедорм, реланиум, элениум, имован, донормил) при длительном употреблении или превышении рекомендованных доз могут породить проблемы – психическую и физическую зависимость. А это значит, принимать таблетки больному придется постоянно и в нарастающих количествах. Изолированное злоупотребление снотворным среди молодежи в настоящее время встречается очень редко (зато весьма часто среди пожилых людей, просто на это никто почему-то не обращает внимание). Однако молодые наркоманы сплошь и рядом совмещают их с опиатами. Сейчас самыми распространенными среди наркоманов препаратами являются реланиум и его аналоги - феназепам, имован и реладорм, который содержит циклобарбитал – производное барбитуровой кислоты. Снотворные по опьяняющему действию похожи на алкоголь. Еще более они похожи на него по осложнениям, которые наступают в результате их применения. К тому же абстинентный синдром при зависимости от снотворных напоминает алкогольный «отходняк». В последние годы в качестве средства для опьянения токсикоманы начали использовать медицинский препарат для наркоза оксибутират натрия («буратино», «гамма»). Он не относится к производным барбитуровой кислоты, но, не исключено, скоро будет приравнен к наркотикам. Встречается только в виде густого бесцветного раствора с неприятным солено-горьким вкусом, как правило, заводского изготовления, в ампулах или флаконах. Злоупотребление снотворным через некоторое время приводит к специфическому повреждению головного мозга (энцефалопатии), которое клинически очень похоже на эпилепсию. Все наркологи знают, что зависимые от снотворных – самые грубые, раздражительные, агрессивные пациенты. Снотворные и психостимуляторы – наркотики, при опьянении которыми человек становится агрессивным, а не благодушным. Признаки употребления депрессантов: Повышенная сонливость, слишком продолжительные периоды сна, ухудшение координации движения, эмоциональная расторможенность, раздвоение взора, смазанная, нечеткая речь, суженные зрачки. При абстиненции: учащенное сердцебиение, бессонница, повышенное кровяное давление, повышенное потоотделение, неусидчивость, тошнота, рвота, тремор. Могут возникать зрительные, слуховые или осязательные галлюцинации, судороги, эпилептические припадки. Нередки признаки серьезных расстройств психики: спутанность сознания, дезориентация в пространстве, месте и времени, нарушения рассудка и памяти. 6. Ингалянты (ЛНДВ – летучие наркотически действующие средства):Первые сообщения об использовании в качестве наркотика летучих сильно пахнущих веществ (бензина, ацетона, различных аэрозолей и синтетических клеев типа клея «Момент») появились в 60-х годах. Правда, еще в прошлом веке была известна «эфиромания№ - пристрастие ко вдыханию паров эфира. Но массовые масштабы этот вид наркомании (называемый также токсикоманией) приобрел лишь в наше время – сначала в США, потом в Европе, затем и у нас. Злоупотребление этими веществами встречается в основном у детей и подростков, начиная с очень раннего возраста - 6-7 лет. Часто приводит к развитию органических поражений мозга – энцефалопатии. Нередки и случаи гибели детей, которые, вдыхая пары внутри полиэтиленового пакета, теряли сознание и задыхались насмерть. Признаки употребления: Покраснение и отечность лица, блеск глаз, расширенные зрачки, дрожание рук, обложенность языка, тошнота, рвота, головные боли, снижение координации и контроля, «химический» запах от ребенка. III.Токсикомания К используемым средства относятся в основном к технической и бытовой химии. В настоящее время наиболее распространены бензин, ацетон, некоторые сорта клея, пятновыводители, реже толуол, растворители нитрокрасок и т. п. Действующим началом этих средств являются ароматические и алифатические углеводороды: бензол, этиловый и метиловый эфиры, метиловый и изопропиловый спирты, а также галогенизированные углеводороды. Опьянение парами бензина наступает в течение 5-10 мин ингаляции. Краснеет лицо, раздражаются верхние дыхательные пути. Затем возникает эйфория (лицо расплывается в блаженной улыбке) без стремления к двигательной активности. Если ингаляция прекращается, то опьянение проходит за 15–20 мин и сменяется вялостью и головной болью. Если же вдыхание бензина продолжается, то развивается делирий. Яркие зрительные галлюцинации носят обычно