Токсикология курс лекций. Тема 7,8 Лекция Токсичные химические вещества нейротоксического. Лекция 6 " Токсичные химические вещества нейротоксического действия " план
 Скачать 269.5 Kb.
|
|
Медицинские средства защиты Специфическими противоядиями ботулотоксина являются противо-ботулинические сыворотки (А, В, Е). При подозрении на поражение токсином возможно профилактическое внутримышечное введение сывороток по 1000-2000 МЕ каждого типа с последующим наблюдением за пострадавшим в течение 10-12 дней. Решение о назначении сывороток требует участия квалифицированного специалиста. САКСИТОКСИН. ТЕТРОДОТОКСИН. Сакситоксин – выделен из ткани моллюсков (рода Saxitomus), питающихся сине-зелеными водорослями. Сакситоксин представляет собой аморфный, хорошо растворимый в воде, спирте, метаноле и ацетоне порошок. Расчетная смертельная доза сакситоксина для человека составляет по разным данным 0,004-0,01 мг/кг. При назначении вещества через рот смертельная доза - 0,25 мг/кг. Тетродотоксинобнаружен в тканях целого ряда живых существ: рыб, лягушек, моллюсков. Через неповрежденную кожу вещества не проникают. Проникают через раневые поверхности, а также при потреблении воды и пищи, зараженной ядами. Вещества быстро абсорбируются в кишечнике и быстро выводятся из организма с мочой. Механизм токсического действия и основные проявления интоксикации Тетродотоксин и сакситоксин оказывают избирательное действие на возбудимые мембраны нервов и мышц. Они блокируют проникновение ионов Nа+ по ионным каналам возбудимых мембран внутрь клеток. Cтановится невозможным формирование потенциала действия возбудимых мембран - нарушается проведение нервных импульсов по нейронам, сокращение миоцитов. Взаимодействие токсинов с белками ионных каналов обратимо. Остановка дыхания является следствием нарушения проведения нервного импульса по дыхательным нервам или возбудимости дыхательных мышц. Развивающееся снижение артериального давления связывают как с блокадой проведения нервных импульсов по симпатическим нервным волокнам, так и с параличом гладкомышечных клеток сосудистой стенки. Спустя 10-45 мин после проникновения токсина появляются тошнота, рвота, боли в животе, понос. Ранними признаками поражения являются парестезии в области рта, губ, языка, десен, распространяющиеся на область шеи, покалывание, ощущение жжения кожи конечностей. Позже развиваются бледность кожных покровов, беспокойство, общая слабость, онемение конечностей, ощущение невесомости тела. Зрачок сначала сужен, затем расширяется. В тяжелых случаях взгляд фиксирован, зрачковый и корнеальный рефлексы отсутствуют, появляются признаки бульбарных нарушений: затруднение глотания, речи (иногда - афония), нарастают брадикардия и гипотензия, отмечаются гиперсаливация, профузная потливость, понижение температуры тела. Дыхание учащается, становится поверхностным, развивается цианоз губ и конечностей. Проявляются двигательные расстройства: подергивания отдельных групп мышц, тремор, нарушается координация движений. Паралич начинается с области конечностей и постепенно распространяется на другие мышечные группы. Сознание сохранено весь период интоксикации. Смерть наступает от паралича дыхательной мускулатуры и асфиксии в течение 6-24 ч от начала интоксикации. Если больной выживает, в течение последующих суток наступает полная нормализация состояния. Медицинские средства защиты У пострадавшего необходимо вызвать рвоту, провести зондовое промывание желудка. Специфических средств профилактики и терапии интоксикации нет. Надежным способом сохранения жизни является перевод пострадавшего на искусственную вентиляцию легких, поэтому необходимо принять меры к скорейшей эвакуации пострадавших в лечебные учреждения. ПОРАЖЕНИЕ ВЕЩЕСТВАМИ С СЕДАТИВНО-ГИПНОТИЧЕСКИМ ЭФФЕКТОМ действия Условно выделяют 2 группы веществ с седативно-гипнотическим эффектом: Агонисты тормозных нейромедиаторных систем мозга (ГАМК-ергической): седативные и снотворные средства, препараты для внутривенной анестезии. Основные представители - производные барбитуровой кислоты (фенобарбитал, пентабарбитал), бензодиазепины (диазепам, нитразепам, феназепам). Эти вещества избирательно взаимодействуют с бензодиазепиновым и барбитуратным сайтами ГАМКа-рецепторов ЦНС, повышая их чувствительность к тормозному нейромедиатору. При передозировке веществ развивается интоксикация, в основе которой лежат: А) седативный эффект – подавление реакции организма на внешние раздражители, снижение уровня двигательной активности и мышления; Б) снотворный эффект – сон глубокий