1. Бактериальная пневмония. Лекция Бактериальная пневмония
 Скачать 183.47 Kb.
|
|
Лекция 1. Бактериальная пневмония Пневмония - инфекция дистальных отделов респираторного тракта, характеризующаяся вовлечением в патологический процесс прежде всего альвеол, а также бронхов мелкого калибра и бронхиол. С патофизиологической точки зрения пневмония является результатом размножения возбудителей и ответом хозяина на их присутствие в респираторных отделах легких. Развитие очагового инфекционного воспаления на уровне альвеол принципиально отличает пневмонию от других инфекций респираторного тракта, с которыми она нередко оказывается клинически схожей. Инфекции воздухоносных путей дистальнее голосовых связок (трахеит, бронхит, бронхиолит) принято именовать инфекциями нижних дыхательных путей. Инфекции верхних дыхательных путей (ларингит, фарингит и ринит) имеют, как правило, вирусное происхождение и характеризуются в целом благоприятным прогнозом. В Международной классификации болезней, травм и причин смерти (МКБ) 10-го пересмотра (1992 г.) пневмонии четко обособлены от других очаговых воспалительных заболеваний легких неинфекционного происхождения. Так, из рубрики «Пневмония» исключены заболевания, обусловленные воздействием физических (например, лучевой пневмонит) или химических (в частности, «бензиновая» пневмония) факторов, имеющие аллергическое («эозинофильная» пневмония) или сосудистое (инфаркт легкого при ТЭЛА, гранулематоз Вегенера) происхождение, а также воспалительные процессы в легких, вызываемые облигатными бактериальными или вирусными патогенами (чума, брюшной тиф, корь, краснуха, грипп и др., которые рассматриваются в рамках соответствующих нозологических форм). Особенно важно разграничение вирусных респираторных инфекций и собственно пневмонии. Вирусные респираторные инфекции (прежде всего грипп), безусловно, являются основным фактором риска воспаления легких. Однако вызываемые вирусами патологические изменения в легочной ткани называть пневмонией не следует, более того - необходимо четко от нее отграничивать, поскольку подход к лечению этих состояний принципиально различен. С этой точки зрения представляется не вполне удачным термин «вирусно-бактериальная пневмония», поскольку собственно бактериальная пневмония качественно отличается от вирусного (чаще всего интерстициального) поражения легких. ПатофизиологияПневмонию могут вызывать различные возбудители. Так, из ткани легких больных, умерших от пневмонии, в разное время удалось выделить более 100 видов микроорганизмов. Еще относительно недавно внебольничная пневмония если не исключительно, то главным образом связывалась со Streptococcus pneumoniae. Сегодня же этиология заболевания значительно расширилась. Помимо бактерий, оно может быть вызвано вирусами [«птичьего» (H5N1) и «свиного» (H1N1) гриппа, ассоциированными с тяжелым острым респираторным синдромом, коронавирусом, метапневмовирусом и др.], грибами, а также относительно недавно идентифицированными «атипичными» возбудителями (Legionella pneumophila, Chlamydophila pneumoniae). Впрочем, острота проблемы пневмонии определяется не столько расширением круга возбудителей, сколько распространением антибиотикоустойчивых штаммов ключевых респираторных патогенов. Бактерии могут проникнуть в легкие несколькими путями, однако наиболее важный из них - аспирация секрета ротоглотки с содержащимися в нем колонизирующими микроорганизмами. Хотя основным механизмом инфицирования легочной ткани служит микроаспирация, больной может аспирировать и массивный объем бактерий, если нарушены нейрогенные механизмы защиты верхних дыхательных путей (острое нарушение мозгового кровообращения, судорожный синдром) или если сопутствующее заболевание внутренних органов предрасполагает к повторной рвоте. Механизм микроаспирации/аспирации в развитии пневмонии наиболее характерен для Streptococcus pneumoniae, Haemophilus infl uenzae, грамотрицательных энтеробактерий и анаэробов. Другими путями инфицирования легочной ткани могут быть ингаляция микробного аэрозоля (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydophila psittaci), гематогенная диссеминация из внелегочного очага инфекции (например, в случае инфекционного эндокардита правых отделов сердца - Staphylococcus aureus), непосредственное распространение инфекции с прилежащих очагов (например, внутрипеченочный или поддиафрагмальный абсцесс) или реактивация латентной инфекции (Pneumocystis jiroveci). С другой стороны, у пациентов с предсуществующими хроническими заболеваниями внутренних органов может иметь место как одна из указанных инфекций, так и инфекция, вызываемая постоянно колонизирующими микроорганизмами (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.), поскольку организм не в состоянии сформировать адекватный иммунный ответ. Исследования, проведенные в настоящее время, свидетельствуют, что в случаях формирования адекватного иммунного ответа при инфицировании легочной ткани происходит своеобразная компартментализация, т. е. ограничение распространения воспалительного процесса, в связи с чем пневмония в абсолютном большинстве случаев имеет одностороннюю локализацию и не выходит за рамки пораженного легкого (т. е. в контралатеральное легкое или системный кровоток). В случаях же тяжелой пневмонии воспалительный ответ выходит за пределы пораженного легкого, приобретая системный характер; это, в частности, отражается в повышении уровня указанных провоспалительных медиаторов в сыворотке крови. Впрочем, до настоящего дня неясно, почему локализованная форма воспаления легких наблюдается не у всех пациентов и почему у некоторых из них в ответ на локальное инфицирование легочной ткани формируется диффузное поражение легких (острый респираторный дистресс-синдром - ОРДС) или генерализованный ответ (сепсис). |