устрашающий характер (дикие и чудовищные звери, бандиты), реже – сексуальный характер. Слуховые галлюцинации бывают не всегда, они элементарны, связаны со зрительными (слышатся угрозы, рычание зверей). Токсикоманы как бы отключаются от окружающего, галлюцинации принимают за реальность, но отношение к ним может быть двойственным: страх сочетается с любопытством. При прекращении ингаляции галлюцинации быстро проходят, и к ним появляется критическое отношение. Делирий редко длится более получаса и сменяется астенией, апатией, головной болью. Запах бензина в выдыхаемом воздухе может сохраняться до нескольких часов. Опьянение парами пятновыводителей. Встречается обычно у подростков, которые ингалируют группой. Быстро наступает эйфория: смех одного заражает других. Появляется визуализация представлений, подростки обычно фантазируют на приключенческие или сексуальные темы. При продолжительных ингаляциях развивается онейроид. Видения уже не возникают по желанию. Перед взором развертываются сцены, напоминающие увлекательный фильм. От окружающего отключены, но сохраняется сознание того, что видения вызваны, а не реальны. При прекращении ингаляции протрезвление наступает быстро. Опьянение ацетоном, толуолом, парами растворителей нитрокрасок. Опьянение этими веществами сходно с онейроидом, вызванным продолжительным вдыханием пятновыводителей. Онейроид протекает тяжелее – с оглушением. Участники сидят оцепеневшие, с опущенной головой, на лице застывшая улыбка, при обращении отмахиваются, что-то бормочут. При передозировке наступают сопор и кома. Сильный запах ацетона изо рта позволяет распознать природу этих состояний. Опьянение парами некоторых сортов клея. Это опьянение также проявляется эйфорией и онейроидом. Видения часто напоминают фильмы развлекательного содержания (мультики). При передозировке могут наступить сопор и кома. Описаны случаи смерти от асфиксии при вдыхании паров клея из целлофанового мешка, натянутого на голову, когда, потеряв сознание, дышавшие не в силах были его снять. Злоупотребление распространено среди подростков. Мода на разные вещества постоянно менялась, иногда охватывая лишь отдельные регионы, сообщества, группировки. Ингалируются чаще всего в компании сверстников, связанных между собой местом жительства или учебой. Начинают злоупотреблять в возрасте 9-14 лет. Большинство подростков вскоре бросают ингаляции. Лишь у 5-10 % развивается токсикомания. Взрослые чаще используют ацетон, и тогда токсикомания формируется чаще. Развитие физической зависимости ставится под сомнение. Наблюдаемые при перерыве в ингаляциях вегетативные расстройства (головная боль, сердечные аритмии), а также бессонница, мышечный тремор, шаткость походки могут быть следствием токсической энцефалопатии, вызванной хронической интоксикацией. Последствия хронической интоксикации в виде психоорганического синдрома и токсической энцефалопатии наступают через несколько недель после частых и продолжительных ингаляций или через многие месяцы при редких (1–2 раза в неделю) ингаляциях. Психоорганический синдром проявляется ослаблением памяти, трудностью сосредоточения, плохой сообразительностью, замедленной ориентировкой в меняющейся обстановке. У подростков резко падает способность усваивать новый учебный материал. Пассивность и склонность к безделью могут чередоваться со злобностью и агрессивностью. Токсическая энцефалопатия сопровождается вегетативными и неврологическими нарушениями. Пациенты жалуются на постоянные головные боли, плохой сон, головокружения, во время езды на транспорте их укачивает. При неврологическом осмотре можно видеть спонтанный нистагм, легкий мышечный тремор, пошатывание в позе Ромберга, повышение сухожильных рефлексов. На ЭЭГ регистрируют умеренные диффузные изменения. Лечение токсикомании необходимо проводить в стационарных условиях, прежде всего для того, чтобы строго контролировать поведение, исключить возможность тайных ингаляций. Проводится дезинтоксикация (лучше всего в вице капельных внутривенных вливаний глюкозы, тиосульфата натрия, мочегонных), депрессию и дисфорию устраняют амитриптилином, коаксилом и карбамазепином (финлепсином). Для подавления влечения к ингалянтам пытаются использовать некоторые нейролептики – сонапакс. Лекция №11. Неотложные состояния в психиатрии и наркологии. К