Лекции.docx (3). Лекция Электрокардиография экг
 Скачать 2.27 Mb.
|
|
Элементы ЭКГ. Прежде всего, запомним названия некоторых терминов. Изоэлектрической линией называется основная прямая линия, фиксируемая пером самописца в фазу электрической диастолы сердца. Зубцами называются отклонения пера от изоэлектрической линии вверх (положительные зубцы) или вниз (отрицательные зубцы). Сегментом называется участок изоэлектрической линии от конца одного зубца до начала другого зубца ЭКГ. Интервалом называется участок ЭКГ, включающий сегмент и зубец. Комплексом называется участок ЭКГ, включающий несколько зубцов. Итак, рассмотрим как происходит распространение волны возбуждения по миокарду, и какие элементы ЭКГ при этом образуются. Во время электрической диастолы сердца перо ЭКГ пишет прямую линию, называемую изоэлектрической линией. Но вот синусовый узел начинает генерировать электрический импульс. Он распространяется на правое предсердие, вызывает возбуждение миоцитов правого предсердия. В это время миоциты левого предсердия ещё не охвачены возбуждением. Положительный заряд диполя по отношению к предсердиям находится справа, а отрицательный - слева. Перо самописца начинает отклоняться вверх и пишет восходящую часть зубца Р. В то время, как перо самописца доходит до вершины зубца Р, процесс возбуждения по пучку Бахмана достигает левого предсердия. К этому моменту потенциал действия в правом предсердии исчезает, но образуется потенциал действия в левом предсердии. Диполь меняет свою полярность и перо самописца совершает движение вниз к изолинии. Т.о., восходящая часть зубца Р отражает движение электрического потенциала в правом предсердии, а нисходящая часть зубца Р отражает движение электрического потенциала в левом предсердии. Измеряется зубец Р по высоте и продолжительности. Продолжительность зубца Р составляет 0,06 - 0,1 секунды (0,1") (3 - 5 маленьких, миллиметровых, клеточек или не больше 1 крупной, 5-миллиметровой), а по высоте зубец Р в норме не больше 2 мм. Исходя из этого, можно представить, что при гипертрофии правого предсердия потенциал восходящей части зубца Р будет выше, более вольтажным. Но зубец Р не удлинится по времени, поскольку формирующийся потенциал левого предсердия своим противоположным зарядом будет быстро заканчивать его. При гипертрофии левого предсердия вольтаж (высота) зубца Р будет обычным, не более 2 мм. Однако продолжительность зубца Р увеличится (более 0,11 секунды). Это связано с тем, что гипертрофированное, большое, левое предсердие дольше, чем обычно, охватывается возбуждением. По мере того, как генерация потенциала в правом предсердии уже прекращается, генерация потенциала в левом предсердии только начинается. Из-за различного соотношения этих процессов форма зубца Р при гипертрофии левого предсердия может быть куполообразная, прямоугольная или двугорбая. Обязательным признаком его гипертрофии будет увеличение продолжительности зубца Р более 0,1секунды. Гипертрофия обоих предсердий приведёт к появлению двугорбого, удлинённого (>0,1") зубца Р с высокой, более 2 мм, восходящей частью. После того, как импульс прошёл через предсердия и приостановился в AV-узле, на ЭКГ фиксируется участок изоэлектрической линии, называемый сегментом PQ. Продолжительность его составляет 0,06 - 0,1". Если сегмент PQ продолжается ≥ 0,11", то говорят о блокаде AV-узла. Интервал PQ, включающий в себя зубец Р и сегмент PQ, отражает время прохождения импульса от синусового узла до желудочков сердца. Продолжительность интервала PQ составляет 0,12 - 0,2". Продолжительность его увеличится при гипертрофии левого предсердия (увеличение продолжительности зубца Р) или блокаде AV-узла (удлинение сегмента PQ). После того, как импульс выходит из AV-узла, он двигается по пучку Гиса и в это время возбуждение захватывает межжелудочковую перегородку. На ЭКГ изображается в норме маленький отрицательный зубец Q длиной < 0,03". Этот зубец является первым элементом желудочкового комплекса QRS. Абсолютный размер его не может превышать 1/4 от следующего за ним положительного высокого зубца R. Далее возбуждение переходит на желудочки сердца. В связи с тем, что сеть волокон Пуркинье в левом желудочке гуще, чем в правом, деполяризация охватывает вначале левый желудочек. Стремительно формируется диполь с положительным зарядом слева и отрицательным - справа. Образуется круто восходящая часть зубца R. Это самый высокий зубец ЭКГ, направленный вверх. После того, как деполяризация охватывает правый желудочек, и диполь переворачивается положительным зарядом вправо, завершается формирование острой вершины зубца R и записывается относительно более пологая его нисходящая часть и зубец S. Таким образом, зубец Q отражает деполяризацию межжелудочковой перегородки, восходящая часть зубца R отражает деполяризацию левого желудочка, а нисходящая его часть и зубец S - деполяризацию правого желудочка. Весь комплекс QRS адекватен фазе полной деполяризации желудочков. Заканчивается он специально обозначаемой точкой j после которой регистрируется изоэлектрическая линия. Продолжительность комплекса QRS в норме составляет 0,06 - 0,1". Затем начинается период восстановления исходного состояния миокарда после его полной деполяризации, когда нет ещё разности потенциалов на мембранах клеток. Формируется сегмент ST. В это время желудочки ещё возбуждены. Желудочковый комплекс заканчивается закруглённым зубцом Т, отражающим процессы реполяризации в миокарде обоих желудочков. Чаще всего зубец Т направлен вверх. Его восходящая часть полога, а нисходящая более крута. Таким образом, зубец Т асимметричен, верхушка его смещена ближе к концу. Продолжительность интервала QT зависит от пола человека и от числа сердечных сокращений. При ЧСС 60 - 80 в 1 минуту у мужчин она составляет 0,32 - 0,37", а у женщин - 0,35 - 0,4". При урежении сердечных сокращений интервал QT удлиняется, а при тахикардии - укорачивается. для определения должных величин интервала QT используются специальные формулы или таблицы. Для суждения об электрической систоле сердца используется величина, называемая систолическим показателем (СП) - процентное отношение длительности электрической систолы (QT) к величине сердечного цикла R-R. Систолический показатель определяют по формуле: СП = QT: (R - R) · 100 (%). У здоровых людей СП при ЧСС 60 - 80 в 1 минуту составляет у мужчин 37 - 43 %, а у женщин - 40 - 46 %, т.е. всегда меньше 50%. Поскольку электрическая систола сердца почти совпадает по длительности с механической систолой, то по величине СП можно косвенно судить о сократительной активности миокарда. Следом за зубцом Т у некоторых людей фиксируется невысокий пологий зубец (или волна) U. Возникает она в начале диастолы. Происхождение её точно не установлено. Есть версия, что она совпадает по времени с появлением 3 тона сердца и может отражать реакцию миокарда на кровь, поступающую в желудочки в протодиастолу, в фазу быстрого заполнения их. Здесь необходимо обратить ваше внимание на то, что чуть раньше было указано, что величину сердечного цикла отражает интервал R - R. Конечно, физиологически правильнее было бы считать за величину сердечного цикла интервал Р - Р. Однако во многих случаях зубец Р бывает низким, сглаженным, а при мерцательной аритмии, когда процесс возбуждения не захватывает предсердия целиком, зубец Р вообще отсутствует. Между тем, зубец R всегда выражен чётко, его вершина острая и все изменения вести от неё очень удобно. Поэтому величину сердечного принято измерять по интервалу R - R. Для определения по ЭКГ частоты сердечных сокращений в 1 минуту необходимо воспользоваться очень простой формулой: ЧСС = 60 / интервал R - R, измеренный в секундах. Для определения достаточности вольтажа используют 2 правила. 1 правило - вольтаж считается достаточным, если величина любого из зубцов R в I, II или III стандартном отведениях ≥ 10 мм (R I , R II , R III ≥ 10 мм). Если ни в одном из стандартных отведений величина зубцов R не превышает 10 мм, то используют второй правило. 2 правило - вольтаж считается достаточным, если сумма вольтажа зубцов R в I, II, III отведениях ≥ 15 мм (R I + R II + R III ≥ 15 мм). Положение электрической оси сердца в соответствии с векторной теорией ЭКГ принято определять с помощью треугольника Эйнтговена. Правила его построения описаны в учебниках физики, физиологии, пропедевтики, во всех руководствах по ЭКГ. Однако значительно проще и быстрее ориентироваться в положении электрической оси сердца по величине зубцов R в стандартных отведениях. Если зубец R во II стандартном отведении выше, чем в I и II, говорят о нормограмме. У здорового нормостеника зубец R максимален во II отведении (R I < R II > R III ). При