1. Бактериальная пневмония. Лекция Бактериальная пневмония
 Скачать 183.47 Kb.
|
Нозокомиальная пневмонияНозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония (НП) - пневмония, развивающаяся через ≥48 ч после госпитализации, при отсутствии инкубационного периода на момент поступления больного в стационар. Эпидемиология НП занимает 3-е место среди всех госпитальных инфекций (15-18%) и является самой частой нозокомиальной инфекцией в ОИТ ( ≥45%). Согласно большинству исследований, частота НП составляет 0,5-1% общего числа госпитализированных больных и 15-20% числа больных, находящихся в ОИТ. Распространенность НП зависит от возраста, составляя 5? среди пациентов в возрасте до 35 лет и более, 15? -старше 65 лет. Хотя большинство случаев заболевания диагностируется в отделениях общего профиля, максимальную частоту НП отмечают в ОИТ, особенно у больных, находящихся на ИВЛ [нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ (НПИВЛ), - более 30%]. Временные интервалы между госпитализацией пациента в ОИТ и интубацией, интубацией и развитием НПИВЛ составляют в среднем 4,5 и 5,4 сут соответственно. Среди всех нозокомиальных инфекций НП ассоциируется с наибольшими показателями летальности, при этом общая летальность достигает 50%. При этом атрибутивная летальность у пациентов с НП колеблется в широких пределах - от 10 до 50%, составляя в среднем 30%, а у пациентов с НПИВЛ она достигает 50% и более. антимикробная терапия в предшествовавшие 90 дней; широкая распространенность антимикробной резистентности среди основных возбудителей в конкретных отделениях стационаров; острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС); госпитализация в течение ≥ 2 дня в предшествующие 3 мес; пребывание в домах длительного ухода (дома престарелых, инвалидов и др.); проведение инфузионной терапии на дому; хронический гемодиализ в течение предшествовавших 30 дней; лечение ран в домашних условиях; наличие члена семьи с заболеванием, вызванным полирезистентным возбудителем; наличие иммунодефицитного состояния и/или проведение иммуносупрессивной терапии. Классификация В настоящее время наибольшей популярностью пользуется классификация, в основе которой лежат сроки развития НП, тяжесть течения, наличие или отсутствие факторов риска полирезистентных возбудителей. В соответствии с ней выделяют: раннюю НП, возникающую в течение первых 5 дней с момента госпитализации, для которой характерны возбудители, чувствительные к традиционно используемым антибиотикам; позднюю НП, развивающуюся не ранее 6-го дня госпитализации, которая характеризуется высоким риском наличия полирезистентных возбудителей и менее благоприятным прогнозом. Помимо длительного пребывания в стационаре, выделяют и другие факторы риска возбудителей НП с множественной устойчивостью к антибиотикам: Патогенез Основным путем проникновения инфекции в нижние дыхательные пути и легочную ткань является аспирация содержимого ротоглотки, контаминированного соответствующими микроорганизмами. Колонизация ротоглотки отдельными микроорганизмами (в их числе пневмококк, анаэробы, реже H. influenzae) является универсальным процессом, наблюдаемым у здоровых индивидов. Напротив, колонизация секрета ротоглотки грамотрицательными микроорганизмами (прежде всего такими высоковирулентными, как P. aeruginosa и Acinetobacter spp.) у здоровых людей встречается крайне редко. Однако вероятность орофарингеальной/трахеальной колонизации P. aeruginosa и грамотрицательными энтеробактериями возрастает по мере того, как увеличивается продолжительность пребывания в стационаре и/или утяжеляется заболевание. Это, в частности, объясняется тем, что клетки слизистой оболочки ротоглотки теряют поверхностный фибронектин и обнажаются соответствующие рецепторные образования, аффинные к грамотрицательным микроорганизмам. Еще одним возможным путем инфицирования легочной ткани (и соответственно развития НП) может быть аспирация желудочного содержимого. Как известно, содержимое желудка обычно стерильно прежде всего вследствие его кислой реакции (низкие значения рН). Колонизация содержимого желудка может произойти в следующих ситуациях: ахлоргидрия, гипохлоргидрия, мальнутриция, питание через назогастральный зонд, прием лекарственных средств, повышающих рН желудочного содержимого (антациды, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и особенно ингибиторы протонной помпы). Рефлюкс и аспирация нестерильного содержимого желудка являются возможным механизмом проникновения возбудителей в дистальные дыхательные пути и респираторные отделы легких, однако роль этого механизма в развитии НП существенно скромнее, нежели аспирации секрета ротоглотки. Вероятность развития НП существенно возрастает при наличии у пациента соответствующих факторов риска. • Факторы риска у пациента: ✧ пожилой возраст; ✧ курение и его интенсивность; ✧ заболевания органов дыхания (ХОБЛ, дыхательная недостаточность, грипп); ✧ прочие заболевания (сахарный диабет, почечная недостаточность, алкоголизм, мальнутриция и пр.); ✧ кома; ✧ метаболический ацидоз; ✧ носительство (на слизистой носа) S. aureus; ✧ любой очаг инфекции в организме, потенциально могущий стать источником ее гематогенного распространения. • Факторы контроля инфекционных заболеваний: ✧ перекрестные инфекции; ✧ плохая гигиена полости рта. • Факторы риска, связанные с медицинскими манипуляциями: ✧ длительная госпитализация; ✧ эндотрахеальная интубация; ✧ медикаментозная терапия (седативные препараты, миорелаксанты, антациды, блокаторы Н2-рецепторов, ГКС и другие иммуносупрессанты, цитотоксические препараты); ✧ длительные и сложные оперативные вмешательства (особенно на органах грудной клетки и брюшной полости); ✧ установка назогастрального зонда и питание через него; ✧ использование внутривенных катетеров; ✧ кормление в лежачем положении. Имеются многочисленные доказательства значительного возрастания риска НП у пациентов, находящихся на ИВЛ, равно как и связи между частотой НП и длительностью интубации и респираторной поддержки. Предшествующее назначение антибиотиков уменьшает вероятность развития НПИВЛ в первые 48 ч, но не оказывает профилактического действия в отношении заболевания, развивающегося спустя 2 сут от момента госпитализации. Диагностика Несмотря на известные ограничения, клиническое обследование остается точкой отсчета в диагностике НП, и данные других методов исследования (в том числе и инвазивных) интерпретируются с учетом их возможности уменьшить частоту ложноположительных случаев клинически диагностируемого заболевания. Клиническая картина НП характеризуется появлением «свежих» очагово-инфильтративных изменений на рентгенограмме грудной клетки в сочетании с такими признаками инфекционного заболевания, как лихорадка, экспекторация гнойной мокроты и/или лейкоцитоз. В связи с этим к числу формализованных диагностических критериев НП следует отнести следующие. • Появление на рентгенограмме "свежих" очагово-инфильтративных изменений в легких. • Два из приведенных ниже признаков: ✧ лихорадка с подъемом температуры тела выше 39,3° С; ✧ бронхиальная гиперсекреция; ✧ PаО2/FiО2 <240. • Два из приведенных ниже признаков: ✧ кашель, тахипноэ, локально выслушиваемые инспираторная крепитация, влажные хрипы, бронхиальное дыхание; ✧ лейкопения (<4,0× 109/л) или лейкоцитоз (>12,0× 109/л), палочкоядерный сдвиг (>10%); ✧ гнойная мокрота/бронхиальный секрет (>25 полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения при ув. 100). Независимо от актуальной клинической ситуации и доступности соответствующих методов инвазивного исследования, все пациенты при подозрении на НП должны подвергаться определенному клиническому обследованию. Оно включает изучение истории заболевания, учет специфических клинических ситуаций, предполагающих большую вероятность конкретных возбудителей, физикальное обследование. Всем пациентам должна быть выполнена рентгенография органов грудной клетки в заднепередней и боковой проекциях. Рентгенография дает возможность не только установить сам факт очаговой инфильтрации легочной ткани (с определением ее локализации), но и оценить степень тяжести НП (многодолевое поражение, быстрое прогрессирование пневмонической инфильтрации, кавитация). Очевидна польза рентгенографии и в выявлении такого осложнения НП, как плеврит. У всех пациентов