сон, переходящий в кому; В) миорелаксирующий эффект – расслабление мускулатуры; Г) угнетение дыхания и сердечной деятельности – результат поражения дыхательного и сосудодвигательного центров. Вещества с неспецифическим («неэлектролитным») действием на ЦНС – соединения разного химического строения, представляющие собой летучие жидкости или газы. Общее свойство этих веществ – вызывают наркоз. Эти вещества используются в качестве ингаляционных анестетиков, в промышленности и сельском хозяйстве (органические растворители). Отравление «неэлектролитами» сопровождается аналгезией, потерей сознания, подавлением сенсорных и автономных рефлексов, комой, миорелаксацией, угнетением дыхания и сердечной деятельности. Эти эффекты исчезают через несколько часов после прекращения действия токсикантов. Следствием выхода из тяжелого состояния является амнезия. В патологический процесс вовлекается не только ЦНС, но и другие органы и системы. В отсроченную фазу интоксикации эти вещества нарушают пластические и биоэнергетические процессы в нервной ткани, что приводит к развитию тяжелых энцефало- и нейропатий. Классификация веществ («неэлектролитного» действия), обладающих наркотической активностью: Инертные газы: ксенон, азот, криптон, аргон, неон. Неорганические оксиды – закись азота. Алифатические углеводороды – метан, н-гексан, этилен, ацетилен, кротонилен. Циклические углеводороды – циклопропан, циклобутан, бензол, ксилол. Эфиры: диэтиловый, дивиниловый, этилвиниловый. Спирты: метанол, этанол, этиленгликоль. Галогенированные углеводороды: четырёххлористый углерод, дихлорэтан, хлороформ, этилхлорид, галотан, норфлюран. Галогенированные эфиры: метоксифлюран, энфлюран, флюроксен Другие: сероуглерод. Все эти токсиканты действуют на клетки, изменяя свойства возбудимых мембран и электрон-транспортных мембран митохондрий. Наиболее чувствительны – нейроны ЦНС. ОТРАВЛЕНИЕ БАРБИТУРАТАМИ И БЕНЗОДИАЗЕПИНАМИ Барбитураты (фенобарбитал, барбитал-натрий, барбамил, нембутал), производные бензодиазепина (хлозепид, сибазон, нозепам) - белые или желтые кристаллические вещества, мало растворимые в воде и хорошо растворимые в жирах. Легко всасываются в пищеварительном тракте, связываются с белками плазмы и распределяются по всем тканям и биологическим жидкостям организма. Повторное поступление барбитуратов в организм вызывает развитие толерантности к ним, вследствие снижения чувствительности со стороны ЦНС и стимуляции активности микросомальных ферментов печени. Барбитураты и бензодиазепины обладают избирательным психотропным и нейротоксическим действием, обусловленным торможением ЦНС, ослаблением процессов возбуждения подкорковых образований, торможением вставочных нейронов спинного мозга и таламуса. Острое отравление сопровождается психоневрологическими расстройствами. Развивающееся при этом коматозное состояние характеризуется следующей динамикой: I стадия (легкие отравления) - оглушение и сопорозный глубокий сон; II стадия (средней тяжести отравления) - поверхностная кома с повышением или снижением сухожильных рефлексов и реакции зрачков на свет; III стадия (тяжелые отравления) - глубокая кома с арефлексией и отсутствием реакции на болевое раздражение, нарушение функций дыхания и кровообращения. Аспирационно-обтурационная форма нарушений дыхания вызвана явлениями механической асфиксии вследствие бронхореи и гиперсаливации, западения языка, ларингобронхоспазма. Центральная форма нарушения дыхания проявляется в виде центральной гиповентиляции в связи с угнетением продолговатого мозга. В стадии глубоко коматозного состояния развивается пневмония. Основные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы - тахикардия, гипотония, приглушение тонов сердца, функциональный систолический шум. На ЭКГ – признаки дистрофии миокарда. К симптомам отравления снотворными относят трофические расстройства – буллезный дерматит, некротический дерматомиозит (по типу пролежней). Хроническое отравление возникает при длительном приеме (несколько месяцев) этих средств в наркотической дозе. Клиническая картина: повышенная раздражительность, снижение интеллекта, неврологическая симптоматика (снижение сухожильных рефлексов), вегетативные расстройства (тахикардия, потливость), абстинентный синдром (через 16-20ч после последнего приема барбитуратов возникает беспокойство, слабость, тремор рук, бессонница; через 24 - 30 ч - тошнота, рвота, боли в животе; эти симптомы достигают максимального развития на 2 - 3 день воздержания от приема препарата, могут появиться клонико-тонические