неотложным состояниям относятся все острые патологические состояния, обусловленные внешними и внутренними факторами требующие экстренной диагностики и целенаправленной терапии вне зависимости от степени тяжести заболевания. Неотложное состояние, не может характеризоваться какими либо конкретными сроками или отрезком времени. В зависимости от причины вызвавшей заболевание, или индивидуальных особенностей его течения продолжительность неотложных состояний различно. Рекомендации принимать за неотложные состояния «первые дни болезни»или острый период заболевания следует считать неоправданными не отражающими сущности понятия «неотложное состояние», так как оно может закончится смертью или регрессировать; исход во многом зависит от объема и качества оказываемой помощи. Состояние, расцениваемое как «неотложное», этап заболевания, на протяжении, которого нарастают или стойко сохраняются выраженные нарушения витальных функций и (или) жизненного опасные психические расстройства. Неотложные состояния, требующие неотложных мер, в психиатрии и наркологии не являются редкостью. 1.Психомоторное возбуждение и агрессивное поведение одно из частых проявлений острейших психозов сопровождающихся тревогой, растерянностью, страхом, бредом. Нарастающее возбуждение стирает различия между отдельными его типами, оно может становиться хаотичным, мышление бессвязным, аффект достигает максимальной напряженности. Возбуждение ведет к значительным метаболическим изменениям, расходованию энергетических и пластических ресурсов организма, вторичной гипоксии мозга, способствует развитию декомпенсации и острых расстройств сердечнососудистой, дыхательной и других систем. Обострения некоторых хронических психозов являются причиной агрессивного поведения; опасность представляют больные с императивными галлюцинациями (в том случае если «голоса» приказывают убить кого-либо), бредом преследования и ревности, кататонией, расторможенностью влечении (гиперсексуальность, агрессивность) на фоне дефекта интеллекта или эмоций. Особенно опасны больные, которые настойчиво обвиняют в воображаемом проследовании или проступке определенное лицо и замышляют расправу над ним («преследуемый преследователь»). Неотложная помощь: -меры физического ограничения с помощью табельных средств. (фиксация); - купирование возбуждения, обычно используют внутримышечное или внутривенное введение нейролептиков (аминазин, тизерцин, галоперидол, ифтазин); - транквилизаторов (реланиум, диазепам, феназепам, седуксен). 2.Фебрильная шизофрения («смертельная кататония»). Психическое состояние: кататоно-гебефренное возбуждение кататонический ступор – синдромы помрачения сознания (онейроид, аменция, сопор, кома). Соматическое состояние: тахикардия, тахипное, колебания АД, гиповолемия, токсический габитус, снижение массы тела, гипертермия. Олигурия, частое развитие осложнений – отек мозга, легких, ДВС, острая печеночная, почечная и легочная недостаточность. Заболевание расценивается как аутоиммунный энцефалит, энцефалоз. Неотложная помощь: - при наличии лихорадки – региональная гипотермия крупных сосудов; - для стабилизации сосудистого тонуса: кордиамин 2 мл.подкожно, при остром снижении артериального давления мезатон внутривенно 0,2 –0,5 мл. 1% раствора в 40 мл. 5-20-40% -ного раствора глюкозы или изотоническом растворе натрия хлор;. - амидопирин 10-го мг 4%-ного раствора внутримышечно; - для предупреждения отека мозга: преднизолон 60-120мг внутримышечно, аскорбиновая кислота 10 мл 5% -ного раствора внутривенно, антигистаминные препараты: димедрол – 2 мл 1% -ного раствора, пипольфен – 2 мл 2,5 % -ного раствора внутримышечно. 3. Эпилептичекий статус – фиксированное эпилептическое состояние вследствие продолжительного эпилептического припадка или припадков, повторяющихся через короткие промежутки времени. Судорожная форма статуса - состояние, при котором больной не приходит в сознание между серией эпилептических припадков, или наблюдается постоянная фокальная двигательная активность без изменения. Неотложная помощь: - придание положения, исключающего травматизацию головы и туловища и возможности аспирации; - повернуть голову набок, не допускать западение языка; - в промежутках между судорогами ввести воздуховод; - противосудорожная терапия: седуксен 10-20 мг внутривенно, медленно с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида, при неэффективности – внутримышечное введение гексенала или натрия или натрия тиопентала (в 10 мл изотопического раствора натрия хлорида 10%-ный раствор, вводят из расчета 1 мл на 10 кг веса). 