Лекция7.Аускультация сердца.Тоны. Лекция7.Аускультация сердца. Лекция 7 аускультация сердца. Тоны сердца в норме и патологии (вторая редакция) Казань 2007
 Скачать 371 Kb.
|
|
III тон был описан в XIX веке П.Потеном (1866 г.) и с тех пор считается важным признаком поражения желудочков. Национальная дирекция программ по терапии и кардиологии (США) обозначила III тон как самый важный добавочный тон сердца по его диагностической ценности. III тон низкочастотный – от 10 до 70 Гц (40-50 Гц), он возникает при пассивном наполнении желудочков кровью (в протодиастоле). В это время желудочки наполняются кровью на 80% (!). Образно можно сказать, что когда открываются a-v клапаны, кровь падает («плюхается») в желудочки и тогда слышен III тон сердца – от вибрации мышцы желудочков. При этом происходит гидравлический удар о стенку желудочков порции крови. III тон называют тоном диастолического наполнения желудочков, а также желудочковым или протодиастолическим. Однако у здоровых людей III тон очень тихий. Это связано с тем, что при хорошем диастолическом тонусе удар порции крови из предсердия амортизируется нормально расслабляющимся миокардом желудочка (А.В.Струтынский, 2004). Дополнения к объяснению происхождения III тона (современная трактовка). Происхождение III тона связано с особенностями кардиогемодинамики в начале диастолы, когда с момента закрытия полулунных клапанов возникает активная изоволюметрическая релаксация желудочков, создающая условия для их быстрого заполнения. В результате к концу первой трети диастолы в желудочек поступает до 80% (!) объема крови. Окончание фазы быстрого заполнения (по данным ЭхоКГ) характеризуется внезапной приостановкой движения по длинной оси, присущей левому желудочку, и почти полным прекращением поступления крови в полость левого желудочка. Согласно современным представлениям (Е.Браунвальд, 2004) III тон вызван именно резким прекращением растяжения левого желудочка после раннего диастолического наполнения – при смене фаз быстрого и медленного наполнения желудочков. Внезапность замедления движения крови приводит к растяжению желудочка и клапанного аппарата a-v соединения, что и порождает III тон. В конечном итоге внезапность замедления движения крови вызывает колебание всей кардиогемодинамической системы. Это приводит к возникновению низкочастотных вибраций, воспринимаемых как III тон. III тон – это нормальный физиологический звук в каждом сердечном цикле, который из-за низкой частотности плохо выслушивается. III тон выслушивается в норме у детей, подростков, худощавых молодых людей. Объяснение выслушиваемости III тона у здоровых людей.
III тон, близкий к «физиологическому», может выслушиваться также у людей, у которых нет поражения сердца, нет порока сердца, однако у них повышен симпатический тонус (имеется гиперкинетический тип кровообращения):
Все эти состояния характеризуются высоким сердечным выбросом и отличаются коротким временем кровообращения, тахикардией. Такой («физиологический») III тон обычно громче (?) (В.А.Алмазов) и имеет более высокую частоту, чем патологический III тон. Таким образом, в тех случаях, когда III тон обнаруживается при аускультации (стетофонендоскопом) – т.е. когда он приобретает более высокую частоту, – ритм сердца становится 3-х членным. Некоторые ученые называют эту звуковую мелодию «невинным галопом», т.к. эта мелодия сердца выслушивается у здоровых людей (а также у людей без патологии сердца). У людей старше 30 лет III тон чаще всего обусловлен патологией сердца. По механизму возникновения патологический III тон не отличается от физиологического, но он достигает порога выслушивания из-за большей громкости (В.А.Алмазов, 1996). III тон выслушивается после II тона в конце первой 1/3 диастолы, а при частом ритме – в ее середине, он обычно отстоит от начала II тона на 0,12-0,19". III тон слышится как «глухое эхо» II тона: звук короткий, низкий, глухой (очень тихий, слабый). III тон выслушивается на верхушке сердца. Выслушать III нормальный тон сердца обычно удается только при соблюдении ряда условий:
