онкология. 8.4 рак ЖКТ. Лекция 4 Сестринский процесс при раке желудка План лекции
 Скачать 215 Kb.
|
|
Рак желчного пузыря Рак желчного пузыря относится к категории довольно редких злокачественных опухолей. Среди опухолей желчного пузыря рак стоит на первом месте, причем в 74% случаев он выявляется у пациентов, имеющих также желчнокаменную болезнь или холецистит. Таким образом, спровоцировать развитие рака желчного пузыря способен любой фактор, приводящий к появлению желчных камней, поскольку недугу свойственно развиваться в обызвествленном желчном пузыре. Женщины подвергаются ему в четыре раза чаще, нежели мужчины. Как правило, этому заболеванию подвержены пациенты, относящиеся к возрастной категории старше пятидесяти лет. Причины и факторы риска Специфические причины, являющиеся виновницами развития рака желчного пузыря, доподлинно неизвестны, поэтому считается, что чаще всего активизации онкогена способствуют следующие факторы риска: Наличие генетической предрасположенности и случаи аналогичных заболеваний в семейном анамнезе. Длительный контакт с канцерогенами, входящими в состав средств бытовой химии. Работа на вредном производстве, связанном с изготовлением резины и выплавкой металла. Наличие паразитарной инвазии (клонорхоза, описторхоза) или неспецифического язвенного колита. Пристрастие к употреблению алкогольных напитков и курению табака. Злоупотребление соленой, копченой, жирной и жареной пищей. Проживание в районах с неблагоприятной экологической обстановкой. Первые симптомы рака желчного пузыря На ранних стадиях заболевания специфические признаки практически отсутствуют. Как правило, на этом этапе развития рак желчного пузыря обнаруживают совершенно случайно во время гистологического исследования тканей, изъятых в ходе операции холецистэктомии при калькулезном холецистите. У десятой части пациентов отмечается наличие мигрирующего тромбофлебита (так называемого синдрома Труссо). При этом синдроме в разных частях тела образуются флеботромбозы, практически не поддающиеся лечению. Ранний период рака желчного пузыря, характеризующийся наличием неспецифических проявлений, часто называют дожелтушным. На этом этапе у больных появляется ощущение вздутия в подложечной области, тяжесть в правом подреберье, различные нарушения стула, частая тошнота, сильная слабость, состояние постоянного недомогания, резкая потеря веса. Длительность дожелтушного периода обусловлена локализацией опухолевого очага и его близостью к желчевыводящим путям. При локализации опухолевого процесса в хвосте и теле поджелудочной железы дожелтушный период длится гораздо дольше, нежели при поражении ее головки или внепеченочных протоков. Общая симптоматика проявлений При дальнейшем развитии злокачественного новообразования развивается интенсивная механическая желтуха, сопровождающаяся целым комплексом симптомов. В ряде случаев именно они первыми указывают на наличие далеко зашедшего процесса. Желтуха обусловлена прорастанием опухоли или механическим сдавливанием желчного протока, препятствующим свободному оттоку желчи в полость двенадцатиперстной кишки. Для желтушного периода помимо стойкой желтухи характерно значительное увеличение печени, наличие тошноты, рвоты, постоянного кожного зуда, изменение окраски мочи (она темнеет) и кала (он становится более светлым). Закупорка желчных протоков тканями злокачественного новообразования приводит к эмпиеме или водянке желчного пузыря, воспалению желчных протоков (холангиту) и вторичному билиарному циррозу печени. Поражение печени раковыми клетками приводит к появлению симптоматики печеночной недостаточности, выражающейся вялостью, замедлением психических реакций, резкой мышечной слабостью (адинамией). Рак желчного пузыря, достигший поздних стадий, приводит к канцероматозу брюшины, брюшной водянке (асциту) и крайнему истощению организма (кахексии). Стадии болезни При нулевой стадии мутировавшие клетки, сосредоточенные на внутренней стенке желчного пузыря, начинают активно поражать его здоровые ткани. Для заболевания 1 стадии характерно наличие небольшого удлиненного или овального новообразования, локализующегося на стенке желчного пузыря и слегка вдающегося в его полость. Внешне похожее на полип, оно