1. Бактериальная пневмония. Лекция Бактериальная пневмония

• Название: Лекция Бактериальная пневмония
• Дата: 22.07.2022
• Размер: 183.47 Kb.
• Имя файла: 1. Бактериальная пневмония.docx
• Тип: Лекция; #634832
• страница: 3 из 5

Затяжная пневмония

У большинства больных ВП через 3-5 дней эффективной антибактериальной терапии нормализуется температура тела и регрессируют другие клинические проявления заболевания. При этом рентгенологическое выздоровление, как правило, отстает от клинического. В тех же случаях, когда на фоне улучше ния клинической картины к исходу 4-й недели от начала заболевания не удается достичь полного рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких, следует говорить о затяжной ВП.

В подобной клинической ситуации следует прежде всего установить возможные факторы риска затяжного течения заболевания:

• 
  возраст старше 55 лет;
  
• 
  алкоголизм;
  
• 
  наличие сопутствующих инвалидизирующих заболеваний внутренних органов (ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность, злокачественные новообразования, сахарный диабет и др.);
  
• 
  тяжелое течение ВП;
  
• 
  многодолевая инфильтрация;
  
• 
  высоковирулентные возбудители (L. pneumophila, S. aureus, грамотрицательные энтеробактерии);
  
• 
  курение;
  
• 
  клиническая неэффективность стартовой терапии (сохраняющиеся лейкоцитоз и лихорадка);
  
• 
  вторичная бактериемия.
  

В ряду возможных причин медленного разрешения ВП может быть вторичная резистентность возбудителей к антибиотикам. Так, например, факторами риска антибиотикорезистентности S. pneumoniae являются возраст старше 65 лет, терапия β-лактамазымами в течение предшествовавших 3 мес, алкоголизм, иммунодефицитные заболевания/состояния (включая прием системных глюкокортикоидов), множественные сопутствующие заболевания внутренних органов.

Особое внимание должно быть уделено правильности выбора эмпирической антибактериальной терапии, режима дозирования и соблюдению пациентом врачебных рекомендаций. Необходимо быть уверенным в том, что при назначенном режиме терапии создается необходимая концентрация препарата в очаге инфекции, а значит, должны быть исключены секвестрированные фокусы инфекции (например, эмпиема плевры, абсцесс легкого, внеторакальные отсевы).

Исключительное значение имеет дифференциальная диагностика ВП затяжного течения с очагово-инфильтративным туберкулезом легких.

Наконец, следует иметь в виду широкий круг неинфекционных заболеваний (злокачественные новообразования, ТЭЛА и инфаркт легкого, застойная сердечная недостаточность, лекарственные пневмопатии и др.), порой весьма напоминающих пневмонию и создающих в связи с этим дифференциально-диагностические трудности.

Если факторы риска медленного разрешения ВП присутствуют и одновременно в течение заболевания наблюдается клиническое улучшение, то целесообразно спустя 4 нед провести контрольное рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Если же клинического улучшения не отмечается и/или у пациента отсутствуют факторы риска медленного разрешения ВП, то, безусловно, показано проведение в незамедлительном порядке дополнительного обследования: КТ органов грудной клетки, ФБС и других методов исследования.
Профилактика

Поскольку в качестве одного из факторов риска ВП рассматриваются курение и сопутствующая ХОБЛ, то очевидна необходимость максимально широкого распространения программ по борьбе с курением как эффективной возможности уменьшить риск ВП. К числу других неспецифических профилактических подходов следует отнести оптимизацию лечения сопутствующих хронических сердечно-сосудистых и бронхолегочных заболеваний, профилактику аспирации.

Пневмония рассматривается как весьма частое и нередко тяжелое осложнение гриппа. Поэтому профилактика гриппа приобретает особое значение у лиц с известными факторами риска пневмонии: в возрасте 60 лет и старше, пребывающих в учреждениях длительного ухода, имеющих сопутствующие хронические сердечно-сосудистые, бронхолегочные, почечные заболевания, неконтролируемый сахарный диабет, гемоглобинопатии и др. Наиболее эффективным и доступным направлением профилактики гриппа остается вакцинация. Оптимальное время для проведения вакцинации - октябрь и первая половина ноября, так как активность гриппа в северном полушарии обычно наблюдается с декабря по март. Вакцинации до октября следует избегать, поскольку уровень противовирусных антител может начать снижаться уже через несколько месяцев после введения вакцины. Если локальные эпидемиологические службы прогнозируют более раннюю вспышку гриппа, то вакцинацию можно проводить раньше обычных сроков.

Целесообразность применения пневмококковой вакцины объясняется тем, что S. pneumoniae остается главным возбудителем ВП у взрослых и, несмотря на доступную эффективную антибактериальную терапию, обусловливает высокую заболеваемость и летальность. С целью специфической профилактики инвазивных пневмококковых инфекций, в том числе и пневмококковой ВП с бактериемией, применяют 23-валентную неконъюгированную вакцину, содержащую очищенные капсулярные полисахаридные антигены 23 серотипов S. pneumoniae.

Поскольку пациентам, нуждающимся во введении пневмококковой вакцины, нередко требуется применение и гриппозной вакцины, надо помнить, что обе вакцины могут вводиться одновременно (в разные руки) без увеличения частоты нежелательных реакций или снижения иммунного ответа.