Лекции.docx (3). Лекция Электрокардиография экг
 Скачать 2.27 Mb.
|
|
WPW: с деформацией и без деформации комплекса QRST. Если импульс возбуждения в антероградном направлении проводится на желудочки через АВ–соединение, а возвращается на предсердия через дополнительный путь проведения, то форма комплексаQRST не изменяется, то есть желудочковый комплекс имеет суправентрикулярный вид (не деформирован, не уширен). Если импульс возбуждения в антероградном направлении проводится на желудочки по дополнительному пути проведения, а возвращается на предсердия через АВ соединение, то возникает выраженная деформация комплекса. Нередко у одного и того же больного регистрируются оба варианта узловой тахикардии, причем степень деформации желудочкового комплекса может меняться в широких пределах даже в одном и том же пароксизме. Вне приступа на ЭКГ при синдроме WPW регистрируется волна дельта (волна преждевременного возбуждения межжелудочковой перегородки), интервалp–Q укорочен. Но нередко типичных признаков синдрома WPW на ЭКГ не выявляется. Трепетание и фибрилляция предсердий возникают при нарушении процессов распространения возбуждения по предсердиям. При трепетании предсердий на ЭКГ вместо зубца р регистрируются волны трепетания, при фибрилляции предсердий – волны фибрилляции (волны f). Ритм желудочков при трепетании предсердий регулярный, соотношение волн трепетания предсердий и желудочковых комплексов кратное (2 к 4, 4 к 8, 3 к 6 и т.д.). При фибрилляции (мерцании) предсердий возникает абсолютная аритмия желудочков, при которой продолжительность интерваловR–R в одном и том же отведении меняется хаотически. Для мерцательной аритмии характерно также наличие выраженной альтернации волн фибрилляции предсердий и комплекса р–QRST. По частоте желудочкового ритма выделяют нормосистолическую (с частотой сердечного ритма от 60 до 90 в минуту), брадиаритмическую ( менее 60 в минуту) и тахиаритмическую (более 90 в минуту) форму фибрилляции предсердий. Кроме того, мерцательная аритмия может быть пароксизмальной и непароксизмальной или постоянной. Трепетание и фибрилляция желудочков возникают в результате нарушения процессов распространения возбуждения по желудочкам. На ЭКГ вместо оформленных комплексов p–QRST регистрируются волны трепетания или фибрилляции желудочков. Это терминальное нарушение биоэлектрической активности сердца, чаще возникающее при ишемической болезни сердца, особенно в первые часы инфаркта миокарда. Ведет к прекращению эффективной сердечной деятельности и клинически характеризуется картиной внезапной смерти. ЭКГ при гипоксии При диагнозе гипоксия ЭКГ выявляет тяжелый патологический процесс. Это состояние, при котором ткани любого органа в организме человека испытывают дефицит кислорода. Причин, почему развивается такое состояние, множество. Часто они связаны именно с патологическими процессами в организме. Особенно чувствительными к дефициту кислорода являются высокоактивные ткани: нервная ткань коры головного мозга, клетки миокарда сердца и т.д. Кислород в любой клетке организма принимает участие в процессе окисления метаболитов, что приводит к образованию энергетических молекул АТФ. Именно они по аналогии с любым топливом питают работу ферментов, ионных насосов мембран клеток, обеспечивают сокращение мышечных волокон и дают энергию для многих реакций синтеза биологических соединений. Дефицит кислорода и, как следствие, молекул АТФ приводит не только к прекращению работы ферментов и мембранных каналов, но и ведет к исчезновению нервных импульсов и накоплению соединений изменяющих нормальную кислотность внутриклеточной среды. Гипоксия любой ткани в организме приводит к следующим нежелательным явлениям, которые зависят от скорости метаболизма в ней. уменьшение функциональной активности или полностью прекращение функционирования тканей. Справедливости ради стоит отметить, что сразу такие эффекты проявляются в возбудимых тканях (в нервной и мышечной ткани), тканях, обладающих сократительной способностью (гладкая и скелетная мускулатура, а также миокард) и железах; развитие дистрофических процессов и замещение участков погибших клеток соединительной тканью при частичной компесации гипоксии; некроз (омертвление) клеток и тканей. К таким последствия приводит длительная гипоксия; ацидоз (уменьшение значения нормального рН в цитоплазме клеток и межтканевой жидкости). В среде без кислорода будут всегда накапливаться продукты запасных