Главная страница

Сердечные гликозиды. Сердечные глик. Лекция 14. Сердечные гликозиды


Скачать 55 Kb.
НазваниеЛекция 14. Сердечные гликозиды
АнкорСердечные гликозиды
Дата17.01.2023
Размер55 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаСердечные глик.doc
ТипЛекция
#891576

ЛЕКЦИЯ №14. СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ.
Это препараты, основное действие которых проявляется на сердце при его недостаточной функциональной способности.

Источниками их получения являются:

  • из растения строфанта (строфантин)

  • наперстянки (дигитоксин, дигоксин, целанид)

  • ландыша (коргликон)

  • синтетические препараты.

В химической структуре различают 2 части:

  1. агликон – основной компонент

  2. гликон – сахаристый остаток.

Агликон у всех гликозидов одинаковый, в основе химической структуры лежит полициклическая группа циклопентанпергидрофенантрена , в ней присутствует лактонная группировка, определяющая специфические эффекты сердечных гликозидов.

Гликон представляет собой сахаристую часть молекулы, присоединенную к агликону, она определяет различие гликозидов: у дигитоксина он состоит из 3 молекул дигитаксозы, у строфантина – из глюкозы и т.д.

Фармакокинетика – определяется прежде всего степенью полярности молекул, а она зависит от количества ОН- (гидроксильных групп ) в агликоне. На основе этого существуют три группы сердечных гликозидов:
1-Я группа – ПОЛЯРНЫЕ СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ – имеют 4-6 ОН-групп, находятся в диссоциированном состоянии (строфантин, коргликон). Их основные свойства:

  • хорошо растворимы в воде, но плохо в жирах

  • плохо всасываются в ЖКТ, биодоступность около 3-5%, поэтому внутрь не назначаются

  • плохо связываются с белками, активная фракция быстро оказывает лечебный эффект

  • выделяются через почки

  • назначаются внутривенно


2-я группа – НЕПОЛЯРНЫЕ СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ – находятся в недиссоциированном состоянии (дигитоксин, метилдигитоксин), имеют такие свойства:

  • плохо растворимы в воде, хорошо в жирах

  • хорошо всасываются в ЖКТ, биодоступность около 100%

  • в крови до 90% связаны с белками (альбуминами), то есть много неактивной фракции, медленное действие

  • большая их часть метаболизируется в печени, а затем выводится с почкой в виде неактивных метаболитов

  • участие в печеночно-кишечной циркуляции до 25%, что обеспечивает длительное пребывание препарата в организме

  • назначаются исключительно внутрь в таблетках.


3-Я группа – ОТНОСИТЕЛЬНО ПОЛЯРНЫЕ СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ – имеют немного ОН-групп, что придает им некоторую полярность (дигоксин, целанид), можно отметить следующие их свойства:

  • биодоступность около 40-50%

  • хорошо растворяются в воде и жирах

  • в печеночно-кишечной циркуляции участвует около 7-8%

  • назначается и в таблетках, и в ампулах


Таблетированные препараты назначаются по схеме насыщения (дигитализации), в их применении выделяют 2 периода: период дигитализации, период поддерживающих доз. Для таких препаратов важно применение понятия «коэффициент (квота) элиминации КЭ» – это количество препарата, которое метаболизируется и выводится из организма за 24 часа.

Чем выше квота элиминации, тем меньше опасность кумулирования (накопления) препарата в организме, это происходит в результате печеночно-кишечной циркуляции.

У строфантина КЭ=40-50% (нет кумуляции), дигитоксин (КЭ=7%) - тут при повторном назначении происходит кумуляция и моет возникнуть опасность интоксикации.

Доза насыщения – это та доза препарата сердечного гликозида, при действии которого на организм достигается терапевтический эффект и не оказывается токсического действия.

Сердечные гликозиды оказывают однотипное действие ни организм, главные эффекты реализуются в сердце:

  1. кардиотонический эффект (положительный инотропный) – увеличивается сила сердечных сокращений, растет систолическое давление

  2. отрицательный хронотропный эффект – замедляется ЧСС, брадикардия

  3. отрицательный дромотропный эффект – торможение проводимости миокарда

  4. токсический эффект при передозировке (положительный батмотропный эффект) – повышается возбудимость миокарда.

Рассмотрим влияние сердечных гликозидов на кардиомиоциты:

  • растет сила сердечных сокращений без повышения потребности миокарда в кислороде

  • положительный эффект на миозиновую АТФ-азу, улучшается энергетика сокращения

  • тормозится работа Nа-Са-оинообменника, который удаляет ионы кальция в обмен на ионы натрия

  • снижается активность Nа-К-АТФазы в терапевтических дозах на 5-7%

  • отсюда вытекают КЛИНИЧЕСКИЕ эффекты гликозидов:

  • усиливается сердечный выброс

  • растет скорость ковотока

  • лучше кровоснабжаются внутренние органы

  • уменьшаются симтомы сердечной недостаточности (падает венозное давление, отеки, исчезает акроцианоз).








н. Геринга

н. депрессор Н-ХР

каротидный синус



баро-R

дуги аорты
брадикардия

Влияние на клетки проводящей системы:

  • прямое торможение натрий-калиевой АТФазы

  • торможение реполяризации

  • торможение новой импульсной волны

  • рефлекторное возбуждение центра вагуса (брадикардия и снижение проводимости).