Но и при этих условиях, будучи уловленным, этот тон скоро (обычно через несколько минут) снова исчезает. В силу этого непостоянства нормальный физиологический характер III тона сердца не является общепризнанным. III является низкочастотным звуком, нередко возникающим на пороге слышимости человеческого уха (!), поэтому его выявление зависит от тщательности аускультации. III тон лучше выслушивается с помощью колокола стетоскопа с минимальным нажатием на кожу, т.к. сильное давление на кожу делает кожу подобной диафрагме, ко- торая (по определению) отфильтровывает (убирает) именно низкочастотные звуки. На громкость III тона влияют все манипуляции, изменяющие объем кровотока. Так, увеличение притока крови при: 1) учащении ритма сердца, 2) кратковременной физической нагрузке, 3) переходе из положения стоя в лежачее положение – приводят к усилению III тона. При аускультации в условиях, способствующих уменьшению кровотока:
Как вариант нормы III тон можно выслушать и в III триместре беременнос- ти (!). _________________________________ * В 1918 г. В.П.Образцовым и А.Я Губергрицем III тон был описан как постоянное явление, встречающееся у 80-93% (!) здоровых людей, но обязательно при использовании непосредственной аускультации сердца. Следует отметить, что III тон в виде колебаний в протодиастоле был в 1907 г. зарегистрирован У.Эйнтховеном (на ФКГ). Однако, так как Эйнтховен не был клиницистом, он не выслушивал III тон, а лишь регистрировал его на ФКГ. Противоречия по вопросу о III тоне: Как отмечает В.В.Горбачев (1999), «иногда III тон можно выслушать в норме у молодых, атлетически сложенных людей». У пожилых пациентов 3-х членный ритм чаще появляется вследствие возрастных изменений и при отсутствии других симптомов сердечной недостаточности НЕ имеет диагностической ценности. В справочнике же Т.Р.Харрисона по внутренним болезням (1999) отмечается, что у лиц старше 30-35 лет III тон чаще всего обусловлен поражением сердца и указывает на гиперволемию или левожелудочковую недостаточность. У больных с гипертрофией левого желудочка III тон гораздо легче пропальпировать, чем выслушать (особенно в положении на левом боку). Однако по мнению В.А.Алмазова (1999) патологический III тон не характерен для гипертрофии желудочка, ибо утолщенная мышца не способна к быстрому растяжению, поэтому левожелудочковый патологический III тон не выслушивается при неосложненной гипертонической болезни. Патологический III тон Существуют две ситуации, в которых появляется патологический III тон. I) I ситуация появления патологического III тона – это перегрузка (диастолическая) левого желудочка объемом (т.е. повышение преднагрузки левого желудочка). Перегрузка левого желудочка при этом – относительная! Так как фаза быстрого наполнения левого желудочка (протодиастола) (в которую в норме поступает до 80% крови) по времени относительно постоянна, то «при перегрузке левого желудочка объемом»:
поступает в левый желудочек в тот же временной промежуток, как и в норме. Это приводит к растяжению хорд и сосочковых мышц в 2-х противоположных направлениях: клапанное кольцо и створки поднимаются вверх, подтягивая хорды, а верхушка сердца устремляется вниз, увлекая за собой сосочковые мышцы и хорды. Дополнительное быстрое [за тот же промежуток времени, что и в норме!] и сильное натяжение этих структур вызывает вибрации кардиогемодинамической системы более высокой частоты. Изменение этих вибраций в сторону высоких частот позволяет уху лучше улавливать III тон, делая его более «громким». Диастолическая перегрузка левого желудочка (увеличение заполнения сердца) возникает при:
В этих ситуациях отчетливый III тон (громкий и достаточно высокочастотный) является обычным аускультативным признаком, и это свидетельствует не о сердечной недостаточности, а лишь о перегрузке объемом (!). Еще раз напомним, что перегрузка левого желудочка объемом при этом – относительная! 2) II ситуация появления патологического III тона – это истинная дисфункция левого желудочка, это нарушение сократительной способности миокарда. Эта дисфункция возникает при таких заболеваниях, как ИБС, миокардит, дилятационная кардиомиопатия и т.