метаболических окислительных путей, которые приведут к ацидозу. Все эти патологические процессы приведут к развитию двух главных симптомов у человека: развитию боли в области гипоксии тканей и развитию нарушений функций ткани, которая не получает кислород, и, как следствие, снижение функций органа или системы органов. Гипоксия сердца Причины возникновения гипоксии в миокарде Явление недостатка кислорода в сердечной мышце служит основой развития целого ряда заболевания и состояний, которые обобщенно именуют ишемической болезнью сердца (ИБС). Гипоксия миокарда в таком случае чаще всего вызвана локальной ишемией участка ткани сердца. Причинами развития этого патологического состояния чаще всего становятся: атеросклероз коронарных сосудов сердца. Отложение жира на стенках этих сосудов необратимо ведет к уменьшению их просветов и пропускной способности. Повреждение атеросклеротической бляшки приводит к формированию на ней тромба и полному перекрытию просвета артерии, что вызывает возникновение локальной ишемии миокарда; спазм коронарных сосудов на фоне осложнений гипертонической болезни; отравления лекарственными препаратами из-за психологических и эмоциональных переживаний, страха и т.д. перекрытие просвета коронарных артерий мигрирующими тромбами или эмболами (частицами жира, пузырьками воздуха и т.д.). Гипоксия миокарда может наблюдаться на фоне снижения концентрации кислорода в крови, которая вызвана патологией легких, отравлением угарным газом или гемолитическими ядами. Организм человека всегда старается компенсировать недостаток кислорода путем снижения функциональной активности ткани, развития дополнительных сосудистых анастомозов и т.д. Поэтому явления ИБС на начальных стадиях развития всегда протекают приступообразно под влиянием факторов внешней среды. Однако гипоксия тканей всегда приводит к явлениям дистрофии и снижения функциональной активности тканей. Миокард человека обладает двумя важными свойствами: он способен сокращаться, а также проводить нервный импульс из специальных участков сердца, которые и задают ритм его работы. Именно поэтому нарушения проводимости при гипоксии миокарда можно выявить путем такого диагностического исследования, как электрокардиография (ЭКГ). Электрокардиограмма при гипоксии Как изменяется ЭКГ при дефиците кислорода в тканях сердца? Результаты ЭКГ – это, по сути, график, который отражает, как изменяется суммарный вектор электрического тока в сердечной мышце с течением времени, который вызван возбуждением как водителей ритмов (особых структур в сердце), так и, собственно, клеток миокарда. Проведение ЭКГ в 12-ти стандартных отведениях (специальных точках на теле человека, куда накладывают чувствительные электроды) дает врачу понимание, в каком из отделов сердца происходит нарушение проведения нервного импульса, что может быть связано с состоянием гипоксии миокарда. Каждый участок на кардиограмме отвечает за тот или иной период распространения импульса по сердечной мышце. Возникновение гипоксии миокарда может привести к таким изменениям сегментов ЭКГ, как: элевация (подъем над уровнем изолинии) сегмента ST; депрессия (снижение над уровнем изолинии) сегмента ST; появление патологического зубца Q; появление остроконечного зубца Т; появление отрицательного зубца T; нарушения сердечного ритма, развитие внутрисердечных блокад нервных импульсов и т.д. Благодаря ЭКГ в динамике патологического процесса врач может понять, идет ли речь о локальной или общей гипоксии миокарда, развились ли необратимые изменения в тканях сердца, острым ли является процесс нарушения работы сердца или выявлены исходы перенесенных пациентом ишемических явлений (появления рубцов на месте инфаркта и т.д.). Изменения на ЭКГ при гипоксии К сожалению, ЭКГ является довольно ограниченным диагностическим методом. Это связано с тем, что не всегда врач может оценить проводимость миокарда именно в момент ишемии или общей гипоксии миокарда. Для этого требуется длительно динамическое наблюдение и применение ЭхоКГ, специальных биохимических тестов, коронарографии и т.