отличается стремительностью своего роста. Опухоль первой стадии в своем развитии проходит два этапа. Во время первого происходит поражение стенок желчного пузыря: его внутреннего и соединительнотканного слоев. Во время второго этапа опухоль захватывает клетки мышечной ткани и еще одного соединительного слоя. Для развития опухоли 2 стадии также характерно два этапа. На первом происходит поражение висцеральной брюшины. Затем опухолевый процесс распространяется на ткани поджелудочной железы, печени, толстого и тонкого кишечника и ближайших лимфатических сосудов. На 3 стадии злокачественное новообразование поражает кровеносные сосуды печени, получая возможность распространения по всему организму. 4 стадия характеризуется отдаленным метастазированием и поражением дальних органов и лимфатических сосудов. Пути метастазирования Рак желчного пузыря может метастазировать тремя путями: Путем прорастания в прилежащие ткани (печень, поджелудочную железу, толстый и тонкий кишечник, лимфатические сосуды). Лимфогенным путем (через лимфатические сосуды). Гематогенным путем (по кровеносным сосудам вместе с кровотоком). Диагностика Продолжительная бессимптомность протекания, а также низкая специфичность его проявлений являются виновницами того, что в большинстве (в 70%) случаев рак желчного пузыря диагностируется уже на стадии неоперабельной опухоли. При физикальном осмотре больного пальпация выявляет увеличение желчного пузыря, селезенки и печени, а также наличие инфильтрата в брюшной полости. Для определения операбельности опухоли и наличия метастазов проводят диагностическую лапароскопию. Узи органов брюшной полости и желчного пузыря позволяет не только выявить ряд патологических изменений, произошедших в них в результате опухолевого процесса, но и помочь при заборе биоматериалов в ходе выполнения пункции. При сомнениях в диагнозе выполняют биопсию печени или чрескожную биопсию желчного пузыря. В крови больного измеряют концентрацию раково-эмбрионального антигена и выполняют ее биохимический анализ. Уточняющая диагностика выполняется методами КТ, МРТ, ретроградной холангиопанкреатографии и холесцинтиграфии. Лечение рака желчного пузыря должно быть радикальным. При диагностировании его на ранних (0, I и II) стадиях проводят операцию простой или расширенной холецистэктомии (удаления желчного пузыря). При раке III стадии проводят более объемную операцию, помимо холецистэктомии включающую еще и иссечение пораженных тканей правой доли печени. При наличии показаний выполняют удаление поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки (панкреатодуоденэктомию). При неоперабельной опухоли выполняют целый комплекс паллиативных мер, призванных уменьшить желтуху путем реканализации (восстановления просвета) желчных протоков или создания нового пути для оттока желчи методом наложения поверхностного желчного свища. Виды стандартного лечения После выполнения хирургических операций, а также при наличии неоперабельной опухоли желчного пузыря обязательно проводят курс химиотерапии и лучевой терапии. Прогноз выживаемости При раке желчного пузыря благоприятным является только прогноз для заболевания, случайно выявленного на самой ранней стадии при выполнении операции по удалению этого органа (холецистэктомии). В большинстве случаев заболевание выявляется на стадии возникновения отдаленных метастазов, когда опухоль является уже неоперабельной. Именно этим обстоятельством объясняется крайняя неблагоприятность прогноза для жизни пациентов. В таких ситуациях средняя продолжительность жизни больных не превышает и трех месяцев. Прожить около года удается незначительному (не более 15%) количеству заболевших. Пятилетняя выживаемость прооперированных пациентов не превышает 13%. Доброкачественные опухоли желудка– группа новообразований эпителиального и неэпителиального гистогенеза, исходящих из разных слоев желудочной стенки, характеризующихся медленным развитием и относительно благоприятным прогнозом. Доброкачественные опухоли желудка составляют в гастроэнтерологи 2-4% от общего числа всех опухолевых новообразований органа. Опухоли желудка могут исходить из его слизистого, подслизистого, мышечного или подсерозного слоя; из эпителиальных, нервных, сосудистых, жировых