должны быть исследованы газы артериальной крови или проведена пульсоксиметрия с оценкой S aО2. Исследование гемокультуры, имеющее определенное диагностическое и прогностическое значение, обязательно при обследовании пациента с подозрением на НП. К сожалению, чувствительность этого метода не превышает 10-25%, а специфичность ограничивается большой вероятностью того, что у госпитализированных пациентов (особенно тяжелобольных) могут иметь место многочисленные источники бактериемии. Соответственно микроорганизмы, выделенные из крови, могут рассматриваться как возбудители НП лишь в тех случаях, если их удается обнаружить, и при исследовании респираторных секретов. Диагностический торакоцентез, безусловно, показан при наличии плеврального выпота с толщиной слоя свободно смещаемой жидкости на латерограмме более 10 мм, прежде всего для исключения эмпиемы плевры. Исследование плевральной жидкости должно включать определение содержания белка, глюкозы, активности лактатдегидрогеназы, рН, подсчет форменных элементов крови, микроскопию мазков с окраской по Граму и на кислотоустойчивые бактерии, посев, в том числе на Mycobacterium tuberculosis. Серологические исследования имеют ограниченную диагностическую ценность и, как правило, при обследовании пациентов с подозрением на НП не используются. Значение микробиологического исследования мокроты (бактериоскопия окрашенных по Граму мазков, посев) у неинтубированных пациентов с подозрением на НП ограниченно и состоит в обнаружении устойчивых штаммов вероятных возбудителей заболевания. У пациентов, не получавших антибактериальной терапии, отрицательные результаты бактериоскопии/посева мокроты с большой вероятностью указывают на отсутствие НП как возможной причины лихорадки и инфильтрации легочной ткани. У интубированных пациентов с подозрением на НП наиболее доступным способом получения материала для микробиологического исследования является эндотрахеальная аспирация (ЭТА). Основное значение ЭТА состоит в исключении определенных видов возбудителей НП при отрицательных результатах исследования. Так, отсутствие Pseudomonas spp. в материале указывает на крайне низкую вероятность синегнойной инфекции. При количественной оценке микробной обсемененности аспиратов диагностически значимыми являются титры не менее 105 колониеобразующих единиц (КОЕ). При повышении указанных пороговых значений значительно возрастает специфичность исследования (до 95%), но одновременно его чувствительность существенно (до 43%) снижается. Роль инвазивных диагностических методов (защищенная брашбиопсия слизистой бронхов, бронхоальвеолярный лаваж - БАЛ) при обследовании пациентов с клинически предполагаемой НП остается противоречивой. Очевидно, что роль и место неинвазивных (ЭТА) и инвазивных (защищенная браш-биопсия, БАЛ) диагностических методов при обследовании пациентов с подозрением на НП должны определяться исходя из клинической целесообразности их применения и доступности. При этом следует иметь в виду, что внедрение микробиологической диагностики в целях минимизировать частоту ложноположительной диагностики НП не дает ожидаемого результата в случаях высокой вероятности диагноза заболевания с клинико-рентгенологических позиций. Чтобы оценить вероятность наличия у пациентов НП, может быть использована шкала клинической оценки инфекции легких (Clinical Pulmonary Infection Score - CPIS), которая представляет собой балльную оценку 7 клинических, лабораторных и рентгенологических параметров (табл. 7.8). Общая сумма баллов ≥7 с высокой долей вероятности указывает на то, что определяемая у пациента клиническая симптоматика обусловлена инфекционным процессом в легких, а при показателе ≤6 диагноз НП сомнителен. Шкалу CPIS также можно применять, чтобы контролировать динамику состояния пациента в процессе лечения и принимать решение о необходимости изменить или прекратить антибактериальную терапию. Таблица 7.8. Шкала клинической оценки инфекции легких (CPIS)
