Физиологическая беременность. АКУШЕРСТВО_Л7. Лекция 7 Сестринская помощь в акушерстве. Физиологическая беременность

• Название: Лекция 7 Сестринская помощь в акушерстве. Физиологическая беременность
• Анкор: Физиологическая беременность
• Дата: 11.01.2023
• Размер: 82.91 Kb.
• Имя файла: АКУШЕРСТВО_Л7.docx
• Тип: Лекция; #882371
• страница: 1 из 4

ТЕМА 12

ЛЕКЦИЯ №7

Сестринская помощь в акушерстве. Физиологическая беременность.
Оплодотворением называется процесс слияния зрелых мужской (сперматозоид) и женской (яйцеклетка) половых клеток, в результате чего возникает зигота, несущая генети­ческую информацию, как отца, так и матери.

Оплодотворению предшествуют сложные процессы со­зревания яйцеклетки (оогенез) и сперматозоида (спермато­генез).

Зрелая яйцеклеткасостоит из протоплазмы и ядра. По­верхность ее покрыта блестящей прозрачной оболочкой. По­сле выхода яйцеклетки за пределы фолликула она окружена многорядным эпителием - гранулезными клетками, обра­зующими лучистый венец.

Зрелый сперматозоидсостоит из головки, шейки и хвостика. Головка содержит наиболее важную часть по­ловой клетки - ядро, с которым при оплодотворении вносят­ся в яйцеклетку отцовские наследственные задатки. Хвостик служит для активного передвижения сперматозоидов со ско­ростью 2-3 мм в минуту.

В отличие от сперматозоидов яйцеклетка самостоятель­ной подвижностью не обладает. Зрелая яйцеклетка выходит из фолликула в брюшную полость в середине менструально­го цикла (овуляция) и попадает в маточную трубу благодаря ее присасывающим перистальтическим движениям и мерцанию ресничек эпителия. Овуляция и первые 12-24 ч после нее являются наиболее благоприятными для оплодотворе­ния. В последующие дни происходит регресс и гибель яйце­клетки.

При половом сношении во влагалище женщины изверга­ется мужская семенная жидкость (сперма) в количестве 5-6 мл. В 1 мл спермы в среднем содержится 60 и более миллионов сперматозоидов. Во влагалище часть сперматозоидов погибает под действием кислой среды. Наиболее жизнеспособные из них проникают через шеечный канал в полость матки и через 1,5-2 ч после полового сношения дос­тигают маточных труб, где встречаются с яйцеклеткой. Оплодотворение происходит в ампулярном отделе маточной трубы. С момента слияния половых клеток начинается беременность. Образуется новый одноклеточный зародыш - зигота, из которого в результате сложного процесса развития за 40 недель беременности формируется человеческий орга­низм. Оплодотворенная яйцеклетка, продвигаясь по трубе, подвергается дроблению и на 6-8-й день достигает полости матки. К этому моменту зародыш снаружи покрыт слоем особых клеток трофобластом, который обеспечивает питание и имплантацию (внедрение) его в слизистую оболочку матки, носящей во время беременности название децидуалъной. После завершения имплантации в развитии зародыша начинается ответственный период закладки основных орга­нов и систем – органогенез,а также формирования плацен­ты – плацентация.

Из внутреннего слоя клеток, окружающих зародыш, формиру­ется оболочка, которая называется водной (амнион). Из трофобласта развивается наружная оболочка плодного яйца, кото­рая носит название ворсистой (хорион). Ворсины хориона вна­чале не имеют сосудов. Постепенно происходит васкуляризация хориона: в его ворсины врастают сосуды зародыша. Это обеспечивает более интенсивный обмен веществ между ним и
организмом матери. На П-Ш месяце беременности начинается
атрофия ворсин хориона на одном полюсе плодного яйца, об­ращенном в полость матки. На противоположной стороне хо­риона, погруженной в слизистую оболочку матки, ворсины разрастаются. Таким образом, хорионделится на гладкий и ветвистый. В начале IV месяца беременности ветвистая часть хориона превращается в плодовую часть плаценты. Помимо ворсин хориона, составляющих главную массу плаценты, в ее
формировании принимает участие децидуальная оболочка мат­ки (материнская часть плаценты). К 12-14-й неделе беременно­сти завершается период органогенеза плода и плацентации.

