Лекции.docx (3). Лекция Электрокардиография экг
 Скачать 2.27 Mb.
|
|
Центральный блок системы Компьютер центрального блока содержит систему жестких дисков повышенной емкости с защитным дублированием информации. Архивирование ЭКГ и доступ к записям ЭКГ для анализа и сохранения врачебного заключения с рабочих мест врачей организованы одинаково, вне зависимости от источника поступления ЭКГ. Центральный блок совмещен с одним из стационарных регистраторов. Рабочие места врачей На рис. 5 изображено одно из рабочих мест врача-функционалиста в Отделе новых методов диагностики РКНПК. У всех врачей организованы рабочие места – компьютеры, связанные с системой электронной истории болезни. Чтобы максимально использовать имеющиеся ресурсы и избежать лишних затрат, устанавливаемая ЦСАЭ была интегрирована в уже существующую компьютерную сеть. Для более качественного анализа ЭКГ все мониторы рабочих мест ЦСАЭ были заменены на широкоформатные (23 дюйма). ЭКГ, результаты ее анализа и врачебные заключения автоматически сохраняются в системе электронной истории болезни, для чего разработано специальное программное обеспечение. Рис. 5. Рабочее место врача 4. Методика исследования Работа медсестры по регистрации ЭКГ в кабинете ЭКГ Работа медсестры начинается с внесения в компьютер следующих данных пациента: номер истории болезни, фамилия, имя и отчество, номер палаты, дата и год рождения, пол. После этого на пациента накладываются 10 электродов, которые формируют 12 общепринятых отведений ЭКГ; используются обычные многоразовые электроды («присоски» и «прищепки»). Схема наложения электродов представлена на рис. 6. Рис. 6. Схема наложения грудных электродов Грудные электроды V 1 – V 6: V1 – накладывается в четвертом межреберье справа от грудины; V2 – накладывается в четвертом межреберье слева от грудины; V4 – накладывается в пятом межреберье по левой срединно-ключичной линии; V3 – накладывается на середине расстояния между V2 и V4; V5 – накладывается в пятом межреберье по левой передней подмышечной линии; V6 – накладывается в пятом межреберье по левой срединной подмышечной линии. Электроды на конечности: красный на правую руку; желтый на левую руку; зеленый на левую ногу; черный на правую ногу. Регистрация на всех приборах настроена на стандартный режим записи 10 сек. Медсестра производит съем ЭКГ в условиях свободного дыхания, а затем на вдохе – оба раза по 10 секунд. Каждая из 10-секундных записей ЭКГ и пересылка этих записей в центральный компьютер осуществляется автоматически нажатием соответствующей кнопки. Работа медсестры по регистрации ЭКГ в палате В начале работы так же, как и в кабинете ЭКГ, вводятся данные пациента в мобильный регистратор. Регистратор может быть реализован либо на базе смартфона, либо на базе планшетного компьютера. Далее в обычном режиме на пациента накладываются электроды. При нажатии кнопки на компьютерном модуле МР производится автоматическая регистрация ЭКГ и ее сохранение в энергонезависимой памяти МР. Далее ЭКГ дистанционно передается в ЦСАЭ. При регистрации в палате для передачи ЭКГ в ЦСАЭ используется беспроводная сеть WiFi, а при удаленной регистрации - мобильный Интернет или телефонная линия. На рис. 7 показана съемка ЭКГ в палате на МР на базе смартфона. Рис. 7. На больного наложены электроды, соединенные кабелем пациента с ЦУ. Смартфон в руках у медсестры; он может быть удален от ЦУ на 10-12 м. При работе со смартфоном ЭКГ выводится на экран смартфона (рис. 8), и при необходимости (например, в острых случаях) врач может просмотреть ЭКГ непосредственно во время или сразу после ее регистрации. Рис. 8. На экране смартфона выведена ЭКГ Регистрация ЭКГ помощью МР на базе планшетного компьютера проводится так же, как и в случае МР на базе смартфона, но при необходимости врач может воспользоваться возможностями МР на базе планшетного компьютера для анализа ЭКГ непосредственно на месте ее регистрации. Если запись поступила от удаленного МР, программа посылает ему уведомление об успешном приеме ЭКГ. Работа медсестры или фельдшера на фельдшерско-акушерском пункте Работа начинается с занесения данных пациента в мобильный регистратор (планшетный компьютер, нетбук или мобильный телефон). Далее на пациента накладываются электроды. При нажатии кнопки мобильного регистратора производится автоматическая регистрация ЭКГ и передача на центральную станцию через мобильный Интернет или по телефонной линии. При работе на фельдшерско-акушерском пункте можно использовать электродный пояс Tapuz (Израиль) – см. рис. 9. Пояс устанавливается быстрее и проще, чем стандартные электроды; подробнее см. в разделе 5. После осуществления передачи программа посылает на мобильный