* Диагноз «ОРДС» ставится при соотношении PaO2/FiO2 ≤200 или при давлении заклинивания в легочной артерии ≤18 мм рт.ст. и наличии двусторонних очагов инфильтрации. Этиология НП может вызываться различными возбудителями и носить полимикробный характер. НП и НПИВЛ наиболее часто вызываются аэробными грамотрицательными микроорганизмами, такими как P. aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae и Acinetobacter spp. В последнее время отмечается увеличение частоты НП, вызываемых грамположительными бактериями, включая метициллинрезистентные S. aureus (MRSA). Частота полирезистентных возбудителей НП, таких как Stenotrophomonas maltophilia и Burkholderia cepacia, варьирует в зависимости от стационара, популяции пациентов, типа ОИТ, что еще раз свидетельствует о необходимости проводить локальный эпидемиологический надзор за этиологией и антимикробной резистентностью. НП, вызываемая анаэробами, может являться следствием аспирации у неинтубированных пациентов, однако редко встречается у пациентов с НПИВЛ. НП, вызванная несколькими возбудителями, чаще возникает у взрослых пациентов с ОРДС. Значение L. pneumophila как возбудителя НП более высоко у пациентов с иммунодефицитными состояниями, в частности после трансплантации органов. Антибактериальная терапия Наиболее обоснованным представляется подход к назначению антибактериальной терапии в зависимости от сроков развития НП. Так, при ранней НП, развившейся у пациентов, у которых наличие полирезистентных возбудителей маловероятно, рекомендуется проведение монотерапии. При поздней НП или НП, развившейся у пациентов, у которых возможно наличие полирезистентных возбудителей, использование комбинаций антибиотиков более оправданно, по крайней мере до выделения возбудителя и определения его чувствительности (табл. 7.9). Традиционно рекомендуемая длительность антибактериальной терапии НП составляет 14-21 сут. Однако в последние годы были получены многочисленные свидетельства того, что можно сократить длительность терапии без ущерба для конечной эффективности лечения, сопровождающейся (помимо очевидных экономических преимуществ) снижением частоты колонизации дыхательных путей P. aeruginosa и микроорганизмами семейства Enterobacteriaceae. В связи с этим в настоящее время рекомендуется при эффективной эмпирической антибактериальной терапии сокращать ее длительность до 7 дней. Клиническая оценка эффективности терапии базируется на динамике таких параметров, как лихорадка, количество и характер мокроты, лейкоцитоз или лейкопения, оксигенация крови, рентгенологическая картина, показатели со стороны других органов и систем. В большинстве случаев клиническое улучшение наблюдается в ближайшие 48-72 ч после начала терапии, и в течение этого периода обычно не следует менять стартовое лечение. Исключение составляют случаи, когда состояние пациента прогрессирующе ухудшается или получены результаты микробиологического исследования, требующие модификации антибактериальной терапии. Таблица 7.9. Эмпирическая антибактериальная терапия НП
1 При высокой частоте MRSA в отделении рассмотреть вопрос о дополнительном назначении линезолида или ванкомицина. 2 При необходимости к любому из режимов терапии может быть добавлен фторхинолон с антисинегнойной активностью (ципрофлоксацин, левофлоксацин) или амикацин с учетом локальных данных чувствительности возбудителей. 3 При наличии энтеробактерий, продуцирующих β-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), препаратами выбора являются карбапенемы и цефоперазон/сульбактам. 4 Препаратами выбора при наличии Acinetobacter spp. являются карбапенемы и цефоперазон/сульбактам. 5 Только при условии благоприятной локальной ситуации с чувствительностью возбудителей к этим препаратам. 6 Препаратом выбора при MRSA-НП является линезолид, который характеризуется более высокой клинической активностью по сравнению с ванкомицином. Прогностически неблагоприятными рентгенологическими признаками являются прогрессирование пневмонической инфильтрации с увеличением в ближайшие 48 ч ее первоначального размера более чем на 50%, очаги деструкции в легочной ткани (кавитация), наличие большого плеврального выпота. Как уже говорилось выше, использование шкалы CPIS существенно помогает клинически оценить динамику состояния пациента с НП. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||