судороги, галлюцинации, делирий, двигательное возбуждение, коллапс). Медицинские средства защиты Промывание желудка и энтеросорбция. Искусственная детоксикация (гемосорбция, гемодиализ аппаратом «искусственная почка», форсированный диурез). Инфузионная терапия (плазма, растворы глюкозы и элктролитов) При отравлении производными бензодиазепина антидотная терапия – флюмазенил или анексат, 300 мкг внутривенно, повторно до 2 мг/сут. Витаминотерапия (В1, В6, В12). Больным в коматозном состоянии проводят интубацию, искусственный аппарат дыхания при центральной гиповентиляции. При развитии пневмонии – антибиотикотерапия. ИНТОКСИКАЦИЯ ЭТАНОЛОМ Этанол (этиловый алкоголь – СН3СН2ОН) – бесцветная прозрачная жидкость со специфическим запахом. Широко применяется в промышленности для синтеза каучука, полимерных материалов, для эксплуатации техники, вооружения и ухода за ними. Он входит в состав гидролизного спирта, денатурата, одеколонов, лосьонов, клея БФ, морильных растворов и т. п. Химически чистый, обезвоженный этиловый спирт имеет темп. кипения 78,4°С. Обычная товарная форма содержит 95,5-96% этанола. Этанол хорошо растворяется в воде и липидах, что определяет его высокую проникающую способность по отношению к тканям организма. Поступает в организм через желудочно-кишечный тракт. Смертельная доза равна 4 г/кг. Легко проникает через ГЭБ и плацентарный барьер. Механизм токсического действия и основные проявления интоксикации В биотрансформации этанолапринимают участие ферменты алкогольдегидрогеназа (АДГ), каталаза, альдегиддегидрогеназа (АлДГ) и цитохром Р - 450-зависиые оксидазы. Этанол окисляется также и окислительной системой микросом в присутствии кислорода. Цикл окисления этанола завершается в течение одних суток. Первая фаза представляет собой летальный синтез, так как образующийся продукт ацетальдегид имеет токсичность в 30 раз более высокую, чем этанол. Окисление этанола в присутствии АДГ происходит в печени. Однако при хроническом алкоголизме повышается активность АДГ не в печени, а в головном мозге, что указывает на важную роль церебральной АДГ в возникновении относительной толерантности к алкоголю. Этанол отличается психотропным действием, при тяжелых отравлениях наступает ослабление процессов возбуждения, что связано с изменением метаболизма в нейронах, нарушением функции медиаторных систем, снижением утилизации кислорода. Этанол преимущественно поглощается серым веществом ткани головного мозга, в белом веществе его практически не обнаруживают. Наиболее высокая концентрация ацетальдегида найдена в ткани мозжечка. Этанол снижает потребление кислорода и утилизацию АТФ тканью мозга. В ней уменьшается образование пировиноградной кислоты, увеличивается содержание молочной кислоты. Этанол оказывает специфическое действие на адренергическую систему. Под его влиянием происходит усиленное выделение норадреналина, что сопутствует психическому, вегетативному и моторному возбуждению. Затем происходит разрушение лабильных фракций норадреналина, что сопровождается психической и двигательной заторможенностью. Токсическое действие ацетальдегида на бульбарные центры и сердечно-сосудистую систему отчетливо проявляется в стадии алкогольной комы. При повторных приемах этанола ацетальдегид воздействует на новые метаболические пути. Соединяясь с дофамином и продуктами его превращения, он способен превратиться в сальсолинол и норморфин, из которых образуются нейропептиды типа эндорфинов. В клинике острых отравлений алкоголемследует выделить: 1. эйфорическую (начальную) стадию, 2.стадию оглушенности, 3.кому, 4. посткоматозный период осложнений и выздоровление. В начальной стадии концентрация алкоголя в крови достигает 0,8-1,6 г/л, что вызывает уменьшение процессов внутреннего дифференцировочного торможения. Уменьшение чувства напряжения сочетается с повышением эмоциональных проявлений. В зависимости от структуры личности они могут быть положительными или отрицательными. Скорость мышления снижается, нарушаются реакции на внешние раздражители, быстро наступает утомление. При нарастании концентрации алкоголя в крови до 1,6-3,2 г/л появляется оглушенность. Сдерживающее влияние коры головного мозга утрачивается. Теряется ориентировка во времени и пространстве. Речь становится невнятной. Усиливаются мозжечковые расстройства (нарушается координация движений вплоть до атаксии), тошнота переходит в рвоту, возможны обмороки. Концентрация этанола в крови до 3-5 г/л вызывает алкогольную кому. Сознание отсутствует. Лицо гиперемированное или