Цикловая лекция. Дизентерия. Лекция для студентов 5 курса Определение
 Скачать 326.46 Kb.
|
|
1 ШИГЕЛЛЕЗЫ Цикловая лекция для студентов 5 курса Определение. Шигеллезом называют острую бактериальную инфекцию ки- шечника, вызываемую одним из четырех видов шигелл. Спектр клинических форм инфекции включает и легкую, водянистую диарею, и тяжелую дизентерию, для которой характерны схваткообразные боли в области живота, тенезмы, лихорадка и признаки общей интоксикации. Этиология. Род Shigella семейства Enterobacteriaceae состоит из группы тесно связанных видов бактерий — неподвижных, неинкапсулированных, не образующих споры, грамотрицательных палочек. Это аэробы или факультативные анаэробы; оптимальные условия культивирования — температура 37°С. Виды шигелл различаются между собой по их способности расщеплять углеводы. Все штаммы вызывают образование кислоты, но не газа из глюкозы и либо не способны расщеплять лактозу, либо делают это медленно. В целом четыре вида разделяются далее примерно на 40 серотипов. По характеристикам основных соматических (О) антигенов и биохимическим свойствам выделяют следующие четыре вида или группы: S. dysenteriae (группа A), S. flexneri (группа В), S. boydii (группа С) и S. sonnei (группа D). В развивающихся странах чаще всего встречаются S. dysenteriae тип I и S. flexneri. Они же были преобладающими видами в США и Европе до 1940 г., однако в последующие годы более часто стала встречаться S. sonnei. Шигеллы имеют липополисахаридный эндотоксин, который по химическим и биохимическим свойствам подобен эндотоксинам других Enterobacteriaceae. Кроме того, S. dysenteriae тип I (палочка Шига) вырабатывает экзотоксин. С момента открытия последнего было установлено, что он обладает активностью энтеротоксина и может вызывать кишечную секрецию, равно как и оказывать цитотоксическое действие, направленное против клеток кишечного эпителия. Возможно также, что он оказывает нейротоксическое действие, которое отмечается у детей, больных 2 шигеллезом. Аналогичный экзотоксин, хотя и в меньших количествах, вырабатывают S. flexneri и S. sonnei. Эпидемиология. Шигеллезы распространены повсеместно и представляют серьезную проблему в странах с низким санитарным уровнем и большой частотой случаев недостаточного питания. Человек и другие приматы являются единственным известным резервуаром шигелл. Входными воротами инфекции служит желудочно-кишечный тракт. Шигеллез — это одна из самых заразных бактериальных диарейных болезней; опыты на здоровых добровольцах показали, что заболевание может быть вызвано введением менее 100 микроорганизмов. Распространение шигелл происходит главным образом через загрязненные руки или предметы либо при употреблении загрязненных пищевых продуктов или воды. В развивающихся странах распространению инфекции благоприятствуют низкий санитарный уровень, несоблюдение правил личной гигиены, перенаселенность и большая доля детей среди населения. Причиной групповых заболеваний можно рассматривать употребление пище- вых продуктов, загрязненных по халатности торговых работников, являющихся носителями шигелл. Встречаются вспышки, связанные с употреблением питьевой воды, к заражению приводило также плавание в загрязненных водоемах. Вместе с тем водный путь передачи играет, по- видимому, меньшую роль в распространении шигеллезов по сравнению с холерой и брюшным тифом, при которых для заражения человека обычно требуются большие дозы возбудителей. Патогенез и патологические изменения. Полагают, что после заглатывания шигеллы колонизируют верхние отделы тонкой кишки и размножаются там, возможно, вызывая повышенную секрецию на ранней стадии инфекции. Вскоре основным местом патологических изменений становится толстая кишка. Шигеллы проникают в эпителиальные клетки, размножаются в них и распространяются на соседние, вызывая гибель клеток. При этом на фоне воспалительного процесса образуются поверхностные микроязвы. 