регистратор уведомление об успешном приеме ЭКГ центральной станцией. Рис. 9. Использование электродного пояса Tapuz (Израиль) Для доступа к мобильному Интернету применяется интернет-модем компании МТС (небольшое устройство, работающее через порт USB). Даже при отсутствии так называемого «быстрого Интернета» (протокол 3G) отправка ЭКГ происходит быстро (как правило, намного быстрее, чем регистрация ЭКГ). Центральный блок ЦСАЭ должен быть также подключен к Интернету для возможности приема ЭКГ. Обе программы (МР и ЦСАЭ) должны быть настроены соответствующим образом (настройка осуществляется инженерами фирмы-поставщика). Для работы прибора в условиях отсутствия мобильного Интернета используется передача ЭКГ через телефонные линии. Для этой цели прибор оснащен модемом – портативным устройством, также имеющим USB-интерфейс. Центральный блок оснащен таким же устройством, всегда соединенным с телефонной линией. Модем МР подсоединяется к телефонной линии на месте регистрации ЭКГ с помощью стандартного шнура. Автоматически набирается номер телефона, соединенного с центральным блоком (номер заранее внесен в настройки программы), устанавливается соединение и передается ЭКГ по телефонному каналу с использованием цифрового протокола. При приеме ЭКГ, зарегистрированных дистанционно, ПО центрального блока ЦСАЭ автоматически определяет поступление новой записи ЭКГ, выдает соответствующее сообщение оператору и сохраняет запись в базе данных системы. Запись ЭКГ становится доступной на всех рабочих местах ЦСАЭ. Затем, если запись поступила от удаленного МР, программа посылает ему уведомление об успешном приеме ЭКГ. Замечание. При организации телемедицинской системы дистанционной регистрации ЭКГ имеются возможности дополнительной «обратной связи» с медперсоналом, регистрирующим ЭКГ (посылка на МР врачебного заключения, голосовой контакт с оператором ЦСАЭ). Работа врача на ЦСАЭ Вне зависимости от того, каким образом зарегистрированы ЭКГ, после поступления в ЦСАЭ они обрабатываются одинаково. Поступившие ЭКГ становятся доступными на всех рабочих местах врачей; еще не проанализированные записи отмечены в общем электронном списке исследований. Текст врачебного заключения и электронный образ печатной формы прибора автоматически сохраняются в системе электронной истории болезни (МИС «Интерин») сразу после написания заключения. ЭКГ для анализа выбирается на рабочем месте врача из электронного списка; окно со списком открывается одним нажатием кнопки. В списке ЭКГ записи упорядочены по дате (последние поступившие находятся в начале списка), еще не обработанные записи ЭКГ отмечены красным цветом. При выборе элемента из списка щелчком мыши исследование открывается для анализа. Выбранная запись становится недоступной для врачей других рабочих мест, чтобы исключить одновременный анализ одной и той же ЭКГ. Сигнал ЭКГ отображается на экране; полная имитация на экране стандартной миллиметровой сетки существенно облегчает работу врача. Широкоформатный дисплей позволяет разместить 8 секунд сигнала ЭКГ и окно анализа одновременно (рис. 10). На первой вкладке окна анализа показаны усредненные кардиоциклы с автоматической разметкой. Расположение маркеров разметки можно легко изменить; при этом все параметры и автоматическое заключение мгновенно пересчитываются. Рис. 10. Слева сигнал ЭКГ, справа вкладка автоматической разметки комплексов QRST в 12 отведениях, включая укрупненное изображение выбранного врачом комплекса QRST На другой вкладке окна анализа расположен блок для врачебного заключения. Текстовый редактор для его написания дополнен возможностями вставки в текст заключения строк из заранее подготовленного шаблона и (выборочно) текста автоматического заключения. Шаблон подготовлен в РКНПК; он может быть изменен врачом по его усмотрению. Печать ЭКГ производится на лазерном принтере, на простой бумаге формата A4. Ряд печатных форм, включающих сигнал ЭКГ, усредненные кардиоциклы, таблицы параметров и заключение соответствуют возможностям печати электрокардиографов высокого класса. Конфигурация печати запоминается в программе. Печать осуществляется одним нажатием кнопки. В РКНПК анализ ЭКГ производится на компьютере; поэтому при необходимости распечатки результатов исследования используется печать «Все на одном листе». Печатная форма при этом включает сигнал, усредненные кардиоциклы с разметкой, ритм-канал и врачебное заключение. Сохранение записей ЭКГ в базе данных «Пациенты-исследования» и программные опции обеспечивают возможность сравнения записей пациента, сделанных в разное время при повторных исследованиях. После создания врачебного заключения и сохранения его в базе данных системы (для этого врач нажимает кнопку «Сохранить») текст заключения и графический образ печатной формы автоматически передаются в систему электронной истории болезни (МИС «Интерин») и становятся доступными всем пользователям этой системы. Тип печатной формы (или нескольких печатных форм) устанавливается в конфигурации ПО системы. В настоящее время используется описанная выше печатная форма «Все на одном листе». 