Документ. Ситуационная задача 4

• Название: Ситуационная задача 4
• Анкор: Документ
• Дата: 08.11.2021
• Размер: 21.87 Kb.
• Имя файла: Document(1).docx
• Тип: Задача; #266168

Ситуационная задача №4

Больная Т., 28 лет, обратилась к участковому терапевту с жалобами на умеренную головную боль, ломоту в мышцах тела, схваткообразные боли внизу живота, особенно слева, жидкий стул со слизью и прожилками крови.

Больна сутки. Начало болезни острое, озноб, температура 38,3°С,  схваткообразные боли внизу живота, стул скудный со слизью и кровью (до 10 -15 раз в сутки), отмечались тенезмы, ложные позывы на низ.

При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, бледные, тургор тканей нормальный. Температура - 37,5°С. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, ясные. Пульс 96 ударов в минуту, ритмичный. АД-100/60 мм.рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах, особенно слева. Перитонеальных знаков нет. Пальпируется болезненная спазмированная сигма. Печень, селезенка не пальпируются. Стул жидкий, скудный с примесью слизи и прожилками крови, 

Лабораторные данные: Общий анализ крови:эритроциты (RBC) -3,5х10¹²/л, гемоглобин (HGB) -120г/л, лейкоциты (WBC) -10,6 х10⁹/л, тромбоциты(PLT)- 151 х10⁹/л, СОЭ-31мм /час. 

Лейкоформула: э-1%, п-2%, , сегм-68%,, лимф.-24%,  мон-5%. 

Биохимический анализ крови: общий белок 67 г/л, мочевина 7,9 ммоль/л, креатинин 89 мкмоль/л, общий билирубин 17,0 мкмоль/л, пр- нет, АЛТ- 27 Е/л, АСТ- 21 Е/л, ЩФ 82 ед/л, тим. проба 3 ЕД.

Общий анализ мочи: уд. вес 1015, белок 0,56 г/л., эп. ед в поле зр, л- 4-5 в пзр, эр 0-2 в пзр, бакт++

Копрологическое исследование: консистенция жидкая, цвет светло-коричневый, реакция на скрытую кровь слабо положительна, мышечные волокна +, жирные кислоты +, неперевариваемая клетчатка ++, крахмал внеклеточный +, слизь ++, лейкоциты –12-15 в п.зр., эритроциты 10-12 в п.зр.,  простейшие и яйца глист не обнаружены, детрит +, грибки дрожжевые – отриц.

ВОПРОСЫ

1. Ваш предварительный диагноз. 

2. Какие морфологические изменения соответствуют поставленному 


   диагнозу?


3. Необходимость дополнительных методов исследования для уточнения диагноза?

4. Какие антибактериальные препараты наиболее целесообразно использовать


   у данного больного?

Задача 4: 1. Предварительный диагноз.


2. Какие сведения нужно выяснить из эпиданамнеза?

3. Дифференцируемые заболевания.

4. План обследования

5. Лечение, выписать рецепты.

6. Тактика участкового терапевта.

7. Противоэпидемические мероприятия в очаге.

О т в е т n 2

1. Дизентерия, острая, колитический вариант, среднетяжелое течение.

2. Меню за 2 дня до начала заболевания, где и сколько хранились пищевые продукты, есть ли заболевшие среди лиц, употреблявших в пищу те же продукты, что и заболевшая.

3. Сальмонеллез (гастроколитический вариант, эшерихиоз, амебиаз, балантидиаз, иерсиниоз).

4. Посев испражнений на питательные среды для обнаружения шигелл, сальмонелл, УПФ. Кровь на РНГА с дизентерийным диагностикумом, копроцитоскопия, ректороманоскопия.

5. Диета. Этиотропная терапия: Ампициллин по 0,5 4 р/день, при отсутствии эффекта - ципрофлоксацин 0,5 2 раза в день. Дезинтоксикационная терапия внутривенно "Ацессоль", глюкоза, гемодез

6. Госпитализация больного. Информация врача КИЗа о заболевании. Отправка экстренного извещения в ГЦСЭН.

7. Дезинфекция в очаге (текущая и заключительная), наблюдение за контактными в течение 7 дней (опрос, бактериологическое исследование кала).
Задача 17:

Ситуационная задача №17

В приемное отделение на 9-й день болезни поступил больной К., 37 лет, с жалобами на повышение температуры до 39-40 0С, постоянную головную боль в лобно-височных областях, задержку стула на 2 дня, вздутие живота.

Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что больной за 10 дней до болезни находился в командировке в Республике Узбекистан, где в гостинице был в контакте с температурящим больным, правила личной гигиены соблюдал не всегда (перебои с водой).