д. Чем опасна гипоксия? Главная опасность гипоксии, которая вызвана в миокарде как локальной ишемией, так и общим дефицитом кислорода, — в развитии неотложных состояний, вызванных острой сердечной недостаточностью или остановкой сердца. В таком случае без реанимационных мероприятий человек обречен. Однако часто явления гипоксии миокарда оканчиваются осложнениями ИБС – инфарктом или длительным приступом стенокардии. В таких ситуациях также необходима медицинская квалифицированная помощь как можно ранее, поскольку длительная ишемия миокарда приведет к некрозу сердечной мышцы и соответствующим осложнениям. Длительная гипоксия, которой подвергается миокард, может стать причиной такого явления, как кардиосклероз, при котором нормальная мышечная ткань органа замещается соединительной тканью. Этот патологический процесс приводит к тому, что миокард теряется свою сократительную способность. У человека развивается и прогрессирует такое состояние, как сердечная недостаточность. Снижение скорости кровотока из-за этого вызывает явления гипоксии в других тканях и органах. Таким образом человек попадает в патологический замкнутый круг нарастающего дефицита кислорода в организме. Лекция 4. Холтеровское мониторирование - эффективный метод диагностики работы сердца Холтеровское мониторирование - это метод диагностики работы сердца, основанный на непрерывной регистрации ЭКГ в течение 12-48 ч. Он имеет сразу несколько преимуществ перед стандартной электрокардиографией: 1) Позволяет оценить работу сердца не только в покое, но и в условиях обычной физической активности пациента. 2) Регистрация происходит на протяжении 12-48 ч, а не единовременно, поэтому даже те изменения на ЭКГ, которые проявляют себя лишь изредка, не ускользнут от внимания врачей. По мере улучшения укомплектованности лечебных учреждений аппаратурой холтеровское мониторирование используется всё более и более часто. При этом постоянно расширяется список показаний к проведению данного диагностического метода. На сегодняшний день его используют в следующих случаях: 1) Пациент предъявляет жалобы на перебои в работе сердца, частые головокружения, периодическую потерю сознания, боли за грудиной. 2) Необходимо провести оценку ишемических изменений. 3) Необходимо провести оценку возникновения угрожающих для жизни аритмий у пациентов с синдром ночного апноэ, синдромом удлиненного интервала QT, кардиомиопатией или инфарктом миокарда. 4) При оценке правильности работы кардиостимулятора. 5) Необходимо оценить, насколько эффективна проводимая антиангинальная и антиаритмическая терапия. 6) Если есть подозрения на возникновение синдрома удлинённого интервала QT для оценки его изменения в течение 12-48 ч. 7) При оценке вариабельности сердечного ритма. Холтеровское мониторирование ЭКГ производится при помощи специального устройства, которое крепится к грудной клетке пациента. Оно оснащено многочисленными датчиками, которые и улавливают электрические импульсы, исходящие от сердца во время его работы. На время регистрации ЭКГ пациента просят вести специальный дневник, где он должен отобрать то, чем занимался. При этом врач или медсестра объясняет, что нельзя делать в процессе холтеровского мониторирования. Во-первых, не стоит давать организму излишнюю нагрузку, то есть заниматься тяжёлыми физическими упражнениями не нужно. Также нельзя, чтобы в непосредственной близости от прибора располагались электрические устройства (компьютер, электронная книга и прочее). Также пациент не должен курить и употреблять алкогольные напитки. Во-вторых, в том случае, если человек в то время, когда проводится холтеровское мониторирование испытывает неприятные ощущения, он должен это зафиксировать. Делается это при помощи специальной кнопки, расположенной на самом приборе. После того, как холтеровское мониторирование подойдёт к концу, аппарат снимают, и врач-кардиолог вместе с техниками занимается расшифровкой полученных данных. В результате удаётся получить достаточно большое количество полезной информации, полноценно отражающей работу сердца. Если ранее этот метод использовался крайне редко даже в крупных медицинских центрах, то сегодня многие клиники предлагают пациентам пройти холтеровское мониторирование, что способствует ранней диагностике заболеваний сердца. Что нельзя делать при холтеровском мониторировании? Метод исследования под названием "холтеровское мониторирование" в медицине стал применяться с 1961 года. В современной диагностике сердечных заболеваний он получил широкое распространение, однако для получения объективных результатов, пациент должен знать, что нельзя делать при холтеровском мониторировании. Эта методика, помогает определить, есть ли какие-либо изменения в работе сердца. Данное исследование, заключающееся в непрерывной записи электрокардиограммы, проводится