Лекция 10. Амбулаторное мониторирование сердечного ритма
Современные технологии позволяют выполнять регистрацию и сохранение ЭКГ- сигнала большой длительности и хорошего качества, как портативными устройствами с автоматической записью, так и устройствами, активируемыми пациентом при появлении симптомов. К методам амбулаторного мониторирования ЭКГ относятся:
внутрибольничное
(внутригоспитальное) ЭКГ-мониторирование
(прикроватный или дистанционный мониторинг);
стандартный метод холтеровского мониторирования ЭКГ;
регистраторы событий (событийные регистраторы (event recorders)) с непостоянной и постоянной записью;
накладные ЭКГ-мониторы (patch-monitors);
наружные и имплантируемые петлевые регистраторы (loop recorders);
дистанционная (домашняя) телеметрия (remote telemetry, мobile
cardiac outpatient telemetry (MCOT-системы)).
Основная масса устройств - устройства внешнего применения. Различие систем амбулаторного мониторирования ЭКГ в функциональных и технических возможностях
ЭКГ-регистраторов.
Электрическое питание устройств внутрибольничного
(внутригоспитального) мониторирования ЭКГ (в постели или посредством телеметрии) чаще осуществляется через стационарную электрическую сеть в условиях палат реанимации и интенсивной терапии, так как применяется только тогда, когда у пациента высокий риск развития жизнеугрожающих аритмий на фоне декомпенсации какого-либо структурного заболевания сердца. В этих условиях пациент постоянно находится под медицинским наблюдением, располагаясь в своей кровати.
Главная техническая особенность современных портативных устройств амбулаторного мониторирования ЭКГ - их способность экономной траты энергии батарейного блока. Длительность регистрации ЭКГ-сигнала от одной-двух батареек (1,5 В батарей размера АА или ААА) традиционными системами холтеровского мониторирования ЭКГ может доходить до нескольких дней. Использование же специальных батарей в "событийных" и "наружных петлевых" регистраторах позволяет производить постоянную или прерывистую регистрацию ЭКГ-сигнала до 3 мес. Единственная группа ЭКГ-регистраторов, используемых путем введения в подкожную жировую клетчатку грудной клетки через сантиметровый разрез кожи, так называемые "имплантируемые петлевые регистраторы", позволяют осуществлять регистрацию сердечной деятельности до 1,5-3 лет. По сути, эти диагностические устройства рассматриваются новым классом устройств регистрации ЭКГ-сигнала, так как в основе их работы лежат технологии, используемые в имплантируемых антиаритмических устройствах. Характеристика основных устройств и информация для выбора метода длительного мониторирования ЭКГ пациенту представлена в таблице 1. При наличии всех указанных диагностических устройств в клинике выбор метода в первую очередь должен зависеть от предполагаемой потребности в длительности исследования. В настоящее время имеется тенденция избыточного применения методики холтеровского мониторирования ЭКГ.
Таблица 1. Характеристика устройств длительного амбулаторного мониторирования ЭКГ (2016)
Устройство
Частота симптомов
Характеристики устройства
Длительность теста
Цель исследования (А)
Холтеровское мониторирование
ЭКГ
(стандартный метод холтеровского мониторирования
ЭКГ) (В)
Ежедневные (в основном) сердцебиения
Внешний ЭКГ-регистратор носится постоянно.