К этому времени достаточно хорошо сформирована плацента, заложены все органы и системы плода. Зародыш окружен око­лоплодными водами и тремя оболочками, две из кото­рых являются плодными (амнион и хорион) и одна – материнской(децидуальная). Плод с плацентой соединяет шнуровидное образование - пуповина, в которой проходят две артерии и одна вена. По артериям течет венозная кровь от плода к пла­центе, по вене к плоду притекает артериальная кровь. Сосуды пуповины окружены специфической тканью - вартоновым студнем.Длина пуповины доношенного плода – 50 см, ширина – 1,5 см. Имеет место быть центральное, краевое и оболочечное прикрепление пуповины.

После 12-14-й недели беременности начинается плод­ный (фетальный) период внутриутробного развития – фетогенез.До этого времени зародыш называется эмбрионом, после - плодом. Фетальный период продолжается до окончания бере­менности и характеризуется дальнейшим развитием плода.

Плацента.

К концу беременности плацента имеет диаметр 15-18 см, толщину 2-3 см и массу 500-600 г. В плаценте различают две поверхно­сти: внутреннюю, или плодовую, и наружную, или материнскую. На плодовой поверхности, покрытой водной оболочкой, проходят сосуды, радиально расходящиеся от пуповины. Материнская поверхность состоит из 15-20 от­дельных долек - котиледон. Оболочки плода (амнион и хо­рион) вместе с плацентой и пуповиной составляю – послед.

Внутриутробное развитие плода

Средняя продолжительность беременности составляет 280 дней (40 нед, или 10 акушерских месяцев). За этот период совершается сложнейший процесс превращения оплодотворенной яйцеклетки в сформированный зрелый плод, способный перейти от внутриутробной жизни к внеутробной.

В течение I месяца внутриутробного развития совершаются процессы дробления оплодотворенной яйцеклетки, возникают морула, бластула и бластоциста. На стадии бластоцисты происходит имплантация зародыша в децидуальную оболочку матки, после чего начинаются закладка и дифференцировка важнейших органов и систем эмбриона, а также образование зародышевых оболочек.

Первые 2 нед — это период бластогенеза.

До 14- го дня развития зародыш рассматривается как проэмбрион, состоящий из клеточных слоев (трех зародышевых листков), из которых сформируются все органы и ткани эмбриона и плода. В первые 2 нед беременности происходят следующие события: • оплодотворение яйцеклетки и образование единой стволовой клетки — зиготы; • деление зиготы на бластомеры и продвижение ее по маточной трубе в матку; • превращение зиготы в морулу и поиск места прикрепления к слизистой оболочке матки (предимплантационное развитие); • имплантация бластоцисты (первый критический период беременности) и децидуальная трансформация эндометрия; • плацентация (образование первичных и вторичных ворсин хориона) и бластогенез (дифференцировка зародышевых листков) — второй критический период беременности. В формирующейся плаценте отсутствуют защитные функции, и поэтому воздействие неблагоприятных факторов, гормональные нарушения вызывают чаще всего одну реакцию — прекращение развития плодного яйца и самопроизвольный выкидыш.

С 3-ей недели – эмбриональный период. С помощью метода трансвагинальной эхографии плодное яйцо всегда может быть визуализировано со срока беременности около3 нед. В этот срок диаметр плодного яйца достигает 2—4 мм. Приблизительно с этого же срока возможно определение сердечных сокращений эмбриона.

На 7-й неделе внутриутробного развития длина эмбриона достигает 5—9 мм, к концу 7-й недели возможна визуализация нервной трубки.

К концу 8-й недели онтогенеза диаметр плодного яйца достигает 22 мм. Определяются конечности и сердечные сокращения (112—136 ударов в минуту).

Четкая идентификация эмбриона (головка, туловище, конечности и пр.) возможна со срока беременности 8—9 нед.

Десятая неделя беременности является своего рода поворотным пунктом развития, с 11-й недели эмбрион называется плодом- фетальный период. Можно четко проследить конечности, отметить их активные движения. Приблизительно в этот же период при ультразвуковом исследовании становятся заметны некоторые мозговые структуры, сосудистые сплетения желудочков мозга, частично заметны лицевые кости и глазницы.

В конце III месяца развития (12 нед) длина плода составляет 6—7 см, масса тела 20— 25 г. При УЗИ видно, что плодное яйцо почти полностью выполняет полость матки, заметен спавшийся желточный мешок, который исчезает в 13 недель. Четко определяются конечности, пальцы рук и ног, в большинстве костей появляются первые ядра окостенения, возможна визуализация четырехкамерного сердца.

К концу 16-й недели гестации длина плода достигает 12 см, а масса тела — 100 г. Этот срок является важным в связи с тем, что к этому периоду почти все органы могут более или менее четко дифференцироваться при УЗИ. Срок беременности 16 нед является оптимальным временем ультразвукового скрининга беременных для исключения возможной патологии плода.