д. Перегрузка левого желудочка объемом при этом – абсолютная! При перечисленных заболеваниях III тон является одним из наиболее ранних признаков левожелудочковой недостаточности. Важно знать, что [в отличии от ситуации, описанной выше при митральной регургитации и шунтах] при улучшении сократимости левого желудочка при ИБС и миокардитах громкость III тона может уменьшаться (вплоть до исчезновения) – патологический III тон может исчезнуть (!). Итак, патологический III тон возникает в начале диастолы во время быстрого наполнения желудочков кровью при понижении сократимости миокарда (при миокардитах); при перегрузке желудочков большим объемом крови (при недостаточности митрального или трехстворчатого клапанов). Таким образом, физиологический III тон (у детей)_и патологическийIII тон (в том числе его разновидности) существенно различаются по значимости. Вопрос о том, является ли III тон физиологическим или патологическим, решается врачом с обязательным учетом конкретных обстоятельств, при которых этот тон выслушивается. Так, если III тон обнаруживается у худощавого человека моложе 30 лет без признаков патологии сердца (в частности, без дилятации желудочков), то его можно оценить как физиологический. В старшей же возрастной группе, а также при наличии заболеваний сердца, III тон оценивается как патологический. В этом случае этот тон свидетельствует о диастолической перегрузке желудочка – или относительной (I ситуация, описанная выше), или абсолютной (II ситуация, описанная выше). В последнем случае – при абсолютной перегрузке левого желудочка объемом – патологический III тон выслушивается в составе протодиастолического ритма галопа (при этом должна быть тахикардия!) (см. ниже). Он является специфическим аускультативным признаком сердечный недостаточности. Согласно Б.Бейтс (2003) патологический III тон звучит также, как и физиологический III тон. III тон может возникать не только в левом желудочке, но и в правом желудочке – по тому же механизму (что и в левом):
Правосторонний III тон обычно выслушивается не на верхушке сердца, а на мечевидном отростке грудины и лучше выслушивается на вдохе. В сравнении с физиологическим III тоном патологический III тон:
Временами, однако, патологический III тон может звучать так же, как и физиологический. Самое важное в дифференцировке патологического III тона и физиологического III тона – это их окружение: патологический III тон «водит дурную компанию» (т.е. при этом имеются симптомы и других нарушений), в то время как физиологический III тон «не заводит порочащих его связей». IV тон сердца IV тон – это низкочастотный тихий звук, возникающий в конце диастолы – перед I тоном (в пресистоле). Его называют «предсердным тоном», подчеркивая связь IV тона с сокращением предсердий (доказательством роли систолы предсердий в возникновении IV тона является факт его исчезновения при возникновении мерцательной аритмии). IV тон также называют позднедиастолическим или пресистолическим добавочным тоном (как указывалось выше, III тон называют желудочковым или протодиастолическим). Относительно громкий IV тон в сочетании с I и II тоном обусловливает трехтактный ритм, называемый предсердным или пресистолическим галопом (при этом должна быть тахикардия!). Аускультативная характеристика IV тона была дана П.Потеном еще в 1867 г.: «…этот тон более глухой, чем нормальные тоны. Скорее это толчок (удар), отчетливая пульсация, чем тон. Когда ухо прикладывается к грудной клетке, то скорее осязаешь этот феномен, чем слышишь его». IV тон, распознаваемый при аускультации, – это глухой звук перед I тоном, который выслушивается колоколом стетоскопа без надавливания на грудную клетку. Считается, что легче выслушать IV тон, чем III тон (если эти тоны вообще появляются), т.к. «IV тон имеет более высокую частоту и слышен громче, и обычно он производится более здоровым и сильным сердцем» (С.Марджони, 2004). IV тон можно пропальпировать чаще, чем III тон. Считается, что слышимый, но не пальпируемый IV тон может быть физиологическим, пальпаторный же эквивалент IV тона следует считать патологическим. Встречается IV тон значительно чаще, чем III тон. Н.А.Мухин и В.С.Моисеев (2005) говорят об ударе крови о стенку желудочков в результате сокращения предсердий. При этом желудочки оказывают повышенное сопротивление заполняющей их крови. В этот момент возникает вибрация стенок желудочков и возникает звук с частотой от 2 до 30 Гц (40-50 Гц). По А.В.