3 Вирулентность шигелл обусловлена многими факторами, находящимися под полигенным контролем. Между инвазивностью и вирулентностью шигелл имеется тесная взаимосвязь. Вирулентные шигеллы вырабатывают экзотоксин, имеющий цитотоксические, энтеротоксические и нейротоксические свойства. Недостаточно изучены врожденные и приобретенные механизмы защиты хозяина против шигелл. Во время инфекции повышенная моторика кишечника, возможно, способствует очищению от возбудителей. Нормальная кишечная флора может препятствовать размножению шигелл. Полагают, что гуморальные механизмы имеют важное значение в приобретенном иммунитете против шигелл, при этом основную защитную роль выполняют копроантитела (IgA). При заражении в естественных условиях серотипоспецифические антитела и энтеротоксиннейтрализующие антитела обнаруживаются в сыворотке через 1—2 нед. Защитное влияние у новорожденных имеет, по-видимому, грудное вскармливание. Возможно, что оно опосредовано материнскими антителами против шигелл или неспецифическими факторами. Клинические проявления. Спектр клинических проявлений шигеллезов весьма широк — от легкой диареи до тяжелой дизентерии со схваткообразными болями в области живота, тенезмами, лихорадкой и общей интоксикацией. Заболевание обычно начинается остро через 1—7 дней после заражения. Вначале у больных отмечаются водянистый стул, лихорадка (до 41°С), разлитые боли в области живота, тошнота и рвота. Наряду с этим больные жалуются на миалгии, ознобы, боли в пояснице и головную боль. В ближайшие дни от начала заболевания появляются признаки дизентерии — тенезмы, частый, скудный, кровянисто-слизистый стул. Температура тела постепенно снижается, боли могут локализоваться в нижних квадрантах живота. Интенсивность диареи, при отсутствии терапии, достигает максимума примерно к концу 1-й недели болезни. Дизентерия с кровянистым стулом встречается чаще и появляется раньше при заболевании, вызванном 4 S. dysenteriae тип I, чем при других формах шигеллезов. Инфекция у ново- рожденных, будучи редким заболеванием даже в эндемичных странах, может проявляться потерей массы тела, плохим аппетитом, диареей и иногда жел- тухой. При физикальном обследовании нарушений в легких случаях не выявляется, либо отмечаются признаки невыраженного обезвоживания. Часто имеют место диффузные или локализованные внизу живота боли, однако симптомы раздражения брюшины встречаются редко. Кишечные шумы обычно усилены. При ректороманоскопии наблюдают диффузный отек слизистой оболочки, гиперемию и поверхностные изъязвления. Шигеллезы являются самоограничивающими болезнями, однако у некоторых больных, в частности у детей и стариков, потери жидкости и электролитов, анорексия и лихорадка могут привести к развитию осложнений — тяжелому обезвоживанию и даже дистрофии. Лихорадка обычно купируется через 3—4 дня, однако диарея и кишечные колики могут продолжаться в течение 1—2 нед. Заболевание, вызываемое S. dysenteriae тип I, протекает значительно тяжелее, чем другие формы шигеллезов. Осложнения. Различают осложнения, обусловленные язвенными изменениями толстой кишки, и внекишечные. "Кишечные" осложнения: - внутрикишечное кровотечение; - перфорация (микроперфорация) язвы с развитием парапроктита; - флегмона кишки; - перитонит; - рубцовые стенозы толстой кишки. Внекишечные осложнения: - бронхопневмония; - пиелит и пиелонефрит; - пилефлебитические абсцессы печени; - вторичный амилоидоз; 5 - гангрена стенки кишки (при присоединении анаэробной инфекции); - хронический артрит у лиц с HLA-B27, инфицированных Shigella flexneri. Диагностика и лабораторные исследования. Шигеллезы следует подозре- вать в случае любого лихорадочного заболевания, сопровождающегося диареей. Обычно для этой инфекции характерен водянистый стул с примесью различного количества слизи, крови или гноя. При шигеллезах не отмечается существенных изменений числа лейкоцитов в периферической крови. Редко встречаются лейкозоподобные реакции с числом полиморфно- ядерных лейкоцитов 50•10 9 /л или больше. Часто отмечается увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов. Анемия наблюдается редко. Рвота и диарея вызывают нарушения электролитного состава крови. Обнаружение в свежих пробах фекалий лейкоцитов и эритроцитов свиде- тельствует о воспалительных изменениях в кишечнике. Окончательный диагноз устанавливается при обнаружении шигелл в посевах фекалий. Возбудители относительно прихотливы и легко разрушаются в пробах фекалий, при длительном хранении или подсыхании последних. У большинства больных с положительными посевами в сыворотке крови образуются антитела, обнаруживаемые однако лишь после выздоровления больного. При дифференциальном диагнозе колитов, протекающих с лихорадкой, мак- роскопической или микроскопической примесью крови и лейкоцитов в стуле, следует думать об инфекциях, вызываемых шигеллами, кампилобактером, сальмонеллами, энтероинвазивной кишечной палочкой, иерсиниями, Vibrio parahe-molyticus, цитотоксигенной Clostridium difficile, а также дизентерийной амебой. По клиническим данным, невозможно достоверно установить, какой из перечисленных возбудителей вызвал заболевание. По сравнению с шигеллезами амебный колит зачастую начинается постепенно, понос менее интенсивный, лейкоциты в фекалиях пикнотичны или отсутствуют. При вирусных гастроэнтеритах лихорадка встречается редко и в испражнениях обычно отсутствует примесь крови или гноя. Только с 6 помощью микробиологических исследований можно провести точный дифференциальный диагноз между различными формами бактериальных колитов. Иногда шигеллезы вызывают более длительную, перемежающуюся диарею, которая напоминает нарушения стула при неспецифическом язвенном колите. Лечение. Основа лечения восполнение потерь жидкостей и электролитов, которое может быть проведено путем введения внутрь глюкозо- электролитного раствора и достаточного количества жидкостей, что возможно, если больной не находится в тяжелом состоянии, у него сохранена способность принимать жидкость и отсутствует рвота. В противном случае может потребоваться внутривенное введение жидкостей. Необходимо следить за степенью выраженности клинических признаков обезвоживания, причем особенно тщательно — у детей и стариков. При появлении аппетита следует возобновить нормальное питание или грудное вскармливание детей, чтобы возместить острые потери белков и калорий. Хотя шигеллез является самоограничивающей болезнью, применение химио- терапии способствует сокращению длительности лихорадки и укорочению периода носительства шигелл. При лечении шигеллезов, когда не известна чувствительность возбудителя препаратом выбора является фуразолидон, ампициллин в/м, тетрациклин, ципрофлоксацин, триметоприм—сульфаметоксазол [бисептол (триметоприм 160 мг плюс сульфаметоксазол 800 мг)] в течение 5—6 дней. Тетрациклин не следует назначать детям младше 10 лет, поскольку он накапливается в растущих зубах и костях. Противопоказано назначение препаратов антиперистальтического действия, таких как имодиум, лоперамид (Loperamidi), поскольку они могут ухудшить клиническое течение болезни и удлинить период выделения шигелл. Профилактика. Профилактические мероприятия должны охватывать как отдельных лиц, так и коллективы. Весьма важно тщательно соблюдать пра- 7 вила личной гигиены, в частности мытье рук после дефекации. Инфицированные лица не должны принимать участие в приготовлении пищи, следует проводить соответствующую дезинфекцию туалетов. К мероприятиям по коллективной профилактике относятся устройство адек- ватной канализационной системы и безопасного водоснабжения. Для госпитализированных больных должен быть предусмотрен специально оборудованный туалет, они не должны контактировать с другими лицами, и их постельное и нательное белье следует собирать отдельно. Обслуживающий персонал должен мыть руки и инструменты после контакта с больными. После перенесенного шигеллеза больные не должны принимать участие в приготовлении пищи до тех пор, пока посевы фекaлий не станут отрицательными. |