Запись
ЭКГ-сигнала - непрерывно регистрируемая. Извлечение сигнала и его интерпретация - только после возвращения устройства. Подходит только для пациентов с симптомами, происходящими в период мониторинга, или при обследовании пациента для определения риска развития жизнеугрожаемых аритмий и/или ответа на терапию
24 ч (Б)
Потеря сознания <20%
Аритмии 35%
Event recorders (регистраторы событий) (В)
Еженедельные, ежемесячные
Внешние петлевые событийные мониторы с непостоянной записью =>
Электрокардиографический регистратор носится с перерывами. Сохраняет данные при активации ЭКГ регистратора самим пациентом во время или сразу после события. Не подходит для диагностики причин обморока, так как пациент не может активировать устройство в момент потери сознания
До месяца
Аритмии 60%
Потеря сознания <69%
Внешние петлевые событийные мониторы с постоянной записью => ЭКГ электроды пациент самостоятельно присоединяет к своей грудной клетке по мере необходимости. ЭКГ- сигнал записывается и стирается в режиме непрерывной кольцевой / петлевой записи и удаления ЭКГ-сигнал в среднем около минуты, т.е. регистрация клинического события будет иметь место в самые последние 30 с до
До 1-2 мес
Аритмии <20%
активации пациентом процесса сохранения ЭКГ пациента. Применение полезно при наличии у пациента достаточно непродолжительных по времени симптомов или отмечается очень кратковременное ухудшение самочувствия Patch monitors (накладные ЭКГ- мониторы) (В) Ежедневные, еженедельные Наружное накладное (приклеивающееся к телу пациента) устройство с постоянной записью. Высокая комплаентность завершения исследования. Основной интерес для использования данных устройств - диагностика фибрилляции предсердий у пациентов с перенесенным инсультом и преходящей ишемической атакой головного мозга До 14 дней Аритмии 90% External looprecorders (наружны й петлевой регистратор) (В) Еженедельные, ежемесячные Наружный ЭКГ-регистратор носится постоянно. Имеет возможность записи ЭКГ в режимах: непрерывной записи и удаления ЭКГ, если во время заданного времени "петли" (20-30 мин и т.д.) не произошла активация новой записи пациентом (данные сохраняются до и после момента активации устройства); автоматической регистрации для сохранения данных бессимптомных аритмий, используя специальный встроенный алгоритм диагностики. Подходит в качестве "первой линии" исследования для пациентов с подозрением на аритмогенные причины обморока До месяца Потеря сознания 25- 40% Implantable looprecorder (импла нтируемые петлевые регистраторы) (В) Более редкие, чем 1 раз в месяц ЭКГ регистратор имплантируется подкожно. Имеет возможность записи ЭКГ-сигнала, аналогичную внешнему петлевому регистратору: непрерывная запись и удаление До 3 лет Потеря сознания 70% Аритмии 70%
ЭКГ, если во время заданного времени "петли"
(20-30 мин и т.д.) не произошла активация записи пациентом (данные сохраняются до и после момента активации устройства); автоматическая регистрация. Подходит для пациентов со спонтанно возникающими симптомами, рецидивирующими необъяснимыми обмороками
Remote (at home) telemetry(диста нционная
(домашняя) телеметрия) (В)
Ежедневные, еженедельные
Наружный ЭКГ-регистратор носится постоянно.
Расширенная память, непрерывная ЭКГ запись или 24-часовая запись информации по типу петлевой записи. Возможность передавать зашифрованные данные в реальном времени или через заданные интервалы времени на большие расстояния через телефонные линии или технологии сотового телефона. Потенциальное использование этих устройств для диагностики ранее неизвестных аритмий, установление причины симптомов и отслеживание эффективности антиаритмической лекарственной терапии
До месяца
Потеря сознания <89%.
Аритмии 41%
Примечания:
А. Диагностическая ценность бывает приблизительной, так как зависит от многих переменных.
Б. В некоторых случаях длительность холтеровского мониторирования ЭКГ может быть расширена. Тем не менее диагностическая ценность продолжительного мониторирования или повторного тестирования низка.
В. Эти тесты, как правило, проводятся после консультаций специалистов.
Общие возможности систем амбулаторного мониторинга сердечного ритма в регистрации и хранении клинических и электрокардиографических данных. Синусовая тахикардия - число эпизодов, продолжительность, средняя частота сердечных сокращений, диапазон. Брадикардия - количество эпизодов, продолжительность, средняя частота сердечных сокращений, диапазон. Паузы - число эпизодов, продолжительность, диапазон. Замещающие ритмы или эктопия - количество, доля (%). Атриовентрикулярная блокада (тип I, тип II, 2:1, высокого класса) - количество. Полная блокада сердца (третья степень) - количество, продолжительность. Предсердная эктопия - количество, доля (%). Фибрилляция предсердий - доля (%), диапазон, частота сердечных сокращений в