Объективно: состояние средней тяжести, заторможен, на вопросы отвечает адекватно, речь невнятная. Кожные покровы бледные, сухие. На внутренней поверхности предплечий – единичные розеолы. Язык густо обложен белым налетом у корня, края ярко-красные, кончик утолщен. В легких справа выслушиваются сухие хрипы и ослабление дыхания в заднебоковых отделах. Тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке и в точке Боткина, ЧСС – 74 ударов в минуту, АД – 100/60 мм рт. Ст. Живот вздут, пальпация слепой кишки вызывает крепитацию.  Положительный симптом Падалки. Печень выступает из подреберья на 2 см. Симптом Ортнера отрицательный. Селезенка перкуторно – 13´8 см, пальпируется ее нижний полюс. Симптом Пастернацкого отрицательный. Диурез не изменен.

Общий анализ крови: эритроциты(RBC) 2,7´10¹²/л, гемоглобин   (HGB) – 108 г/л, лейкоциты (WBC) – 2,4´10⁹/л, тромбоциты(PLT)- 208х10⁹/л , СОЭ – 39 мм/ч

Биохимический анализ крови: общий белок 72 г/л, общий билирубин-19,0мкмоль/л, пр-нет, АЛТ 101 Е/л, АСТ 89 Е/л, ЩФ 225 Е/л, тим пр- 4 ед.

Лейкоформула: п 17%, сегм 53%, лимф 18%, м 12%.

Общий анализ мочи – уд. вес 1016, белок 0,02 г/л, эп. ед в пзр, л- 4-8 в пзр., эр-1-2 в пзр
ВОПРОСЫ

1. 
   Ваш предварительный диагноз.
   

Брюшной тиф, период разгара, среднетяжелое течение.

2. Какие методы исследования необходимы для уточнения диагноза?

■ Диагноз основывается на клинико-эпидемиологических данных. В плане максимальной эффективности проводимой терапии и противоэпидемических мероприятий важно диагно­ стировать брюшной тиф в течение 5—10 дней, так как анти­ микробная терапия в эти сроки дает максимальный эффект, а больной малозаразен для окружающих. Наиболее важными яв­ ляются следующие данные: высокая температура тела в сочета­ нии с бледностью, розеолезной сыпью, адинамией, характер­

ным видом языка, метеоризмом, запором, гепатолиенальным синдромом, относительной брадикардией и наличием жалоб на головную боль, нарушение сна и снижение аппетита. Из эпидемиологических данных значимы: контакт_с лихорадящи­ ми больными, употребление воды из открытых водоемов без термической обработки, потребление немытых овощей, пита­ ние в общественных предприятиях с признаками санитарного неблагополучия, употребление молока и молочных продуктов, приобретенных у частных лиц, неблагополучие по заболевае­

мости кишечными инфекциями по месту нахождения больного. Каждый больной с неясной лихорадкой длительностью бо­ лее 5 дней должен быть обследован на брюшной тиф.

Из лабораторных методов наиболее информативным явля­ ется выделение гемокультуры возбудителя. Положительный результат может быть получен на протяжении всего лихора­ дочного периода, но чаще в начале болезни. Забор крови ДЛя исследования необходимо производить на протяжении 2— 3 дней ежедневно, желательно на высоте лихорадки, причем хотя бы один раз до применения антимикробных препаратов. Кровь берут в количестве 10—20 мл и засевают соответствен­ но на 100—200 мл питательной среды Раппопорта или желч­ ного бульона. Со 2-й недели болезни и вплоть до периода ре- конвалесценции диагноз может быть подтвержден выделени­ ем копро- и уринокультуры. Для бактериологического иссле­ дования кала, мочи, дуоденального содержимого, а также дру­ гих субстратов (скарификат розеол, мокрота, цереброспиналь­ ная жидкость, пунктат костного мозга) используют селектив­ ные среды (висмутсульфитный агар, среды Плоскирева, Эндо, Левина). Предварительный результат может быть получен че­ рез 2 сут, окончательный — через 4—5 сут. Для повышения эффективности исследования используют среды обогащения. Выделенную культуру фаготипируют и определяют ее чувст­ вительность к антимикробным препаратам.

