Федеральное государственное бюджетное образовательное
 Скачать 57.95 Kb.
|
|
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МОРДОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. Н. П. ОГАРЕВА» Медицинский институт Кафедра амбулаторно-поликлинической терапии с курсом общественного здоровья и организации здравоохранения История болезни амбулаторного пациента Б.О.Н. (фамилия, имя, отчество больного) Куратор: студентка 6 курса 625 группы Суглин Артем Викторович (фамилия, имя, отчество) Саранск 2020г. Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД Код организации по ОКПО ГБУЗ РМ Поликлиника №4 Медицинская документация Учетная форма N 025/у Адрес г. Саранск, ул. Ульянова 30А Утверждена приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 г. N 834н МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ N 4700 1. Дата заполнения медицинской карты: число 15 месяц 09 год 2019 2. Фамилия, имя, отчество Богдашин Олег Николаевич 3. Пол: муж. - 1, жен. - 2 4. Дата рождения: число26месяц 08 год 1974 5. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________ район _____________ город Саранск населенный пункт _______________ улица Ульянова дом 83 квартира 65 тел. 89197857786 6. Местность: городская - 1, сельская - 2. 7. Полис ОМС: серия 1205 N 9085560 8. СНИЛС 17706123949 9. Наименование страховой медицинской организации ООО «РГС-Медицина» 10. Код категории льготы ____ 11. Документ паспорт: серия 1308 N 443259 12. Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение:
13. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке - 1, не состоит в браке - 2, неизвестно - 3. 14. Образование: профессиональное: высшее - 1, среднее - 2; общее: среднее - 3, основное - 4, начальное - 5; неизвестно - 6. 15. Занятость: работает - 1, проходит военную службу и приравненную к ней службу - 2; пенсионер(ка) - 3, студент(ка) - 4, не работает - 5, прочие -6. 16. Инвалидность (первичная, повторная, группа, дата) _____________________ 17. Место работы, должность ОАО «АльфаСтрахование», охранник 18.Изменение места работы________________________________________ 19.Изменение места регистрации ________________________________ 20. Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов:
21. Группа крови 2 22. Rh-фактор + 23. Аллергические реакции нет 24. Записи врачей-специалистов: Дата осмотра 21.09.2019на приеме, на дому, в фельдшерско-акушерском пункте,прочее. Врач (специальность) Терапевт Жалобы пациента на слабость, головную боль, повышение температуры, сопровождающееся ознобом (температура до 39,2С), ломоту в мышцах, заложенность носа, сухой кашель. Отмечаются боли за грудиной давящего характера, возникающие при умеренной физической нагрузке( подъем на 1-2 этаж, ходьба по ровной местности более 500 м), проходящие самостоятельно в покое в течении 2-3 минут, чувство сердцебиения, одышку с затрудненным вдохом, появляющуюся после умеренной физической нагрузки, проходящая самостоятельно в покое. Анамнез заболевания, жизни: настоящее заболевание началось остро 20.09.2020. Поднялась температура до 39,2 С( повышение температуры сопровождалось ознобом), появилась слабость, головная боль, ломота в мышцах, тошнота, пропал аппетит. Самостоятельно принимал парацетамол 500 мг, температура спала до 38 С . Утром повторное повышение температуры до 39 С, а также больной наблюдал заложенность носа, сухой кашель. 21.09.2019 больной вызвал врача на дом. Родился в 1974 году, первым ребенком в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. Из перенесенных заболеваний: ветряная оспа, ОРВИ 1-2 раза в год. Травм и ранений не было. Туберкулез, венерические заболевания отрицает. Со слов пациента гемотрансфузий не проводилось, аллергологических реакций нет. Алкоголем не злоупотребляет, курит с 15 лет. В 2009г был выставлен диагноз: ИБС, стенокардия напряжения, IIФК . в 2010г -ХСН IIА.IIФК. Принимает следующие лекарственные препараты:клопидогрел,бисопролол,аторвастатин,эналаприл, амлодипин. Для купирования приступов стенокардии прием нитроглицерина сублигвально. Объективные данные: Общее состояние больного среднетяжелое, сознание ясное. Температура тела 39,0 С. Положение в постели активное. Рост 1,7м, вес 75кг, ИМТ=24,1кг/м2. Конституция-нормостеническая. Походка размеренная, свободная. легкая. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета. Высыпаний нет. Тургор кожи сохранен, кожа нормальной влажности и эластичности. Оволосение по мужскому типу. Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Органы дыхания: ЧДД 24 в мин, дыхание ритмичное. Тип дыхания смешанный. Носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка при осмотре симметричная, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Форма грудной клетки нормостеническая. При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Резистентность не изменена, голосовой дрожание равномерное. При сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук над обоими лёгкими. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек лёгких справа 4см ,слева 4см; ширина полей Кренига справа 5см, слева 5см. Аускультация : над легкими с обеих сторон определяется везикулярное дыхание. Патологические дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония одинакова на симметричных участках грудной клетки. Сердечно-сосудистая система При осмотре и пальпации по ходу периферических сосудов патологических отклонений и боли не обнаружено. При осмотре области сердца сердечного горба и патологических пульсаций не обнаружено. Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечного толчка нет. Границы относительной тупости сердца: Правая- в IVмежреберье у правого края грудины Левая- в V межреберье по среднеключичной линии Верхняя- вIIIмежреберье слева по окологрудинной линии Границы абсолютно тупости сердца: Правая- левый край грудины в IVмежреберье Левая- на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье Верхняя- у леовго края грудины в IVмежреберье Конфигурация сердца- аортальная. Ширина сосудистого пучка- 5,5 см. Поперечник относительной тупости сердца-11см. Аускультативно: Ритм правильный,тоны сердца приглушены, патологических шумов нет, раздвоений и расщеплений тонов нет.ЧСС-110 уд/мин. Исследования сосудов: при осмотре пульсации сосудов шеи не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных и лучевых артерий видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений нет. Уплотнений по ходу вен нет. Симптом Квинке отрицательный. Пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый, ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 110 уд/мин. Дефицита пульса нет. АД 125/80 мм.рт.ст. При аускультации сонных артерий патологических шумов не наблюдается. Пищеварительная система. Осмотр: слизистая оболочка ротовой полости телесной (розовой) окраски, миндалины не увеличены, десны бледно-розового цвета. Язык розовой окраски, чистый, влажный, не обложен налетом. Живот правильной конфигурации, безболезненный. Мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания. При перкуссии живота определяется тимпанический звук, свободная жидкость не определяется. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины (Щеткина—Блюмберга) отрицательный. Симптомы напряжения мышц брюшной стенки отсутствуют. При глубокой пальпации отделы толстой кишки не пальпируются, безболезненны. Грыжевые выпячивания отсутствуют. Методами перкуссии, глубокой пальпации, аускульто-перкуссии нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Поджелудочная железа не пальпируется. Выпячивания, деформации в области печени не выявляются. Печень пальпируется по краю правой реберной дуги, край печени плотный, тупой, ровный, гладкий, безболезненный. Размеры печеночной тупости по Курлову: по среднеключичной линии — 8 см, по срединной линии тела — 7 см, по левой реберной дуге – 6 см. При осмотре области селезенки выпячиваний и деформаций нет. При перкуссии селезенки по X ребру - длинник 8 см, поперечник - 4 см (между IX и XI ребрами). Селезенка не пальпируется. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Перкуссия: при перкуссии по кишечнику звук тимпанический. Перкуторно свободная жидкость в брюшной полости лежа на спине, лежа на боку и стоя не определяется. При аускультации живота выслушиваются умеренные перистальтические кишечныешумы. Стул со слов больной регулярный (1 раз в сутки), оформленный, без крови и слизи Мочевыделительная система. При осмотре поясничной области отёков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный, наполненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 5-6 раз в день. Нейроэндокринная система. Движения скоординированы, сознание ясное, поведение адекватное, настроение хорошее, на вопросы отвечает адекватно. Ориентируется в пространстве и времени. Слух и обоняние, зрение в норме. Тремор рук нет. Глазные симптомы: экзофтальма нет, мигание редкое, блеск глаз умеренный, западения глазных яблок нет. Зрачковый рефлекс в норме. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа умеренно увеличена, эластичной консистенции, узлов нет, безболезненна. Диагноз основного заболевания: Грипп средне степени тяжести код по МКБ-10 J.11 __________________________________________________________________ Осложнения: нет __________________________________________________________________ Сопутствующие заболеванияИБС, стенокардия напряжения, II ФКкод по МКБ-10 I.20 _ХСН IIА,II ФК ______________________________код по МКБ-10 I.50 Внешняя причина при травмах (отравлениях ___________________________________________________ код по МКБ-10 Группа здоровья 3 Диспансерное наблюдение ИБС, стенокардия напряжения, IIФК; ХСНIIА,II ФК План обследования: Общий анализ крови Общий анализ мочи Биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, мочевина, АсТ, АлТ, липидный спектр, альбумин, Na, K) ЭКГ ЭхоКГ УЗИ сонных артерий. План лечения: Немедикаментозное лечение: Режим: постельный Диета (стол №15) Медикаментозное лечение: Лечение основного заболевания: Противовирусное средство6 Rp.: Сaps.Ingavirini 0,09 №20 D.S:по 1 капсуле 1 раза в сутки( утром) в течение 5 дней . ### Анальгетик-антипиретик( при повышении температуры выше 38,5 С) Rp.: Tab. Ibuprofeni 0,2 № 20 D.S.: по 1 таблетке 3 раз в день. ### Витаминотерапия: Rp.: Tab. Аcidiascorbinici 0,1 №20 D.S. по 1 таблетке 3 р/д после еды. ### Противокашлевое средство: Rp.:Tab. Tusuprex 0,02 № 20 D. S. По 1 таблетке 3 раз в день . ### Сосудосуживающее средство (при заложенности носа): Rp.:Sol. Naphthisini 0,1%-10,0 D. S. По 2 капли в каждую половину носа 3 раза в день. ### Лечение сопутствующих заболеваний С антиагрегантной целью: Rp.: Tab. Сlopidogreli 0,075 № 20 D. S. По 1 таблетке 1 раз в день(утром). ### С гиполипидемической целью: Rp.: Tab. Аtorvastatini0,02 № 20 D. S. По 1 таблетке 1 раз в день(вечером). ### Бета- адреноблокатор: Rp.: Tab. Bisoprololi 0,005 № 20 D. S. По 1 таблетке 1 раз в день(утром). ### Ингибитор АПФ: Rp.: Tab. Enalaprili 0,01 № 20 D. S. По 1 таблетке2 раз в день(утроми вечером). ### С антиангинальной целью: Rp.: Tab. «Monocinque» 0,04 № 20 D. S. По 1 таблетке 1 раз в день(вечером). ### Выдан лист нетрудоспособности № 1567835647789 Явка 23.09.2020года 25. Медицинское наблюдение в динамике:
26. Этапный эпикриз Дата 27.09.2020 Временная нетрудоспособность с 21.09.2020(7 дней). Жалобы и динамика состояния: Больной Б.О.Н., 26.08.1974 года,вызвал врача на дом 21.09.2019 с жалобами на слабость, головную боль, повышение температуры тела, сопровождающееся ознобом(39,2С), ломоту в мышцах, заложенность носа, сухой кашель. Отмечаются боли за грудиной давящего характера, возникающие при умеренно физической нагрузке( подъем 1-2 этаж, ходьба по ровной местности более 500 м), проходящие самостоятельно в покое в течении 2-3 минут, чувство сердцебиения, одышку с затрудненным вдохом, появляющуюся после умеренной физической нагрузки, проходящая самостоятельно в покое. При объективном обследовании выявлено- гиперемия лица и инъецированные сосуды склер, носовое дыхание затруднено, гиперемия дужек зева, задней стенки глотки, тахипноэ, тоны сердца приглушены, при перкуссии- расширение относительной тупости влево на 1см , тахикардия. Результаты проведенных обследований: Общий анализ крови. Заключение: лейкопения с эозипенией и нейтропенией, относительный моноцитоз и лимфоцитоз. Общий анализ мочи. Заключение: все показатели в норме; Биохимический анализ крови. Заключение: повышение ОХС, ЛПНП, снижение ЛПВП ЭКГ. Заключение: Ритм синусовый, тахикардия,признаки гипертрофии левого желудочка, ишемия переднебоковых отделов миокарда, трофические нарушения в миокарде. ЭхоКГ: Заключение: небольшой стеноз и недостаточность аортального клапана. Выраженный кальциноз фиброзного кольца и створок митрального клапана. Гипертрофия левого желудочка, небольшая дилатация левого предсердия. Аорта уплотнена. УЗИ сонных артерий. Заключение: Гемодинамически: значимых нарушений кровотока по подключичным артериям, общим сонным, внутренним и наружным сонным артериям с обеих сторон не выявлено. На основании жалоб, анамнеза, лабораторных исследований был поставлен диагноз : Грипп средней тяжести,ИБС, стенокардия напряжения, II ФК; ХСН IIА,II ФК. Проводилась консервативная терапия: противовирусная, симптоматическая (жаропонижающее, противокашлевое, отхаркивающее средство), витаминотерапия, прием препаратов для лечения сопутствующих заболеваний: клопидагрель, аторвастатин, моночинкве,эналаприл, бисопролол. На фоне проводимой терапии отмечается положительная динамика. Рекомендации: Дальнейшее амбулаторное наблюдение у терапевта, повторная сдача ОАК, ОАМ, БАК , ЭКГ через 1 месяц. Продолжить прием препаратов: Клопидагрель 75 мг по 1 таблетке (утром) Бисопролол 5 мг по 1 таблетке(утром) Эналаприл 10 мг по 1 таблетке (утром и вечером) Моночинкве 40 мг по 1 таблетке(вечером) Аторвастатин 20мг по 1 таблетке( вечером) Рекомендуется умеренная физическая активность- ходьба медленным шагом не менее 30 минут в день. Соблюдение диеты- ограничение потребления соли, углеводов. Борьба с курением. Врач: Суглин А.В. 29. Диспансерное наблюдение Регулярность посещения – 2 раза в год. Следующая явка в апреле 2021года. -опрос наличие, выраженность и характер боли в грудной клетке и покое и при нагрузке, числа принимаемых таблеток нитроглицерина в сутки/ неделю, одышки, перемежающейся хромоты, эпизодов кратковременной слабости в конечностях или онемения половины лица или конечностей. -уточнение факта приема ИАПФ, АРА, БАЗ, гиполипидемических, антиагрегантных, гипотензивных и гипогликемических препаратов при наличии показаний к их приминению. -опрос и краткое консультирование по поводу курения, характеру питания, физической нагрузки. -расчет ИМТ, измерения окружности талии. -измерение АД и ЧСС -пальпация пульса на периферических артериях. -уровень ОХС,ХС, ЛПНП,ЛПВП,ТГ определяется дважды при взятии под ДН и начале гиполипидемической терапии, далее 1 раз в 6 месяцев в первые 1,5 года, затем 1 раз в 1-2 года по показаниям. -уровень АЛТ, АСТ, КФК через 1 месяц после начала приема статинов, затем 1 раз в год. -уровень глюкозы крови натощак -уровень креатинина плазмы для расчета СКФ при взятии под ДН и по показаниям. -ЭКГ не реже 1 раз в год -ЭхоКГ при взятии по ДН и по показаниям. - нагрузочные тесты( ВЭМ, тредмил-тест, стресс-ЭхоКГ) при промежуточном уровне(15-85%) претестовой вероятности ИБС, при взятии на ДН или при увеличении ФК давностью более 1 месяц в целях стратификации риска. - оценка данных первичного обследования , расчет априорной вероятности ИБС и итоговая стратификация риска осложнений при каждом посещении. -ежегодная вакцинация против гриппа -корректировка терапии( при необходимости) -объяснение пациенту и/или обеспечение его памяткой по алгоритму неотложных действий при жизнеугрожающем состоянии, вероятность которого у пациента наиболее высокая. Врач: Суглин А.В. Наименование медицинской организации Медицинская документация ГБУЗ РМ Поликлиника №4Учетная форма N 025-1/у Адрес медицинской организации Утверждена приказом Минздрава России г.Саранск, ул.Ульянова 32от 15 декабря 2014 г. N 834н ТАЛОН ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ, N 001
оборотная сторона формы N 025-1/у
44. Рецепты на лекарственные препараты
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||