5. Результаты использования системы в НИИ кардиологии РКНПК Анализ ЭКГ-12 ЦСАЭ была внедрена в НИИ кардиологии в 2010 году. С помощью этой системы зарегистрировано и сохранено в базе данных «Электронная история болезни» и на компьютере Отдела новых методов диагностики около 18000 ЭКГ-12. Помимо этого, в системе разработана и используется дополнительная опция регистрации ортогональной ЭКГ (система Франка или Мак Фи – Парунгао) и анализа ортогональной ЭКГ и вектор- кардиограммы в автоматическом и диалоговом режиме. Всего было снято и проанализировано 478 ВКГ. При анализе ЭКГ использовались классические приемы врачебной росписи. Анализ начинался с автоматического измерения параметров ЭКГ: длительности зубцов и интервалов RR, P, PQ, QRS, QT. В 95% случаев измерение всех интервалов было правильным. В 5% случаев программа автоматического измерения допускала ошибки, связанные в основном с определением зубца Р и неверным измерением его границ. Это приводило к постановке диагноза «Неопределенный ритм» вместо диагноза «Синусовый ритм». При наличии мерцания или трепетания предсердий правильный диагноз устанавливался в 88% случаев. В остальных случаях ставился диагноз «Неопределенный ритм». На рис. 11 приведен пример правильной автоматической раз- метки ЭКГ при фибрилляции предсердий на печатной форме «Все на одном листе». Врач имеет возможность корректировки всех измерений ЭКГ. При внесении врачом исправлений автоматически производится перерасчет параметров ЭКГ и корректировка автоматического заключения. Врачу предоставляется перечень синдромальных заключений, полученных в автоматическом режиме. Врач имеет возможность выбрать все или некоторые из представленных заключений и перенести их в окончательный диагноз. Рис. 11 Пример правильной автоматической разметки ЭКГ при фи- брилляции предсердий на печатной форме «Все на одном листе» Синдромальная электрокардиографическая диагностика осуществлялась в автоматическом и диалоговом режимах. Для удобства и ускорения работы врача при формулировании синдромальных заключений программа содержит варианты шаблонных заключений, разработанных в НИИ кардиологии РКНПК. Врач может использовать или не использовать эти шаблоны по своему усмотрению; у него есть возможность формировать заключение самостоятельно с использованием некоторого шаблона или его части. Список шаблонов с раскрытым окном шаблона «Норма» представлен на рис. 12. С целью улучшения качества автоматической синдромальной диагностики в НИИ кардиологии РКНПК было проведено сопоставление результатов автоматического и врачебного анализа. Рис. 12. Список шаблонов и раскрытое окно ша- блона «Норма» ЭКГ 1000 пациентов были закодированы в соответствии с основными типами синдромальных заключений, а именно: синусовый ритм, фибрилляция предсердий, трепетание предсердий; очагово-рубцовые поражения нижней стенки (включая нижне- задний и нижне-задне-боковой инфаркты); очагово-рубцовые поражения передней стенки (включая передне-перегородочный и передне-боковой инфаркты); гипертрофия левого желудочка; гипертрофия правого желудочка; блокада правой ножки; блокада левой ножки; норма. Сопоставление данных проводилось тремя экспертами. В таблице представлены данные по чувствительности и специфичности автоматического заключения. Полученные результаты соответствуют результатам автоматической синдромальной диагностики, показанным лучшими мировыми программами анализа ЭКГ. Диагноз Поставлено врачом Поставлено программой Из них ложно Из них верно Чувствите льность,% Специфич ность,% Синусовый ритм 704 689 22 669 95 80 Фибрилляция предсердий 63 77 16 61 97 98 ГЛЖ 103 137 72 65 63 93 ГПЖ 27 83 64 19 70 94 БПНГ 46 63 20 43 93 98 БЛНГ 31 39 10 29 94 99 Нижний очаг (и смешанные) 205 319 135 184 90 86 Передний очаг (и смешанные) 117 138 57 81 69 94 Норма 217 296 163 133 61 82 Кроме стационарных больных, были обследованы 150 больных, находящихся за пределами Кардиологического центра (в том числе за пределами Москвы). ЭКГ в этих случаях передавалась в базовый компьютер Кардиологического центра через Интернет или телефонные линии связи. В последнем случае в качестве записывающего и передающего ЭКГ устройства использовался МР на базе нетбука с модемом для цифровой передачи ЭКГ по телефонной линии. На рис. 13 представлен пример ЭКГ, переданной