Для подтверждения диагноза используют также серологиче­ ские реакции — РА Видал# и РИГА с Н-, О- и Vi-антигенами. Реакцию Видаля в настоящее время используют редко, так как она становится положительной не ранее 7—10 дней бо­ лезни, недостаточно чувствительна и специфична. РИГА по­ ложительна с 5—7-го дня болезни. Для подтверждения диа­ гноза имеет значение титр не ниже 1:200 с О-антигеном, од­ нако наибольшее значение имеет не менее чем 4-кратное на­ растание титра при исследовании парных сывороток, взятых с интервалом 7—10 сут. Положительная реакция с Н-ангигеном свидетельствует о перенесенном заболевании или вакцина­ ции, с Vi-антигеноМ — характерна для хронического носите- льства. В последние годы для диагностики брюшного тифа используют ИФА.
3.Оптимальный этиотропный метод лечения данного заболевания

■ Лечение. Больные с установленным диагнозом брюшного тифа или при подозрении на него подлежат обязательной гос­ питализации. Режим постельный до 10-го дня нормальной температуры тела. Стол No 4а, затем последовательно перехо­ дят на столы 4; 2 и 13. Дополнительно назначают комплекс ви­ таминов с микроэлементами. ЭТиотропную терапйкГпроводят

;ЛевомицетиноМ в таблетках по 2—3 г в сутки до нормализации температуры тела, а затем в дозе 1,5—2,0 г до 10-го дня нор­ мальной температуры тела, общая продолжительность лече­ ния — около 15 сут. Суточную дозу дают в 3—4 приема. Воз­ можно применение левомицетина сукцината в дозе 1,5—2,0 г внутримышечно со снижением ее до 1,0—1,5 г.

При наличии противопоказаний или устойчивости выде­ ленного штамма возбудителя к левомицетину лечение можно проводить ампициллином в суточной дозе 6 г для взрослых, детям — из расчета 50 мг/кг в сутки перорально или внутри­ мышечно. Эффективны комбинированные препараты (суль­ фаниламид + триметаприм) —бисептол, бактрим, сульфатон, которые назначают в 1-й день по 1 таблетке 2 раза, затем по

1 таблетке 1 раз в сутки до 10-дня нормальной температуры тела.

Возбудитель обладает высокой чувствительностью к препа­ ратам фторхинолонового ряда, которые хорошо проникают в клетки организма, обладают бактерицидным действием не Только на активные микробные клетки, но и на клетки, нахо­ дящиеся в фазе покоя. Применяют ципрофлоксацшьпо 0,5 г 2 раза в сутки, а также пефлоксацин й йорфзгбксацин по 0,4 г 2 раза в сутки.

В зависимости от тяжести течения болезни по общим пра­ вилам проводят дезинтоксикационную терапию, назначают кардиотропные препараты, антиоксиданты.

4. Опасен ли больной для окружающих?
Единственный источник возбудителя брюшного тифа —челове1г{больной, бактерионоситель), кото­ рый выделяет возбудителя в окружающую среду с испражнени­ ями и реже с мочой. Возбудитель также содержится у больных i в слюне, поте, у кормящих женщин — в молоке. Больные вы­ деляют возбудителя с испражнениями с 1-й недели болезни, но наиболее интенсивно — на 3-й, с мочой — на 2—4-й неделе.

В периоде реконвалесценции выделение возбудителя может продолжаться в течение 2 нед, у 10 % больных до 3 меС)(острое носительство), 3—5 % больных выделяют возбудителя болеё ' длительный срок, на протяжении ряда лет Идаже пожизненно (хроническое носительство).
5. Основное направление противоэпидемических мероприятий при данном заболевании .
Профилактика включает контроль за водоснабжением и обеззараживанием питьевой воды, обеззараживание сточных вод, соблюдение санитарных правил приготовления, хранения и реализации продуктов питания, соблюдение правил личной гигиены, санитарно-просветительную работу с населением, контроль за работниками пищевых предприятий и детских уч­ реждений с целью своевременного выявления хронических но­ сителей (РПГА с О- и Vi-антигенами, бактериологическое ис­ следование испражнений). По показаниям проводят вакцина­ цию населения спиртовой или химической брюшнотифозной вакциной. Важное значение имеют раннее выявление и изоля­ ция больного, который выписывается из стационара не ранее 14-го дня нормальной температуры тела при симптоматиче­ ской терапии и 21-го дня при лечении антибиотиками. У ре- конвалесцентов 3-кратно бактериологически исследуют кал и мочу и однократно на 10-й день нормальной температуры те­ ла — желчь, а также ставят РПГА с Vi-антигеном. За контакт­ ными лицами устанавливают медицинское наблюдение на 21 день, в очаге проводят заключительную дезинфекцию, а до изоляции больного — текущую дезинфекцию. За переболев­ шим устанавливают диспансерное наблюдение на срок не менее 1 года.