лекции по психиатрии. Лекция Диагностика психических болезней с курсом наркологии. Методы клинического исследования в психиатрии
 Скачать 170 Kb.
|
|
Лекция «Диагностика психических болезней с курсом наркологии. Методы клинического исследования в психиатрии» Психиатрия — медицинская наука, которая изучает клинические проявления, диагностику, лечение и прогноз психических расстройств, разрабатывает вопросы восстановления в жизни больных с нарушениями психики. Психиатрия подразделяется на общую психиатрию (общую психопатологию), исследующую основные закономерности проявления и развития патологии психической деятельности, общие вопросы этиологии и патогенеза, природу психопатологических процессов, их причины, принципы классификации, проблемы восстановления, методы исследования, и частную психиатрию, исследующую соответствующие вопросы при отдельных психических заболеваниях. Ее отрасли: военная – для определения годности к военной службе; трудовая – для выяснения работоспособности и инвалидности; судебная – для решения правовых проблем, возникающих у лиц с психической патологией; детская психиатрия; гериатрическая психиатрия (психиатрия позднего возраста), биологическая психиатрия, социальная психиатрия, психофармакология. Основным методом обследования психически больных остается клинический с четким и обоснованным психопатологическим анализом состояния обследуемого. Клиническое наблюдение дополняется данными лабораторных методов. Оказание психиатрической помощи в России регламентируются Законом РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" от 2 июля 1992 г. N 3185-I *Психиатрические стационары предназначены для лечения больных с психическими расстройствами психотического уровня. Однако в современных условиях не все больные с психозами нуждаются обязательной в госпитализации в психиатрическую больницу (ПБ), многие из них могут получать лечение амбулаторно. *Психоневрологические диспансеры (ПНД) организуются в тех городах, где численность населения позволяет выделить пять и более врачебных должностей. В других случаях функции психоневрологического диспансера выполняет кабинет психиатра, входящий в состав районной поликлиники. Включает в себя приемный покой, лечебные отделения, аптеку, кабинеты функциональной диагностики и пр. В функции диспансера или кабинета входят: -психогигиена и профилактика психических расстройств, -своевременное выявление больных с психическими расстройствами, -лечение психических заболеваний, -диспансеризация больных, -оказание социальной, в том числе юридической помощи, больным -проведение мероприятия реабилитационного характера Консультативный и динамический учет в ПНД Диспансеризация предусматривает два вида наблюдения за пациентами – а. консультативное, б. динамическое. Учреждения внебольничной помощи психически больным *Дневные и ночные стационары обычно организуются при психоневрологических диспансерах, психиатрических больницах. *Дневные стационары предназначены для купирования первичных психических расстройств или их обострений, если их тяжесть не соответствует обозначенным, как состояния, требующих обязательной госпитализации в психиатрический стационар. Эти пациенты ежедневно осматриваются врачами, принимают назначенные им препараты, проходят необходимые обследование, а вечером возвращаются домой. *Ночные стационары преследуют те же цели, что и дневные, в случаях возможного вечернего ухудшения состояния или неблагоприятной домашней ситуации. *Лечебно-трудовые мастерские, входящие в систему реабилитации больных, предназначены для выработки или восстановления трудовых навыков для инвалидов 2-й или 3-й группы. Они получают вознаграждение за свой труд, что в сумме с пенсионным обеспечением дает возможность чувствовать себя относительно независимым в материальном плане. Часть больных имеют возможность перейти на работу в спеццеха или спецучастки, организованные для инвалидов на промышленных предприятиях. *Общежития для психически больных с уже отзвучавшим процессом и подготовленным к выписке создаются в тех случаях, когда пациенты в течение болезни утратили прежние социальные связи, в том числе место проживания. Понятие симптома, синдрома Симптом (symptomum, symptoma, rp. Symptoma совпадение, признак) - отдельный признак патологического состояния или болезни. Симптомы психических болезней - это преобладающее расстройство определенного психического процесса (восприятия, представления, эмоций, мышления, памяти и др.). Положительная (продуктивная) симптоматика возникает в связи с патологической продукцией