Струтынскому с соавт. (2004) IV тон обусловлен гидравлическим ударом порции крови из предсердия о верхний фронт крови, наполнившей желудочек во время предшествующих фаз быстрого и медленного наполнения. Сила такого гидравлического удара в первую очередь зависит от величины конечного диастолического давления в желудке. Многие специалисты считают IV тон «тоном старения», поскольку он появляется при уменьшении растяжимости желудочков и отражает возрастное снижение податливости желудочков, поэтому IV тон обычно выявляется у лиц пожилого возраста. Как III, так и IV тон могут не выслушиваться в положении лежа на спине, а выслушиваются только тогда, когда больной ложится на левый бок. Все пробы, оказывающие влияние на III тон, также изменяют и IV тон. Уменьшение венозного притока крови приводит к тому, что IV тон перестает выслушиваться. И наоборот – при увеличении притока крови, например, на выдохе левосторонний IV тон выслушивается лучше (при этом он отдаляется от I тона). Как известно, на вдохе кровь больше «приливает» к правым отделам сердца и меньше – к левым; на вдохе кровь задерживается в легких – поэтому IV тон на верхушке на вдохе будет ослабевать; а на выдохе – наоборот – кровь большебудет приливать к левым отделам сердца, значит, IV тон на верхушке на выдохе будет громче. Происхождение IV тона (современная трактовка) С начала сокращения предсердий, т.е. через 0,09-0,12" от начала P ЭКГ, регистрируются звуки только внутри полости предсердий, и они представляют собой неслышимую часть предсердного тона, которая не выслушивается ухом и не записывается на наружной (обычной) ФКГ. Слышимая часть предсердного тона начинается позже – через 0,16" от начала зубца P ЭКГ, т.е. через 0,04" после появления вышеупомянутых невыслушиваемых колебаний. Эта часть IV тона на наружной ФКГ дает небольшую вибрацию, которая совпадает с пальпаторно определяемым толчком в области верхушки сердца. Слышимая часть IV тона связана главным образом с быстрым заполнением желудочков кровью, обусловленным систолой предсердий, и возникновением вибраций кардиогемической системы, которые являются источником слабого низкочастотного звука. Таким образом, хотя IV тон соответствует по времени систоле предсердий, этот тон не производится собственно сокращениями предсердий. IV тон возникает вследствие внезапного развивающегося напряженияв желудочках и клапанном аппарате в результате мощного сокращения предсердий. В то же время выше мы приводили несколько иную точку зрения выдающегося кардиолога США П.Уайта в отношении возможности выслушивания тонов, обусловленных сокращениями предсердий (П.Уайт, 1960): «Когда налицо имеется полный сердечный блок, тщательна яаускультация у левого края грудины [NB! не на верхушке, а у левого края грудины (!) В.О.]может обнаружить слабые тоны, образуемые правильными сокращениями предсердий в течение длительной диастолической паузы желудочков. Этот признак имеет небольшое значение, если не считать того, что он указывает на нормальный синусовый ритм предсердий, а не на их мерцание» (т.е. на отсутствие синдрома Фредерика – В.О.). В нормальном сердце этот звук (IV тон) возникает в самом конце диастолы, но выслушивается крайне редко, так как сливается с I тоном. На ФКГ IV тон часто (у 75% здоровых лиц среднего возраста) регистрируется в виде небольшой низкочастотной вибрации за 0,05-0,14" до максимальных колебаний I тона, что не может служить критерием какой бы то ни было патологии. Напротив, выслушиваемый, громкий, а иногда и пальпируемый IV тон почти наверняка имеет под собой какую-либо патологическую основу. Даже у пожилых людей, у которых IV тон встречается достаточно часто («тон старения») в отсутствии выраженной патологии и выслушивается отчетливо, он может отражать «какое-то» заболевание. Наблюдение за такими «здоровыми» людьми со временем позволяет обычно выявлять у них ИБС. IV тон обычно является результатом повышенного сопротивления при заполнении желудочков сердца кровью. Повышенное сопротивление является следствием снижения податливости миокарда желудочка (его повышенной ригидности). IV тон обычно указывает на гипертрофированный, утолщенный и неподатливый желудочек и не является признаком дилатации желудочков. IV тон возникает из-за уменьшения растяжимости, уменьшения податливости желудочка и снижения пассивного наполнения в ранней и средней диастоле, во время которой в норме желудочки наполняются кровью на 80%! При уменьшении податливости желудочков – в раннюю диастолу в желудочки поступает уже не 80% крови, а лишь 70-60%. В связи с этим увеличивается нагрузка на предсердный насос. В результате предсердиям приходится перекачивать в желудочки 30-40% объема крови вместо обычных («положенных») 20%, т.е. приходится дополнительно «трамбовать», «просовывать», проталкивать кровь в неподатливые желудочки. С точки зрения гемодинамики IV тон соответствует повышению давления в желудочках в позднюю диастолу. При тахикардии у больных с IV тоном аускультативно воспринимается мелодия ритма галопа. Зависимость IV тона от возраста, симпатических влияний, гипердинамии и гиперволемии такая же, как у III тона. У людей, не имеющих патологии сердца, может выслушиваться достаточно громкий IV тон при:
Итак, как правило, патологический IV тон возникает в конце диастолы желудочков при сокращении предсердий у больных с повышенной ригидностью миокарда. При болезнях сердца могут возникать условия, способствующие появлению патологического IV тона. Этими условиями являются:
Т.е. это как раз те состояния, заболевания – с утолщенными и уплотненными желудочками – при которых наполнение желудочков требует существенного вклада от (посредством) сокращения предсердий (вклад предсердий возрастает до 40% (!) при норме 20%). При всех вышеперечисленных состояниях часто регистрируется увеличенный P ЭКГ. Замечено, что как только гипертрофия желудочков переходит в сердечную недостаточность (при этом желудочек расширяется и теряет тонус), IV тон постепенно ослабевает и исчезает, уступая место III тону*. Поэтому можно сказать, что IV тон является признаком более компенсированных и менее тяжелых состояний, чем III тон, т.е. IV тон – это не столь «зловещий» симптом.
Наиболее часто патологический IV тон выслушивается у больных гипертонической болезнью при наличии больших величин АД, у больных с тяжелым аортальным стенозом и значительный перегрузкой левого желудочка, у лиц с остро (!) возникшей митральной недостаточностью, а также при тяжелых изменениях миокарда (инфаркт миокарда, миокардит, кардиосклероз). Выявление IV тона имеет важное диагностическое и прогностическое значение. IV. ПРОЕКЦИИ КЛАПАНОВ СЕРДЦА И МЕСТА ИХ ВЫСЛУШИВАНИЯ (ТОЧКИ АУСКУЛЬТАЦИИ СЕРДЦА). Поскольку тоны возникают там, где имеются клапаны сердца, необходимо знать общепринятые точки аускультации каждого из клапанов сердца. Эти точки не для всех клапанов совпадают с местами проекции клапанов на переднюю поверхность грудной клетки (грудную стенку). Проекции клапанов на переднюю грудную стенку очень близки друг к другу, поэтому при выслушивании сердца только в области проекции клапанов бывает трудно узнать, к какому клапану (аортальному, пульмональному, митральному или трехстворчатому) относятся звуковые явления. Кроме того, левый желудочек прикрыт правым (который создает так называемую абсолютную тупость сердца). И так как все клапаны сердца расположены близко друг от друга, для оценки звуковых явлений, связанных с работой каждого клапана, используют более удаленные точки, куда звук проводится либо по току крови, либо по миокарду того отдела сердца, где этот звук образуется. Проекции клапанов на переднюю грудную стенку таковы: 1) Проекция митрального клапана находится в IV межреберье у левого края грудины – или на 0,5 см от грудины. В этой области митральный клапан довольно глубоко отстоит от грудной стенки. 2) Проекция трехстворчатого клапана находится на грудине – на середине линии, ________________________________________ * Однако, как будет показано ниже, при присоединении к гипертрофии миокарда сердечной недостаточности III и IV тоны сердца могут сливаться вместе, образуя суммационный (мезодиастолический) галоп. соединяющей места прикрепления к грудине III ребра (реберного хряща) слева и V ребра (реберного хряща) справа (некоторые ученые указывают, что трехстворчатый клапан проецируется на правую половину грудины чуть выше мечевидного отростка). 3) Проекция клапана легочной артерии – во II межреберье у левого края грудины. 4) Проекция аортального клапана – в III межреберье у левого края грудины (аортальный клапан расположен ниже и глубже клапана легочной артерии). NB! Проекции клапанов и места их выслушивания совпадают не все. Различают 6 точекаускультации сердца: 4-е основные и 2-е дополнительные точки. «Присвоение» точкам аускультации номеров (1-я точка аускультации, 2-я точка аускультации и т.д.) и выслушивание клапанов сердца именно в такой последовательности в обычной клинической практике определяются частотой их поражения (т.е. наиболее часто поражается митральный клапан, а наиболее редко – трехстворчатый).