от 12 часов до двух суток. Преимущества метода Метод имеет ряд преимуществ перед стандартной ЭКГ: дает возможность оценить работу сердца пациента и в состоянии покоя, и самое главное - в условиях повседневной физической деятельности; от внимания доктора не ускользнут малейшие изменения, проявляющиеся изредка, так как запись ЭКГ происходит в течение нескольких часов. Когда доктор может назначить холтер? Процедура холтер показана в тех случаях, если: пациент жалуется на сердцебиение, у него случается потеря сознания или головокружения; нужно подтвердить или исключить ишемию сердца; возникла необходимость в наблюдении за больными с угрожающими ишемиями и аритмиями; нужно определить, дает ли положительные результаты назначенное лечение; у больного диагностируется гипертензия "белого халата" (рекомендован холтер артериального давления); у пациента впервые определена артериальная гипертензия; наблюдается гипертензия средней и тяжелой степени, которая устойчива к проводившемуся лечению; диагностированы пороки сердца; пациент перенес инфаркт миокарда; у больного есть кардиостимулятор, работу которого следует проконтролировать; наблюдается острая или хроническая сердечная недостаточность; у больного избыточный вес или эндокринные заболевания (в дополнение могут быть назначены гормональные исследования). Как подготовиться к холтеровскому мониторингу? У больных, которым доктор назначает данное исследование, возникает вполне закономерный вопрос: "Как подготовиться к холтеру?" Особых мероприятий не потребуется, однако необходимо выполнить некоторые условия, но беспокоиться не стоит, так как подготовка к холтеру не займет много времени. Необходимо: 1. Перед исследованием следует принять душ, так как на протяжении мониторинга это будет невозможно. 2. Снять все металлические украшения, на одежде также не должно быть элементов из металла. 3. Проинформировать доктора о лекарственных препаратах, которые назначены для ежедневного приема. 4. При наличии результатов ранее проводимых ЭКГ, их необходимо показать врачу. На этом подготовка к холтеровскому мониторированию закончена. Как проводится процедура? Некоторые больные неохотно соглашаются на проведение мониторинга, так как не знают, как делают холтер. Все очень просто. Пациенту медсестра наклеивает электроды и вешает прибор. После чего выдает дневник для того, чтобы больной мог делать записи для доктора. В дневнике необходимо фиксировать начало и окончание таких моментов: ночной и дневной сон; физические нагрузки, а также их виды; возникающие стрессовые ситуации; прием пищи и лекарственных препаратов; появление болевых ощущений, головокружений и других признаков болезни. Медсестра обязательно даст рекомендации и расскажет, как правильно носить холтер. По окончании обследования пациент возвращает прибор в клинику. Холтеровское мониторирование: что категорически запрещается делать Есть некоторые ограничения, которые необходимо ввести в привычный образ жизни, если производится данное обследование: 1. Не допускать попадания жидкости на прибор. Один пациент, которому проводилось исследование жарким летом, не выдержал и решил немного освежиться. В результате попадания воды на устройство пришлось прервать обследование. 2. Нельзя переохлаждать или перегревать прибор. Исследование должно проводиться при средних температурах для объективных результатов. 3. Следует беречь аппарат от механических повреждений и вибрации. 4. Нельзя допускать соприкосновение прибора со средствами, у которых повышенная химическая активность. 5. Подвергать организм большим физическим нагрузкам. Так, молодой парень во время обследования дал большую нагрузку, что явилось причиной неточных результатов, а также произошла отслойка электродов. 6. Находиться возле техники, которая работает на электричестве, а также возле трансформаторных будок недопустимо во время мониторинга. Как себя вести при холтеровском мониторировании? Здесь тоже имеются небольшие ограничения: спать необходимо на спине или же в крайнем случае – на боку, так как при переворачивании на живот электроды могут сдвинуться с места; носить одежду из натуральных тканей, желательно их хлопка или льна. Могут ли случаться какие-либо осложнения после мониторинга? Данный метод обследования не вызывает у человека абсолютно никаких осложнений. По электродам ток не проходит, они нужны для того, чтобы «улавливать» слабые электрические сердечные потенциалы. |