К концу V месяца (20 нед) развития длина плода составляет уже 25—26 см, масса 280—300 г. Кожные покровы имеют выраженный красный цвет и обильно покрыты пушковыми волосами и так называемой сыровидной смазкой, являющейся продуктом деятельности сальных желез. В кишечнике начинает образовываться первородный кал (меконий).

На 20-й неделе беременности первородящие впервые начинают ощущать движения плода (повторнородящие ощущают движения плода обычно на 2 нед раньше). С помощью акушерского стетоскопа в эти же сроки беременности удается впервые выслушать слабые сердцебиения плода.

В конце VI месяца развития длина плода составляет около 30 см, масса 600—680 г. Такой плод может родиться живым, совершать внеутробные дыхательные движения и даже выжить при условии содержания его в специальных кювезах, при наличии искусственной вентиляции легких и использовании соответствующих средств интенсивной терапии и реанимации. Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ "О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворождения" (1992) все новорожденные, родившиеся с массой тела от 500 до 999 г, если они прожили более 168 ч (7 сут) после рождения, так же как и дети с большей массой тела, подлежат регистрации в органах ЗАГС.

В конце VII месяца (28 нед) длина плода составляет 35 см, масса тела 1000—1200 г. У такого плода при рождении отмечаются выраженные признаки недоношенности: слабое развитие подкожной жировой клетчатки, морщинистая кожа, обильная сыровидная смазка, выраженное развитие пушковых волос, покрывающих все тело. Хрящи носа и ушей мягкие, ногти не доходят до конца пальцев рук и ног. У мальчиков яички еще не опущены в мошонку, у девочек малые половые губы не прикрыты большими. С 28-й недели внутриутробного развития, когда масса тела плода составляет 1000 г и более, начинается перинатальный период. Он охватывает все последующие недели беременности, роды и последующие 7 дней (168 ч) жизни новорожденного (см. Перинатология).

В конце VIII месяца внутриутробной жизни длина плода достигает 40—42 см, масса тела 1500—1700 г. К концу I

X месяца эти показатели соответственно составляют 45—48 см и 2400—2500 г.

В конце X месяца у плода исчезают все признаки недоношенности и имеются все показатели, присущие зрелому плоду. Однако в ряде случаев доношенный плод может иметь ряд симптомов незрелости и наоборот. Таким образом, понятия "доношенность" и "зрелость" не являются идентичными.

Зрелость новорожденного характеризуется следующими признаками:

 масса тела составляет 2600—5000 г, длина (рост) 48—54 см;

 грудь выпуклая, пупочное кольцо находится на середине между лобком и мечевидным отростком;

 кожа бледно-розового цвета, подкожная основа развита достаточно, на коже имеются только остатки сыровидной смазки, пушковые волосы почти отсутствуют, длина волос на головке достигает 2 см, ногти на ногах и руках доходят до кончиков пальцев;

 хрящи ушных раковин и носа упругие;

 у мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек малые половые губы прикрыты большими;

 новорожденный производит активные движения, громко кричит,

 глаза открыты, при прикладывании к груди активно сосет.

При характеристике плода как объекта родов наряду с указанными выше признаками, характерными для различных этапов внутриутробного развития, необходимо также знание анатомии и размеров головки доношенного плода.

Доношенный новорождённый рождается на 37–42 неделе беременности. Доношенный ребёнок весит более 2800 г (в среднем 3200–3350 г у девочек и 3350–3500 г у мальчиков). Средняя длина тела доношенного новорождённого составляет 48–53 см. Окружность головы доношенного ребёнка составляет 34– 36 см, а окружность груди 32–34 см. Состояние каждого новорождённого ребёнка после рождения оценивается по шкале Апгар. Здоровые новорождённые дети имеют оценку по шкале Апгар 8–10 баллов.

Диагностика беременности и методы исследования в акушерстве

Клиническое обследование:

- Сбор анамнеза (возраст, жалобы, условия труда и быта, наследственность, ранее перенесенные заболевания, менструальная функция, секреторная, репродуктивная функция, наличие гинекологических заболеваний); аллергологический анамнез и гемотрансфузионный анамнез, (обязательным является вопрос о здоровье мужа).

- Методы наружного акушерского обследования (рост, телосложение, масса тела, состояние кожных покровов, форма живота, характер оволосения); Измерение окружности живота – сантиметровой лентой измеряют ОЖ на уровне пупка (пациентка лежит на спине, на кушетке).