структур. По типу роста различают эндогастральные новообразования (растущие в сторону просвета желудка), экзогастральные (растущие в сторону соседних органов) и интрамуральные (с внутристеночным ростом). В зависимости от происхождения доброкачественные опухоли желудка разделяются на: 1) эпителиальные 2) неэпителиальные. Среди эпителиальных опухолей встречаются единичные или множественные аденоматозные и гиперпластические полипы, диффузный полипоз. Полипы представляют собой опухолевидные эпителиальные выросты в просвете желудка с ножкой или широким основанием, шаровидной и овальной формы, с гладкой или грануляционной поверхностью, плотной или мягкой консистенцией. Полипы желудка чаще всего возникают у лиц мужского пола в возрасте 40-60 лет. Аденоматозные полипы желудка - истинные доброкачественные опухоли из железистого эпителия. Аденомы опасны в плане малигнизации и часто приводят к развитию рака желудка. Редко встречающиеся неэпителиальные доброкачественные опухоли желудка формируются внутри желудочной стенки - в ее подслизистом, мышечном или подсерозном слое из различных элементов (мышечной, жировой, соединительной тканей, нервов и сосудов). К ним относятся: - миомы, - невриномы, - фибромы, - липомы, - лимфангиомы, - гемангиомы, - эндотелиомы и их смешанные варианты. Симптомы доброкачественных опухолей желудка В половине случаев полипы желудка протекают без клинических проявлений. Симптомы полипов желудка в основном определяются фоновым заболеванием (хроническим гастритом) и осложнениями (изъязвлением верхушки полипа, кровотечением, пролапсом полипа в двенадцатиперстную кишку и непроходимостью привратника). Боли при полипах желудка обусловлены воспалительным процессом в окружающей его слизистой оболочке, локализуются в эпигастральной области и имеют тупой, ноющий характер. Сначала они возникают после приема пищи, затем становятся постоянными. Могут наблюдаться жалобы на горечь во рту, тошноту и отрыжку. При развитии непроходимости привратника - появляется рвота, при ущемлении полипа – начинаются схваткообразные боли в подложечной области и по всему животу. Изъязвление полипа приводит к умеренному желудочному кровотечению; при этом может выявляться кровь в рвотной массе, дегтеобразный стул, недомогание, бледность кожных покровов, анемия. Малигнизация полипов, как правило, происходит незаметно, поэтому подозрение должны вызвать отсутствие аппетита, похудание, нарастание общей слабости, диспепсические расстройства. Диагностика доброкачественных опухолей желудка Диагностировать опухоли желудка позволяют данные: - анамнеза, - рентгенологического, - эндоскопического исследований. Лечение доброкачественных опухолей желудка Лечение доброкачественных опухолей желудка - только хирургическое; метод оперативного вмешательства зависит от вида, характера опухоли и ее локализации. Рак желудка — злокачественная опухоль, происходящая из эпителия слизистой оболочки желудка. Является одним из наиболее распространённых онкологических заболеваний. Может развиваться в любом отделе желудка и распространяться на другие органы, особенно пищевод, лёгкие и печень. Эпидемиология Рак желудка занимает в мире четвёртое место среди злокачественных образован. Это заболевание имеет высокий показатель смертности (более 700.000 в год), что делает его вторым в структуре онкологической смертности после рака лёгких. Чаще рак желудка возникает у мужчин[. В России рак желудка стабильно занимает второе место в структуре онкологических заболеваний (15,8 % у мужчин и 12,4 % у женщин). Метастазы возникают у 80—90 % больных раком желудка Этиология Среди факторов, способствующих развитию рака желудка, называются: - особенности диеты - факторы окружающей среды, - курение, - инфекционный и генетический факторы, - недостаток употребления аскорбиновой кислоты, - избыточного употребления соли, - маринованных, пережаренных, копчёных продуктов, - острой пищи, - животного масла. Клинические признаки Рак желудка на ранних стадиях, как правило, имеет: 1) невыраженные клинические проявления и неспецифические симптомы (диспепсия, снижение аппетита). 