синюшное. Изо рта исходит резкий запах алкоголя и рвотных масс. Бульбарные рефлексы подавлены, болевые отсутствуют. Кожа влажная, липкая, холодная на ощупь. Зрачки широкие. Глазные яблоки неустойчиво блуждают. Дыхание учащенное, стридорозное в случае проникновения рвотных масс в дыхательные пути. Тахикардия, гипотония. На ЭКГ депрессия или инверсия зубца Т, смещение вниз сегмента ST, экстрасистолия. Непроизвольное мочеиспускание сменяется олигурией. При затянувшейся коме моча буро-коричневого цвета. При более высоких концентрациях этанола в крови (выше 5 г/л) наступает смертельный исход. В посткоматозном периоде возможно развитие делирия, аспирационной пневмонии, посталкогольного амавроза (кратковременной потери зрения), миоренального синдрома. В результате потери болевой чувствительности в период комы пострадавший может лежать на подвернутых под себя конечностях, при этом происходит сдавливание сосудов, развивается ишемия тканей. Отсюда невриты, парезы. Вследствие рассасывания поврежденной мышечной ткани миоглобин поступает в кровь и выделяется мочой, закупоривает почечные канальцы, что может послужить причиной острой почечной недостаточности (миоглобинурийный нефроз). Медицинские средства защиты Первая токсико-терапевтическая помощьдолжна начинаться с восстановления дыхания. Необходимо прополоскать полость рта, устранить западение языка, дать кислород, ввести кордиамин. Периодически слизистую носа раздражают парами нашатырного спирта. При развитии алкогольной комы промывание желудка проводят только после интубации трахеи. Рекомендуется выпустить мочу, так как в ней содержится спирт, способный всосаться обратно в кровь. Для уменьшения образования ацетальдегида внутримышечно вводят 10 мл 5% раствора пиридоксина. При оказании токсико-терапевтической помощи на госпитальном этапепострадавшим в состоянии алкогольной комы необходимо: Ликвидировать кислородное голодание путем нормализации дыхания и кровообращения. Нормализация дыхания заключается в восстановлении проходимости дыхательных путей. Делают интубацию и производят отсос из просвета дыхательных путей. Угнетение бульбарных рефлексов (корнеальных, зрачковых) указывает на необходимость искусственной вентиляции легких. Показана кислородная терапия. Критический уровень артериальной гипотонии (АД меньше 80 мм рт.ст.) служит показанием к внутривенной трансфузии полиглюкина или гемодеза 500 мл, изотонического раствора хлорида натрия 500 мл, гидрокортизона 125-250 мг. Удалить из организма и обезвредить в тканях остатки этанола и ацетальдегида. Водная нагрузка, ощелачивание плазмы (введение 0,5-1 л 4% раствора гидрокарбоната натрия). Наиболее эффективное окисление остатков алкоголя достигается внутривенным введением 400 мл 0,06% раствора гипохлорита натрия. Тиамин в дозе 5 мл 5% раствора, никотиновая кислота в дозе 5 мл 1% раствора, аскорбиновая кислота в дозе 10 мл 5% раствора способствуют детоксикации этанола и ацетальдегида. Нормализовать основные нервные процессы и предупредить развитие осложнений. В период выведения из комы, как правило, наступает возбуждение, которое необходимо купировать введением оксибутирата натрия и феназепама. ОПИАТЫ Опиаты - наркотические алкалоиды опиума. Опиаты делятся на: 1. Синтетические: метадон, фентанил, промедол 2. Полусинтетические: героин, этилморфин 3. Природного происхождения: опий, кодеин, морфин Источники опиатов Опий-сырец - это высушенный млечный сок, который получают из недозрелых маковых головок - плодов растения мак снотворный. Во многих странах опий применяли в народной медицине как обезболивающее, успокаивающее и снотворное. Различные производные опия-сырца - опиум, морфин и героин – обладают обезболивающим эффектом, они формируют у человека зависимость и поэтому отнесены к наркотикам. Опиаты быстро всасываются из желудочно-кишечного тракта. Смертельная доза морфина при приеме внутрь – 0,5- 1,0 г, внутривенно – 0,2. Опиаты обладают избирательным психотропным и нейротоксическим действием, что обусловлено их угнетающим влиянием на таламические области, понижением возбудимости дыхательного и кашлевого центров, возбуждением центра блуждающих нервов. Основными эффектами опиатов являются: анальгезирующее действие, эйфоризирующая активность, подавление кашлевого и дыхательного центров мозга, активация парасимпатической системы, снижение активности при длительном применении (привыкание), неприятные эффекты при внезапной отмене препарата («ломка»), способность вызывать психологическую и физическую зависимость, подавление иммунной системы. |