Клинически это проявляется противоаритмическим эффектом, миогенной дилятацией, гасятся гетеротопные очаги возбуждения, котогрые генерируют дополнительное возбуждение. Лечебное значение – при суправентрикулярных аритмиях.

Нежелательное побочное действие возникает при передозировках. Причиной является снижение потенциала покоя в клетках проводящей системы вследствие торможения активности более 10% натрий-калиевой АТФазы. При этом повышается возбудимость миокарда, что клинически проявляется гетеротопными очагами возбуждения. В желудочках он генерирует экстрасистолы, повышается возбудимость синусного узла и он выходит из-под контроля вагуса, формируются нарушения ритма сердца.
ЭКСТРАКАРДИАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ СЕРДЕЧНЫХ

ГЛИКОЗИДОВ.

  1. седативное действие – можно использовать для лечения неврозов растительные препараты сердечных гликозидов:

  • настойка ландыша

  • настой травы весеннего горицвета

  • микстура Бехтерева (горицвет весенний, бромид натрия, кодеин)




  1. мочегонное действие – вследствие усиления диуреза; тормозится реабсорбция натрия в проксимальных канальцах почек, угнетается натрий-калиевая АТФаза мембран клеток почечных канальцев, уменьшаются отеки.


КЛАССИФИКАЦИЯ сердечных гликозидов по ДЛИТЕЛЬНОСТИ действия.


  1. ПРЕПАРАТЫ БЫСТРОГО ДЕЙСТВИЯ:

  • строфантин

  • коргликон

  • при внутривенном применении максимум эффекта через 0,5-2 часа, латентный период 5-10 минут, длительность действия 8-12 часов.




  1. ПРЕПАРАТЫ СРЕДНЕЙ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ (относительной полярности):

  • дигоксин

  • целанид

  • применяется и внутрь и внутривенно:

  • внутривенно – максимум эффекта через 2-5 часа, латентный период 5-30 минут, длительность действия 10-12 часов

  • внутрь – максимум эффекта через 4-6 часов, латентный период 1-2 часов, длительность 24-36 часов.




  1. ПРЕПАРАТЫ ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ (неполярные гликозиды):

  • дигитоксин

  • метилдигитоксин

  • только внутрь – максимальный эффект через 6-12 часов, латентный период 2-3 часа, длительность эффекта 2-3 дня.


ПОКАЗАНИЯ к применению сердечных гликозидов:

  1. острая сердечная недостаточность (строфантин, коргликон – внутривенно разводят в физ.растворе, или 5% глюкозе, вводят очень медленно)

  2. хроническая сердечная недостаточность, обусловленная систолической дисфункцией левого желудочка (тут гликозиды среднего и длительного действия, наименее опасен дигоксин)

  3. предсердная аритмия у больных с хронической сердечной недостаточностью.



ВЛИЯНИЕ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ на ЭКГ.

  1. усиление сердечных сокращений – это отражает снижение QRS (кардиотоническое действие)

  2. брадикардия – увеличение интервала R-R

  3. замедление проводимости – рост интервала Р-Q в пределах возрастных норм

  4. уменьшение зубца Т или его “извращение”, то есть выравнивание, сглаживание коронарного Т, приближение к норме.


ИНТОКСИКАЦИЯ СЕРДЕЧНЫМИ ГЛИКОЗИДАМИ.

Причина – накопление сердечных гликозидов при повторном применении (кумуляция), наиболее опасны в этом отношении препараты средней и длительной продолжительности (дигитоксин, метилцистеин).

В основе клинической картины лежит повышение возбудимости миокарда.

При терапевтических дозах ингибируется 5-7% натрий-калиевой АТФ-азы мембран кардиомиоцитов. При угнетении более 10% возникает токсический эффект, снижается концентрация калия, уменьшается утечка К+ на наружной поверхности мембраны, возникают гетеротопные очаги возбуждения в миокарде, угнетение АВ-узла приводит к атриовентрикулярным блокадам.

КЛИНИКА.

Условно можно выделить 2 стадии отравления сердечными гликозидами:

  1. ранняя стадия – желудочковые экстрасистолии от гетеротопных очагов возбуждения, замедление АВ-проводимости, выраженная брадикардия (ЧСС менее 60 в минуту – показатель передозировки)

  2. тяжелая стадия – здесь отмечаются такие симптомы:

  • усугубление сердечных аритмий (би- и тригеминии)

  • появление эктопических очагов в различных участках (политопные экстрасистолии)

  • мерцание и трепетание желудочков и предсердий (остановка сердца в диастолу)

  • смена брадикардии на тахикардию


ЛЕЧЕНИЕ:

  1. отмена препарата

  2. для предотвращения всасывания – активированный уголь, карболен, холестирамин

  3. функциональные антагонисты или антидоты (в молекуле Nа+К+-АТФ-азы активный центр для связывания натрия находится на внутренней поверхности мембраны, для калия – с наружной), поэтому чтобы активировать этот белок, нужно назначить препараты калия - калия хлорид в\в капельно, панангин (аспаркам). Антидот – унитиол 5% внутривенно, трилон Б (ЭДТА) в водном растворе, хорошо связывается с кальцием. ДИГИБИД – это специфический антидот, препарат, образующий в крови водорастворимые соединения с ядом и выводится с мочой. Представляет собой очищенные Fab-фрагменты антител, полученные иммунизацией дигоксином.

  4. Симптоматическая терапия – борьба с аритмиями:

  • лидокаин (ксикаин)

  • дифенин.

Они не тормозят проводимость миокарда.


написать администратору сайта