психики: аффективные, невротические, галлюцинаторно-бредовые, двигательные расстройства, состояния помрачения сознания, судорожные, психоорганические расстройства. Отрицательная (дефицитарная) симптоматика- признак устойчивого выпадения психических функций, потери или недоразвитие каких-то звеньев психической деятельности: истощение (астенизация) психической деятельности, дисгармония личности, снижение энергетического потенциала, снижение уровня и регресс личности, амнестические расстройства, тотальное слабоумие, психическое маразм. Каждый отдельно симптом не дает возможности судить о диагнозе в целом, однако его сочетание с другими симптомами на основе единого механизма патогенеза - в виде синдромов и синдромокомплекса- дает важную информацию о нозологической природе имеющегося психического расстройства. Синдром представляет собой совокупность отдельных признаков болезни, определенное сочетание симптомов(«синдром» - «общий бег» симптомов). Отдельные симптомы не есть изолированно, вне связи с другими психическими расстройствами. Синдром течение болезни динамичный и может изменяться другими психопатологическими симптомо-комплексами. Клинические особенности синдрома и характерные закономерности изменения психопатологических расстройств определяют диагноз болезни. Каждому заболеванию присуща определенная последовательность формирования и изменения синдромов. Для окончательной постановки диагноза необходимо учитывать закономерности взаимного перехода синдромов во времени. Психическая болезнь как нозологическая единица характеризуется определенными синдромами, они видоизменяются и смешиваются в определенной последовательности. Факторы этиологии психических расстройств 1. Экзогенные факторы: инфекции, черепно-мозговые травмы, интоксикации, психические переживания и травмы (психогенные). 2. Эндогенные факторы: неблагоприятная наследственность, конституциональные особенности, возрастные кризисы, иммунологические и реактивные особенности, пол, возраст, перенесенные заболевания. Кроме этих причин, в генезе психической патологии большую роль играют социальные факторы, которые негативно влияют на человека вместе с биологическими факторами. Классификация психических расстройств и заболеваний В историческом аспекте можно выделить несколько этапов становления и совершенствования классификаций психических болезней. На первом этапе оригинальные классификации разрабатывались всемирно известными учеными-психиатрами. Они появились в IXX и начале XX века. В дальнейшем профессиональные объединения психиатров некоторых стран создали национальные классификации. Для облегчения сотрудничества психиатров разных стран, в международной классификации психических болезней (МКБ) был введен раздел о психических расстройствах. В последнем, десятом варианте МКБ-X учтены предложения клиницистов с более чем 40 стран, 110 институтов. Основные категории этой классификации следующие: Умственная отсталость- постоянное, с раннего детства недоразвитие психической прежде интеллектуальной функции. Расстройства личности- аномальное поведение, проявляющееся постоянно, с раннего детства. Психическое расстройство- аномальное поведение или болезненное психическое переживание определенной степени тяжести, возникающих после периода нормального функционирования. Адаптационные расстройства- выражены в меньшей степени, чем в предыдущей категории больных расстройства, обусловленные стрессогенным ситуациями. Другие расстройства- наркотическая зависимость, аномалии сексульного развития, нарушения сна и т.д. Нарушение развития- постоянные нарушения речи, зрительно-пространственных навыков, двигательной координации и т.д. Другие расстройства, специфические для детского и подросткового возраста(расстройства внимания, активности, поведения, эмоций, социального функционирования, движений, речи и т.д.). Международная классификация психических заболеваний построена на двух принципах - нозологическом и синдромологическом. F0 Органические, включая симптоматические, психические расстройства. F1 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ F2 Шизофрения, Шизотипическое и бредовые расстройства F3 Аффективные расстройства настроения F4 Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства F5 Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами F6 Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых F7 Задержка психического развития (умственная отсталость) F8 Нарушения психологического развития F9 Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте. Существует и традиционная отечественная клинико-нозологическая систематика болезней, включает следующие основные формы психических расстройств: 1. инфекционные; 2. церебротравматические; 3. алкоголизм и токсикомании; 4. эпилепсия 5. шизофрения; 6. аффективные психозы (маниакально-депрессивный психоз, циклотимия) 7. психогении (реактивные состояния, неврозы); 8. пресенильные и сенильной; 9. олигофрения и задержка развития; 10. психопатии (расстройства личности) и акцентуации личности. Схема психиатрической истории болезни и рекомендации по проведению клинического обследования. Паспортная часть (Ф.