Гинекологическое исследование

1. Осмотр наружных половых органов: обращают внимание на тип оволосения, строение больших и малых половых губ, состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала, выводных протоков парауретральных и больших желёз преддверия, промежности и области заднего прохода. Для осмотра преддверия влагалища большим и указательным пальцами левой руки разводят половые губы. Обращают внимание на зияние половой щели. Наличие опущения или выпадения стенок влагалища определяется при натуживании больной.

2. Исследование при помощи зеркал. Для чего применяют двустворчатые самодержащиеся зеркала Куско и ложкообразные зеркала, которые требуют присутствия помощника. Перед введением зеркал половые губы разводят указательным и большим пальцами левой руки. Створчатое зеркало вводят сомкнутым в прямом размере до середины влагалища. Далее зеркало поворачивают в поперечный размер и продвигают до сводов, раскрывая створки, в результате чего шейка матки становится доступной для осмотра. Ложкообразное зеркало сначала вводят ребром по задней стенке влагалища, а затем, введя в глубину, поворачивают поперёк, оттесняя кзади промежность. Параллельно ему вводят переднее зеркало-подъёмник, которым приподнимают переднюю стенку влагалища. При исследовании зеркалами определяют форму шейки матки (коническая, цилиндрическая, деформированная), её положение, величину, окраску слизистой оболочки, наличие патологических процессов. Стенки влагалища осматривают при извлечении зеркал.

3. Влагалищное исследование Проводят указательным и средним пальцем или только указательным пальцем (обычно правой руки). Влагалищное исследование позволяет определить состояние промежности, мышц тазового дна, стенок влагалища и влагалищной части шейки матки.

4. Двуручное влагалищное (бимануальное, вагинально-абдоминальное) исследование Проводится в следующей последовательности:

 Исследуют матку: определяют её положение, величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность (матка физиологически подвижна, но вновь принимает исходное положение).

 Затем приступают к исследованию придатков матки: Для этого пальцы обеих рук (снаружи и внутри) постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам таза. Неизменённые маточные трубы обычно не пальпируются, а яичники могут прощупываться в виде небольших овоидных образований. Двуручное исследование позволяет выявить патологические процессы в области тазовой брюшины, клетчатки и связок малого таза и вероятные признаки беременности.

Измерение таза (Пельвиометрия):

1.Distantia spinarum - расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей = 25-26 см;

2. Distantia cristarum – расстояние между наиболее отдалёнными точками гребней подвздошных костей = 28-29 см;

3. Distantia Trochanterica– расстояние между большими вертелами бедренных костей = 30-31 см;

4. Conjugata externa– наружная коньюгата, расстояние между верхним краем симфиза и надкрестцовой ямкой (что соответствует верхнему углу ромба Михаэлиса) = 20- 21 см.

Conjugata diagonalis– расстояние между нижним краем симфиза и наиболее выдающейся точкой мыса крестца = 13,5 см.

Conjugata vera – истинная или акушерская коньюгата = 11 см – прямой размер плоскости входа в малый таз, соответствует длиннику ромба Михаэлиса

Для того чтобы вычислить акушерскую коньюгату, из наружной коньюгаты вычитают 9см.

Приемы наружного акушерского исследования (приемы Леопольда-Левицкого)

Перед исследованием объяснить пациентке суть и ход исследования и получить ее согласие; кушетку застелить индивидуальной клеенкой и стерильной пеленкой.

Беременная лежит на спине, ноги прямые. Для расслабления мышц живота можно предложить беременной согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах.

Первый прием наружного акушерского исследования (1-й прием Леопольда-Левицкого) . Ладони располагают на дне матки, пальцы рук сближают. Осторожным надавливанием вниз определяют ВДМ и по ней устанавливают срок беременности. Первым приемом определяется часть плода, находящаяся в дне матки. Чаще это тазовый конец плода. Тазовый конец - крупная, но менее округлая часть, чем голова.

Второй прием наружного акушерского исследования (2-й прием Леопольда-Левицкого) . Обе руки со дна матки перемещают книзу до уровня пупка и располагают на боковых поверхностях матки. Пальпацию частей плода проводят постепенно правой и левой рукой. Левая рука лежит на правой боковой стенки матки, пальцы правой руки скользят по левой боковой поверхности матки и ощупывают обращенную сюда часть плода. Затем правая рука лежит на левой боковой стенке матки, а левой рукой ощупывают части плода, обращенные к правой стенке матки. При продольном положении плода с одной стороны прощупывается спинка, с другой мелкие части плода.