l. medio - clavicularis sinistrum). В этой точке хорошо выслушивается митральный (2-х створчатый) клапан. Это объясняется тем, что в области своей проекции (IV межреберье у левого края грудины) митральный клапан довольно глубоко отстоит от грудной стенки (т.е. звуки от него слышны не очень хорошо), а на верхушку сердца (которая образована левым желудочком) звуки с митрального клапана хорошо проводятся по плотной сердечной мышце. 2. Вторая точка аускультации – II межреберье справа от грудины. Эта точка является местом выслушивания аортального клапана. Как было сказано выше, аортальный клапан проецируется в III межреберье слева, однако аорту принято выслушивать во II межреберье справа, т.к. аорта здесь близко подходит к передней грудной стенке и сюда хорошо проводятся звуки с аортального клапана по току крови и по самой стенке аорты. Поэтому при выслушивании во II межреберье справа можно быть уверенным, что тоны и шумы относятся именно к аортальному клапану. Так как аортальный клапан в физиологических условиях захлопывается на 0,04-0,06″ раньше пульмонального, то на ФКГ нормальный II тон несколько расщеплен. Таким образом, две первые точки аускультации находятся вдали от проекции выслушиваемых клапанов. 3. Третья точка аускультации – II межреберье слева у грудины. Эта точка соответствует проекции клапана легочной артерии. Здесь выслушивается клапан легочной артерии. 4. Четвертая точка аускультации – находится на грудине у мечевидного отростка, что почти совпадает с проекцией трехстворчатого клапана на грудную клетку. IV точка аускультации располагается несколько ниже проекции трехстворчатого клапана и находится около места прикрепления к грудине processus xifoideus – в нижней части грудины справа. IV точка – это точка аускультации 3-х створчатого клапана. 5. Пятая точка аускультации – 2/3 площади стетоскопа должны быть расположены в III межреберье, а 1/3 – на грудине. Это так называемая точка Боткина - Эрба* и располагается она в III межреберье слева у грудины. Здесь выслушивается аортальный клапан. Это дополнительная точка аускультации аортального клапана. Эта точка соответствует проекции аортальных клапанов, и она предложена для диагностики аортальной недостаточности, так как при этом пороке кровь во время диастолы устремляется обратно через не полностью сомкнутые створки полулунного клапана аорты в левый желудочек, и поэтому диастолический шум регургитации хорошо (лучше) выслушивается в месте проекции аортального клапана. 6)Шестая точка аускультации – находится в IV межреберье слева у грудины и соответствует проекции митрального клапана. Шестая точка – это дополнительная точка аускультации митрального клапана. Иногда в этой области звуки с митрального клапана слышны лучше, чем в основной точке (например, щелчок открытия митрального клапана при митральном стенозе). Итак, первые четыре точки (1, 2, 3, 4) называются основными, а 5 и 6 точки – дополнительными точками аускультации сердца. Следует также отметить, что, кроме вышеперечисленных точек, звуки сердца следует выслушивать и по всей предсердечной области для установления максимума звучания шумов сердца – необходимо провести поиск так называемой точки максимального звучания – punctummaximum . Если позволяет состояние больного, сердце выслушивают в различных положениях – стоя, лежа, после физической нагрузки. Звуковые явления, связанные с патологией митрального клапана, лучше выявляется в положении на левом боку, аортального клапана – в вертикальном положении с наклоном туловища вперед. Изменения трехстворчатого клапана легче обнаружить, выслушивая сердце при задержке дыхания в фазу глубокого вдоха, тогда как остальные клапаны лучше выслушивать при спокойном дыхании и при его задержке в фазу глубокого выдоха. При аускультации сердца сначала следует разграничить I и II тоны сердца (В.