И.О., дата рождения, дата обследования, адрес, место работы, наличие инвалидности). Повод к обращению за психиатрической помощью, направление больного и аргументы врача или иного специалиста, направившего больного, замечания об особенностях поведения больного. Жалобы. Начало и развитие отдельных жалоб и нарушений поведения. Важные формулировки должны помечаться в истории болезни дословно. Анамнез субъективный (биографический анамнез, полученный от самого больного). Этот этап называется психиатрическим интервью. Он начинается сбором биографических сведений о больном, но содержит в себе и оценку психического статуса. Необходимо не только выяснить события жизни больного, но и уточнить его собственную оценку этих событий, интерпретацию и т.п. При проведении интервью с пациентом врач старается изучить его жизнь, его страдания и патогенные влияния. Целью врача является диагностика и далее определение терапевтической, реабилитационной тактики. В начале интервью самым важным моментом является установление доверительного контакта. При этом первая беседа направлена на то, чтобы затронуть как можно больше сторон жизни больного, его отношение к окружающему, взаимоотношения с близкими, жизненные цели, и т.п. Этот разговор строится таким образом, чтобы внешне казаться бессистемным, его основная линия ускользает от больного, но врач с особым вниманием слушает и наблюдает, выделяя темы, наиболее актуальные и эмоционально значимые для пациента. В продолжение беседы врач старается наводящими вопросами заполнить пробелы в сведениях, чтобы составить для себя целостную картину жизни и состояния больного. С одной стороны, врач должен задавать вопросы тактично и сдержанно, чтобы не напугать больного, с другой – целенаправленно и четко добиваться необходимых сведений. Не следует ожидать от каждого больного, что он сразу начнет говорить на неприятные для него темы: о своих промахах, неудачах и ошибках. Врач не должен стараться узнать все с первого разговора. Если дело идет туго, он должен смириться с недостаточностью полученных им сведений. На вопрос: «Все ли в порядке в Вашей семье?» или «Находите ли Вы общий язык со своими сотрудниками и начальством?» больной скорее ответит утвердительно, чтобы не вдаваться в неприятные объяснения, даже если именно в этих обстоятельствах заключается его патогенный конфликт. Он постарается дать ответ общего характера и не раскроет своих проблем. Особенно это проявляется тогда, когда ставятся альтернативные вопросы типа: «Употребляете ли Вы алкоголь, много или только умеренно?». Лучше спросить у больного, сколько алкоголя он переносит, а при его уверениях, что он больше не пьет ни капли, проявить интерес к тому, почему он избегает алкоголя. При подозрении на наличие бреда преследования бессмысленно задавать вопрос: «Чувствуете ли Вы, что Вас преследуют?». Лучше спросить, доверяет ли больной своим соседям или же побаивается, что они против него что-то имеют или даже предпринимают. Вместо вопроса: «Слышите ли Вы голоса?» лучше осведомиться: «Случается ли Вам слышать что-то чуждое, своеобразное?», «Слышат ли другие люди то, что слышите Вы?». Если видно, что больной чем-то озабочен и ему следует помочь освободиться от чувства неловкости, необходимо заговорить о постыдных для него обстоятельствах. Если врач на основании намеков больного приходит к какому-либо предположению, он должен в дальнейшем разговоре облегчить больному дачу сведений. Вместо расспросов о сексуальной неполноценности или социальной изоляции больного можно высказать предположение: «Если представить Вашу ситуацию в таком-то плане, то Вы можете встретиться с трудностями…» или «Если подумать, как у Вас это произойдет. то…». Врач таким приемом показывает, что понимает положение больного из его намеков и что ему знакомы такие проблемы. Таким образом, конфликт в чувствах больного переносится с чисто личного на общечеловеческий уровень. Больной начинает понимать, что подобные проблемы встречаются и у