из Щелкова в Кардиоцентр через Интернет. Рис. 13. Передача ЭКГ в Кардиоцентр из Щелково В 20 случаях ЭКГ передавалась как через канал Интернет, так и по телефонной линии. При съемке ЭКГ вне Кардиоцентра использовался пояс Tapuz. Использование этого пояса показывает принципиальную возможность правильного съема 12 отведений ЭКГ самим пациентом в домашних условиях. Пояс выполнен на резиновой основе, что позволяет использовать его больным с разным типом телосложения. Пример съема ЭКГ обычными электродами и с помощью пояса у больного гиперстенического телосложения приведен на рис. 14 А и 14 Б. Рис. 14 А. Съемка обычными электродами Рис. 14 Б. Съемка поясом Анализ ортогональной ЭКГ В случаях, когда интерпретация изменений ЭКГ в 12 отведений вызывает какие-либо сомнения, более полную информацию об электрическом поле сердца можно получить, используя разные формы визуализации и анализа ортогональных отведений ЭКГ. Использование новых форм визуализации и анализа электрокардиографических сигналов может быть полезным при интерпретации изменений ЭКГ у больных со сложной сочетанной патологией, например, при малом r II, III, aVF (рубцовое поражение нижней локализации; передняя блокада; их сочетание). Для регистрации ортогональных отведений ЭКГ по системе Мак Фи – Парунгао необходимо специальным образом наложить электроды и воспользоваться соответствующей процедурой программы Ates. Схема наложения электродов приведена на рис. 15. Рис. 15. Расположение электродов системы отведений Мак Фи – Парунгао Центр треугольника, образованного электродами С4, С5, С6, находится в пятом межреберье на 2 см влево от левого края грудины. Каждый из электродов С4, С5, С6 отстоит на 6 см от центра, образуя равносторонний треугольник. Электрод F расположен на спине напротив центра треугольника. Электроды С2 и СЗ расположены на 5,5 см выше и ниже уровня центра треугольника (расстояние между ними 11 см) между передней и средней подмышечными линиями слева. Электрод С1 расположен между передней и средней подмышечными линиями справа, на уровне центра треугольника. Электрод L расположен на левой стороне шеи. Электрод R на левой ноге. После того, как запись ЭКГ по системе Мак Фи – Парунгао сформирована, нужно экспортировать данную запись в формате системы. Полученный файл импортируется в формат, используемый программным модулем Vatesnew. Этот модуль позволяет визуализировать 10-секундный отрезок вектор – кардиограммы и выбирать представительный комплекс PQRST. На выбранном кардиоцикле проводится автоматическая разметка вектор – кардиограммы (выделяются зубец Р, комплекс QRS, волна Т), при необходимости разметка может быть скорректирована вручную. Программа также позволяет вычислять различные вектор – кардиографические параметры и визуализировать петли Р, QRS, Т во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостях в за- данном масштабе и петлю Р в плоскости ее наилучшего приближения. В автоматическом режиме формируется синдромальное заключение, которое при необходимости редактируется вручную, в том числе используя шаблоны вектор – кардиографических заключений. Графические данные и заключение могут быть распечатаны на принтере или преобразованы в pdf-формат для передачи в электронную историю болезни. Из программы обработки вектор – кардиограммы можно запустить модуль ДЭКАРТО, который предназначен прежде всего для облегчения визуальной интерпретации данных, получаемых при использовании ортогональной системы отведений. Hа дэкартограммах фактически представлена вся информация, содержащаяся в трех ортогональных сигналах, однако графическое отображение этой информации помогает осмыслить ее непосредственно в электрофизиологических терминах с анатомической привязкой к сердцу. Также модуль позволяет вычислить ряд количественных параметров, информативных, в частности, при диагностике гипертрофии левого желудочка. На рис. 16 и 17 представлены электрокардиограмма, вектор- кардиограмма и дэкартограмма больной П., 65 лет, которая страдала АГ в течение 28 лет с «рабочим» систолическим АД 190 мм рт. ст. и диастолическим 110 мм рт. ст. На электрокардиограмме критерий Соколова-Лайона составляет 26 мм, корнельский показатель – 18 мм, корнельское произведение – 1670 мм×мс, что соответствует нормальным значениям. На векторкардиограмме отмечается отклонение петли QRS влево и назад с увеличением ее вольтажных показателей (Rx+ Sz 3,6 мВ; SQRSxz 2,5 мВ2; угол φ 89°), что свидетельствует о ГЛЖ. На дэкартограмме наблюдается увеличение длительности активации до 50 мс, IADIM составляет 11 460 усл. ед., что также свидетельствует о ГЛЖ. При эхокардиографии у больной было обнаружено значительное увеличение ИММ ЛЖ (154 г/м2). |