Т.Ивашкин, А.А.Шептулин, 2003). ________________________________ * С.П.Боткин (1832 – 1889) в 1867 году описал точку выслушивания аорты у места прикрепления III левого ребра к грудине или в 3-м межреберье у грудины, где лучше всего выслушивается шум начальной аортальной недостаточности. В некоторых случаях недостаточности аортального клапана диастолический шум лучше выслушивается несколько латеральнее от точки Боткина – по левой парастернальной линии – в точке Эрба(Вильгельм Эрб, 1840-1921, немецкий терапевт и невропатолог). А.Л.Мясников (1900-1965) место в левом 3-м межреберье, объединяющее обе точки, назвал зонойБоткина – Эрба, которая почти соответствует проекции полулунных клапанов аорты на переднюю грудную стенку. V. ОТЛИЧИЕ ТОНОВ ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ И НА ФКГ. Тоны сердца характеризуются громкостью, тембром, ритмом (соответственно на ФКГ различают амплитуду колебаний, частотный спектр, раздвоение и т.д.). Прежде всего, громкость тона зависит от места его выслушивания. Тон громче звучит в той точке аускультации, где он образуется. Поэтому на верхушке сердца и у мечевидного отростка громче звучит I тон (мелодия сердца с ударением на первом слоге «Тáм - та»). В точках аускультации аорты и легочной артерии более громким слышится II тон (мелодия сердца с ударением на втором слоге «там-Тá»). Существуют следующие отличия I и II тонов (друг от друга):
Однако различия в продолжительности тонов небольшие и реально человеческое ухо не в состоянии эти различия отличить. В связи с этим данный признак для дифференциации I и II тонов не пригоден. I тон на верхушке сердца громче II тона (слышится, как «Бý-туп»). На ФКГ I тон, записанный на верхушке сердца, в 1,5-2 раза больше (по амплитуде) II тона. На ФКГ I тон от II тона отличается очень легко, особенно когда при этом синхронно записывается ЭКГ: I тон находится на уровне зубца S ЭКГ, а II тон находится у конца зубца T ЭКГ.
II тон на основании сердца (на сосудах) слышится громче I тона. II тон короче I тона.
Ориентация по паузам является основной для отличия тонов между собой (!).
Иногда паузы между тонами могут быть равны – это так называемый маятникообразный ритм сердца. В этом случае трудно определить, какой тон I, какой II, тем более, когда I тон ослабевает. При резкой тахикардии такой ритм называется «эмбриокардией», он часто встречается при инфаркте миокарда. ___________________________________ * Место выслушивания сосудов – аорты и легочной артерии – II межреберья (соответственно) справа и слева от грудины называется основанием сердца. ФКГ позволяет объективизировать аускультативные данные, определить амплитуду тонов и шумов. Так, в норме амплитуда I тона на верхушке должна быть от 10 мм до 25 мм (на втором среднечастотном канале); уменьшение амплитуды I тона (< 10 мм) соответствует ослаблению I тона, увеличение амплитуды I тона (> 25 мм) определяется как усиление I тона. Амплитуда II тона на сосудах колеблется от 6 до 15 мм, при ослаблении II тона на ФКГ амплитуда его будет < 6 мм, а при усилении II тона > 15 мм. На ФКГ выявляется и раздвоение тонов, при этом надо помнить, что звуки не выслушиваются как расщепление (раздвоение) тонов, если интервал между ними менее 0,02″. VI. СВОЙСТВА ТОНОВ, ВНЕСЕРДЕЧНЫЕ И ВНУТРИСЕРДЕЧНЫЕ ПРИЧИНЫ ИХ ИЗМЕНЕНИЯ. Свойства тонов зависят от ряда факторов:
Поэтому, различают внутрисердечные и внесердечные причины изменения тонов сердца. |