этом говорят о нормограмме с нормальным положением электрической оси. Если при этом в I стандартном отведении зубцы R и S равны по величине (R I = S I ), то это указывает на, нормограмму с вертикальным положением ЭОС сердца. Скорее всего, такая ЭКГ будет отмечаться у астеника. Если при зубце R максимальном во II отведении, но в то же время зубец R в III отведении будет равен зубцу S (R III = S III ), говорят о нормограмме с горизонтальным положением электрической оси. Скорее всего, такая ЭКГ будет регистрироваться у здорового гиперстеника. У больного с гипертрофией левого желудочка будет регистрироваться отклонение ЭОС влево или левограмма. В этом случае зубец R будет максимальным по вольтажу (высоте) в I стандартном отведении, несколько меньшим - во II, самым низким - в III стандартном отведении (R I > R II > R III ). У больного с гипертрофией правого желудочка сердца будет регистрироваться отклонение ЭОС вправо или правограмма. При этом зубец R будет максимальным в III стандартном отведении, меньше - во II, самым низким - в I стандартном отведении (R III > R II > R I ). Гипертрофии камер сердца. Механизм формирования ЭКГ-изменений у больных с гипертрофией предсердий мы уже разобрали. Ещё раз остановлюсь на ЭКГ-признаках этих изменений. При гипертрофии правого предсердия на ЭКГ регистрируются остроконечные и необычно высокие (более 2,5 мм) зубцы Р во II, III и aVF отведениях. Это так называемые зубцы P-pulmonale, которые обнаруживаются у больных хроническими заболеваниями лёгких и лёгочной гипертонией. Зубец Р V 1 - 2 высокий или двуфазный (±) с увеличенным положительным компонентом. При гипертрофии левого предсердия на ЭКГ регистрируются широкие, более 0,11", и расщепленные или двугорбые зубцы Р в I и III стандартном отведениях. Это так называемые P-mitrale, поскольку встречаются чаще у больных с митральными пороками сердца. Зубец Р V 1 - 2 чётко двуфазный с выступающей или отрицательной второй частью. При гипертрофии обоих предсердий на ЭКГ регистрируются и высокие по вольтажу (амплитуде) и широкие зубцы Р. У больных с гипертрофией левого желудочка электрическое возбуждение будет захватывать левый желудочек сердца несколько медленнее обычного. Значит, расстояние от начала зубца R до точки проекции его вершины на изоэлектрическую линию будет несколько больше, чем у здорового человека. К тому же более мощный левый желудочек будет генерировать более высокий вольтаж, что проявится увеличением амплитуды зубца R во всех отведениях, регистрирующих биопотенциалы от левого желудочка сердца. ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка следующие: 1. Очень высокие зубцы R и/или глубокие зубцы S, которые удовлетворяют одному или более из следующих критериев: а) амплитуда зубца R V 5 - 6 ≥ 25 мм, б) амплитуда зубца S V 1 - 2 ≥ 30 мм, в) зубец R V 5 - 6 + зубец S V 1 - 2 ≥ 35 мм, г) амплитуда зубца R I ≥ 15 мм, д) зубец R I + зубец S III ≥ 25 мм, е) зубец R aVL ≥ 11 мм, ж) зубец R aVF ≥ 20 мм. 2. В отведениях V 1-2 комплекс QRS типа rS или QS, а в V 5 - 6 - типа Rs или qRs. 3. На ЭКГ признаки левожелудочкового "растяжения", т.е. снижение сегмента ST и инверсия зубца Т в некоторых или во всех отведениях. I, III, aVL, aVF, V 4 - 6 . При этом сегмент ST имеет косонисходящую форму или выгнут вверх. Зубец Т асимметричен, с нисходящим коленом менее крутым, чем восходящее колено. Часто отмечается подъём сегмента ST и вертикальный зубец Т в V 1-2 4. Увеличение времени возбуждения желудочка, выражающееся в увеличении интервалов QR до 0,05" и более в отведениях V 5-6 и расширение комплексов QRS до 0,09" и более. 5. Отклонение ЭОС влево (левограмма). У больных с гипертрофией правого желудочка электрическое возбуждение будет захватывать правый желудочек сердца несколько медленнее обычного. Значит, расстояние от вершины зубца R до точки j будет несколько больше, чем у здорового человека. К тому же более мощный правый желудочек будет генерировать более высокий вольтаж, что проявится увеличением амплитуды зубца R во всех отведениях, регистрирующих биопотенциалы от правого желудочка сердца. ЭКГ-признаки гипертрофии правого желудочка следующие: 1. Очень высокий зубец R или R′ в отведениях V 1-2 и/или очень глубокий зубец S в отведении V 5-6 , удовлетворяющий одному или нескольким из перечисленных ниже критериев: а) амплитуда зубца R в отведении V 1 ≥ 7 мм, б) амплитуда зубца S в отведении V 1 < 2 мм, в) амплитуда зубца S в отведении V 5 - 6 ≥ 7 мм, г) зубец R V 1 + зубец S V 6 ≥ 10,5 мм, д) соотношение R/S в отведении V 1 ≥ 1, а в отведении V 5 - 6 ≤ 1. 