среднем. Трепетание предсердий - доля (%), диапазон, частота сердечных сокращений в среднем. Наджелудочковая эктопия или тахикардия - количество, доля (%). Ширококомплексная тахикардия - количество, частота сердечных сокращений. Желудочковая эктопия (единичные, парные, триплеты, бигеминия, тригеминия) - тип, количество, доля (%). Желудочковая тахикардия (≥3 QRS-комплексов) - устойчивая (≥30 с) или неустойчивая (<30 с), доля (%). Диагностическое значение длительного мониторирования ЭКГ состоит в корреляции между симптомами и сроками аритмии: если во время холтеровского мониторирования ЭКГ симптомы отсутствуют, но аритмия документирована, то, скорее всего, аритмия "бессимптомная"; если во время холтеровского мониторирования ЭКГ симптомы присутствуют, но аритмия не документирована, то велика вероятность исключения аритмии как причины синкопе; если во время холтеровского мониторирования ЭКГ отсутствуют любые симптомы и аритмия не документируется, то исследование считается "неинформативным" по отношению к определению связи с симптомами. Уровень доказательств и класс рекомендаций диагностического значения результатов холтеровского мониторирования ЭКГ представлены в таблице 2. Таблица 2. Диагностическое значение результатов мониторирования ЭКГ Наличие/отсутствие связи между клинической картиной и выявленными ЭКГ событиями Класс Уровень Мониторирование ЭКГ имеет диагностическое значение при наличии корреляции между обмороками и аритмиями (бради- или тахиаритмией) I В При отсутствии такой связи мониторирование ЭКГ имеет диагностическое значение при регистрации эпизодов: атриовентрикулярной блокады Мобитц II или III степени; эпизодов асистолии желудочкового ритма >3 с (исключая молодых спортсменов, периодов сна, пациентов, получающих медикаменты, или пациентов с контролируемой частотой ритма во время фибрилляции предсердий); длительных эпизодов пароксизмальной наджелудочковой или желудочковой тахикардии Отсутствие аритмии во время обморока исключает его аритмогенный генез I С Отсутствие аритмий на ЭКГ при предобморочном состоянии не является суррогатным критерием обморока III C Бессимптомные аритмии (помимо указанных выше) не служат точным суррогатным критерием обморока III C Синусовая брадикардия (при отсутствии обморока) не служит точным суррогатным критерием обморока III C Предложил методику длительной регистрации поверхностной электрокардиограммы Norman Jefferis Holter в 1947-1949 гг. Первый холтеровский ЭКГ- монитор для регистрации поверхностного ЭКГ-сигнала (иначе ЭКГ-регистратор) в 1947 г. состоял из громоздкого ЭКГ-радиотрансмиттера с двумя тяжелыми батареями весом 38 кг. Создание транзисторов, появление возможности осуществления записи на магнитные носители и отображения ЭКГ сигнала на дисплее привели в 1952 г. к уменьшению веса ЭКГ-монитора до 1 кг и габаритов прибора до 19,5×9,8×4,6 см. Годом рождения методики считается 1961 г., когда в американском журнале "Science" была опубликована статья Norman J. Holter "New method for heart studies. Continuous electrocardiography of active subjects over long periods is now practical" ("Новый метод исследования сердца. Практическое использование длительной электрокардиографии у пациентов в активном периоде"). Первые же национальные рекомендации (Guidelines) по применению методики амбулаторного мониторирования ЭКГ были опубликованы лишь в 1999 г. Опубликованные в 1990 г. результаты исследования, оценивавшего диагностическую ценность холтеровского мониторирования ЭКГ при обследовании пациентов, имевших синкопальное состояние, показали, что наибольшее число диагностических ЭКГ-находок происходило в 1-е сутки (в среднем у 15% обследуемых), в то время как во 2-е сутки потенциально важные аритмии у пациентов с синкопе были зарегистрированы у 11% пациентов и только 4,2% - на 3-й день холтеровского мониторирования ЭКГ. У большинства пациентов симптомы во время исследования отсутствуют. Именно поэтому диагностическое значение метода составляло 1-2% при попытке диагностировать причину обморока. Предполагается, что если пациент имеет длительную по времени брадикардию, то есть большая вероятность зафиксировать ее с помощью ЭКГ или холтеровского мониторирования ЭКГ. Однако в 40% случаев причину потери сознания у пациентов бывает невозможно выявить. В 20-летнем фремингемском исследовании показано, что из всех пациентов, имевших обмороки, только 44% обращаются к врачу с жалобами на эпизоды потери сознания. А при выполненном обследовании почти в 37% случаев причину обморока диагностировать не удалось. У большинства пациентов симптомы во время мониторирования отсутствуют, а у 15% пациентов симптомы не ассоциируются с аритмиями. Причем чем пациент старше 65 лет, чем длительнее анамнез заболевания сердца, особенно в группе мужчин, имеющих исходно несинусовый ритм, тем больше вероятность