других людей, а не только у него, и тогда с ним легче разговаривать на эти темы. Вместе с тем больной все больше убеждается, что с ним что-то, происходит. Это не является чем-то неординарным или даже исключительным. В связи с этим больному надо сразу же внушить чувство безопасности, смягчить его страх, недоверие, ослабить значимость его жалоб, придавая им меньше значения, а затем переходить к успокаивающим предположениям. Такие разъяснения не способствуют решительному облегчению, но позволяют больному убедиться, что его состояние не расценивается как серьезное. Тем не менее, важна констатация необходимости психиатрического и/или психотерапевтического лечения. В конце первого разговора врач должен задать пациенту вопросы следующего рода: «Из-за чего Вы страдаете больше всего?», «Что для Вас является главной проблемой?», «Чем Вы объясняете свое состояние?», «С какими ожиданиями Вы пришли?», «Какое лечение Вы хотели бы получить?». Такие вопросы по своему содержанию ничего нового не привносят, но могут помочь больному проанализировать самого себя и выделить самое существенное в его состоянии. Врачебная беседа имеет не только диагностическое значение, но и терапевтический смысл. К концу собеседования больной приходит к пониманию, что между ним и врачом наладился контакт, а это необходимо для последующей терапии именно благодаря первой беседе. Как врач поведет себя с больным, во многом зависит от принятого врачом стиля общения. Врач не должен встречать больного ни холодно, ни безразлично, ни вульгарно, ни навязчиво, а с дружеской серьезностью, участием и искренним желанием помочь. Объективный анамнез (сведения о больном, полученные от родственников, знакомых больного, из документации – как медицинской, так и немедицинской). Сведения, сообщаемые больным, часто бывают неполными не столько из-за того, что он о чем-то умалчивает, сколько из-за того, что он заблуждается, видя свое положение односторонне и не оценивая в полной мере взаимосвязи событий в своей жизни. Часто бывает необходимо дополнить сведения больного информацией, получаемой от родственников, о деталях начала и развития болезни. Родственники старшего поколения часто знают больше о семейном анамнезе больного. Как правило, врач вначале говорит с больным, а затем с его родственниками, чтобы дать им понять, что ему важнее мнение самого больного, но что у него общее с родственниками мнение о необходимости лечения. О присутствии при беседе врача с родственниками больной должен решать сам. Если больной сочтет свое присутствие неуместным, врач все равно должен сообщить ему об основных итогах этого разговора. Психическое состояние. Полноценная оценка психических процессов больного на момент обследования должна включать состояния, определяемые самим врачом, и переживания, о которых сообщает больной. Психическое состояние больного должно получить отражение в подробном описании всех наблюдений – не только бесспорных патологических проявлений, но и всего поведения в целом: как ведет себя больной, как он реагирует на консультацию и на врача, на помещение в клинику, как обращается с сопровождающими его родными, как воспринимает наблюдение за ним, как оценивает свою болезнь, как и о чем, говорит, благосклонен ли к обследованию. Эта часть оценки психического состояния может опираться на данные обычной беседы с больным. Употребление профессиональных терминов при этом только затрудняет правильную оценку, поскольку они настраивают на определенный диагноз. Пользоваться такими определениями, как нелепый, гримасничающий, пустой или напряженный, маниакальный или меланхоличный, можно только мысленно. Однако, с другой стороны, необходимо систематизировать наблюдаемые симптомы и психопатологические расстройства у больного. При этом важно регистрировать и отсутствие ожидавшихся нарушений. В описаниях по возможности следует избегать специальных терминов, предпочитая собственные слова больного. Любое схематизирование нежелательно. При изложении состояния больного нужно ориентироваться на внешнюю картину проявлений – психомоторику, контакты с другими людьми, внимание и восприятие, сознание и ориентировку, память и концентрацию, потребности и стремления, настроение и аффективность, мышление и переживание своего Я. Данные о развитии личности и жизненных событиях, с одной стороны, и данные о физическом развитии и болезнях, с другой, должны описываться в единстве с соблюдением временных связей. Менее детально можно освещать профессиональный, социальный, медицинский, гинекологический, вегетативный анамнез и т.д. |