2. Вектор QRS направлен вправо и вперёд или назад, в связи с чем в правых грудных отведениях (V 1 - 2 ) регистрируются комплексы QRS типа R, Rs, RS, RSR′ и их варианты или R I , а в левых грудных отведениях (V 4 - 6 ) регистрируются комплексы QRS типа Rs, RS, rS. 3. Правожелудочковое "растяжение", т.е. снижение сегментов ST и инверсия зубца Т в нескольких отведениях - II, III, aVF, V 1 - 4 4. Увеличение интервала QR до 0,03" и более в отведениях V 1 - 2 , расширение комплекса QRS до 0,09" и более. 5. Положение ЭОС либо не изменено, либо может быть правограмма. Лекция 7. Аритмии и блокады сердца. ЭКГ-диагностика. Аритмии сердца Нарушения сердечного ритма называются аритмиями. Под этим подразумевается изменение частоты, последовательности или силы сокращений сердца, а также изменение последовательности возбуждения предсердий и желудочков сердца. Происхождение большинства аритмий связано с изменением функциональной способности или анатомическим повреждением проводниковой системы сердца. Расстройства сердечного ритма могут возникать при: 1) изменении автоматизма синусового узла с изменением темпа или последовательности выработки импульсов, 2) повышении возбудимости миокарда, когда импульсы начинают вырабатываться не в синусовым узле, а в другом каком-либо участке проводящей системы сердца, 3) нарушениях прохождения импульсов по проводящей системе сердца, 4) нарушениях возбудимости миокарда. В некоторых ситуациях нарушения ритма сердца вызваны нарушением нескольких функций миокарда – автоматизма, возбудимости, проводимости и сократимости. Нарушениям ритма сердца способствуют функциональные и органические факторы, а также их различные сочетания. Все причины аритмий можно сгруппировать по причинам возникновения: 1. Функциональные (при здоровом сердце:):: а) психогенные (кортико-висцеральные), б) рефлекторные (висцеро-кардиальные). 2. Органические (при заболеваниях сердца): а) по причине ИБС, б) гемодинамические (при пороках клапанов сердца, гипертоническое болезни, лёгочном сердце, недостаточности кровообращения, кардиогенном шоке и др.), в)инфекционно-токсические (при ревматизме, миокардите, перикардите, пневмонии, ангине, скарлатине, брюшном тифе и др.). 3. Токсические (медикаментозные и др.). 4. Гормональные (при тиреотоксикозе, микседеме, феохромоцитоме, беременности, в климактерический период и др.). 5. Электролитные (при гипокалиемия, гиперкалиемия и др.). 6. Механические (во время катетеризация сердца и сосудов, операциях на сердце, травмы сердца и лёгких). 7. Врождённые (врождённая тахикардия, врождённая брадикардия, синдром WPW, AV-блокады и др.). В практике обычно используется следующая клинико-патогенетическая классификация нарушений ритма и проводимости: I. Аритмии, обусловленные нарушением образования импульсов. А. Нарушения автоматизма. 1. Изменения автоматизма синусового узла: а) синусовая тахикардия (усиление автоматизма), б) синусовая брадикардия (угнетение автоматизма), в) нерегулярный синусовый ритм (колебания ритма или синусовая аритмия), г) остановка синусового узла. 2. Эктопические ритмы или импульсы, вызванные абсолютным или относительным преобладанием автоматизма нижележащих центров: а) правопредсердные ритмы, б) левопредсердные ритмы, в) ритмы из области (отделов) AV-соединения, г) миграция суправентрикулярного водителя ритма, д) атриовентрикулярная диссоциация, е) выскакивающие (выскальзывающие) сокращения, ж) идиовентрикулярный ритм. Б. Другие (помимо автоматизма) механизмы образования импульсов: а) экстрасистолия, б) пароксизмальная тахикардия. II. Аритмии, обусловленные нарушением проведения импульсов. А. Простая блокада проведения: а) синоаурикулярные блокады, б) межпредсердные блокады (блокады пучка Бахмана), в) AV-блокады, г) внутрижелудочковые блокады. Б. Односторонняя блокада и re-entry: возвратные экстрасистолы и реципрокные ритмы. В. Синдром WPW. III. Аритмии, обусловленные комбинированными нарушениями образования и проведения импульсов. а) парасистолии, б) эктопические ритмы с блокадой выхода. IV. Фибрилляции. а) фибрилляция и трепетание предсердий, б) фибрилляция и трепетание желудочков. |