2) другие симптомы рака желудка, так называемый синдром «малых признаков»: - астения, - отвращение к мясной пище, - анемия, - потеря веса, - «желудочный дискомфорт» чаще наблюдаются при распространённых формах процесса, - раннее насыщение, - чувство переполнения желудка после принятия малого количества пищи наиболее характерно для эндофитного рака, при котором желудок становится ригидным, не растяжимым пищей. Для рака кардии характерна: - дисфагия; - рак пилорического отдела может нарушать эвакуацию содержимого желудка, приводя к рвоте. На поздних стадиях присоединяются боли: - в эпигастрии, - рвота, - кровотечения при изъязвлении и распаде опухоли (изменение кала — мелена, рвота «кофейной гущей» или кровью). Имплантационное метастазирование Для рака желудка характерны метастазы в виде канцероматоза плевры, перикарда, диафрагмы, брюшины, сальника. Диагностика Методами диагностики рака желудка являются: 1.Гастроскопия — диагностический метод выбора (благодаря возможности не только визуализировать изменённые участки слизистой желудка, но и осуществлять биопсию ткани для последующей оценки) 2. Рентгеноскопия желудка с пероральным введением контрастного препарата (сульфат бария). Один из основных методов определения локализации и протяжённости поражения стенки желудка. 3.Ультразвуковое исследование — УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и лимфатических коллекторов шейно-надключичной области — обязательный метод обследования больных раком желудка, применяемый для выявления метастазов. 4. Компьютерная томография позволяет выявить рак желудка, однако основной целью исследования является оценка распространённости злокачественного процесса, наличия метастазов. 5. Лапароскопия не столько помогает в диагностике рака (что возможно лишь в поздних стадиях), сколько используется для определения стадии заболевания и выявления мелких субкапсулярных метастазов в печени и на париетальной брюшине Лечение Зависит от стадии заболевания, а так же наличия других сопутствующих тяжелых заболеваний и включает хирургическое лечение, радиотерапию и химиотерапию. Хирургическое лечение рака желудка представляет собой операцию, во время которой хирург удаляет опухоль и окружающие ткани желудка, а так же ближайшие лимфатические узлы, куда могла распространяться опухоль. В некоторых случаях во время операции удаляется часть желудка или желудок целиком. Радиотерапия – это один из методов лечения рака желудка, который уничтожает или прекращает деление раковых клеток. Химиотерапия – это лекарственное лечение рака желудка. Диспансеризация Для ранней диагностики рака большое значение имеет диспансеризация лиц, имеющих повышенный риск развития этого заболевания. В группу наблюдения должны быть включены больные старше 40 лет, имеющие следующие заболевания: язвенная болезнь желудка полипы желудка неэпителиальные опухоли желудка хронический атрофический гастрит с кишечной метаплазией больные, перенёсшие резекцию желудка За этими пациентами необходимо вести активное наблюдение с ежегодным эндоскопическим и рентгенологическим контролем и исследованием кала на скрытую кровь каждые 6 месяцев. Уход за больными. Особенностями ухода за больными со злокачественными новообразованиями является: - необходимость психологического подхода, - надо стараться отделить больных с запущенными опухолями от остального потока больных, - регулярное взвешивание и измерение температуры тела, - необходимо обучать больного и родственников мероприятиям гигиенического характера, - важен правильный режим питания. Прогноз и выживаемость Как и при многих других видах рака, исход и эффективность лечения рака желудка в настоящее время зависит от стадии заболевания. Первая стадия У пациентов с раком желудка I стадии высок шанс на полное выздоровление. Вторая стадия У пациентов с раком желудка II стадии пятилетняя выживаемость составляет 56 %, из них 48-50 % полностью выздоравливают. На момент диагностики только шесть случаев рака из ста (6 %) имеют вторую стадию. Третья стадия У пациентов с раком желудка III стадии пятилетняя выживаемость составляет 38 %, из них около 26 % полностью выздоравливают. Четвёртая стадия У пациентов с раком желудка IV стадии пятилетняя выживаемость обычно не превышает 5 %, а 10-летняя выживаемость составляет 2,3 %. Из них только 1,4 % полностью выздоравливают. |