регистрации каких-либо ненормальностей сердечного ритма к 72-м часам ЭКГ мониторирования. Именно поэтому, если в данной категории пациентов холтеровского мониторирования ЭКГ в первые 24 ч не выявило каких-либо диагностически значимых аритмий, исследование должно быть продлено до 48-72 ч, при необходимости - до 7 дней. При наличии редко возникающих симптомов повторное холтеровское ЭКГ- мониторирование следует рассматривать в качестве исследования второй линии (см. табл. 1). В 2005 г. были опубликованы результаты исследования, ретроспективно оценившего более 100 000 ЭКГ-записей, выполненных методами краткосрочной и среднесрочной ЭКГ-диагностики. В 1-ю группу были включены пациенты, которым выполнялось 24-часовое холтеровское мониторирование ЭКГ ( n=600), во 2-ю группу - 600 пациентов, которые имели 30-дневное исследование стандартными наружными петлевыми регистраторами. В 3-ю группу вошли 600 пациентов, которым диагностика выполнялась с использованием автоматически запускаемых наружных петлевых регистраторов. Анализ данных показал, что 24-часовое холтеровское мониторирование ЭКГ имеет самую низкую диагностическую ценность в 6,2% (против 17% 30-дневного стандартного наружного петлевого мониторинга и 36% - автоматически запускаемого наружного петлевого мониторинга). Так, число симптоматичных и бессимптомных событий было больше всего диагностировано в группах 30-дневного мониторинга: 204/9 (группа стандартного наружного петлевого мониторинга) и 268/308 (группа автоматически запускаемого наружного петлевого мониторинга). Результаты анализа 600 записей 24- часового холтеровского мониторирования ЭКГ показали, что ни в одном из них не было зарегистрировано ни узкокомплексной, ни ширококомплексной тахикардии, против регистрации 59/13 данных событий в группе 30-дневного стандартного наружного петлевого мониторинга и 222/24 событий в группе 30-дневного автоматически запускаемого наружного петлевого мониторинга. Из-за отсутствия "Дневников пациента" судить о наличии / отсутствии жалоб у пациентов с 24-часовым холтеровским мониторированием ЭКГ было затруднено. Только 37 эпизодов у пациентов, заполнявших "Дневник пациента", были маркированы как "симптоматичные". Наименьшее число пароксизмов фибрилляции предсердии (27) также было диагностировано в группе 24- часового холтеровского мониторирования ЭКГ, против 75 и 146 в группах длительного мониторинга. Причем регистрация пароксизмов фибрилляции предсердий во время 24- часового холтеровского мониторирования ЭКГ не привела к уведомлению врача, в то время как 212 и 524 диагностированных события во время 30-дневных исследований сопровождались автоматической отправкой врачу специальных информационных уведомлений. В 2014 г. международный консенсус специалистов неотложной терапии показал преимущество в первичном обследовании пациентов с синкопальными состояниями за тщательным сбором анамнеза, физическим обследованием пациента и регистрацией ЭКГ в 12 отведениях. В популяции пожилых пациентов наиболее часто используемыми исследованиями бывает электрокардиография (99% госпитализаций), стационарная
(внутригоспитальная) телеметрия (95%) и исследование сердечных ферментов (95%).
Причем электрокардиография помогает определить этиологию синкопальных состояний только лишь в 7% синкопальных эпизодов, стационарная телеметрия в 5% случаев, в основном выявляя фибрилляцию предсердий или брадикардию, а исследование сердечных ферментов - всего лишь в 0,5% случаев.
Другое крупное исследование CRYSTAL AF (оценка встречаемости фибрилляции предсердий у пациентов, перенесших криптогенный инсульт) также показало небольшую чувствительность 24-часового холтеровского мониторирования ЭКГ в диагностике фибрилляции предсердии (1,3%). Самую высокую чувствительность в выявлении пароксизмов фибрилляции предсердии у данной категории пациентов имел метод 30- дневного наружного событийного мониторирования (22,8%). Ежеквартальное применение
24-часового холтеровского мониторирования ЭКГ имело чувствительность 3,1%, в то время как ежеквартальное применение 7-дневных мониторов повышали чувствительность до
20,8%. Таким образом, преимущество диагностики аритмических событий за длительным мониторингом ЭКГ.
Госпитальная телеметрия бывает для клиник наименее затратной. Однако для вторичной диагностики причин синкопальных состояний переход сердечного мониторинга от стационарного к амбулаторному и с амбулаторного ЭКГ-мониторирования к применению наружных петлевых регистраторов может сократить расходы на общую диагностику причин синкопальных состояний и повысить диагностическую ценность методики до 63% за счет увеличения общей продолжительности мониторинга. По данным зарубежных исследователей (на 2010 г.), наибольшие материальные затраты клиники несут при использовании имплантируемого петлевого регистратора.
| 
Скачать 2.27 Mb.