4. Тяжело протекающий делирий – является самым частым острым психозом при различных органических поражениях нервной системы, в целом делирий следует рассматривать как весьма опасное, угрожающее жизни состояние. Признаками тяжело протекающего делирия являются; выраженное истощение, падение АД, мелкие хаотичные движения больного в пределах постели, артериальная гипертензия, подъем температуры тела. Появление делирия свидетельствует о резкой декомпенсации всех защитных сил организма. Неотложная помощь: - ликвидация двигательного возбуждения: седуксен (реланиум, валиум) по 10,0 мг внутривенно в разведении на 10, мл 0,9 % физиологического раствора; - энтеросорбция – активированные угли; - инфузионная терапия (глюкоза 5%, физиологический раствор 0,9%, гемодез и др.); Метаболическая терапия (витамины, панангин, рибоксин). 5. Отказ от еды (нервная анорексия, кататонический синдром, бред отравления) – о длительном голодании свидетельствует запах ацетона изо рта, снижение тургора кожи, гипотония, гипогликемия, отсутствие стула, нарастающее истощение. При этом больные могут открыто выражать, свое нежелание есть (сжимать зубы, отворачивать голову, выплевывать пищу) либо скрывать сои истинные намерения, то есть принимать пищу, а позже вызывать рвоту. Неотложная помощь: - следует объяснить пациенту, в чем состоит необходимость срочных лечебных мероприятий проводимые врачами; - для повышения аппетита назначают инсулин, нейролептики; - назначают анаболические гормоны (ретаболил); - парентеральное питание. При кататоническом синдроме эффективна процедура растормаживания. В последние годы для растормаживания используют диазепам (седуксен, реланиум) иногда с подкожным введением кофеина. При этом постоянно вступают с больным в речевой контакт, предлагая ему пищу. 6. Тяжелые алкогольные абстиненции также входят в круг неотложных состояний, что объясняется как тяжестью состояния у этих больных, так и реальной возможностью развития делирия. Неотложная помощь: - инфузионная терапия (глюкоза 5%, физиологический раствор 0,9%, гемодез и др); - купирование страха и тревоги (седуксен, реланиум, диазепам, феназепам) - витамины группы В, аскорбиновая кислота 7. Тяжелые психотические депрессивные состояния: снижение настроения – от грусти, печали до физического чувства тоски с локализацией в груди и непереносимой душевной болью; сверхценные идеи – от чувства малоценности до убеждения в собственной виновности, греховности. Идеи виновности служат причинно как простых суицидных попыток, так и расширенных суицидов. Неотложная помощь: - диазепам – 15-30 мг, левомепромазин – 25-75 мг, карбамазенин 400-600 мг внутримышечно – успокаивающе;. - золомакс 1,0 мг внутрь с целью коррекции сна; - мелипрамин – 100 мг внутримышечно – купирование двигательной и идеаторной заторможенности, вялости, апатии; - амитриптилин 50-100 мг внутримышечно купировании тревожно-депрессивных состояний. 8. Злокачественный нейролептический синдром – острое осложнение психофармакотерапии проявляются резким появлением тонуса всех мышц, подъемом температуры тела, гипертензией или падением АД, тахикардией профузным потом, нарушением сознания. Поражением мышц (рабдомнолиз проявляется мышечными болями). Неотложная помощь: - отмена нейролептического лечения; - устранение экстрапирамидных нарушений: диазепам 20 мг внутримышечно, акинетон 2-16 мг внутримышечно, димедрол 25-150 мг внутримышечно, циклодол 2-12 мг внутрь. 9. Генерализованная аллергическая реакция (ГАР) как тяжелое осложнение при лечении нейролептиками. Это состояние, имеющее приблизительный аналог в соматической медицине (синдром Лайела), из всех нейролептических осложнений выделяется наибольшим летальным риском. Развивается прогрессивный буллезный дерматит с обширными глубокими некрозами кожи, подкожной клетчатки мышц. Неотложная помощь: - отмена психофармакотерапии; - десенсибилизирующие препараты: димедрол, 2-12 мг, супрастин 4-8 мг; - гормональная терапия – 60-120 мг; - инфузионная терапия: раствор 5%- глюкозы 0,9 – физиологического раствора. |